POLEWALI MANDAR PEMERINTAH KABUPATEN POLEWALI MANDAR

DINAS KESEHATAN
SSII P
PAAM A QQ
ANNDD A
MA
PUSKESMAS MAPILLI
Jl. Olah Raga No.5 Kel. Mapilli Kode Pos 91 311
Email : Pkm. mapilli@yahoo.co.id / http://:www.puskesmas mapilli.id//

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS MAPILLI

NOMOR : 084 / PKM-MPL / SK / I /2017
TENTANG
NILAI YANG MENJADI RUJUKAN HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM DI
PUSKESMAS MAPILLI

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA PUSKESMAS SULILI,

Menimbang : a. bahwa untuk mengambil keputusan klinik diperlukan juga

pemeriksaan laboratorium bermanfaat untuk mengevaluasi status
kesehatan individu;
b. bahwa untuk mewujudkan tujuan sebagaimana yang dimaksud huruf a
maka perlu ditetapka Nilai Yang Menjadi Rujukan Hasil Pemeriksaan
Laboratorium Puskesmas Sulili dalam Keputusan Kepala Puskesmas
Sulili;
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 36 tahun 2009 Tentang Kesehatan (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063);
2. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 37 Tahun 2012 tentang
Penyelenggaraan Laboratorium Pusat Kesehatan Masyarakat;
3. Peraturan Menteri Kesehatan no 75 Tahun 2014 Tentang Pusat
Kesehatan Masyarakat;
4. Peraturan Menteri Kesehatan No 46 Tahun 2015 Tentang akreditasi
Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat Praktik Mandiri Dokter, Dan
Tempat Praktik Mandiri Dokter Gigi;
5. Keputusan Kepala Puskesmas Sulili No 011/PKM-MPL/SK/I/2017
Tentang Jenis-Jenis Pelayanan Yang Disediakan Puskesmas Sulili;

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS MAPILLI TENTANG

NILAI YANG MENJADI RUJUKAN HASIL PEMERIKSAAN
LABORATORIUM PUSKESMAS SULILI.
KESATU : Kebijakan tentang Nilai yang menjadi Rujukan Hasil Pemeriksaan
Laboratorim Puskesmas Mapilli sebagaimana tercantum dalam
 Lampiran merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari surat
keputusan ini.
KEDUA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila
dikemudian hari terdapat kesalahan dalam keputusan ini akan
diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Polewali Mandar

Pada Tanggal : 12 Januari 2017

KEPALA PUSKESMAS MAPILLI

AMTSYIR MUHADI
 LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS MAPILLI
NOMOR : 084/PKM-MPL/SK/I/2017
TENTANG : NILAI YANG MENJADI RUJUKAN
HASIL PEMERIKSAAN
LABORATORIUM PUSKESMAS
MAPILLI

NILAI YANG MENJADI RUJUKAN HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

PUSKESMAS SULILI

1. Glukosa : Puasa 70-110 mg/dl

Sewaktu < 180 mg/dl
2. Kolesterol : < 200 mg/dl
3. Asam Urat : Perempuan 2,4- 5,7 mg/dl
Laki-laki 3,4-7,0 mg/dl
4. Hemoglobin : Perempuan. 12-16 gr%
Laki-laki. 14-18 gr%
5. DDR : Negatif
6. Reduksi : Negatif
7. Protein Urin : Negatif
8. Plano Test : positif/ negative
9. Widal : Negatif

KEPALA PUSKESMAS SULILI

AMTSYIR MUHADI
Lampiran : SURAT KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS MAPILLI
Nomor : / SK/PKM – MPL / I /2017 . TENTANG SUSUNAN TIM
AKREDITASI PUSKESMAS MAPILLI

Pertama :TIM AKREDITASI PUSKESMAS MAPILLI

1. Ketua : Mustain , SKM

Wakil : drg. Rubiah Lenrang

2. Sekretaris : Reskiana Ameliah Tahir, S.Kep

Wakil : Fissilmi Dahila, SKM

3. Bendahara : Asmelia Syam, S.Kep

Wakil : Wiwik Rostuty, SKM

4. Seksi-seksi :

Acara :

- Ranu Asmara, S.Kep

- Abdul Rahman, AMK

Perlengkapan :

- Azhar Arifin, SKM

- Ridhawati, S.Kep

Konsumsi :

- Dewi Srimuriyani, S.Kep

- Hj.Hanapiah, AMK, SKM

Lampiran : SURAT KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS MAPILLI
Nomor : / SK/PKM – MPL / I /2017 . TENTANG SUSUNAN
TIMAKREDITASI PUSKESMAS MAPILLI

Kedua : TIM AKREDITASI ADMINISTRASI

1. Ketua : Mustain, SKM

Wakil : Reskiana Ameliah Tahir, S.Kep
2. Sekretaris : Hj. Herni Basri, S.Kep, Ns
Wakil : Nurhayani Anwar, SKM
3. Anggota :
- Asmelia Syam, S.Kep
- Megawati Pandarwin, SKM
- Erni Parawasi, SKM
- Arsyad, SKM
- M.Sapri, Amd.Kep
- Rahmawati K Badolo, SKM

