Buku Pedoman Penggunaan Instrumen SP2TP

BUKU
` 3
SP2TP
PEDOMAN PENGGUNAAN INSTRUMEN SISTEM
PENCATATAN DAN PELAPORAN TERPADU
PUSKESMAS
Kementerian Kesehatan Direktorat

Jenderal Bina Upaya Kesehatan Direktorat
Bina Upaya Kesehatan Dasar
Tahun 2015
KEMENTERIAN KESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
1
`
DAFTAR ISI
DAFTAR ISI ............................................................................................................................................................1

BAGIAN 1 PENDAHULUAN .....................................................................................................................................6
1. SISTEMATIKA ......................................................................................................................................................6
2. TERMINOLOGI DAN STRUKTUR FORMULIR PENCATATAN DAN PELAPORAN ...................................................6
3. MEKANISME PENCATATAN.................................................................................................................................7
3.1 DALAM GEDUNG 7
3.2 LUAR GEDUNG 8
4. MEKANISME PELAPORAN
...................................................................................................................................9
BAGIAN 2 FORMAT PENCATATAN DAN PELAPORAN ......................................................................................................11
1. KESEHATAN PERORANGAN, KEFARMASIAN, DAN LABORATORIUM .......................................................................11
1.1. KUNJUNGAN PUSKESMAS ................................................................................................................................11
KARTU TANDA PENGENAL - PUSKESMAS 11
REKAM KESEHATAN KELUARGA 12
REGISTER PENGUNJUNG PUSKESMAS 15
REGISTER KUNJUNGAN PUSKESMAS 16
1.2. PELAYANAN PEMERIKSAAN UMUM .................................................................................................................17
KARTU JALAN RAWAT 17
PENCATATAN FAKTOR RISIKO PENYAKIT TIDAK MENULAR (FRPTM) 18
REGISTER RAWAT JALAN 19
REGISTER RUJUKAN PUSKESMAS 20
REGISTER PENILAIAN FAKTOR RISIKO PENYAKIT TIDAK MENULAR 21
KARTU RAWAT JALAN GIGI DAN MULUT 25
REGISTER RAWAT JALAN GIGI DAN MULUT 26
1.3. PELAYANAN GIZI KIA-KB ...................................................................................................................................27
KARTU BALITA 28
KOHORT BAYI 30
KOHORT BALITA DAN ANAK PRASEKOLAH 33
KARTU IBU 36
REGISTER KOHORT IBU ( ANTENATALCARE) 38
REGISTER ANTE NATAL CARE MENURUT DESA 39
REGISTER PERSALINAN MENURUT DESA 40
REGISTER PERSALINAN MENURUT INDIVIDU 41
REGISTER MASA NIFAS MENURUT DESA 42
REGISTER MASA NIFAS MENURUT INDIVIDU 43
REGISTER DETEKSI TUMBUH KEMBANG 44
KUESIONER PRA SKRINING PERKEMBANGAN (KPSP) –3 BULAN 45
KUESIONER PRA SKRINING PERKEMBANGAN (KPSP) – 21 BULAN 46
KUESIONER PRA SKRINING PERKEMBANGAN (KPSP) – 36 BULAN 47
KUESIONER PERKEMBANGAN ANAK PRA SEKOLAH (KPAP) 48
TES DAYA LIHAT 49
TES DAYA DENGAR (0-9 BULAN) 50
TES DAYA DENGAR (9-12 BULAN) 51
TES DAYA DENGAR (2-3 TAHUN DAN > 3 TAHUN) 52
REGISTER GIZI 53
REGISTER PELAYANAN KORBAN TINDAK KEKERASAN TERHADAP PEREMPUAN, ANAK DAN KDRT 55
REGISTER PERAWATAN GAWAT DARURAT PUSKESMAS 56
1.4. PELAYANAN RAWAT INAP ................................................................................................................................57
KARTU RAWAT INAP 57
REGISTER RAWAT INAP 58
1.5. PELAYANAN KEFARMASIAN..............................................................................................................................59
KARTU STOK OBAT 59
REGISTER PELAYANAN KEFARMASIAN 60
REGISTER LABORATORIUM 61
1.6. PENANGANAN KASUS KEMATIAN ....................................................................................................................63
SURAT KETERANGAN WARGA MENINGGAL 63
REGISTER WARGA MENINGGAL PUSKESMAS 64
2. KESEHATAN MASYARAKAT ESENSIAL DAN KEPERAWATAN KESEHATAN MASYARAKAT.........................................65
2.1. PROMOSI KESEHATAN TERMASUK UKS 66 2
`
REGISTER PEMBERDAYAAN/KONSELING INDIVIDU 66
REGISTER PEMBERDAYAANBINA KELUARGA 67
REGISTER PEMBERDAYAANBINA KELOMPOK/KOMUNITAS 68
REGISTER PEMBERDAYAANBINA INSTITUSI 69
2.2. KESEHATAN LINGKUNGAN 70
REGISTER INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN SARANA AIR MINUM 71
REGISTER INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN SARANA AIR MINUMMENURUT DESA 72
REGISTER INSPEKSI SARANA AIR MINUMMENURUT DESA (Lanjutan) 73
REGISTER INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN RUMAH 75
REGISTER INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN RUMAH MENURUT DESA 76
REGISTER INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN TEMPAT-TEMPAT UMUM MENURUT JENIS
SARANA 77
REGISTER INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN TEMPAT PENGELOLAAN MAKANAN MENURUT
JENIS TPM 78
REGISTER BINA DESA MELAKSANAKAN SANITASI TOTAL BERBASIS MASYARAKAT (STBM) 79
KARTU DESA MELAKSANAKAN SANITASI TOTAL BERBASIS MASYARAKAT (STBM) 80
REGISTER KELUARGA MELAKSANAKAN STOP BUANG AIR BESAR SEMBARANGAN (SBS)/ODF 81
REGISTER KELUARGA MELAKSANAKAN SANITASI TOTAL BERBASIS MASYARAKAT (STBM) 82
KARTU KLINIK SANITASI 84
REGISTER KLINIK SANITASI 85
2.3. KESEHATAN IBU ANAK – KELUARGA BERENCANA (UKBM) 86
KARTU PENJARINGAN KESEHATAN PESERTA DIDIK BARU (KELAS 1) 86
KARTU PENJARINGAN KESEHATAN PESERTA DIDIK BARU (KELAS7,10) 88
REGISTER PENJARINGAN KESEHATAN PESERTA DIDIK BARU 90
2.4. PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN PENYAKIT MENULAR 92
2.4.1. MALARIA 92
KARTU PASIEN MALARIA 92
REGISTER PASIEN MALARIA 95
2.4.2. DEMAM BERDARAH DENGUE 97
KARTU PEMERIKSAAN JENTIK RUMAH/BANGUNAN 97
REGISTER PEMERIKSAAN JENTIK DI KELURAHAN/DESA MENURUT RUMAH/INSTITUSI 98
REGISTER PEMERIKSAAN JENTIK MENURUT KELURAHAN/DESA 99
REGISTER PEMBERANTASAN SARANG NYAMUK DEMAM BERDARAH DENGUE
PUSKESMAS(PSN-DBD) 100
REGISTER PEMERIKSAAN JENTIK INSTITUSI/TEMPAT UMUM 101
2.4.3. KECACINGAN 103
REGISTER PEMERIKSAAN DAN PENGOBATAN CACING ANAK BALITA DAN ANAK
PRASEKOLAH POSYANDU/ANAK SEKOLAH 103
REGISTER PEMERIKSAAN DAN PENGOBATAN CACING PADA ANAK BALITA DAN ANAK
PRASEKOLAHSERTA ANAK SEKOLAHMENURUT DESA 104
2.4.4. RABIES 105
REGISTER PASIEN GIGITAN HEWAN PENULAR RABIES DAN RABIES/LYSSA 105
2.4.5. HEPATITIS 106
REGISTER IBU HAMIL YANG MELAKUKAN DETEKSI DINI HEPATITIS B 106
KUESIONER DETEKSI DINI HEPATITIS B PADA TENAGA KESEHATAN 111
2.4.6. TB PARU 114
KARTU PENGOBATAN PASIEN TB 114
KARTU IDENTITAS PASIEN TB 116
DAFTAR TERSANGKA PENDERITA (SUSPEK) YANG DIPERIKSA DAHAK SPS 118
2.4.7. KUSTA 119
KARTU PENDERITA KUSTA 119
REGISTER PENDERITA KUSTA TIPE MB 124
REGISTER PENDERITA KUSTA TIPE PB 125
PENCATATAN PENCEGAHAN KUSTA 126
2.4.8. FRAMBUSIA 127
REGISTER PEMERIKSAAN FRAMBUSIA DI SEKOLAH 127
REGISTER FRAMBUSIA MENURUT SEKOLAH 128
2.4.9. HIV/AIDS 131
KARTU PASIEN HIV 131
LAPORAN BULANAN PERAWATAN HIV 132
KARTU RUJUKAN PENDERITA HIV 135
2.4.10. IMUNISASI 137
REGISTER IMUNISASI TT PADA WANITA USIA SUBUR (WUS) 137
REGISTER BULAN IMUNISASI ANAK SEKOLAH 138
REGISTER HARIAN KUNJUNGAN LAYANAN REHIDRASI ORAL AKTIF (LROA) 139
2.5. PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN PENYAKIT TIDAK MENULAR 140
REGISTER PENCATATAN HASIL POSBINDU PTM 141
3
`
KARTU PASIEN POSBINDU 142
2.6. PERAWATAN KESEHATAN MASYARAKAT 146
KARTU ASUHAN KEPERAWATAN INDIVIDU PELAYANAN RAWAT JALAN DAN GAWAT DARURAT 146
KARTU ASKEP INDIVIDU DI RAWAT INAP 147
KARTU PERENCANAAN KEPERAWATAN 148
KARTU IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN 149
KARTU ASKEP INDIVIDU DI ONE DAY CARE 150
KARTU ASUHAN KEPERAWATAN KELOMPOK 153
KARTU ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA 156
REGISTER PELAYANAN KEPERAWATAN PADA INDIVIDU PENGUNJUNG PUSKESMAS 157
REGISTER CARE GIVER DALAM PELAYANAN KEPERAWATAN KELUARGA 158
REGISTER KADER PERKESMAS 159
REGISTER DAERAH BINAAN PUSKESMAS 160
REGISTER KOHORT KELOMPOK BINAAN PERKESMAS 161
REGISTER KOHORT KELUARGA BINAAN PERKESMAS 162
LAPORAN BULANAN PERKESMAS 164
2.7. SURVEILANS DAN SISTEM KEWASPADAAN DINI KLB PENYAKIT DAN KERACUNAN 166
PWS KLB W1 166
2.8. KESEHATAN JIWA 167
2.9. KESEHATAN TRADISIONAL KOMPLEMENTER 167
2.10. KESEHATAN OLAH RAGA 167
2.11. KESEHATAN KERJA 168
FORMULIR PELAPORAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN KERJA PUSKESMAS 168
REGISTER BULANAN KESEHATAN KERJA KELOMPOK PEKERJA DI WIL. PUSKESMAS (RHKKP-1) 169
REKAPITULASI LAPORAN BULANANKESEHATAN PEKERJA 170
SURAT RUJUKAN 171
BAGIAN 3 DEFINISI OPERASIONAL .................................................................................................................................172
DATA DASAR...........................................................................................................................................................172
PELAYANAN FISIOTERAPI (LB4A-PELAYANAN) .......................................................................................................186
DATA GIZI, KESEHATAN IBU DAN ANAK .................................................................................................................187
DATA IMUNISASI ....................................................................................................................................................191
KEBIDANAN (LB4A-PELAYANAN) ............................................................................................................................193
DATA KESAKITAN GIGI DAN MULUT.......................................................................................................................194
KESEHATAN KERJA dan OLAHRAGA .......................................................................................................................195
DATA KESEHATAN LINGKUNGAN ...........................................................................................................................197
DATA KESAKITAN (LB1)...........................................................................................................................................200
DATA PELAYANAN KUNJUNGAN PUSKESMAS........................................................................................................208
PELAYANAN LABORATORIUM (LB4A-PELAYANAN) ................................................................................................209
KEPERAWATAN KESEHATAN MASYARAKAT (LB4A-PELAYANAN) ..........................................................................210
PENYAKIT MENULAR ..............................................................................................................................................213
DATA PROMOSI KESEHATAN ..................................................................................................................................222
PENYAKIT TIDAK MENULAR(DO - LB4) ...................................................................................................................223
RAWAT TINGGAL (LB4A-PELAYANAN)....................................................................................................................226
DATA KEGIATAN DI SEKOLAH .................................................................................................................................227
DATA PELAYANAN KESEHATAN TRADISIONAL DAN KOMPLEMENTER ..................................................................228
BAGIAN 4 FORMAT PELAPORAN ....................................................................................................................................229
LAPORAN BULANAN DATA KESAKITAN UMUM .....................................................................................................229
LAPORAN BULANAN DATA KESAKITAN GIGI dan MULUT ......................................................................................236
LAPORAN DATA BULANAN KESAKITAN TERBANYAK (umum, gigi & rongga mulut) ..............................................238
LAPORAN BULANAN DATA KEMATIAN PUSKESMAS ..............................................................................................239
LAPORAN BULANAN PEMAKAIAN dan LEMBAR PERMINTAAN OBAT (LPLPO) ......................................................240
LAPORAN TAHUNAN KETERSEDIAAN DAN KONDISI PERALATAN PUSKESMAS .....................................................241
LAPORAN BULANAN DATA GIZI KIA PUSKESMAS...................................................................................................242
LAPORAN BULANAN DATA KEGIATAN SEKOLAH....................................................................................................245
LAPORAN BULANAN DATA IMUNISASI PUSKESMAS ..............................................................................................246
LAPORAN BULANAN DATA PELAYANAN PUSKESMAS............................................................................................247
LAPORAN BULANAN KEPERAWATAN KESEHATAN MASYARAKAT .........................................................................249
LAPORAN BULANAN DATA PROMOSI KESEHATAN ...............................................................................................251
LAPORAN BULANAN DATA KESEHATAN LINGKUNGAN .........................................................................................252
LAPORAN BULANAN DATA KESEHATAN KERJA & OLAHRAGA DAN TRADISIONAL KOMPLEMENTER ...................254
LAPORAN BULANAN DATA PENGENDALIAN PENYAKIT MENULAR PUSKESMAS ...................................................255
LAPORAN BULANAN DATA PENGENDALIAN PENYAKIT TIDAK MENULAR PUSKESMAS.........................................258
DATA DASAR PUSKESMAS dan KEGIATAN TAHUNAN ............................................................................................259
DATA SUMBER DAYA MANUSIA PUSKESMAS ........................................................................................................267
FORMULIR DATA KEPEGAWAIAN ...........................................................................................................................269
BAGIAN 5 KODIFIKASI.....................................................................................................................................................273
1.1. KODIFIKASI SUMBER DAYA KESEHATAN MANUSIA KESEHATAN (SDMK) ......................................................273
4
`
1.2. KODIFIKASI PUSKESMAS .................................................................................................................................277
1.3. KODIFIKASI PENYAKIT .....................................................................................................................................277
1.4. DAFTAR PENYAKIT YANG DAPAT MENIMBULKAN (BERPOTENSI) WABAH ....................................................282
1.5. DAFTAR SINGKATAN .......................................................................................................................................283
5
`
BAGIAN 1
PENDAHULUAN
Pencatatan di Puskesmas merupakan kegiatan perekaman data dari setiap kegiatan yang dilakukan, baik di dalam
maupun diluar gedung Puskemas. Seluruh kegiatan tersebut pada dasarnya perlu untuk didokumentasikan sebagai
bentuk akuntabilitas kinerja dan alat pemantauan terhadap kondisi kesehatan masyarakat pada wilayah kerja
Puskesmas.
Sementara pelaporan merupakan dokumen hasil pencatatan yang dilaporan secara berjenjang. Kebutuhan pelaporan
tersebut tdak semata memenuhi permintaan supra sistem, namun pelaporan dimanfaatkan juga untuk kebutuhan
internal Puskesmas.
Agar tdak terjadi pemahaman yang berbeda ketika melakukan perekaman data dan membuat dokumen pelaporan,
diperlukan defnisi yang jelas dari setiap variabelnya. Untuk itu perlu disepakat defnisi operasional dan format standar
formulir pencatatan maupun pelaporan.
1. SISTEMATIKA
Buku 3 merupakan penjelasan rinci dari format formulir yang digunakan untuk mencatat seluruh kegiatan layanan
program di Puskesmas. Penjelasan bentuk dan cara pengisian formulir pencatatan (kartu dan register) pada buku 2B ini
mengikut sistematka buku 3 tentang Pengelolaan Data SP2TP, yang terbagi atas pelayanan UKP dan UKM sebagai
berikut:
1. Kesehatan Perorangan, Kefarmasian dan Laboratorium

