Lampiran-Lampiran
Lampiran-Lampiran
Kepala Sekolah/Madrasah,
Materai
Rp.6000,-
(_____________________________)
Catatan: Tanda tangan harus mengenai materai.
Bubuhkan stempel sekolah/madrasah Saudara.
Lampiran 2
BERITA ACARA
SERAH TERIMA INSTRUMEN AKREDITASI
DAN DATA PENDUKUNG
2. Nama : ______________________________________________________
Jabatan : ______________________________________________________
BAP-S/M Provinsi - UPA Kab./Kota
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA
Dibuat di : ______________________
Pada tanggal : ______________________
____________________ _____________________
Lampiran 3
PERNYATAAN ASESOR
...........................................................................................
Bertugas sebagai asesor pada ;
Nama Sekolah/Madrasah : ...............................................................................
...............................................................................
Dengan ini menyatakan bahwa dalam melaksanakan tugas visitasi, saya akan :
1. bersikap adil, bekerja dengan obyektif dan bertanggung jawab serta
menjunjung tingi kejujuran ;
2. menjaga kerahasiaan data dan informasi yang diperoleh serta hasil
pelaksanaan akreditasi;
3. tidak melakukan perjanjian dan/atau kesepakatan sepihak atau bersama-sama
dengan sekolah/madrasah yang divisitasi baik secara individual maupun tim yang
mengakibatkan tidak obyektifnya hasil visitasi;
4. tidak menerima apapun dari sekolah/madrasah dan pihak lain baik secara tim
maupun individual sehingga mempengaruhi hasil akreditasi.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan penuh rasa tanggung jawab
dan apabila saya melanggar ketentuan-ketentuan pada butir 1 s.d. 4 di atas, saya siap
menerima sanksi sesuai peraturan yang berlaku.
Materai
Rp.6000,-
________________________________
Lampiran 4
1. _____________________________________
2. _____________________________________
telah melaksanakan visitasi dari tangal ____________ s.d. _____________
_______________________
1. Wakil Guru
Lampiran 5a
INSTRUMEN VISITASI
Nilai Nilai
Komponen Komponen
No Komponen Catatan
Akreditasi Akreditasi
(Sekolah) (TIM)
1 Standar Isi
2 Standar Proses
3 Standar Kompetensi Lulusan
4 Standar Pendidik dan Tendik
5 Standar Sarana dan Prasarana
6 Standar Pengelolaan
7 Standar Pembiayaan
8 Standar Penilaian
2. Standar Proses
6. Standar Pengelolaan
7. Standar Pembiayaan
8. Standar Penilaian
1. ___________________________ ____________________________
2. _________________________ __________________________
Lampiran 7
2. ________________________________________
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA
B. Nama : ______________________________
Jabatan : ______________________ pada BAP-S/M Prov. Jawa Barat
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA
Dibuat di _______________________
Pada tanggal ___________________________
PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA
1. ____________________________
_______________________
2. ____________________________
Lampiran 8
SURAT KEPUTUSAN
BADAN AKREDITASI PROVINSI SEKOLAH/MADRASAH (BAP-S/M)
PROVINSI JAWA BARAT
NOMOR: _____________
TENTANG
PENETAPAN HASIL AKREDITASI SEKOLAH/MADRASAH
Menimbang:
Memperhatikan:
Hasil Rapat Pleno Badan Akreditasi Provinsi Sekolah/Madrasah Provinsi Jawa
Barat yang dilaksanakan pada tanggal __________________
Memutuskan:
Menetapkan:
Nama-nama sekolah/madrasah seperti tercantum dalam lampiran surat keputusan ini
dinyatakan terakreditasi dengan peringkat seperti tercantum pada kolom (5) lampiran surat
keputusan tersebut.
Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan
Ditetapkan di Bandung
Pada Tanggal _____________
Ketua BAP-S/M Provinsi Jawa Barat
Beberapa hal yang berkaitan dengan tatakrama yang perlu diperhatikan dalam
pelaksanaan visitasi adalah sebagai berikut:
1. Lakukan wawancara dengan suasana yang kondusif;
2. Hindari kesepakatan atau bargaining yang negatif;
3. Jangan mendebat argumentasi yang disampaikan oleh nara sumber (responden);
4. Jangan menggurui nara sumber (responden);
5. Jangan merasa berkedudukan lebih tinggi;
6. Bersahabat dan membantu secara profesional;
7. Hindari suasana menekan;
8. Jangan mengada-ada;
9. Jangan meminta hal-hal yang tidak diperlukan untuk akreditasi;
10. Sesuaikan diri dengan budaya setempat;
11. Tunjukkan kekompakan tim.
Tata Tertib yang harus diperhatikan oleh asesor dalam melaksanakan visitasi
adalah:
1. Datang ke sekolah/madrasah tepat waktu sesuai dengan jadwal yang telah
ditetapkan;
2. Tunjukkan surat tugas tanpa diminta oleh pihak sekolah/madrasah;
3. Sampaikan secara jelas mengenai tujuan, mekanisme dan jadwal visitasi;
4. Tidak diperkenankan untuk menerima pemberian dalam bentuk apapun (uang
atau barang);
5. Agar berpakaian rapih dan sopan.
PEMERINTAH PROVINSI JAWA BARAT
BADAN AKREDITASI PROVINSI SEKOLAH/MADRASAH
JL . DR. RAJIMAN NO. 6 No. 6 TELP/FAX (022) 4202759 BANDUNG (40171)
B. PELAPORAN
1. Jilid Laporan
2. Lampiran 3 ( 2 asesor ).
3. Lampiran 4 ( 1 lembar ).
4. Pengolahan Nilai Tim ( 1 Stel ) / Lampiran 5.
5. Instrumen Visitasi asesor I dan asesor II ( 2 Stel ) / Lampiran 5a.
6. Lampiran 6 ( diisi lengkap dengan saran-saran )
Nomor 1 s.d. 6. dijilid
Dibuat Rekomendasi secara terpisah ( 3 rangkap ), isi rekomendasi sejalan
dengan saran-saran pada Lampiran 6.
D. PELAKSANAAN
1. Laksanakan akreditasi sesuai prosedur yang ditetapkan.
2. Perhatikan Tata Krama dan Tata Tertib
SELAMAT BEKERJA