Tiga : TIM AKREDITASI USAHA KESEHATAN

MASYARAKAT (UKM)
1. Ketua : Fissilmi Dahila, SKM
Wakil : Dewi Srimuriyani, S.Kep
2. Sekretaris : Nur Ilmi Saska, AMK
Wakil : Abd. Rahman, Amd.Kep
3. Anggota :
- Nurhaya, SKM
- Hj. Hanapiah, AMK, SKM
- Wiwik Rostuty, SKM
- Ridhawati, S.Kep
- Azhar Arifin, SKM
- Hj.Erawati Usman, Amd.Keb
- Nawirah, SKM
- Nurfadila,SKM

Empat : TIM AKREDITASI USAHA KESEHATAN

PERORANGAN (UKP)
1. Ketua : dr. Kurnia Monoarfa
Wakil : Ranu Asmara, S.Kep, Ns
2. Sekretaris : Dina Mariana, Amd. Keb
Wakil : Dinah Inrawati Agustin, Amd. Keb
3. Anggota :
- Dwi Armalia Adnan, S.Kep
- Fatimah, Amd. Keb
- Harnisa, Amd. Kep
- Hernawati,Amd.Keb
- Dina Wahyuni, Amd.Farm
- Kasmirah
- Erlita Puspitasari, S.Si
- Husni Sadik, S.ST
- Sadariah, S.Kep
- Hilyah Fadhilah Al Hamdani, S.Farm.,Apt
Lampiran : SURAT KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS MAPILLI
Nomor : /SK/ PKM – MPL / II /2016 . TENTANG SUSUNAN
TIMKERJA PUSKESMAS DAN TIM AKREDITASI / POKJA
PUSKESMAS MAPILLI

TIM KERJA 9

1. Mustain, SKM
2. Azhar Arifin, SKM
3. Reskiana Ameliah Tahir, S.Kep
4. Ranu Asmara, S.Kep
5. Dewi Srimuriyani, S.Kep
6. Fissilmi Dahila, SKM
7. dr. Kurnia Monoarfa
8. drg. Rubiah Lenrang
9. Husni Sadik, S.ST
 PEMERINTAH KABUPATEN POLEWALI MANDAR
KECAMATAN MAPILLI
Jl. Olahraga No. 03 Yelp. (0428) 51996 Mapilli

KEPUTUSAN CAMAT MAPILLI

Nomor: KPTS / 01/ Kec. Mapilli/ I/ 2017

TRANSPORT LOKAL LUAR GEDUNG MENDUKUNG PENCAPAIAN TARGET SPM

BIDANG KESEHATAN BANTUAN OPERASIONAL KESEHATAN (BOK)
KECAMATAN MAPILLI KABUPATEN POLEWALI MANDAR

CAMAT MAPILLI,

Menimbang: a. Bahwa dalam rangka meningkatkan akses masyarakat

terhadapkesehatan melalui program BOK, sebagai upaya kesehatan
yang bersifatpromotif , preventif (pencegahan) di Puskesmas
danjaringannya.
b. Bahwa untuk menjamin akses dimaksud pada huruf (a) terhadapupaya
peningkatan pelayanan kesehatan bersifat pencegahan sekunder
mendukung operasional/transport lokal luar gedung maka perlu
ditetapkan dalam surat keputusan.

Mengingat : 1. Undang-Undang No. 23 Tahun 1992 tentang kesehatan ( Lembaran

Negara No. 100 tahun 1992, tambahan lembaran Negara No. 3459 )
2. Peraturanpemerintah No. 25 tahun 2000 tentang kewenangan
pemerintah dan kewenangan propinsi sebagai daerah otonomi
( Lembaran Negara Tahun 2000 No. 108 tambahan lembaran Negara
RI No. 4548 )
3. Keputusan Menteri Kesehatan No. 128 / Menkes / SK / II / 2001
tentang kebijakan dasar Pusat Kesehatan Masyarakat.
4. Keputusan Menteri kesehatan RI No. 494 / Menkes /SK / IV / 2010
tentang petunjuk teknik bantuan operasional Kesehatan.