2. Kesehatan Masyarakat Esensial dan Keperawatan Kesehatan Masyarakat
3. Kesehatan Pengembangan
4. Data Dasar Puskesmas
Untuk format pelaporan mengikut jenis pelaporan rutn bulanan dan tahunan, yaitu:
1. Laporan Kesakitan (LB-1)

a. Laporan Kesakitan Gigi dan Mulut
b. Laporan Kesakitan terbanyak
2. Laporan Pemakaian dan Laporan Permintaan Obat (LPLPO) (LB-2)
3. Laporan Pelayanan Program (LB -3)
a. Laporan Bulanan Pelayanan Kesehatan Gizi, Kesehatan Ibu dan Anak
b. Laporan Bulanan Kesehatan Sekolah
c. Laporan Bulanan Pelayanan Imunisasi
4. Laporan Pelayanan (LB-4)
a. Laporan Bulanan Pelayanan Puskesmas
b. Laporan Bulanan Kegiatan Promosi Kesehatan
c. Laporan Bulanan Kegiatan Kesehatan Kerja, Olah Raga dan Penyehatan Tradisional dan
Komplementer
d. Laporan Bulanan Kegiatan Kesehatan Lingkungan
e. Laporan Bulanan Program Penyakit Menular
f. Laporan Bulanan Program Penyakit Tidak Menular
5. Laporan Tahunan Data Dasar (LT-1)
6. Laporan Tahunan Dafar Tenaga (LT-2)
7. Laporan Tahunan Kepegawaian (LT-3)
2. TERMINOLOGI DAN STRUKTUR FORMULIR PENCATATAN DAN PELAPORAN

Dalam pengelolaan data di Puskesmas digunakan beberapa formulir pencatatan dan pelaporan yang dikenal dengan
istlah:
1. Kartu 6
`
Adalah formulir pencatatan puskesmas yang berisi informasi individu/insttusi. Pada format kartu, sistematka
pencatatan terdiri dari 2 bagian utama, yaitu bagian yang merekam data identitas sasaran, baik berupa nomor
identtas yang bersifat unik maupun variabel identtas lainnya. Bagian kedua adalah perekaman data yang terkait
dengan kunjuangan atau layanan yang diberikan.
2. Register
Adalah kumpulan data individu yang dicatat dalam satu formulir tertentu. Pada format register, sistematka
pencatatan terdiri dari 2 bagian utama, yaitu bagian yang merekam data identtas wilayah Puskesmas dan bagian
yang merekam data layanan dari kumpulan individu.
3. Laporan
Adalah sekumpulan variabel (set data) terpilih yang dilaporkan secara internal maupun eksternal. Pada format
pelaporan mengacu pada pelaporan bulanan dan tahunan.
Secara garis besar penggunaan jenis instrumen pencatatan dapat digambarkan sebagai berikut:
KARTU REGISTER LAPORAN
3. MEKANISME PENCATATAN
3.1 DALAM GEDUNG
LOKET PENDAFTARAN
Secara umum alur pencatatan dalam gedung dapat diilustrasikan sepert gambar 1 dan 2. Pencatatan layanan yang
diberikan didalam gedung Puskesmas pada prinsipnya mengikut alur pasien. Mekanisme perekaman data pertama kali
ketka pasien datang melakukan pendafaran di loket Puskesmas, sebagai pasien baru maupun pasien lama. Bagi pasien
baru akan dibuatkan Kartu Tanda Pengnal Puskesmas (KTPP) yang memuat informasi tentang identtas pasien dan
tanggal kunjungan. Agar dapat memudahkan mengidentfikasi dan melakukan pencarian data, digunakan Nomor Induk
Kependudukan (NIK) dan nomor registrasi yang bersifat unik. Setelah mendapatkan KTPP, kemudian petugas loket
memindahkan data identtas kedalam Register Kunjungan dan mencatat layanan yang akan dituju oleh pasien. Selain
register kunjungan, petugas akan mencatat data keluarga pasien dalam Register Keluarga. Tujuan merekam data
keluarga adalah untuk melakukan pembinaan keluarga, termasuk memperkuat deteksi dini sebagai upaya
pencegahan. Catatan riwayat medis pasien berupa diagnosa dan tndakan yang diberikan akan terekam dalam Kartu
Penderita (Rawat Jalan). Data seluruh pasien yang mendapatkan pelayanan dirawat jalan akan dicatat kembali kedalam
format Register Rawat Jalan.
7
`
Gambar 1. Alur perekaman data

pasien di loket pendaftaran
LAYANAN POLI
Pasien yang telah melakukan pendafaran akan melanjutkan pelayanan ke poli tertentu, sepert poli umum, ibu, gigi
maupun pemeriksaan penunjang sepert laboratorium. Petugas kesehatan di poli akan mencatat hasil layanan sepert
diagnosa dan tndakan pengobatan dalam kartu rawat jalan. Untuk data layanan yang lebih rinci akan direkam pada
kartu atau register pada poli tersebut. Sebagai contoh untuk layanan ibu, gigi, kusta, tb, malaria, data diagnosa dan
tndakan masing-masing akan dicatat pada kartu ibu, kartu penderita gigi, kusta, malaria dan tb. Data dari kartu
tersebut masing- masing akan dipindahkan kedalam register dan kohort. Selain data layanan terdapat juga perekaman
data untuk mencatat kegiatan transaksi pemberian obat/resep.
Gambar 2. Alurperekaman data pasien dilayananpoli
3.2 LUAR GEDUNG

Secara umum alur pencatatan dalam gedung dapat diilustrasikan sepert gambar 3. Perekaman data dilakukan untuk
mencatat kegiatan layanan diluar gedung Puskesmas, baik yang dilakukan oleh petugas ataupun jejaring Puskesmas
sepert Posyandu, Posbindu dan Pusling. Kegiatan yang dilakukan dapat berupa layanan ibu, bayi, balita, lansia, anak
sekolah, screening, kunjungan rumah, penyuluhan dll. Data kegiatan dicatat dalam kartu maupun register layanan yang
kemudian sesuai dengan waktu pelaporan ke Puskesmas (yang telah disepakati) akan divalidasi bersama di Puskesmas.
Setelah divalidasi dilakukan rekapitulasi atau penggabungan dengan data hasil layanan dalam gedung sebagai bahan
pembuatan laporan bulanan.
8
`
Gambar 3. Alurperekaman data layanan luar gedung
4. MEKANISME PELAPORAN
Pelaporan rutn Puskemas mengacu pada data set yang merupakan variabel terpilih disetap program. Format pelaporan
terdiri dari pelaporan bulanan dan tahunan (lihat sistematka), dimana Sumber data yang digunakan berasal dari register
pencatatan ditap layanan (tabel 1) . Data disetap register akan divalidasi oleh petugas program dan direkapitulasi oleh
petugas pengelola data kedalam format laporan ,sesuai dengan frekuesi pelaporannya.
Gambar 4. Mekanisme Pelaporan Puskesmas
Jenis Laporan (Data Set Pelaporan ) Sumber Data (Formulir Pencatatan)

Laporan Kesakitan (LB-1) Register Rawat Jalan
Laporan Obat, vaksin (LB-2) Kartu stok obat dan vaksin
Laporan Program (LB 3) Register kohort ibu, anak, gizi, KB, imunisasi, Pengamatan
Penyakit Menular, Penyakit Tidak Menular
Laporan Pelayanan Puskesmas (LB-4) Register kunjungan Puskesmas, rawat inap, lansia,
kesehata sekolah, kesehatan gigi, kesehatan kerja dan olah
raga, kesehatan jiwa, kesehatan tradisional kesehatan
lingkungan perkesmas, laboratorium
Laporan Tahunan Data Dasar (LT-1) Formulir inventarisasi data dasar PKM yang meliput data
umum, data
Laporan Tahunan Dafar Tenaga (LT-2) Dafar Tenaga Puskesmas
Laporan Tahunan Kepegawaian (LT-3) Formulir Kepegawaian (individu) Puskesmas
9
`
PELAYANAN PEMERIKSAAN UMUM
10
`
BAGIAN 2 1. Kolom pertama diisi dengan NAMA PUSKESMAS
2. Kolom kedua diisi dengan KODE PUSKESMAS
FORMAT PENCATATAN DAN PELAPORAN 3. NOMOR REG : Diisi dengan Nomor Indeks Pasien atau Nomor Registrasi Pasien yang
ditetapkan Puskesmas
1. KESEHATAN PERORANGAN, KEFARMASIAN, DAN LABORATORIUM 4. NIK : Diisi dengan Nomor Induk Kependudukan
5. NO. KK : Diisi dengan No. Kartu Keluarga
1.1. KUNJUNGAN PUSKESMAS
6. NAMA : Diisi dengan nama lengkap pasien
KARTU TANDA PENGENAL - PUSKESMAS 7. ALAMAT : Diisi dengan alamat lengkap pasien
PUSKESMAS : P- 8. JENIS KUNJUNGAN : Diisi dengan Jenis kunjungan pasien dengan jaminan atau non-jaminan
NOMOR REG. : 9. Pada bagian belakang kartu diisi dengan tanggal kunjungan pasien
NIK :
NO. KK :
NAMA :
ALAMAT :
KAB/KOTAPROV
TELP. :
JENIS KUNJUNGAN JAMINAN NON-JAMINAN
KARTU HARUS DIBAWA SETIAP KALI BERKUNJUNG
11
`
TANGGAL KUNJUNGAN
TANGGAL KUNJUNGAN
_
PETUNJUK PENGISIAN KARTU TANDA PENGENAL - PUSKESMAS
12
`
REKAM KESEHATAN KELUARGA
(Bagian 1)
`
PUSKESMAS : NO. REGISTRASI KK :
n
N
No. REGISTER KK : (KODE PKM)-KK-000001
KAB/KOTA : PROVINSI : _
Nama KK :
Kelamin Umur Pekerjaan :
L Alamat :
No. KK :
P
Jumlah Ibu Hamil :
Pendidikan : Agama : Jumlah Penderita Penyakit Menular :
Jumlah Penderita Penyakit Tidak Menular :
Cacat
Nama
Hubungan Gol.
No Anggota NIK Umur L/P Pekerjaan Pendidikan
Keluarga Darah F M
Keluarga
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
PETUNJUK PENGISIAN :
No. Registrasi KK : Diisi dengan “Kode Puskesmas-Lima Digit Urutan KK”
Contoh : (Kode PKM)-00001
Nama KK : Diisi dengan Nama Kepala Keluarga
No. KK : Diisi dengan Nomor Kartu Keluarga
Jumlah Ibu Hamil : Diisi dengan Jumlah Ibu hamil yang tinggal bersama dengan Kepala Keluarga
Jumlah Penderita TB Paru : Diisi dengan Jumlah Penderita Tb yang tinggal bersama dengan Kepala Keluarga
Kolom 1-2 : Cukup Jelas
Kolom 3 : Diisi dengan Nomor Induk Kependudukan
Kolom 4 : Diisi dengan Hubungan Anggota Keluarga terhadap Kepala Keluarga
Kolom 10-11 : Diberikan tanda “√” jika menderita kecacatan fsik (F) atau mental (M)
Imunisasi
No. Urut Penolong
No DPT Polio Hepatitis
Anak Persalinan Campak BCG
I II III 1 2 3 4 1 2 3
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
Kolom 3 : Diisi dengan jenis tenaga penolong persalinan
Kolom 4-15 : Diisi dengan tanda “√” jika imunisasi sudah diberikan
12
`
13
`
REKAM KESEHATAN KELUARGA
(Bagian 2)
`
PUSKESMAS : NO. REGISTRASI KK :
n
N
No. REGISTER KK : (KODE PKM)-KK-000001
KAB/KOTA : PROVINSI :
CATATAN LINGKUNGAN DAN KEBIASAAN KELUARGA

1 Keadaaan Rumah
1.1 Jendela ruang tidur Ada Tidak ada
1.2 Lubang asap dapur Ada Tidak ada
1.3 Ruang tidur tidak lembab Ada Tidak ada
1.4 Pembuangan air limbah Ada Tidak ada
1.5 Bebas jentik Ada Tidak ada
1.6 Bebas tikus Ada Tidak ada
1.7 Kandang ternak (bila ada) Ada Tidak ada
2 Pembuangan sampah dibakar ditanam
tempat sampah umum dibuang ditempat terbuka
3 Saluran air kotor ada tidak ada
4 Sumber air minum SPT PMA Sumur gali

Perpipaan MA
Sungai
5 Jamban keluarga Cemplung Leher angsa

Plengsengan
Jamban umum/ jamak
6 Pola makanan Makanan Pokok (Nasi,............................................. )

Lauk Pauk (ikan, tempe, daging)
Sayur-sayuran
Buah-buahan
Susu
7 Keadaan kesehatan
Kebersihan perorangan Baik
Cukup
Kurang
Penyakit yang sedang diderita keluarga : .....................................
Penyakit keturunan : ................................
PETUNJUK
Rekam Keluaga Merupakan Family Folder yang dikembangkan untuk mencata gambaran umum baik faktor risiko dari
keluarga, ataupun kondisi lingkungan dan sanitasi dari keluarga (rumah tangga)
14
`
REGISTER PENGUNJUNG PUSKESMAS
15
`
PUSKESMAS : REGISTER PENGUNJUNG PUSKESMAS KODE PKM :
KAB/KOTA : PROVINSI :
TANGGAL JENIS
NO. NOMOR REG NIK NKK NAMA NAMA KK TEMPAT LAHIR ALAMAT PEKERJAAN
LAHIR KELAMIN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1
2
3
4
5
DST
PETUNJUK PENGISIAN
Kolom 1. : Cukup Jelas
Kolom 2. : Diisi dengan Nomor Registrasi Pasien di Puskesmas tersebut
Kolom 3. : Diisi dengan Nomor Induk Kependudukan Pengunjung/Pasien
Kolom 4. : Diisi dengan Nomor Kartu Keluarga (NKK)
Kolom 9 : Diisi dengan Jenis Kelamin L = Laki-laki, P=Perempuan
Kolom 10 : Diisi dengan alamat pengunjung/pasien
Kolom 11. : Diisi dengan pekerjaan pengunjung/pasien1. Konstruksi, 2.Pertambangan, 3. Manufaktur, 4. Fasilitas Kesehatan, 5. Pertanian, 6. Perikanan, 7. Jasa
16
`
REGISTER KUNJUNGAN PUSKESMAS
`
PUSKESMAS : REGISTER KUNJUNGAN PUSKESMAS KODE PKM :
KAB/KOTA : BULAN :
PROVINSI : TAHUN :
JENIS KATEGORI JENIS RUJUK
NO. TANGGAL NO. REG NIK NAMA LENGKAP UMUR L/P ALAMAT WILAYAH
KUNJUNGAN PENGUNJUNG PELAYANAN DARI
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
1
DST
PETUNJUK PENGISIAN
Kolom 1 : Cukup jelas
Kolom 2 : Diisi dengan tanggal kunjungan
Kolom 3 : Diisi dengan Nomor Registrasi Pengunjung/Pasien
Kolom 4 : Diisi dengan Nomor Induk Kependudukan Pengunjung/Pasien
Kolom 5 : Diisi dengan nama lengkap pengunjung/pasien
Kolom 6 : Diisi dengan umur pengunjung/pasien pada saat berkunjung ke Puskesmas
Kolom 7 : Diisi dengan jenis kelamin pengunjung L.LAKI-LAKI, P.PEREMPUAN
Kolom 8 : Diisi dengan alamat dimana penderita berdomisili sampai dengan nama desa (kelurahan)
Kolom 9 : Diisi dengan kelompok domisili Pengunjung 1. DALAM WILAYAH 2. LUAR WILAYAH
Kolom 10 : Diisi dengan Jenis Kunjungan 1. BARU2. LAMA3. KUNJUNGAN KASUS LAMA (KKL)
Kolom 11 : Diisi dengan Kategori Pasien 1. UMUM 2. PASIEN BPJS 3. KARTU SEHAT 4. LAINNYA
Kolom 12 : Diisi Jika Pasien merupakan rujukan dari 1. RUMAH SAKIT 2. PKM PERAWATAN 3. POSBINDU
Kolom 13 : Diisi dengan Jenis Pelayanan yang diinginkan 1. POLI UMUM 2. KIA 3. KB 4. GIGI 5.LABORATORIUM
`
1.2. PELAYANAN PEMERIKSAAN UMUM
KARTU JALAN RAWAT
NO. REG : NAMA :

NIK : ALAMAT :
TEMPAT LAHIR : :
JENIS KELAMIN :
TANGGAL LAHIR : / / :
PEKERJAAN : TELP.
Pemeriksaan
Diagnosa Diagnosa Pengobatan/ Jenis Konseling
No Tanggal Umur Pemeriksaan Paraf
Anamnesa Penyakit Penyakit Kode Tindakan Kasus
Fisik
Utama Penyerta
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
PETUNJUK PENGISIAN:
1. No. Reg : Diisi dengan No Register Pengunjung/Pasien Puskesmas
2. NIK : Diisi dengan Nomor Induk Kependudukan
3. Tempat Lahir : Cukup Jelas
4. Tanggal Lahir : Cukup Jelas
5. Pekerjaan : 1. Konstruksi, 2. Pertambangan, 3. Manufaktur, 4. Fasilitas kesehatan, 5. Pertanian, 6.
Perikanan, 7. Jasa
6. Nama : Cukup Jelas
7. Alamat : Cukup Jelas
8. Kolom 1 : Cukup Jelas
9. Kolom 2 : Diisi tanggal pemeriksaan
10. Kolom 3 : Diisi dengan umur pengunjung/pasien saat berkunjungan ke Puskesmas
11. Kolom 4 : Diisi dengan hasil Anamnesa
12. Kolom 5 : Diisi dengan hasil Pemeriksaan Fisik
13. Kolom 6 : Diisi dengan hasil Diagnosa Penyakit Utama
14. Kolom 7 : Diisi dengan hasil Diagnosa Penyakit Penyerta, bila ada
15. Kolom 8 : Diisi dengan kode diagnosa penyakit utama
16. Kolom 9 : Diisi dengan pengobatan/tindakan yang diberikan kepada Pengunjung/Pasien
17. Kolom 10 : Diisi dengan kode jenis kasus
Baru = Kasus Baru, yaitu kasus dimana pasien berobat untuk pertama kalinya dengan
penyakit tertentu
Lama = Kasus Lama, yaitu kasus dimana pasien sudah dua kali atau lebih berobat
dengan penyakit yang sama dan masih dalam periode sakitnya.
18. Kolom 11 : Penjelasan dan konsultas yang diberikan oleh dokter

19. Kolom 12 : Diisi dengan paraf petugas pemeriksa
20. Apabila dilakukan pemeriksaan laboratorium, maka lembar hasil ditempel pada tempat hasil pemeriksaan
17
`
PENCATATAN FAKTOR RISIKO PENYAKIT TIDAK MENULAR (FRPTM)
Riwayat Penyakit Tidak Menular Keluarga : .................................................

Riwayat Penyakit Tidak Menular Sendiri : .................................................
Faktor Risiko Tanggal Kunjungan

No.
1. Merokok
2. Aktvitas Fisik
3. Makan sayur
dan buah < 5
porsi/hari
4. Konsumsi
minuman
alkohol
5. Stress
6. Tekanan Darah
7. Indeks Masa
Tubuh (Kg/M2)
8. Lingkar Perut
9. Uji Fungsi Paru

Sederhana
10. Pemeriksaan
CO
11. Gula Darah
(mg/dL
12. Kolesterol
(mg/dL)
13. Trigiserida
14. HDL (mg/dL)

15. LDL (mg/dL)
16. Benjolan
Payudara
17. Tes IVA
PETUNJUK KARTU RAWAT JALAN DAN PENILAIAN FAKTOR RISIKO PENYAKIT TIDAK MENULAR
1. Kartu Rawat Jalan di cetak dalam kertas berukuran A4
2. Kartu Lembar Penilaian Faktor Risiko Penyakit Tidak Menular (FRPTM) dicetak pada kertas berukuran sama
dengan kartu rawat jalan.
3. Kartu Lembar FRPTM disatukan (klip) dengan Kartu Rawat Jalan Pasien dan dilakukan penilaian berdasarkan
kunjungan pasien.
18
`
REGISTER RAWAT JALAN
PUSKESMAS : ................................................ BULAN : ................................................

KECAMATAN : ................................................ TAHUN : ................................................
KABUPATEN : ................................................ PROVINSI : ................................................
UMUR JENIS DIAGNOSA PENYAKIT PENGOBATAN/

NO TANGGAL NO. REG NIK NAMA PEKERJAAN L/P RUJUKAN
TAHUN BULAN HARI KASUS DIAGNOSA KODE TINDAKAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
1
DST
PETUNTUK PENGISIAN
Kolom 6 : Diisi dengan 1. Konstruksi, 2. Pertambangan, 3. Manufaktur, 4. Fasilitas kesehatan, 5. Pertanian, 6. Perikanan, 7. Jasa (Kosongkan jika tdak bekerja)
Kolom 7 : Diisi dengan Jenis Kelamin L = Laki-laki, P=Perempuan
Kolom 8-10 : Diisi dengan umur pasien. Jika umur pasien masih hitungan hari, tahun dan bulan di iisi dengan 00.
Kolom 11 : Diisi dengan jenis kasus LAMA = Kasus Lama BARU = Kasus Baru
Kolom 12 : Diisi dengan tindakan/pengobatan yang didapatkan oleh pengunjung
Kolom 13 : Diisi dengan kode diagnosis
Kolom 14 : diisi dengan Tindakan/pengobatan yang berikan kepada pasien/pengunjung
Kolom 15 : Diisi dengan Tindakan Rujukan 1. Kunjungan Rumah 2. Laboratorium 3. PKM dengan Tempat Tidur 4. Rumah Sakit 5. Unit Lain
19
`
REGISTER RUJUKAN PUSKESMAS
PUSKESMAS : ................................................ BULAN : ................................................

KECAMATAN : ................................................ TAHUN : ................................................
RUJUK
JENIS
NO. TANGGAL NO. REG NIK NAMA UMUR L/P DIAGNOSIS RUJUK KE ALASAN RUJUK BALIK
PENYAKIT
(YA/TIDAK)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
PETUNJUK PENGISIAN
Kolom 9 : Diisi dengan jenis penyakit yang dirujuk PM=PENYAKIT MENULAR PTM=PENYAKIT TIDAK MENULAR
Kolom 10 : Diisi dengan tujuan rujukan yang didapatkan oleh pengunjung atau pasien
1. Kunjungan Rumah 2. Laboratorium 3. PKM Perawatan 4. Rumah Sakit 5. Unit Lain
Kolom 11 : Diisi dengan alasan dilakukannya rujukan
Kolom 12 : Diisi dengan ‘Ya’ apabila pasien direkomendasikan untuk rujuk balik dan ‘Tidak’ jika tdak direkomendasikan untuk rujuk balik
20
`
REGISTER PENILAIAN FAKTOR RISIKO PENYAKIT TIDAK MENULAR
PUSKESMAS : ................................................ BULAN : ................................................

KECAMATAN : ................................................ TAHUN : ................................................
Riwaya Riwaya Makan sayur dan buah < 5

U L
No. No. Na t PTM t PTM Merokok Kurang Aktifitas Fisik porsi/hari Konsumsi Minuman Beralkohol
m /
Urut KTP ma Keluar Diri 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
ur P
ga Sendiri 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2
PETUNJUK
Register Penilaian Faktor Risiko Penyakit Tidak Menular Juga Digunakan Di Layanan Poliklinik Umum Dan Pada Kegiatan Pos Pelayanan Terpadu (Posbindu)
21
`
REGISTER PENILAIAN FAKTOR RISIKO PENYAKIT TIDAK MENULAR (lanjutan)
Tahun : ................................
Uji Fungsi Paru Sederhana

Stres Tekanan Darah (mmHg) Indeks Massa Tubuh (Kg/m2) Lingkar Perut (cm) (Liter/detik)
No. 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
Urut 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2
22
`
Tahun : ................................
No. Pemeriksaan kadar CO Gula Darah(mg/dL) Kolesterol Total(mg/dL) Trigliserida(mg/dL)

Urut 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 2 3 4 5
23
`
Tahun : ................................
LDL (mg/dL) Benjolan Pada Payudara IVA

No. Urut
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 (Perempuan)
24
`
KARTU RAWAT JALAN GIGI DAN MULUT
NO. REG : NAMA :

NIK : ALAMAT :
JENIS KELAMIN : :
TEMPAT LAHIR :
PEKERJAAN : TELP.
Pemeriksaan / Diagnosa Pengobatan/ Kategori

No Tanggal Umur Jenis Kasus Paraf
Diagnosa Kode Tindakan Pasien
1 2 3 4 5 6 7 8 9
PETUNJUK PENGISIAN
1. No. Reg : Diisi dengan No Register Pengunjung/Pasien Puskesmas

2. NIK : Diisi dengan Nomor Induk Kependudukan
3. Tempat Lahir : Cukup Jelas
4. Nama : Cukup Jelas
5. Alamat : Cukup Jelas
6. Pekerjaan : Diisi dengan 1. Konstruksi, 2. Pertambangan, 3. Manufaktur, 4. Fasilitas kesehatan,
5. Pertanian, 6. Perikanan, 7. Jasa (Kosongkan jika tidak bekerja)
7. Kolom 1-3 : Cukup Jelas
8. Kolom 4 : Diisi dengan diagnosa berdasarkan ICD X PPK Dokter Gigi
9. Kolom 5 : Diisi dengan kode diagnosa K00.6/K01.0/K0.2/K0.3/K0.4/K0.5/K0.7/K12/ dan lainnya
10.Kolom 6 : Diisi dengan tindakan yang diberikan pada pasien/pengunjung
1. PREMEDIKASI
2.PENAMBAHAN GS (PERMANEN/SEMENTARA)
3. PENAMBALAN GT (PERMANEN/SEMENTARA)
4. PENCABUTAN GS
5. PENCABUTAN GT
6. PEMBERSIHAN KARANG GIGI
7. PENGOBATAN PULPA
8. PEMASANGAN GIGI PALSU
11.Kolom 7 : Diisi dengan kategori pengunjung
1. IBU HAMIL 2. ANAK PRASEKOLAH 3. ANAK SD/MI 4. UMUM
12.Kolom 8 : Diisi dengan Jenis Kasus 1. BARU 2. LAMA
13.Kolom 9 : Diisi dengan paraf petugas
25
`
REGISTER RAWAT JALAN GIGI DAN MULUT
PUSKESMAS : ................................................ BULAN :

................................................ KECAMATAN : ................................................ TAHUN
: ................................................ KABUPATEN : ................................................
PROVINSI : ................................................
UMUR KATEGORI JENIS

NO. TANGGAL NO. REG NIK NAMA L/P DIAGNOSA KODE TINDAKAN RUJUKAN
PENGUNJUNG KASUS
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
1
2
3
4
5
PETUNJUK PENGISIAN
Kolom 7 : Diisi dengan Jenis kelamin pengunjung/pasien L = LAKI-LAKI, P= PEREMPUAN
Kolom 8 : Diisi dengan kategori pengunjung 1. IBU HAMIL 2. ANAK PRASEKOLAH 3. ANAK SD/MI 4. UMUM
Kolom 9 : Diisi dengan Jenis Kasus 1. BARU 2. LAMA
Kolom 10 : Diisi dengan diagnosa penyakit berdasarkan ICD X berdasarkan PPK Dokter Gigi
Kolom 11 : Diisi dengan kode ICD X diagnosa K00.6/K01.0/K0.2/K0.3/K0.4/K0.5/K0.7/K12/ dan Lainnya
Kolom 12 : Diisi dengan tindakan yang diberikan kepada pasien/pengunjung 1. PREMEDIKASI 2. PENAMBALAN GS 3. PENAMBALAN GT 4. PENCABUTAN GS 5.. PENCABUTAN GT 6. PEMBERSIHAN
KARANG GIGI 7. PENGOBATAN PULPA 8. PEMASANGAN GIGI PALSU
Kolom 13 : Diisi dengan rujukan yang berikan kepada pengunjung/pasien 1. RS Umum 2. FKRTL 3. Dari RS Umum 4. Lainnya
26
`
1.3. PELAYANAN GIZI KIA-KB
27
`
KARTU BALITA
28
`
KARTU BALITA (BAGIAN BELAKANG)
29
`
1 No Urut
2 NIK
3 Nama Bayi
4 Tgl Lahir
5 L/P
6 Nama Ibu
7 Alamat RT/RW, No Telp
8 Punya Buku KIA
9 Berat Lahir (Gram)/Panjang Lahir (cm)
10 Saat Lahir sd 5 jam
NEONATAL
11 Pertama 6 sd 48 jam
MASA
Kunjungan
Neonatal
12 Kedua hr ke 3 sd 7
13 Ketga hari ke 8 sd 28
14 Jan
15 Feb
16 Mrt
17 Apr
Tahun ....................
18 Mei
19 Jun
20 Jul
21 Ags
KOHORT BAYI
22 Sep
KUNJUNGAN BAYI
23 Okt
24 Nop
25 Des
26 Jan
27 Feb
28 Mrt
29 Apr
Tahun ..................
30 Mei
31 Jun
32 Jul
33 Ags
34 Sep
35 Okt
36 Nop
37 Des
38 Vit A 6 bln
39 HB 0-7 hr
40 BCGPolio 1
IMUNISASI
41 DPT-HB -Hib1/ Polio 2

42 DPT-HB-Hib 2/Polio 3
43 DPT-HB-Hib 3/Polio 4
44 CAMPAK/IPV
45
D
L
46 Kematan Post Natal

47 Ketera ngan
30
`
PETUNJUK PENGISIAN KOHORT BAYI
Tuliskan nama Desa, Kelurahan, Puskesmas, Kecamatan (kode), Kabupaten/Kota (kode), Provinsi (kode) dan petugas
kesehatan pada sampul kohort bayi
I. CARA PENGISIAN REGISTER KOHORT BAYI

1. Penjelasan Umum
 Register Kohort diisi oleh penanggung jawab wilayah di fasilitas pelayanan dasar dan jaringannya
(Puskesmas, Pustu, Polindes, Ponkesdes)
 Setap bayi baru selalu ditulis di kolom tahun pertama, tahun ke dua untuk melanjutkan kunjungan dari
bayi yang belum selesai usia bayinya.
 Register kohort merupakan sumber data indikator pelayanan neonatal dan bayi.
 Data untuk Pengisian kohort didapat dari kartu/ rekam medik bayi & buku KIA : diisikan sesuai dengan
indikator dan kondisi.
 Diisi setelah memberikan pelayanan dan di akhir bulan di beri garis penutup dan di rekap indikator
sesuai indikator yang ada di laporan. Misal KN1 = 7 ; Neonatal rist = 2 ; KN2 = 3 ; Bayi Paripurna = 2,Vit.
A, jumlah dan jenis kasus, jumlah dan penyebab kematan,
 Penggunaan kohort bagi BPM (bidan praktik mandiri) sesuai dengan kebijakan di wilayah
Kabupaten/Kota dan Puskesmas setempat
2. Kode Pada Register Kohort

a) Penjelasan Kolom
 Kolom 1 Nomor urut, setap gant tahun dimulai dengan angka satu (1)
 Kolom 2 Diisi nomer indeks ditap pelayanan kesehatan yang tercantum di rekam
medik bayi.
 Kolom 3 Diisi nama bayi dengan jelas.
 Kolom 4 Diisi tanggal lahir bayi dengan jelas. Riwayat pelayanan kesehatan diisi
bila bayi datang pertama kali ke petugas wilayah pada saat umur bayi lebih dari 3
bulan.
 Kolom 5 Diisi sesuai jenis kelamin bayi dan diberi warna hitam/biru bila laki-laki
dan merah bila perempuan.
 Kolom 6 Diisi berat badan bayi saat lahir dengan satuan dalam gram
 Kolom 7 – 8 Jelas
 Kolom 9 Diisi dengan tanda plus (+) bila bayi mempunyai buku KIA.
 Kolom 10 Diisi kode pelayanan dan kondisi bayi sesuai kriteria BBL
 Kolom 11 – 13 Diisi tanggal, bulan, tempat pelayanan, kode pelayanan, dan
kondisi bayi.
 Kolom 14 – 37 Diisi tanggal, tempat pelayanan, kode pelayanan dan kondisi bayi
Diberi tanda pagar untuk umur 3 bl, 6 bl, 9 bl dan 12 bl
 Kolom 38 Diisi tanggal dan bulan pemberian Vit. A
 Kolom 39 – 44 Diisi tanggal sesuai pemberian imunisasi
 0 – 7 hari : HB 0
 1 bulan : BCG, Polio 1
 2 bulan : DPT1-HB1-HiB1, Polio 2
 3 bulan : DPT2-HB2-HiB2, Polio 3
 4 bulan : DPT3-HB3-HiB3 Polio 4
 9 bulan : Campak
 Kolom 45 Diisi tanggal, penyebab, tempat kematan
 Kolom 46 Diisi bila masuk usia anak balita dan pindah domisili
31
`
b) Kode Pelayanan
D.. : Dideteksi pertama kali
D…. : Dideteksi tribulan ke2 dan tribulan ke3