MEMUTUSKAN
Menetapkan :
Pertama : Menerapkan Kelurahan / Desa dengan kriteria lokasi “ Sangat Jauh,
Jauh, Sedang, Dekat “ sebagai pedoman bagi petugas lapangan
melaksanakan pelayanan kesehatan luar gedung sebagaimana
dimaksud surat keputusan ini.
Kedua : Kelurahan, Desa, Lokasi yang dimaksud dictum pertama sebagai
operasional transport lokal sesuai kondisi wilayah, terlampir.
Ketiga : Pemberian pelayanan kesehatan adalah petugas Puskesmas, Pustu,
Polindes. Bertanggungjawab melaksanakan, promotif, preventif,
berdasarkan kondisi wilayah.
Keempat : Keputusan ini berlaku pada tanggal di tetapkan dengan ketentuan
bahwa apabila di kemudian hari terdapat kekeliruan maka akan di
adakan perbaikan-perbaikan sebagaimana mestinya

Ditetapkan di : Mapilli
Pada Tanggal : 11 Januari 2017
Camat Mapilli

ANDI AFANDI RAHMAN. ST, M.Si

Pangkat : Penata Tk. I / III d
Nip : 19780424 199803 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN POLEWALI MANDAR
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MAPILLI
Jl. Olahraga No. 5 Mapilli Kel. Mapilli Kec. Mapilli
http://www.puskesmas.mapilli.id//pkm.mapilli@yahoo.co.id

SURAT KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS MAPILLI

NOMOR : / SK / PKM -MPL / I / 2017

TENTANG
PENANGGUNG JAWAB MUTU
PUSKESMAS MAPILLI
TAHUN 2017

KEPALA PUSKESMAS MAPILLI

Menimbang : a. Bahwa Penanggung Jawab Mutu di Puskesmas Mapilli

yang disusun dalam pedoman mutu / pedoman peningkatan
mutu dan kinerja sesuai dengan visi, misi dan tujuan
puskesmas Mapilli
b. Bahwa untuk maksud tersebut diatas perlu ditetapkan
dengan Keputusan Kepala Puskesmas Mapilli

Mengingat : 1. Undang – Undang Nomor 23 Tahun 1992 tentang

Kesehatan (Lembaran Negara Tahun 1992 Nomor 100,
Tambahan Lembaran Negara 3495);
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75
Tahun 2014 tentang Puskesmas;
3. Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1996 tentang
Tenaga Kesehatan (Lembaran Negara Tahun 1996 Nomor
49, Tambahan Lembaran Negara Nomor 3637)
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1575 / Menkes / Per
/XI / 2005 Tentang Organisasi dan Tata Kerja Departemen
Kesehatan.
5. Keputusan Menteri Negara Pendayagunaan Aparatur
Negara Nomor 63 / KEP / M.PAN / 7 / 2003 Tentang
Pedoman Umum Penyelenggaraan Pelayanan Publik.

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TENTANG

PENANGGUNG JAWAB MUTU PUSKESMAS MAPILLI
Kesatu : Penanggung jawab mutu Puskesmas sebagaimana tersebut dalam
lampiran keputusan yang merupakan bagian tak terpisahkan dari
keputusan ini.
Kedua : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan
ketentuan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan akan
diadakan perbaikan / perubahan sebagaiman
mestinya.didalamnya.

Ditetapkan di: Mapilli

Pada tanggal 19 Janiari 2017
Kepala UPTD Puskesmas Mapilli

Hj. Yanti Darwis, SKM

Nip : 19700421 199203 2 013
Lampiran : Keputusan Kepala Puskesmas Mapilli
Nomor : / SK / PKM – MPL / I / 2017
Tentang : Penanggung Jawab Mutu

TIM MANAJEMEN MUTU PUSKESMAS MAPILLI

Penanggung Jawab : Kepala Puskesmas Mapilli

Ketua Tim Manajemen Mutu : drg. Rubiah Lenrang
Sekretaris : Husni Sadik, S.ST

a. Rawat Jalan : dr. Kurnia Monoarfa ( Koordinator )

Sadariah, S.Kep ( Anggota )
Sahrul, Amd.Kep ( Anggota )

b. Rawat Inap : Ranu Asmara, S.Kep, Ns ( Koordinator )

Harnisa, Amd.Kep ( Anggota )
Hadijah, Amd. Kep ( Anggota )

c. UGD : Dwi Armalia, S.Kep ( Koordinator )

Nur Ilmi Saska, AMK ( Anggota )
Hernawati D, Amd. Kep ( Anggota )

d. Poli Gigi : drg. Rubiah Lenrang ( Koordinator )

Sri Julianti, S..Kep ( Anggota )
Ratna Dewi, Amd.Keb ( Anggota )

e. Poli KIA : Husni Sadik, S.ST ( Koordinator )

Fatimah, Amd.Keb ( Anggota )
Hernawati, Amd. Keb ( Anggota )
Dinah Inrwati Agustin , Amd.Keb ) Anggota )

f. Laboratorium : Erlita Puspita Sari, S.Si ( Koordinator )

g. Loket : Kasmirah ( Koordinator )

Masriani, Amd.Keb ( Anggota )
Ratma, Amd. Keb (Anggota )

h. Ruang Obat : Dinah Wahyuni, Amd. Farm ( Koordinator )

Hilyah Fadhilah Al Hamdani, S.Farm., Apt (Anggota )
Nurhusmania, Amd. Keb (Anggota)

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Mapilli

Hj. Yanti Darwis, SKM

Nip : 19700421 199203 2 013