D..... : Dideteksi paripurna
IMD : Pemberian inisiasi menyusu dini

K1 : Pemberian Vitamin K1
32
PR : Pelayanan bayi paripurna
E1/E2/E3/E4/E5/E6 : Pemberian ASI Eksklusif
* : Jika anak berkunjung sehat
M : Jika anak sakit dan mendapatkan pelayanan MTBS,
, kunjungan baru
S : Jika anak sakit dan tidak mendapatkan pelayanan MTBS, , kunjungan
baru. S
ARV : Bayi yang diberi ARV pertama kali (12 jam pasca persalinan)
PPC : Pengobatan proflaksis Cotrimokxazol
A0 : pemberian Vitamin A biru
c) Kode Tempat Pelayanan

P : Puskesmas
Pt : Pustu
Pd : Polindes
Py : Posyandu
KR : Kunjungan Rumah
BPM : Bidan Praktek Mandiri
RS : Rumah Sakit
d) Kode Kondisi Bayi

Komplikasi/penyebab meninggal : Asfiksia, trauma lahir, infeksi, kelainan kongenital, hipotemi dan
penyakit lain
Ds : Hasil DDTK sesuai
Dm : Hasil DDTK meragukan
Dp : Hasil DDTK ditemukan menyimpang
Interpretasi hasil KPSP untuk kode kondisi bayi:
 Jumlah jawaban “Ya”= 9 atau 10, perkembangan anak sesuai dengan tahap
perkembangannya (S)
 Jumlah jawaban “Ya”= 7 atau 8, perkembangan meragukan (M)
 Jumlah jawaban “Ya” = 6 atau kurang, kemungkinan ada penyimpangan (P).
R : Rujuk
N : Jika berat badan naik sesuai garis pertumbuhan
T : Jika tdak naik berat badannya, tetap atau kenaikan berat badannya tdak dapat mengikuti
garis pertumbuhan
O : Jika tdak ditimbang pada bulan lalu
B : Jika baru pertama kali ditimbang
: Jika berat badan menurut tnggi badan (BB/TB) nya dibawah dua standart deviasi (-2SD)
: Bila bayi meninggal
`
1
2
3
4
5
6
7 Alamat RT/RW, No Telp.
8 Punya Buku KIA
utan
Imun
9 DPT-HB-Hib (18-36 bln)

10 Januari
Campak (24-36 bln)
11 Febuari
12 Maret
isasi PELAYANAN
TAHUN..........
Lanj ANAK BALITA
13 April
14 Mei
15 Juni
16 Juli
17 Agustus
18 September
19 Oktober
20 Nopember
21 Desember
22 Januari
23 Februari
25 Maret
26 April
TAHUN.............
27 Mei
28 Juni
29 Juli
30 Agustus
31 September
32 Oktober
33 Nopember
34 Desember
KOHORT BALITA DAN ANAK PRASEKOLAH
35 Januari
36 Februari
37 Maret
38 April
TAHUN................
39 Mei
40 Juni
42 Juli
43 Agustus
44 September
45 Oktober
46 Nopember
47 Desember
48 66 bln
71 72 bln
72 78 bln
Pra Sekolah
73
Pelayanan Anak
84 bln
74
75
Tgl &
Kematan
Penyebab
Meninggal
33
76
PETUNJUK PENGISIAN KOHORT BALITA DAN ANAK PRASEKOLAH
Tuliskan nama Desa, Kelurahan, Puskesmas, Kecamatan (kode), Kabupaten/Kota (kode), Provinsi (kode)
dan petugas kesehatan pada sampul kohort bayi
Tuliskan pada kolom 11-22 sesuai tahun pelaksanaan dan pada kolom 23 - 70 dengan tahun-tahun
berikutnya
Isilah data bayi perempuan dengan tulisan tinta merah dan bayi laki-laki dengan tnta hitam
Kolom 1 : diisi nomor urut, setiap gant tahun dimulai dengan angka satu (1)
kolom 2 : diisi Nomor Induk Kependudukan (NIK) yang diperoleh dari Dukcapil sesuai dengan Akta
Kelahiran
Kolom 3 : diisi nama bayi dengan lengkap (bukan nama orang tua)
Kolom 4 : diisi tanggal, bulan dan tahun lahir bayi dengan jelas
Kolom 5 : diisi sesuai jenis kelamin bayi, tulis L untuk laki-laki dan P untuk perempuan
Kolom 6 : diisi nama lengkap ibu sesuai KTP
Kolom 7 : diisi alamat domisili anak dan nomor telpon/Hp bila ada.
Kolom 8 : diberi tanda rumput bila punya Buku KIA (√) atau dikosongkan bila tdak punya Buku KIA.
Kolom 9-10
: - diisi tanggal, bulan dan tahun diberikan pelayanan imunisasi
34
Kolom 11- - diberi garis tebal sebagai pembatas untuk umur 18 bl, 24 bl, 30 bl, 36 bl, 42 bl, 48 bl, 54
70 : bl, dan 60 bl
- diisi tanggal dan bulan pelayanan
- diisi tempat pelayanan
- diisi kode pelayanan
- diisi berat badan anak balita dalam kg
- diisi kode kondisi anak balita
Kolom 71-
74 : - diisi tanggal, bulan dan tahun diberikan pelayanan
- diisi tempat pelayanan
- diisi status gizi dan hasil pelayanan SDIDTK
- diisi pemberian ARV pada anak dengan EID+/SERO+
Kolom 75 : - diisi tanggal, bulan dan tahun kematan
- diisi kode tempat kematan
- diisi penyebab kematan (Pneumonia, Diare, DBD, Tetanus, Difteri, dll)
Kolom 76 : - diisi keterangan baru atau pindah domisili, dll
Kodetempat pelayanan
P : Puskesmas/Pustu
Pd : Polindes
Py : Posyandu
KR : Kunjungan rumah
: Unit Pelayanan Swasta (dokter praktk mandirt, Bidan Praktk Mandiri, Klinik,
UPS dll)
RS : Rumah sakit
: Dideteksi pada bulan ke 18, 30, 42, 54, 60, 66, dan 78 ("..." sesuaikan dengan kode
kondisi anak balita dan prasekolah Ds/Dm/Dp)
: Jika sudah 2 kali mendapatkan pelayanan SDIDTK dalam 1 tahun terakhir pada usia 24 ,
36, 48, 60, 72 dan 84 bln ("..." sesuaikan dengan kode kondisi anak balita dan
prasekolah Ds/Dm/Dp)
* : Jika anak berkunjung sehat

M : Jika anak sakit dan mendapatkan pelayanan MTBS
S : Jika anak sakit dan tidak mendapatkan pelayanan MTBS
LT : Anak yang diberi pengobatan Levo-Tiroksin
: Bila hasil pemeriksaan Early Infant Diagnostic positf atau serologi HIV positf pada
EID+/ SERO+ anak > 18 bulan
ARV : Anak yang diberi pengobatan ARV
35
: Pengobatan Proflaksis Kotrimoksazol (yang diberikan selama 5 tahun pada anak
PPK dengan hasil EID+/serologi +)
A : pemberian Vitamin A merah (200.000 IU)
Kode Kondisi Anak Balita dan Prasekolah

Status Gizi (menurut Standar WHO 2005) :
KS : Kurus Sekali
K : Kurus
:
Norma
N l
:
G Gemuk
N : Jika berat badan naik sesuai garis pertumbuhan

: Jika tdak naik berat badannya, tetap atau kenaikan berat badannya tdak dapat mengikut garis
T pertumbuhan
O : Jika tdak ditimbang pada bulan lalu
B : Jika baru pertama kali ditimbang
Ds : Hasil SDIDTK sesuai

Dm : Hasil SDIDTK meragukan
Dp : Hasil SDIDTK ditemukan menyimpang
Interpretasi hasil KPSP untuk kode kondisi anak balita dan prasekolah:
· Jumlah jawaban “Ya”= 9 atau 10, perkembangan anak sesuai dengan tahap perkembangannya (S)
· Jumlah jawaban “Ya”= 7 atau 8, perkembangan meragukan (M)
· Jumlah jawaban “Ya” = 6 atau kurang, kemungkinan ada penyimpangan (P).
 : Anak Balita dan Prasekolah meninggal
: Jika anak sudah lulus balita, pindah domisili, atau meninggal pada kolom selanjutnya diberi garis
---------- mendatar sampai kolom 70
`
KARTU IBU
36
`
KARTU IBU (BAGIAN BELAKANG)
37
`
REGISTER KOHORT IBU ( ANTENATALCARE)
PUSKESMAS : PROVINSI : DESA :
ALAMAT : KABUPATEN : BIDAN :
TELP/FAX : KECAMATAN : BULAN :
Pelayana Integrasi Program RisikoTer

Pemeriksaan Laboratorium KegiatanRujukan
n deteksiOl
Register Komplikasi***
TB eh*** FasilItasKesehata
Ibu Bayi PMTCT
n***
Tablet tambah darah /Fe (tablet)

Status Imunisasi TT2)
KeadaanPulang (H/M)
KeadaanTiba (H/M)
Catat di buku KIA*
KelambuBerinsektisida*
Konseling*
Protein Urin (+/-)

Kepalathd PAP (M/BM)
Thalasemia (+/-)
GulaDarah (+/-)
Refleks Patella (+/-)
JumlahJanin (T/G)
HBsAg (+/-)
Tinggibadan (cm)
ARV Profilaksis**
Status Gizi (M/N)
Injeksi TT*
Sifilis (+/-)
UsiaKehamilan*
Hb (gr/dl)
Trisemesterke
Serologi (+/-)
DJJ (x/menit)
Malaria (+/-)
Jamkesmas*
Presentasi1)
Perdarahan
TD (mmHg)
Anamnesis
Non Nakes
Puskesmas
RSIA/RSB
LILA (cm)
Ta Na
TFU (cm)
Lain-lain
Lain-lain
Abortus
TB (+/-)
TBJ (gr)
Obat**
Obat**
BB (kg)
Infeksi
o.
Nakes
VCT*
HDK
KPD
ngg maI
RB
RS
Ib
al bu
u
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 3 3 3 3 3 3 3 3 3 4 4 4 4 4 4 4 4 5 5 5 5
1 2 3 4 5 6 7 8 9 39 40 41
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2 3 4 5 6 7 8 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2 3
) Presentasi:
KP : Kepala
BS :
*: **: Tulis √ Obat TB: Z : Pyrazinamid
Bokong/Sungsa 2) Status Imunisasi: ***:
√ : Jikaya/dilakukan padasalahsatukolom R : Rifampisin E : Etahmbutol
ng T0, T1, T2, T3, T4, T5 Tulisnamaobat yang diberikan
X : Jikatdak H : INH
LLO:LetakLinta
ng/Obligue
38
39
Meninggal
Keadaa
nPulan
g
Hidup
KegiatanRujukan
Meninggal
Keada
anTib
a
Hidup
Lain-lain
FasilitasKesehat
RS
an
RSIA/RSB
RB
Puskesmas
Lain-lain
KPD
Komplikasi
Infeksi
Perdarahan
:
Abortus
HDK
Tahun
Bulan
Komplika
Nakes
aktorRisi
DeteksiF
ko/
si
Non Nakes
DiberikanObat
Siphilis
Siphilis +
Lab
Diperiksa
REGISTER ANTE NATAL CARE MENURUT DESA
DiberikanObat
TB
BTA+
Lab
Diperiksa Sputum
KelambuBerinsektisida
Malaria
DiperiksaObat
Malaria +
Lab
Diperiksa
ARV Profilaksis
PMTCT
Serologis*
Lab
Diperiksa
VCT
:
:
:
Injeksi TT
0 1 2 3 4 5
T T T T T T
Status TT
Kecamatan
TT
Kabupaten
Provinsi
%
Fe 3
Absolut
Fe
%
Fe 1
Absolut
>140 gr/dl (+)
Urin
Prot
ein
Diperiksa
KEK
KEK
Diperiksa
Anemia
Ane
mia
Diperiksa
%
K4
Absolut
%
K1
Absolut
:
:
:
Kepemil
ikanBuk
%
u KIA
Absolut
Puskesmas
ranB
Sasa
umil
Telp/FAX
Alamat
han
Des
ura
Kel
a/
`
`
ALAMAT
TELP/FAX
Desa/ Kelurahan PUSKESMAS
Pn
:
:
:
%
Cara Persalinan
Puncak kepala
Belakang kepala
Presentasi
PROPINSI
KABUPATEN
KECAMATAN
Penolong
:
:
:
Persalinan
Tempat
Non Fasilitas
Kehamilan
< 36 minggu Usia
>= 36 minggu
Aktf Kala III Manajemen
Injeksi Okstosin
Peregangan Tali Pusat
Menggunakan Partograf
Masase Fundus Uteri
Catat di Buku KIA
Pelayanan
IMD
REGISTER PERSALINAN MENURUT DESA
Ibu
Meninggal
Keadaan
Bayi
BULAN
TAHUN
:
:
Meninggal
CT
PMT
ARV Proflaksis
Malaria
Ant malaria
Kelambu Berinsektisida
Integrasi Program
TB
Komplikasi
Puskesmas
R. Bersalin
Fasilitas
Kesehatan
40
Kegiatan Rujukan
Tiba
n
Keadaa
Meninggal
`
REGISTER PERSALINAN MENURUT INDIVIDU
PUSKESMAS : PROPINSI : BULAN :

ALAMAT : KABUPATEN : TAHUN :
TELP/FAX : KECAMATAN :
41
`
Waktu Persalinan
Pelayanan Kegiatan Rujukan
Manajemen
Keadaa Integrasi
Persalinan Aktif Kala III Komplikasi*
Kala I Bayi Plasent n Program***
Kala II ***
Aktif lahir a Lahir Keadaa
Menggunakan Partograf**
IMD* Fasilitas Kesehatan
Nam n
Catat di Buku KIA**

No No. Ibu a
Masase Fundus Uteri

Ibu
Obat Anti Malaria

Peregangan Tali
Berat bayi Lahir
Cara Persalinan
Usia kehamilan
Injeksi Oksitosi
Obat Anti TB
Presentasi
Penolong
<
Puskesmas
Bayi (H/M)
Usia HPHT
R. Bersalin
Ibu (H/M)
RSIA/RSB
ARV Prof.
Tempat
Lain-lain
> 1 jam
Tanggal
Tanggal
Tanggal
Tanggal
Distosia
Alamat
Infeksi
1
HDK
Jam
Jam
Jam
Jam
PPP
ja
m
2)
3)
1)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44
Pulang (H/M)
Tiba (H/M)
Lain-lain
RS
1) PRESENTASI 2) TEMPAT PERSALINAN 3) PENOLONG
*: ** : *** :
KK : Tulis √jika Ditulis nama
BK : Belakang Kepala MK: Muka KK:Kaki 1. Rumah 4 Puskesmas 7. RS 1. Keluarga 4. Dr. Umum dilakukan obat
LLO : Letak 2. 5. Dr.
BG : Bokong Tulis X bila tidak Tulis √ pada salah satu
PK : Puncak Kepala Lintang/Obligue 2. Poskesdes 5. RB 8. RS ODHA Dukun Spesialis R : Rifampisin Z : Pyrazinamid
kolom
E:
3. 3. Ethambut
DH : Dahi Pustu 6. RSIA 9. Lain-lain Bidan 6. Lain-lain H : INH ol
42
REGISTER MASA NIFAS MENURUT DESA
PUSKESMAS : DESA :
ALAMAT : BIDAN :
TELP/FAX : BULAN : TAHUN :
KF Integrasi Program
Keadaan
TB
Pelayanan Pelayanan KB Komplikasi Dirujuk Ke
Pemeriksaa n
KF 1 KF 2 KF 3 PMCT Malaria Foto
Obat Ant TB
Tiba
Thorax
Desa/
KIA di
Kelambu
Puskesmas
Ant Malaria
%
PIL
Infeksi
HDK
Suntk
Malaria +
Diperiksa
Kondom
MOW
Hidup
IUD
RSIA/RSB
Lain-lain
Hidup
RS
MAL
Meninggal
Absolut
Absolut
Absolut
TB +
MOP
PPP
Lain-lan
R. Bersalin
%
%
Kelurahan
Vit. A Ibu
Catat
Berinsektsid
CD4
Buku
1 2 4 11 13 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
REGISTER MASA NIFAS MENURUT INDIVIDU
PUSKESMAS : PROPINSI : BULAN :
ALAMAT : KABUPATEN : TAHUN :
TELP/FAX : KECAMATAN :
Registrasi Tanda Vital Pelayanan Integrasi Program Pelayanan KB Komplikasi** Dirujuk Ke** Keadaan
Catat di Buku KIA
Obat Anti Malaria

Pemerik saan CD4
No No. Ibu Nama Ibu Ket
Waktu
1)
Puskesmas
Tgl. Persalinan
Obat Anti TB**
Foto Thorax*
Pulang (H/M)
Hari ke-
RSIA/RSB
R. Bersalin
Lain-lain
Tiba (H/M)
Alamat Dusun / Desa
Suhu ( C)
Vit. A Ibu*
TD (mmhg)
Fe (tab/botol)
2)
Infeksi
PPP
HDK
KF
Lain-lain
0
Perencanaan
)l
m
Pelaksanaan
Tanggal Periksa / *
* i *
p
o
k
(
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 38 39 40 41 42 43 44
1) KF 2) METODE KB *: ** : *** :
KF-1 : 6 jam - 3 hari Tulis √jika dilakukan Ditulis nama obat

1. Pil 4. IUD 7. MOP
KF-2 : 8 hari - 14 hari Tulis √ pada salah satu kolom
2. Suntik 5. Kondom 8. Cara lain R : Rifampisin Z : Pyrazinamid
Tulis X bila tidak
KF-3 : 35 hari - 42 hari H : INH E : Ethambutol
3. Implant 6. MOW
REGISTER DETEKSI TUMBUH KEMBANG
PUSKESMAS : ................................................ BULAN : ................................................

KECAMATAN : ................................................ TAHUN : ................................................
KABUPATEN : ............................................... PROVINSI : ................................................
Hasil Deteksi Dini Tumbuh Kembang Tindak Lanjut
Gangguan Perkembangan
No NIK Nama Umur L/P Nama KK Alamat/Desa Gangguan Gangguan Gangguan
BGM Bahasa Stmulasi Rujuk Lain-lain
Motorik perilaku Apras Pendengaran Penglihatan
Sosialisasi
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
TOTAL
PETUNJUK PENGISIAN:
Kolom 9 s/d 13 diisi tanggal dilakukan deteksi pada kolom yang sesuai dengan gangguan/kelainan yang ditemukan
Kolom 14 s/d 16 diisi tanggal pelaksanaan sesuai dengan bentuk kegiatan
Kolom 8 yang dimaksud BGM apabila Berat Badan BALITA di Bawah Garis Merah (BGM) pada KMS Balita
Kolom 9 yang dimaksud gangguan perkembangan apabila motorik adalah kemampuan gerak kasar dan gerak halus, sesuai dengan Kuesioner Pra Skrining Perkembangan (KPSP)
Kolom 10 yang dimaksud bahasa sosialisasi adalah kemampuan berbahasa, bicara, kecerdasan, sosialisasi, emosi, dan kemandirian anak sesuai dengan Kuesioner Pra Skrining (KPS)
Kolom 11 yang dimaksud gangguan perilaku Apras adalah gangguan perilaku sesuai dengan kriteria Kuesioner Periaku Anak Pra Sekolah (KPAP)
Kolom 12 dan 13 yang dimaksud gangguan penderangan atau gangguan penglihatan adalah gangguan sesuai dengan Kuesioner Tes Data Lihat (TDL) atau Tes Daya Dengar (TDD)
Kolom 14 yang dimaksud tindak lanjut stimulasi tumbuh kembang adalah pemberian stimulasi sepert yang tercantum dalam pedoman deteksi tumbuh kembang dan pedoman BKB
Kolom 15 yang dimaksud dengan tindak lanjut rujuk adalah balita dengan kelainan tumbuh kembang yang dirujuk ke tngkat pelayanan yang lebih mampu
Kolom 16 yang dimaksud dengan lain-lain bila nakes memberikan pengobatan, konseling, dan sebagainya tanpa dirujuk
`
KUESIONER PRA SKRINING PERKEMBANGAN (KPSP) –3 BULAN
PUSKESMAS : ...................................... BULAN : ......................................

KECAMATAN : ...................................... TAHUN : ......................................
KABUPATEN : ...................................... PROVINSI : ......................................
NAMA : ..................................... L/P UMUR : ......................................

NIK : .................................... ALAMAT : ......................................
45
`
KUESIONER PRA SKRINING PERKEMBANGAN (KPSP) – 21 BULAN
PUSKESMAS : ...................................... BULAN : ......................................

KECAMATAN : ...................................... TAHUN : ......................................
NAMA : ..................................... L/P UMUR : ......................................

NIK : .................................... ALAMAT : ......................................
46
`
KUESIONER PRA SKRINING PERKEMBANGAN (KPSP) – 36 BULAN
PUSKESMAS : ...................................... BULAN : ......................................

KECAMATAN : ...................................... TAHUN : ......................................
NAMA : ..................................... L/P UMUR : ......................................

NIK : .................................... ALAMAT : ......................................
47
`
KUESIONER PERKEMBANGAN ANAK PRA SEKOLAH (KPAP)
PUSKESMAS : ...................................... BULAN : ......................................

KECAMATAN : ...................................... TAHUN : ......................................
NAMA : ..................................... L/P UMUR : ......................................

NIK : .................................... ALAMAT : ......................................
Kadang-
Tidak Sering
No Perilaku Anak Kadang
terdapat Terdapat
Terdapat
1 Tidak bias duduk diam, lari-lari atau loncat-loncat
2 Tidak bias tenang , gugup atau gelisah
3 Merusak barang ( milik sendiri atau orang lain )
4 Berkelahi dengan anak lain
5 Tidak disukai anak lain ( dijauhi anak lain )
6 Khawatir mengenai banyak hal
7 Lebih suka bekerja atau main sendiri
8 Mudah tersinggung dan cepat marah
9 Tampak murung, sedih dan tertekan
Terdapat gerakan-gerakan yang tak terkendali (tik)
10
pada wajah dan badan
11 Menggigit kuku atau jari
12 Tidak menurut ketika disuruh
13 Sukar memusatkan perhatian dan konsentrasi
14 Takut menghadapi situasi atau barang baru
15 Rewel atau banyak menuntut
16 Berbohong
17 Ngompol atau berak di celana
18 Suka mengganggu anak lain
19 Tak ada perhatian pada lingkungan
20 Suka mengganggu anak lain
21 Tak ada perhatian pada lingkungan
Tidak mau meminjamkan/memberikan mainan kepada
22
anak lain
23 Mudah menangis (cengeng)
24 Menyalahkan orang lain
25 Mudah putus asa
26 Tidak memperhatikan kepentingan orang lain
27 Terdapat gangguan perilaku seksual
28 Suka menyakiti anak lain
29 Suka melamun
30 Orang tua menganggap anak mengalami perilaku
48
`
TES DAYA LIHAT
PUSKESMAS : ...................................... BULAN : ......................................

KECAMATAN : ...................................... TAHUN : ......................................
NAMA : ..................................... L/P UMUR : ......................................

NIK : .................................... ALAMAT :......................................
49
`
TES DAYA DENGAR (0-9 BULAN)
PUSKESMAS : ...................................... BULAN : ......................................

KECAMATAN : ...................................... TAHUN : ......................................
NAMA ANAK : ..................................... L/P TGL LAHIR : ......................................

NIK : .................................... ALAMAT :......................................
Umur 0 – 6 bulan Ya Tidak
1. Pada waktu bayi tidur kemudian anda berbicara atau membuat kegaduhan,
apakah bayi akan bergerak atau terbangun dari tidurnya?
2. Pada waktu bayi tidur telentang dan anda duduk di dekat kepala bayi pada
posisi yang tidak terlihat oleh bayi, kemudian anda bertepuk tangan dengan
keras, apakah bayi terkejut atau mengerdipkan matanya atau menegangkan
tubuh sambil mengangkat kaki tangannya ke atas?
3. Apabila ada suara nyaring (misal suara batuk, salak anjing, piring jatuh
ke lantai dan lain – lainnya), apakah bayi terkejut atau terlompat ?
Jumlah
Umur 6 – 9 bulan Ya Tidak
1. Pada waktu bayi tidur kemudian anda berbicara atau membuat

kegaduhan, apakah bayi akan bergerak atau terbangun dari tidurnya?
2. Pada waktu bayi tidur telentang dan anda duduk di dekat kepala bayi
pada posisi yang tidak terlihat oleh bayi, kemudian anda bertepuk tangan
dengan keras, apakah bayi terkejut atau mengerdipkan matanya atau
menegangkan tubuh sambil mengangkat kaki tangannya ke atas?
3. Apabila ada suara nyaring (misal suara batuk, salak anjing, piring jatuh ke lantai
dan lai- lainnya ), apakah bayi terkejut atau terlompat ?
4. Anda berada di sisi yang tidak terlihat oleh bayi, sebut namanya atau bunyikan
sesuatu, apakah bayi memalingkan kepala mencari sumber suara ?
Jumlah
50
`
TES DAYA DENGAR (9-12 BULAN)
PUSKESMAS : ...................................... BULAN :

...................................... KECAMATAN : ...................................... TAHUN
: ...................................... KABUPATEN : ...................................... PROVINSI
: ......................................
NAMA ANAK : ..................................... L/P TGL LAHIR :

...................................... NIK : .................................... ALAMAT
:......................................
Umur 9 - 12 bulan Ya Tidak

1. Pada waktu bayi tidur kemudian anda berbicara atau membuat kegaduhan,
apakah bayi akan bergerak atau terbangun dari tidurnya?
2. Pada waktu bayi tidur telentang dan anda duduk di dekat kepala bayi pada
posisi yang tidak terlihat oleh bayi, kemudian anda bertepuk tangan dengan
keras, apakah bayi terkejut atau mengerdipkan matanya atau menegangkan
tubuh sambil mengangkat kaki tangannya ke atas?
3. Apabila ada suara nyaring (misal suara batuk, salak anjing, piring jatuh
ke lantai dan lain-lainnya ), apakah bayi terkejut atau terlompat ?
4. Anda berada di samping atau belakang bayi dan tidak terlihat oleh bayi,
sebutkan namanya atau bunyikan sesuatu apakah bayi langsung memalingkan
kepala kearah sumber suara tersebut di samping atau belakangnya ?
Jumlah
51
`
TES DAYA DENGAR (2-3 TAHUN DAN > 3 TAHUN)
PUSKESMAS : ...................................... BULAN : ......................................

KECAMATAN : ...................................... TAHUN : ......................................
NAMA ANAK : ..................................... L/P TGL LAHIR : ......................................

NIK : .................................... ALAMAT :......................................
Umur 2 – 3 tahun Ya Tidak

1. Tutup mulut anda dengan buku/kertas, tanpa melihat gerakan bibir
anda, tanyakan pada anak : “pegang matamu”,”pegang kakimu”. Apakah
anak memegang mata dan kakinya dengan benar?
2. Pilih gambar dari majalah/buku bergambar. Tutup mulut anada dengan

buku/kertas, tanpa melihat gerakan bibir anda, tanyakan pada anak : “ tunjukkan
gambar kucing (atau anjing, kuda, mobil, orang rumah, bunga, dan
sebagainya)? “ dapatkah anak menunjukkan gambar yang dimaksud dengan
benar?
3.Tutup mulut anda dengan buku/kertas, tanpa melihat gerakan bibir anda,
perintahkan anak untuk mengerjakan sesuatu seperti : “Berikan boneka
itu kepada saya“, “Taruh kubus-kubus ini diatas meja/kursi “ dan sebagainya.
Apakah anak dapat mengerjakan perintah tersebut dengan benar ?
Jumlah
Umur lebih dari 3 tahun Ya Tidak

1. Perhatikan benda-benda yang ada di sekeliling anak seperti sendok,
cangkir, bola, bunga, dan sebagainya. Suruh anak menyebutkan nama benda-
benda tersebut. Apakah anak dapat menyebutkan nama benda – benda
tersebut dengan benar?
2. Suruh anak duduk, anda duduk dalam jarak 3 meter di depan anak. Suruh
anak mengulangi angka-angka yang anda ucapkan : “ empat “, “satu” ,
”delapan” atau menirukan dengan menggunakan jari tangannya kemudian tutup
mulut anda dengn buku / kertas , ucapkan 4 angka yang berlainan. Apakah
anak dapat mengulangi atau menirukan ucapan anda dengan menggunakan
jari tangannya? (anda dapat mengulanginya dengan suara yang lebih keras)
3. Tutup mulut anda dengan buku / kertas, tanpa melihat gerakan bibir anda,
perintahkan anak untuk mengerjakan sesuatu seperti : “Berikan boneka itu
kepada saya “, “Taruh kubus-kubus ini diatas meja/kursi “ dan sebagainya.
Apakah anak dapat mengerjakan perintah tersebut dengan benar
?
Jumlah
52
`
REGISTER GIZI
PUSKESMAS : ................................................ BULAN : ................................................
KECAMATAN : ................................................ TAHUN : ................................................
KABUPATEN : ............................................... ROVINSI : ................................................
Bulan
No Kegiatan
Jan Feb Mar April Mei Juni Juli Agust Sept Okt Nov Des
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1 Jml. bayi dengan BB < garus merah (BGM)
2 Jml anak balita dengan BB < garis merah BGM)
3 Jml bayi yang ditimbang
4 Jml anak balita (1-5th) yang ditmbang
5 Jml balita yang dapat kapsul Vitamin A (1-5thn)
6 Jml Bufas dapat kapsul Vitamin A
7 Jml balita (6–60 bln) yang dapat sirup besi (6 botol pertama)
8 Jml balita (6 – 60 bln) yang dapat sirup besi ( 6 botol kedua)
9 Jml bumil dapat tablet besi Fe3 (sachet pertama)
10 Jml bumil dapat tablet besi Fe3 (sachet ketiga)
11 Jml bayi (< 1th) dapat kapsul yodium
12 Jml anak balita (1 – 5th) dapat kapsul yodium
13 Jml wanita (6 – 35th) dapat kapsul yodium
14 Jml pria (6 – 20th) dapat kapsul yodium
15 Jml wanita menyusui dapat kapsul yodium
16 Jml bumil dapat kapsul yodium
17 Jml WUS ukur LILA baru
18 Jml WUS LILA < 23,5cm
19 Jml KMS (lembar) yang dipakai
20 Jml KMS (lembar) sisa bulan ini
21 Jml Vitamin A dipakai
22 Jml Vitamin A sisa bulan ini
23 Jml tablet tambah darah yang dipakai
24 Jml tablet tambah darah yang sisa bulan ini
25 Jml sirup besi yang dipakai
26 Jml sirup besi sisa bulan ini
27 Jml kapsul yodium yang dipakai
28 Jml kapsul yodium sisa bulan ini
53
`
PETUNJUK PENGISIAN
Baris 1 : Diisi dengan jumlah bayi dengan hasil penimbangan di bawah garis merah
Baris 2 : Diisi dengan jumlah anak balita dengan hasil penimbangan di bawah garis merah
Baris 3 : Diisi dengan jumlah bayi yang ditmbang
Baris 4 : Diisi dengan jumlah anak balita (1-5 th) yang ditimbang
Baris 5 : Diisi dengan jumlah anak balita yang mendapat kapsul Vit. A (1-5 th)
Baris 6 : Diisi dengan jumlah jumlah ibu nifas yang mendapat kapsul Vit. A
Baris 7 : Diisi dengan jumlah balita (6-60 bln) telah mendapat sirup besi botol pertama
Baris 8 : Diisi dengan jumlah balita (6-60 bln) telah mendapat sirup besi botol kedua
Baris 9 : Diisi dengan jumlah ibu hamil dapat tablet besi sachet yang pertama sebanyak 29 tablet
Baris 10 : Diisi dengan jumlah bumi dapat tablet besi sachet yang ketiga sebanyak 90 tablet
Baris 11 : Diisi dengan jumlah bayi (<1 thn) dapat kapsul yodium
Baris 12 : Diisi dengan jumlah anak balita (1-5 th) dapat kapsul yodium
Baris 13 : Diisi dengan jumlah wamita (6-35 th) dapat kapsul yodium
Baris 14 : Diisi dengan jumlah pria (6-20 th) dapat kapsul yodium
Baris 15 : Diisi dengan jumlah wanita menyusui dapat kapsul yodium
Baris 16 : Diisi dengan jumlahbumil dapat kapsul yodium
Baris 17 : Diisi dengan jumlah wanita usia subur (WUS) diukur LILA
Baris 18 : Diisi dengan jumlah WUS yang diukur LILA dengan hasil < 23,5 cm
Baris 19 : Diisi dengan jumlah KMS dalam lembar yang dipakai
Baris 20 : Diisi dengan jumlah KMS dalam lembar yang tersisa
Baris 21 : Diisi dengan jumlah vitamin A yang dipakai
Baris 22 : Diisi dengan jumlah vitamin A yang tersisa
Baris 23 : Diisi dengan jumlah tablet tambah darah yang dipakai
Baris 24 : Diisi dengan jumlah tablet tambah darah yang tersisa
Baris 25 : Diisi dengan jumlah sirup besi yang dipakai
Baris 26 : Diisi dengan jumlah sirup besi yang tersisa
Baris 27 : Diisi dengan jumlah kapsul yodium yang dipakai
Baris 28 : Diisi dengan jumlah kapsul yodium yang tersisa
54
`
REGISTER PELAYANAN KORBAN TINDAK KEKERASAN TERHADAP PEREMPUAN, ANAK DAN KDRT
PUSKESMAS : ................................................ BULAN : ................................................

KECAMATAN : ................................................ TAHUN : ................................................
Korban Terlapor
Pelayanan Hubungan
No. Jenis Pen- Status Pen- WNA/
NIK Nama Alamat Umur L/P Pekerjaan Dampak TKP Yang dengan Pekerjaan Umur
Kekerasan didikan Perkawinan didikan WNI
Diberikan Korban
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
`
P a pendidikan korban
E s 1. Tidak Sekolah 2. Belum Kolom 12 : Diisi dengan Tempat
T Sekolah 3. Prasekolah 4. kejadian perkara
U K SD 5. SLTP 6. SLTA 7. 1. Rumah 2. Tempat
N o Perguruan kerja 3. Sekolah 4.
J l Tinggi 8. Putus Sekolah Tempat Umum
U o Kolom 9 : Diisi dengan jenis pekerjaan Kolom 13 : Diisi dengan pelayanan
K m korban yang diberikan kepada korban
1. PNS 2. TNI/POLRI 3. 1. Konseling 2.
P 2 BUMN 4. Swasta 5. Perawatan Medis 3.
E - Tidak Bekerja Visum 4. Rujuk 5.
N 6 Kolom 10 : Diisi dengan status Lainnya
G perkawinan korban Kolom 14 : Diisi dengan hubungan
I : 1. Belum Kawin 2. Kawin terlapor dengan korban
S Kolom 11 : Diisi denga dampak yang 1. Orang tua 2.
I C dialami oleh korban Keluarga 3. Guru 4.
A u 1. Hamil 2. Abortus 3. Suami/Istri 5. Laiinya
55
N k Cacat 4. Lainnya Kolom 15 : Diisi dengan Pekerjaan
u terlapor
K p 1. PNS 2. TNI/POLRI
o 3. BUMN 4. Swasta
l J 5. Tidak Bekerja
o e Kolom 16 : Cukup Jelas
m l Kolom 17 : Diisi dengan Pendidikan
a terlapor
1 s 1. Tidak Sekolah 2.
Kolom 7 : Diisi dengan Jenis Belum Sekolah 3.
: kekerasan yang dilaporkan oleh korban Prasekolah 4. SD 5.
1. Kekerasan Fisik 2. SLTP 6. SLTA
C Kekerasan Psikis 3. 7. Perguruan Tinggi 8.
u Kekerasan Seksual Putus Sekolah
k (Perkosaan) 4. Kekerasan Kolom 18 : Cukup Jelas WNA =
u Seksual (Pelecehan) 5. Warga Negara Asing WNI = Warga
p Eksploitasi (Seksual) 6. Negara Indonesia
Eksploitasi Ekonomi 7.
J Penelantaran
e 6. Trafking
l Kolom 8 : Diisi dengan tingkat
`
REGISTER PERAWATAN GAWAT DARURAT PUSKESMAS
PUSKESMAS : ................................................ BULAN : ................................................

KECAMATAN : ................................................ TAHUN : ................................................
Jam
Nama Cara Sampai Jenis Gawat Tenaga
No Tanggal NIK Nama Pasien Alamat L/P Umur Bagian Cedera Pemberian Pekerjaan
Keluarga/Telp Ke PKM Darurat Penolong
Pertolongan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
PETUNJUK PENGISIAN
Kolom 1-7 : Cukup jelas
Kolom 8 : Diisi dengan nama keluarga korban yang bisa di hubungi beserta no telp nya
Kolom 9 : Diisi dengan cara korban sampai ke PKM 1. Menggunakan ambulan 2. Dipikul 3. Mobil 4. Dan lainnya
Kolom 10 : Diisi dengan jenis gawat darurat yang dialami penderita
Kolom 11 : Diisi dengan bagian tubuh yang mendapat cedera (misal: tangan, kaki, dan lain-lain)
Kolom 12 : Diisi dengan siapa yang menolong (bidan, dokter, perawat, dan lain-lain)
Kolom 13 : Cukup Jelas
56
`
1.4. PELAYANAN RAWAT INAP
KARTU RAWAT INAP
`
NO. REG : NAMA :

NIK : NKK :
JENIS KELAMIN Laki-laki Perempuan UMUR :
TEMPAT LAHIR : ALAMAT :
PEKERJAAN : TELP.
Diagnosa Awal :
Tanggal Jam Tindakan/Catatan Pemeriksaan Fisik
Diagnosa Paraf
Kunjungan Kunjungan Pengobatan Tensi Suhu Nadi
1 2 3 4 5 6 7 8
PETUNJUK PENGISIAN
Diagnosa Awal : Diisi dengan diagnosa awal pasien saat masuk rawat inap
Kolom 1-2 : Diisi dengan tanggal dan kunjungan dokter
Kolom 3 : Diisi dengan diagnosa pasien tap kunjungan dokter
Kolom 4 : Diisi dengan catatan pengobatan atau tndakan yang diambil
Kolom 5-7 : Diisi dengan Hasil pemeriksaan tensi, suhu, denyut nadi.
Kolom 8 : Diisi dengan paraf petugas
57
`
REGISTER RAWAT INAP
PUSKESMAS : ................................................ BULAN :

................................................ KECAMATAN : ................................................ TAHUN
: ................................................ KABUPATEN : ................................................ PROVINSI
: ................................................
Diagnosa Pasien Keluar Status Pasien Keterangan

No. Tanggal Nama NIK Nama KK Umur L /P Jumlah Hari
Awal Akhir Mat Dirujuk Lainnya Tanggal (JKN/Non-JKN)
Perawatan
1 2 3 4 5 6 7 9 10 11 12 13 14 15 16 17
Total
Kolom 2 dan 3 : Cukup jelas
Kolom 4 : Nomor indeks diisi sesuai yang tercantum dalam Kartu Tanda Pengenal
Kolom 5 : Diisi dengan nama keluarga dari pasien yang berkunjung ke Puskesmas
Kolom 6, 7, dan 8 : Cukup jelas
Kolom 9 : Diisi dengan Diagnosa saat masuk perawatan
Kolom 10 : Diisi dengan Diagnosa saat keluar/meninggalkan ruang perawatan
Kolom 11 : Diisi dengan tanda “√”, bila pasien meninggal
Kolom 12 : Diisi dengan tanda “√”, bila pasien dirujuk
Kolom 13 : Diisi dengan tanda “√”, untuk alasan lainnya, misalnya: sembuh, pulang paksa, dan lain-lain
Kolom 14 : Diisi dengan tanggal pasien keluar perawatan
Kolom 15 : Diisi dengan lama hari perawatan
Kolom 16 : Diisi dengan status kepesertaan JKN pasien (‘JKN’ atau ‘Non-JKN’)
Kolom 17 : Diisi untuk menambah keterangan yang belum tersedia pada kolom sebelumnya
58
`
1.5. PELAYANAN KEFARMASIAN
KARTU STOK OBAT
`
PUSKESMAS : KODE : P-
KECAMATAN : KAB/KOTA :
NAMA OBAT :
SATUAN TERKECIL :
SATUAN KEMASAN :
NO. KODE :
NO. DARI/
NO. TANGGAL PENERIMAAN PENGELUARAN ED SISA STOK PARAF
DOKUMEN KEPADA
1 2 3 4 5 6 7 8 9
PETUNJUK PENGISIAN
Nama Obat : Diisi dengan nama obat/ nama generik dan kekuatan sediaan (misal : Paracetamol 500 mg, Metormin
850 mg) - atau nama generik bermerek / paten jika ada (misal Hufagrip Syrup, Curcuma Tablet, dll)
Kolom 2 : Diisi dengan tanggal transaksi obat
Kolom 3 : Diisi dengan nomor dokumen penerimaan atau pengeluaran obat
Kolom 4 : Diisi dengan sumber asal obat atau kepada siapa obat dikirim
Kolom 5 : Diisi dengan Jumlah penerimaan obat
Kolom 6 : Diisi dengan Jumlah pengeluaran obat
Kolom 7 : Diisi dengan tanggal kadaluarda (expired date) obat
Kolom 8 : Diisi dengan jumlah akhir stok obat
59
`
REGISTER PELAYANAN KEFARMASIAN
PUSKESMAS : ................................................ BULAN : ................................................

KECAMATAN : ................................................ TAHUN : ................................................
NO. TANGGAL NO. RESEP NO. REGISTER NAMA PASIEN JENIS PASIEN OBAT YANG DIBERIKAN JUMLAH SATUAN KONSELING PEMBERIAN INFORMASI OBAT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
PETUNJUK PENGISIAN
Kolom 2 : Tanggal Pelayanan Kefarmasian
Kolom 3 : Diisi dengan no resep yang tertulis pada lembar resep pasien
Kolom 4 : Diisi dengan nomor register pasien/NIK
Kolom 6 : Diisi dengan jenis pasien 1. Rawat Jalan (RJ) 2. Rawat Inap (RI)
Kolom 7 : Diisi dengan nama obat yang diberikan kepada pasien (ditulis semua jenis obat yang didapatkan pasien, penulisan di urutkan kebawah/baris berikutnya
Kolom 8 : Diisi dengan jumlah obat yang diberikan kepada pasien
Kolom 9 : Diisi dengan sama satuan terkecil obat yang diberikan
Kolom 10 : Diisi dengan tanda rumput (√) jika pasien mendapatkan pelayanan konseling
Kolom 11 : Diisi dengan jenis informasi obat yang diberikan kepada pasien
1. Nama obat 2. Sediaan 3. Dosis 4. Cara Pakai 5. Penyimpanan 6. Indikasi 7. Kontra indikasi 8. Stabilitas 9. Efek Samping 10. Interaksi 11. Lainnya.
60
`
REGISTER LABORATORIUM
PUSKESMAS : ................................................ BULAN : ................................................

KECAMATAN : ................................................ TAHUN : ................................................
PEMERIKSAAN RUJUKAN
NO TANGGAL NO. REG NIK NAMA UMUR ALAMAT KETERANGAN
JENIS DETIL PEMERIKSAAN HASIL DARI KE
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
PETUNJUK PENGISIAN
Kolom 2 : Diisi dengan tanggal pengisian register
Kolom 3 : Diisi dengan no register pasien/ pengunjung
Kolom 4 : Diisi dengan nomor induk kependudukan pasien/pengunjung
Kolom 8 : Diisi dengan jenis kelompok pemeriksaan
1. Darah Hematologi 2. Darah Kimia Klinik 3. Urinalisa 4. Tinja 5. Dahak 6. Sekret 7. Darah tepi 8. Imunologi darah 9. Tes kehamilan
Kolom 9 : Diisi dengan detl pemeriksaan yang diperiksa
1. Darah Hematologi
a. HEMOGLOBIN b. HEMATOKRIT c. ERITROSIT d. TROMBOSIT e. LEUKOSIT f. JENIS g. LAJU ENDAPAN DARAH h. MASA PENDARAHAN
i.MASA PEMBEKUAN LEUKOSIT
2. Kimia Klinik
a. GLUKOSA b. PROTEIN c. ALBUMIN d. BILIRUBIN e. BILIRUBIN DIREK f. SGOT g.SGPT h. ALKALI FOSFATASE
i. ASAM URAT j. UREUM k. KREATININ l. TRIGLISERIDA m. KOLESTEROL TOTAL n. KOLESTEROL HDL o. KOLESTEROL LDL
61
`
3. Urinalisa
a. MAKROSKOPIS b. pH c. BERAT JENIS d. PROTEIN g. GLUKOSA d. BILIRUBIN e. UROBLINOGEN f. KETON g. NITRIT
h.LEUKOSIT i. ERITROSIT j. SEDIMEN
4. Tinja
a. MAKROSKOPIS b. DARAH SAMAR c. MIKROSKOPIS
5. Mikrobiologi dan Parasitologi

a. M. TUBERCULOSIS b. NEISSERIA GONNORRHOEA c. TRICHOMONAS VAGINALIS d. CANDIDA ALBICANS e. BACTERIAL VAGINOSIS f. MALARIA g. MIKRO FILARIA
h. JAMUR PERMUKAAN
6. Imunologi
a. GOLONGAN DARAH b. WIDAL c. VDRL d. HbsAG e. ANTI HIV f. ANTIGEN DENGUE
Kolom 10 : Diisi dengan hasil pemeriksaan

Kolom 11 : Diisi dengan asal rujukan
Kolom 12 : Diisi dengan tujuan rujukan
a. LAB RS b. LAB SWASTA c. BLK/BBLK
62
`
1.6. PENANGANAN KASUS KEMATIAN
SURAT KETERANGAN WARGA MENINGGAL
PUSKESMAS
:................................
KABUPATEN KOTA :................................

PROVINSI :................................
NAMA :......................................................
NIK :......................................................
TEMPAT TANGGAL LAHIR :......................................................
JENIS KELAMIN
:......................................................
ALAMAT :........................................................................................................................
.
: DESA
: KELURAHAN :
: KECAMATAN
: KABUPATEN
: PROVINSI
TELAH DINYATAKAN MENINGGAL PADA
TANGGAL :..................................................................................................................
DI :..................................................................................................................
PENYEBAB KEMATIAN
:...................................................................................................................
: SEBAB LANGSUNG : .........
: SEBAB TIDAK LANGSUNG :....................
: PENYAKIT PENYERTA :.............................
.........................., ........ / .............. / 20......

MENGETAHUI,
DOKTER PEMERIKSA
dr. .............................
63
`
REGISTER WARGA MENINGGAL PUSKESMAS
PUSKESMAS : ................................................ BULAN : ................................................

KECAMATAN : ................................................ TAHUN : ................................................
Alamat lengkap (Nama Sebab Kematian

Jalan,RT/RW, No.rumah, Tanggal Tanggal Sebab Sebab Penyakit
No. Tanggal NIK Nama Kepala Keluarga L/P
Desa, Kecamatan, Lahir Meninggal Langsung Dasar Penyerta*
kab/kota,Provinsi) (kode) (kode) (kode)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
PETUNJUK PENGISIAN
Kolom 2 : Tanggal pencatatan warga meninggal
Kolom 5 : Diisi dengan nama kepala keluarga dari warga meninggal
Kolom 6 : Diisi dengan alamat tempat tnggal warga yang meninggal
Kolom 10-12 : Diisi dengan kode diagnosis sebab kematan dari dokter
*Penyakit penyerta yang perlu mendapat catatan antara lain :

BBLR, kelainan bawaan, hamil, NAPZA, HIV, stroke, hipertensi, penyakit jantung, DM, kanker, gagal ginjal, PPOK
64
`
2. KESEHATAN MASYARAKAT ESENSIAL DAN KEPERAWATAN KESEHATAN MASYARAKAT
65
`
2.1. PROMOSI KESEHATAN TERMASUK UKS
REGISTER PEMBERDAYAAN/KONSELING INDIVIDU
66
`
PUSKESMAS : ................................................ BULAN : ................................................

KECAMATAN : ................................................ TAHUN : ................................................
LAMA KONSELING
UMU LOKASI
NO. TANGGAL NIK NAMA ALAMAT L/P TOPIK URAIAN PETUGAS
R KONSELING JAM JAM
MULAI SELESAI
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
PETUNJUK PENGISIAN
Kolom 8 : Diisi dengan topik konseling
Kolom 9 : Diisi dengan uraian pelaksanaan konseling
Kolom 10 : Diisi dengan nama petugas konseling
Kolom 11 : Diisi dengan lokasi dimana konseling dilakukan (dalam gedung puskesmas/luar gedung puskesmas/kunjungan rumah)
Kolom 12 : Diisi dengan jam saat konseling dimulai
Kolom 13 : Diisi dengan jam saat konseling selesai
67
`
REGISTER PEMBERDAYAANBINA KELUARGA
PUSKESMAS : ................................................ BULAN : ................................................

KECAMATAN : ................................................ TAHUN : ................................................
JUMLAH
NAMA LAMA KONSELING
ANGGOTA TOPIK PEMECAHAN LOKASI
NO TANGGAL NO. KK KEPALA ALAMAT URAIAN REKOMENDASI PETUGAS
RUMAH MASALAH MASALAH KONSELING
KELUARGA
TANGGA JAM JAM
MULAI SELESAI
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
PETUNJUK PENGISIAN
Kolom 7 : Diisi dengan topik masalah keluarga
Kolom 8 : Diisi dengan uraian pelaksanaan konseling keluarga
Kolom 9 : Diisi dengan uraian pemecahan masalah keluarga
Kolom 10 : Diisi dengan rekomendasi yang diberikan pada keluarga
Kolom 12 : Diisi dengan lokasi dilaksanakannya konseling (dalam gedung puskesmas/luar gedung puskesmas)
68
`
REGISTER PEMBERDAYAANBINA KELOMPOK/KOMUNITAS
PUSKESMAS : ................................................ BULAN : ................................................

KECAMATAN : ................................................ TAHUN : ................................................
JUMLAH LAMA KONSELING

NAMA METODE TOPIK URAIAN
NO TANGGAL ANGGOTA ALAMAT NARASUMBER REKOMENDASI PETUGAS LOKASI KONSELING JAM JAM
KELOMPOK PEMBINAAN MASALAH PELAKSANAAN
KELOMPOK MULAI SELESAI
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
PETUNJUK PENGISIAN
Kolom 1 :Cukup Jelas
Kolom 6 : Diisi dengan metode pembinaan yang dilakukan pada kelompok
Kolom 7 : Diisi dengan topik masalah kelompok
Kolom 8 : Diisi dengan nama narasumber
Kolom 10 : Diisi dengan rekomendasi yang diberikan pada kelompok
69
`
REGISTER PEMBERDAYAANBINA INSTITUSI
PUSKESMAS : ................................................ BULAN : ................................................

KECAMATAN : ................................................ TAHUN : ................................................
JUMLAH LAMA KONSELING

NAMA METODE TOPIK URAIAN
NO TANGGAL ANGGOTA ALAMAT NARASUMBER REKOMENDASI PETUGAS LOKASI KONSELING JAM JAM
INSTITUSI PEMBINAAN MASALAH PELAKSANAAN
INSTITUSI MULAI SELESAI
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
PETUNJUK PENGISIAN
Kolom 6 : Diisi dengan metode pembinaan yang diberikan pada insttusi
Kolom 7 : Diisi dengan topik masalah insttusi
Kolom 8 : Diisi dengan nama narasumber
Kolom 10 : Diisi dengan rekomendasi yang diberikan pada insttusi
Kolom 11 : Diisi dengan nama petugas
Kolom 13 : Diisi dengan tanda “√”, bila konseling dilakukan di luar gedung
70
`
2.2. KESEHATAN LINGKUNGAN
Kartu dan prosedur penilaian inspeksi kesehatan lingkungan merujuk pada Pedoman Penilaian Berdasarkan Peraturan.
1. Sarana air minum

2. Rumah
3. Tempat Pengolahan Makanan (TPM)
4. Tempat Tempat Umum
a. Sekolah
b. Pelayanan kesehatan
c. Pasar
d. Puskesmas
e. Pondok pesantren
f. Tempat ibadah
g. Hotel
h. Terminal/Stasiun
i. Tempat hiburan/rekreasi
j. Lapas/rutan
70
`
REGISTER INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN SARANA AIR MINUM
PUSKESMAS : ................................................ BULAN : ................................................

KECAMATAN : ................................................ TAHUN : ................................................
KABUPATEN : ................................................ PROVINSI : ..................................................
DESA : ................................................
No TANGGAL KEGIATAN NAMA PEMILIK NKK JENIS SARANA LOKASI SARANA BESAR RISIKO (%) NAMA PETUGAS
1 2 3 4 5 6 7 8
PETUNJUK PENGISIAN
Kolom 2 : Diisi dengan tanggal dilaksanakannya inspeksi kesehatan lingkungan sarana air minum
Kolom 3 : Diisi dengan nama pemilik atau institusi pemiliki sarana air minum
Kolom 4 : Diisi dengan nomor kartu keluarga pemilik sarana air minum (kosongkan jika pemilik berupa institusi)
Kolom 5 : Diisi dengan jenis sarana air minum yang dimiliki
a. Sumur Gali Terbuka b. Sumur Gali Tertutup dengan pompa Tangan c. Sumur Bor dengan Pompa d. Mobil tangki Air e. Terminal Air
f. Perlindungan Mata Air g. Penampungan Air Hujan h. Perpipaan PDAM i. Perpipaan Non-PDAM (Komunal)
Kolom 6 : Diisi dengan lokasi sarana air minum
Kolom 7 : Diisi dengan besar risiko kontaminasi (%)
Kolom 8 : Diisi dengan nama petugas yang melaksanakan inspeksi kesehatan lingkungan
71
`
REGISTER INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN SARANA AIR MINUMMENURUT DESA
PUSKESMAS : ................................................ BULAN : ................................................

KECAMATAN : ................................................ TAHUN : ................................................
HASIL IS MENURUT JENIS SARANA AIR MINUM

SUMUR GALI DENGAN POMPA SUMUR BOR DENGAN POMPA
No Desa/Lokasi SUMUR GALI TERBUKA MOBIL TANGKI AIR TERMINAL AIR
TANGAN TANGAN
Jml R S T AT Jml R S T AT Jml R S T AT Jml R S T AT Jml R S T AT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
Jumlah
PETUNJUK PENGISIAN
Kolom 2 : Diisi dengan nama desa atau lokasi dilaksanakan inspeksi sanitasi sarana air minum
Kolom 3-27 : Diisi dengan jumlah sarana air bersih sesuai dengan tingkat risikonya masing-masing
R: Rendah S: Sedang T: Tinggi AT: Amat Tinggi
72
`
REGISTER INSPEKSI SARANA AIR MINUMMENURUT DESA (Lanjutan)
PUSKESMAS : ................................................ BULAN : ................................................

KECAMATAN : ................................................ TAHUN : ................................................
HASIL IS MENURUT JENIS SARANA AIR MINUM

No Desa/Lokasi PERLINDUNGAN MATA AIR PENAMPUNGAN AIR HUJAN PERPIPAAN PDAM PERPIPAAN NON-PDAM
Jml R S T AT Jml R S T AT Jml R S T AT Jml R S T AT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
Jumlah
PETUNJUK PENGISIAN
Kolom 2 : Diisi dengan nama desa atau lokasi dilaksanakan inspeksi sanitasi sarana air minum
Kolom 3-22: Diisi dengan jumlah sarana air bersih sesuai dengan tingkat risikonya masing-masing
R: Rendah S: Sedang T: Tinggi AT: Amat Tinggi
73
`
74
`
REGISTER INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN RUMAH
DESA : PUSKESMAS :
KAB.KOTA : TAHUN :
PROV : BULAN :
JUMLAH RUMAH :
HASIL
NO. NAMA KEPALA KELUARGA ALAMAT
MS TMS
1 2 3 4 5
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
dst
KETERANGAN : MS = MEMENUHI SYARAT TMS = TIDAK MEMENUHI SYARAT
75
`
REGISTER INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN RUMAH MENURUT DESA
76
`
PUSKESMAS :REGISTER INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN RUMAH MENURUT DESA
KAB.KOTA : BULAN :
PROV : TAHUN :
JUMLAH DESA :
JUMLAH JML RUMAH HASIL INSPEKSI KETERANGAN

NO. NAMA DESA
RUMAH DIPERIKSA MS TMS
1 2 3 4 5 6 7
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
JUMLAH
77
`
REGISTER INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN TEMPAT-TEMPAT UMUM MENURUT JENIS SARANA
DESA : PUSKESMAS :
KAB.KOTA : TAHUN :
PROV : BULAN :
TANGGAL JML DIPERIKSA HASIL

NO. TEMPAT-TEMPAT UMUM JML
PERIKSA MS TMS
1 2 3 4 5 6 7
SEKOLAH DASAR
1
2
3
4
TOTAL
PELAYANAN KESEHATAN
1
2
3
4
TOTAL
PASAR RAKYAT/TRADISIONAL
1
2
3
4
TOTAL
TEMPAT IBADAH
1
2
3
4
TOTAL
HOTEL
1
2
3
4
TOTAL
TERMINAL/STASIUN
1
2
3
4
TOTAL
TEMPAT HIBURAN/REKREASI
1
2
3
4
TOTAL
LAPAS/RUTAN
1
2
TOTAL
PONDOK PESANTREN
1
2
3
4
TOTAL
`
REGISTER INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN TEMPAT PENGELOLAAN MAKANAN MENURUT JENIS TPM
PUSKESMAS :
KECAMATAN :
KAB.KOTA : TAHUN :
PROV : BULAN :
NAMA KODE HASIL IS SERTIFIKAT

NO. NAMA TPM TANGGAL PERIKSA JENIS TPM
PENGELOLA/PEMILIK TPM MS TMS ADA TIDAK EXPIRED
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1
2
3
4
5
6
7
10
11
12
13
14
15
PETUNJUK PENGISIAN
Kolom 2 : Diisi dengan nama tempat pengelolaan makanan
Kolom 3 : Diisi dengan nama pengelola/pemilik
Kolom 4 : Diisi dengan tanggal dilakukan pemeriksaan/inspeksi
Kolom 5-6 : Kode dan Jenis TPM diisi sebagai berikut:
1. Jasa Boga 2. Restauran/Rumah Makan 3. Depot Air Minum 4. Kantn 5. Makanan Jajanan 6. Sentra Makanan Jajanan 7. IRTP
Kolom 7-8 : Diisi dengan hasil inspeksi berdasarkan parameter pemeriksaan
Kolom 9-11 : Diisi dengan tanda rumput (√) sesuai dengan keberadaan sertfkat
78
`
REGISTER BINA DESA MELAKSANAKAN SANITASI TOTAL BERBASIS MASYARAKAT (STBM)
PUSKESMAS : TAHUN :
KECAMATAN : BULAN :
KAB.KOTA : PROV :
JML JUMLAH BASELINE PROGRESS

NO. NAMA DESA/KELURAHAN JML SD TANGGAL PEMICUAN
DUSUN KK
JSP JSSP SHARING OD JSP JSSP SHARING OD
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
PETUNJUK PENGISIAN
Kolom 1 :
Cukup Jelas
Kolom 2 :
Diisi dengan Nama Desa/Kelurahan
Kolom 3 :
Diisi dengan Jumlah SD yang terdapat di Wilayah Kelurahan/Desa
Kolom 4 :
Diisi dengan jumlah dusun yang terdapat di wilayah kelurahan/desa
Kolom 5 :
Diisi dengan tanggal dilakukan pemicuan
Kolom 6 :
Diisi dengan jumlah kepala keluarga yang terdapat di wilayah kelurahan/desa
Kolom 7 dan 11 :
Jumlah KK yang sudah akses ke Jamban Sehat Permanen (JSP) di desa dimaksud, (isian harus berupa angka,jika tdak ada isi dengan angka 0).
Kolom 8 dan 12 :
Diisi dengan Jumlah KK yang akses ke Jamban Sehat Semi Permanen (JSSP) di desa dimaksud atau sudah akses ke Jamban Sehat namun masih memungkinkan menjadi tdak sehat pada durasi
waktu tertentu apabila tdak dikelola/dirawat dengan baik (isian harus berupa angka,jika tidak ada isi dengan angka 0).
Kolom 9 dan 13 : Diisi dengan Jumlah KK yang masih akses ke Jamban Sehat orang lain/tettangga atau masih menumpang (isian harus berupa angka,jika tdak ada isi dengan angka 0).
Kolom 10 dan 14 : Diisi dengan Jumlah KK yang masih melakukan praktek buang air besar sembarangan (isian harus berupa angka,jika tidak ada isi dengan angka 0)
79
`
KARTU DESA MELAKSANAKAN SANITASI TOTAL BERBASIS MASYARAKAT (STBM)
DUSUN : TANGGAL :
DESA : BULAN :
PUSKESMAS : TAHUN :
KECAMATAN : PROV :
KAB.KOTA :
NO. KRITERIA JAWABAN KETERANGAN
1 2 3 4
1 Telah dilakukan pemicuan Minimal telah ada intervensi melalui pemicuan di salah satu dusun dalam desa/kelurahan tersebut.
Ada masyarakat yang bertanggungjawab untuk melanjutkan aksi intervensi STBM sepert yang disebutkan pada poin
2 Ada natural leader
pertama, baik individu (natural leader) ataupun bentuk kelompok masyarakat.
Ada rencana aksi kegiatan dalam rangka mencapai komitmen perubahan perilaku pilar STBM yang telah disepakat
3 Ada Rencana Tindak Lanjut (RTL)
bersama.
CATATAN :
1. Kartu diisi sebanyak dusun yang telah dilakukan pemicuan
2. Jawaban yang diharapkan adalah “Ya”
80
`
REGISTER KELUARGA MELAKSANAKAN STOP BUANG AIR BESAR SEMBARANGAN (SBS)/ODF
DESA / KODE : TANGGAL :

KECAMATAN/KODE : BULAN :
KABUPATEN/KODE : TAHUN :
KRITERIA
NO. NKK NAMA KK ALAMAT Lubang Kloset Jarak Tinja ke Tinja Bayi/Lansia Setiap orang Akses anal Tidak Ada Tinja
Kloset Kuat ODF
Tertutup Sumur > 10 m dibuang ke WC gunakan WC cleansing Terlihat
Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
Kolom 5-6 : Lubang kloset memiliki tutup agar serangga tdak bisa menyentuh tnja.
(Jika leher angsa, maka tutup tidak diperlukan lagi)
Kolom 7-8 : Jarak pembuangan tinja ke sumur gali > 10 m
(Jika < 10 m maka penampungan tinja harus kedap air, contoh: septic tank beton, biofl, dsb)
Kolom 9-10 : Tempat jongkok (kloset) terbuat dari bahan yang kuat
(Bukan terbuat dari bambu lapuk atau kayu lapuk)
Kolom 11-12 : Tinja bayi atau lansia (jika ada) dibuang ke dalam kloset WC
(Jika ada pembalut/pampers maka diperlakukan sepert limbah padat/ solid waste pilar 4)
Kolom 13-14 : Setiap orang di dalam rumah menggunakan WC
(lakukan pengamatan dengan melihat sekeliling)
Kolom 15-16 : Terdapat akses untuk anal cleansing /membersihkan dubur (Tergantung kebiasaan pengguna)
Kolom 17-18 : Tidak ada tnja manusia terlihat di sekitar rumah, kebun, sungai (Observasi)
81
`
Kolom 19-20 : Diisi dengan checklist (√) di kolom “Ya” apabila status desa sudah ODF dan checklist (√) di kolom “Tidak” apabila status desa belum ODF.
REGISTER KELUARGA MELAKSANAKAN SANITASI TOTAL BERBASIS MASYARAKAT (STBM)
DESA / KODE : TANGGAL :

KECAMATAN/KODE : BULAN :
KABUPATEN/KODE : TAHUN :
KRITERIA
Pemilahan Sampah SPAL SPAL
NAMA Pengelolaan
NO NKK ALAMAT Pengetahuan Pengelolaan Air Sampah dibuang ke terhubung terhubung
KK Akses Jamban Sarana CTPS Cara CTPS Makanan RT 3R
CTPS Minum Aman Organi- TPS IPAL dan Got dan
Aman
Anorganik terpelihara terpelihara
Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
PETUNJUK PENGISIAN
Kolom 1-4 : Cukup jelas Pengetahuan tentang 5 waktu cuci tangan; sebelum makan, sebelum mengolah
Kolom 5-6 : Akses ke jamban sehat dan menghidangkan makanan, sebelum menyusui, sebelum memberi makan
Lubang kloset memiliki tutup agar seranga tdak bisa menyentuh tinja bayi/balita, se
Jarak pembuangan tinja ke sumur gali > 30 m Kolom 11-12 : Cara CTPS, yaitu mampu memperagakan langkah CTPS yang benar
Tempat jongkok (kloset) terbuat dari bahan yang kuat Kolom 13-14 : Pengelolaan air minum rumah tangga yang aman
Tinja bayi/ lansia dibuang ke dalam kloset Kolom 15-16 : Pengelolaan makanan rumah tangga yang aman
Setap orang di dalam rumah menggunakan WC Kolom 17-18 : Melakukan 3R (Reduce, Reuse, Recycle)
Terdapat akses untuk anal cleansing (membersihkan dubur) Kolom 19-20 : Melakukan pemilahan sampah organik dan anorganik
Kolom 7-8 :Sarana CTPS, yaitu adanya air bersih yang mengalir dan sabun Kolom 21-22 :Sampah dibuang ke Tempat Penampungan Sementara (TPS)
Kolom 9-10 : Pengetahuan CTPS, yaitu adanya pengetahuan waktu pentng CTPS Kolom 23-24 : Ada saluran pembuangan air limbah yang terhubung ke IPAL (rumah
tangga/komunal) dan saluran pembuangan air limbah terpelihara sehingga tdak
82
`
menimbulkan genangan dan bau serta tdak menjadi pencemar lingkungan dan terpelihara sehingga tdak menimbulkan genangan dan bau serta tdak menjadi
tempat perindukan vektor pencemar lingkungan dan tempat perindukan vektor
Kolom 25-26 : Ada saluran pembuangan air limbah yang terhubung ke saluran limbah umum/got
atau sumur resapan dengan jarak ≥ 10 meter dan saluran pembuangan air limbah
83
`
KARTU KLINIK SANITASI
KARTU STATUS KESEHATAN LINGKUNGAN

No. Indeks :
Nama Pasien / Klien : Nama KK :

Umur : ( hari / bulan / tahun )
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan*)
Agama :
Pekerjaan :
Alamat :
:
Dusun RT / RW
Desa
Golongan : Umum / ASKES / Lain-lain :
Tgl. Anamnesa / Masalah Terapi / Saran Keterangan
Janji Kunjungan
Rumah / Lokasi :
Tgl. ...............
Waktu ..............
84
`
REGISTER KLINIK SANITASI
PUSKESMAS :
KECAMATAN :
KAB.KOTA : TAHUN :
PROV : BULAN :
LAMA
NO. TANGGAL NIK NAMA ALAMAT UMUR L/P TOPIK URAIAN PETUGAS
KONSELING
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
PETUNJUK PENGISIAN
Kolom 1 : Diisi dengan nomor urut
Kolom 2 : Diisi dengan tanggal konseling
Kolom 3 : Diisi dengan Nomor Induk Kependudukan
Kolom 4 : Diisi dengan Nama individu yang mengikut konselik di klinik sanitasi
Kolom 5 : Diisi dengan alamat pasien/klien
Kolom 6 : Diisi dengan umur pasien/klien
Kolom 7 : Diisi dengan jenis kelamin Pasien/klien
Kolom 8 : Diisi dengan topik bahasan
Kolom 9 : Diisi dengan uraian singkat hasil diskusi/pambahasan
Kolom 10 : Diisi dengan nama petugas
Kolom 11 : Diisi dengan lama konseling dalam ukuran menit
85
2.3. KESEHATAN IBU ANAK – KELUARGA BERENCANA (UKBM)
KARTU PENJARINGAN KESEHATAN PESERTA DIDIK BARU (KELAS 1)
Nama Sekolah :……………………………………………………………………………………..
Alamat :……………………………………………………………………………………...
1. IDENTITAS PESERTA DIDIK
Nama :………………………………………….... Kelas :…………………..

Tanggal Lahir :………………………………………….... JenisKelamin :Laki-laki (L) Perempuan
Nama orang tua/wali :…………………………………………....
2. KEADAAN UMUM
BeratBadan :………………………kg TekananDarah :………………………mmHg

TinggiBadan :………………………cm DenyutNadi :………………………/menit
Status Imunisasi
JenisImunisasi
Polio DPT/HB Campak Booster
HB0 BCG Campak DT Kelas1 Pentavalen
I II III IV I II III booster
Ya (Y)
Tidak (T)
3. PEMERIKSAAN FISIK
KebersihanPerorangan (HP)  Bersih (B)  Tidakbersih (T)

Rambutkusan (Ksm)  Tidak (T)  Ya (Y)
Rambutmudahdicabut (MC)  Tidak (T)  Ya (Y)
Bibirkering (Krg)  Tidak (T)  Ya (Y)
Bibirpecah-pecah (Pch)  Tidak (T)  Ya (Y)
Bibirmudahberdarah (Drh)  Tidak (T)  Ya (Y)
Sudutmulutluka (Lk)  Tidak (T)  Ya (Y)
Sudutmulutpecah-pecah (Pch)  Tidak (T)  Ya (Y)
Tekanandarah (TD)  Normal (N)  Hipotensi (Hpo)  Hipertensi (Hpe)
Denyutnadi (DN)  Normal (N)  Lambat (Lbt)  Cepat (Cpt)
Didugakelainanjantung  Tidak (T)  Ya (Y)
Tajampenglihatan  Normal (N)  Rabun Jauh (RJ)  Rabun Dekat (RD)
Radangmata  Tidak (T)  Ya (Y)
Dauntelinga  Normal (N)  Atresia (At)  Stenosis (St)
Kotorantelinga (saluran)  Tidak (T)  Ya (Y)
 Cair (Cr)
 Lunak (Ln)
 Liat (Lt)
 Padat (pd)
Ottis Media  Tidak (T)  Ya (Y)
Tajampendengaran  Normal (N)  Ada gangguan:
 ringan (R )
 sedang (S)
 berat (B)
 total (T)
Langit-langit/rahangatasterbelah (LB)  Tidak (T)  Ya (Y)
Bibiratasterbelah (BB)  Tidak (T)  Ya (Y)
Lidahkotor (LK)  Tidak (T)  Ya (Y)
GusiRadang (GR)  Tidak (T)  Ya (Y)
Gigi kotor (Ktr)  Tidak (T)  Ya (Y)  Sebagian Kotor Seluruhnyakotor
Keadaangigi  Sehat (Sht)  Karies (Kar)
 Lubang/decay (L)
 Tambal/filling (T)
 Hilang/missing (H)
86
`
4. PENILAIAN STATUS GIZI

Status Gizi  Normal (N)  Gemuk (G)  Kurus (K)  Kurussekali (KS)
KurangVit.A (Xeropthalmia)  Tidak (T)  Ya (Y)
 Xn  X2  XS
 X1A  X3A  XF
 X1B  X3B
5. JIWA
Perlupemeriksaan mental emosional (KMME)  Tidak (T)  Ya (Y)
6. PEMERIKSAAN PENUNJANG
HasilpemeriksaanHb = gr%
Anemia  Tidak (T)  Ya (Y)
Hasilpemeriksaanfeses
Telurcacing  Tidak (T)  Ya (Y)
Hasilpemeriksaangaramberyodium
Memenuhisyarat  Tidak (T)  Ya (Y)
7. KESEGARAN JASMANI
Penilaian Hasil Nilai
Laricepat detik
Gantungsikutekuk/ detik
Gantungangkattubuh kali
Baring duduk kali Kesimpulan:
Loncattegak:  Baiksekali (BS)
-Tinggirayan (a) cm  Baik (B)
-Loncatantertnggi (b) cm  Sedang (S)
Selisih (b-a) cm  Kurang (K)
Larijaraksedang detik  Kurangsekali (KS)
Total nilai
87
`
…………………………..,
Mengetahui :
……………………….
KepalaPuskesmas……
…………………..
(……………………………………
……………..)
88
`
KARTU PENJARINGAN KESEHATAN PESERTA DIDIK BARU (KELAS7,10)
89
`
89
`
REGISTER PENJARINGAN KESEHATAN PESERTA DIDIK BARU
PUSKESMAS : ................................................ BULAN : ................................................

KECAMATAN : ................................................ TAHUN : ................................................
SEKOLAH :................................................ ALAMAT : ................................................
MASALAH KESEHATAN
GANGGUAN GANGGUAN GANGGUAN DUGAAN KESEHATAN
NO. NAMA TANGGAL LAHIR L/P KEGEMUKAN GIZI KURANG STUNTING
PENGLIHATAN PENDENGARAN GIGI & MULUT ANEMIA REPRODUKSI
YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
PETUNJUK PENGISIAN
Kolom 1. : Cukup Jelas
Kolom 2 : Diisi dengan nama siswa
Kolom 3. : Diisi dengan tanggal lahir siswa
Kolom 4 : Diisi dengan jenis kelamin siswa L=Laki-laki P=Perempuan
Kolom 5-20 : Diisi dengan tanda rumput (√) jika siswa mempunya masalah kesehatan berdasarkan hasil penjaringan
90
`
91
`
2.4. PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN PENYAKIT MENULAR
2.4.1. MALARIA
KARTU PASIEN MALARIA
92
`
PETUNJUK DAN KETERANGAN PENGISIAN KARTU PASIEN

1. Nomor Register ditulis dengan kode Puskesmas kemudian dilanjutkan dengan 01 artinya sebagai PASIEN
malaria pertama di Puskesmas setelah penulisan Kartu PASIEN mulai dilakukan.
Pada tahap : ................................. (diisi sesuai tahapan eliminasi) 2. Koordinat rumah Pasien dan tempat penularan serta tempat perindukan wajib diisi pada daerah yang
berada pada tahap eliminasi dan pemeliharaan.
3. Pemeriksaan Laboratorium dengan metode PCR wajib diisi pada tahap eliminasi dan pemeliharaan.
Nomor Register* : ....................................... 4. Format kartu Pasien tersedia di ruang Poli Umum, Poli KIA, dan Laboratorium untuk selanjutnya diisi
Tanggal : ....................................... apabila ditemukan Pasien yang diduga malaria.
5. Untuk Pasien yang sama selama periode followup Pasien menggunakan satu kartu Pasien yang sama.
1. Puskesmas/ RS/ LAB/ Postu/ Poskesdes**) : 6. Pada tahap eliminasi dan pemeliharaan kartu PASIEN malaria positif dilampiri dengan hasil penyelidikan
2. Kecamatan : epidemiologi.
3. Kabupaten/ Kota : KETERANGAN
*) Contoh No. Register : P1901130101XXXXYYZZZ diisi dengan kode puskesmas seperti contoh 1901130101
4. Provinsi : untuk kode puskesmas Belinyu di Kabupaten Bangka Prov. Bangka Belitung yang merupakan kode
puskesmas yang sudah baku selama ini dilanjutkan dengan mengisi tahun (4 digit), bulan (2 digit) dan
nomer urut pasien (3 digit).
I. IDENTITAS PASIEN **) Coret yang tidak dipilih
1. Nama : Pada bagian V (tabel pemantauan pengobatan) diberikan petunjuk untuk mengisi kolom (misal dengan
2. Umur : memberi tanda v)
3. Jenis Kelamin :  Laki-Laki  Perempuan, Jika Pasien Perempuan : Hamil/Tidak**. Jika hamil, usia kehamilan .......... minggu/bulan*
4. Alamat lengkap disertai nama dusun dan desa/kelurahan :
5. Pekerjaan : (Nelayan, Petani, Buruh Tambang, Ibu Rumah Tangga, Pegawai, TNI, POLRI, Berkebun, Perambah Hutan, Pedagang, Petambak, dll ..........................................
II.PEMERIKSAAN
1. Asal Pasien :  Pustu  Poskesdes  Polindes/ Bidan Desa  Klinik/ Praktek Swasta  Kader/ Posmaldes
2. Asal kegiatan penemuan Pasien :  ACD  PCD
3. Gejala/ Keluhan :  Demam  Menggigil  Berkeringat  Diare  Sakit Kepala  Nyeri sendi  Mual  Muntah  Tidak nafsu makan
Disebutkan semua gejala (bisa lebih dari satu)
4. Tanggal Mulai Sakit (Kapan gejala mulai terasa/Klinis): .............................. (diisi pada tahap III-IV)
5. Riwayat bepergian dan bermalam di daerah endemis malaria dalam 1 bulan terakhir sebelum
sakit (ya/tdak)* (tahap III-IV). Bila ya, sebutkan nama wilayah dan tanggal berkunjung (isi pada
kolom di samping). No Nama Desa Nama Kecamatan Kabupaten/ Kota Tanggal Berkunjung
93
6. Riwayat pernah menderita penyakit malaria sebelumnya (ya/tdak). Bila ya, sebutkan waktunya (Tgl-Bulan-Tahun): .............................. Obat malaria yang pernah diterima ....................................
7. Pemeriksaan Lab
a. Tanggal Pemeriksaan :
b. Metode Pemeriksaan :  RDT  Mikroskop  PCR
8. Jenis Parasit :  Pf  Pv  Pm  Po  Mix  Lainnya, sebutkan .......................
III. DIAGNOSIS MALARIA

Malaria :  Malaria tanpa komplikasi  Malaria dengan Komplikasi
IV. PENGOBATAN
Dengan  ACT  PRIMAQUINE  KINA  Lainnya, sebutkan ...........................
(ACT : DHP, AAQ)
V. PEMANTAUAN PENGOBATAN
Hari Ke 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 28
Demam (ya/tdak)
Suhu (jika demam) (0C)
Obat dimakan
Efek Sampingan Obat
Laboratorium
VI. HASIL
Hasil Akhir Pengoatan :  SEMBUH  MENINGGAL  Follow Up Tidak Lengkap  Gagal  Rujuk/pindah
(hasil pengobatan: diisi pada saat follow up terakhir) GAGAL PENGOBATAN
Faktor Obat Kepatuhan
KLASIFIKASI ASAL PENULARAN  Indigenous  Import  Tidak Diketahui
(diisi pada tahap eliminasi dan pemeliharaan)
`
94
`
REGISTER PASIEN MALARIA
PROVINSI : TAHUN : Sasaran Ibu Hamil : Orang

KABUPATEN/ KOTA : BULAN : Sasaran Anak Usia <1 Tahun : Orang
KECAMATAN : JUMLAH PENDUDUK : orang
PUSKESMAS :
JUMLAH DITERIMA JUMLAH DITERIMA

JUMLAH NAMA OBAT NAMA OBAT
(Satuan = Butr, dll) (Satuan = Butr, dll)
Suspek Malaria
Sediaan Darah Negatif diperiksa dengan: RDT PCR Mikroskop ACT Primaquine
Kina Kina Injeksi
Ibu Hamil yang diskrining Pos: Neg: Tetrasiclin Artesunat Injeksi
Kelambu berinsektisida yang dibagikan melalui ANC Doksisiclin Artemeter Injeksi
Kelambu berinsektisida yang dibagikan melalui Imunisasi
Kelambu berinsektisida yang dibagikan melalui Balita Positif
Kelambu berinsektisida yang dibagikan melalui Kegiatan Lainnya
Umur Alamat (Nama Desa) Titk Koordinat Tanggal

Tanggal
Kunjungan/
Hamil/ Riwayat Tanggal
No Register Asal Nama Ketk Pilih Jenis Sediaan
No Tidak Dusun/ Kampung/ Desa/ Sakit Mulai Sakit Tanggal
Penderita Kegiatan Penderita Umur (Tahun/ Kelamin Lintang Bujur Darah
Hamil Dukuh Kelurahan Sebelumnya (dd/mm/yy)
(Angka) Bulan) diambil
(dd/mm/yy)
(dd/mm/yy)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
95
`
REGISTER PASIEN MALARIA (Lanjutan)
Jenis Obat Penderita Follow Up Penderita

Konfrmasi Lab Jumlah Satuan Kondisi Rawat Klasifikasi
Jenis Rujukan Hasil
Pekerjaan (RDT/ Mik/ Jenis Penderita Jalan/ Asal Dirujuk ke
Parasit 4 hari 14 hari 28 hari 3 bln dari Pengobatan Lain-lain
PCR) Obat A B C Malaria Rawat Penularan
Inap
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
PETUNJUK PENGISIAN

Kolom 11 : Diisi dengan titik kordinat lintang dari alamat penderita
Kolom 12 : Diisi dengan titik kordinat bujur dari alamat penderita
Kolom 18 : Diisi dengan jenis konfrmasi lab yang dilakukan
Kolom 20 : Diisi dengan jenis obat yang diberikan kepada pasien berikut dengan jumlah satuan obatnya
Kolom 21 : Diisi dengan uraian kondisi penderita malaria
Kolom 22 : Diisi dengan jenis perawatan yang diterima oleh pasien (rawat jalan atau rawat inap)
Kolom 23 : Diisi dengan klasifikasi asal penularan malaria terhadap pasien
Kolom 24 : Diisi dengan asalrujukan pasien
Kolom 25 : Diisi dengan tujuan rujukan pasien
Kolom 26 : Diisi dengan hasil pengobatan yang telah dilakukan
Kolom 27 : Diisi dengan kegiatan luar gedung yang dilakukan, bila ada
96
`
2.4.2. DEMAM BERDARAH DENGUE
KARTU PEMERIKSAAN JENTIK RUMAH/BANGUNAN
97
`
NAMA KK/PENGELOLA BANGUNAN/INSTANSI : ………………………………………………..

ALAMAT : ………………………………………………..
DESA/KELURAHAN : ………………………………………………..
KABUPATEN/KOTA : ………………………………………………..
Hasil Pemeriksaan Jentk Nyamuk Penular DBD (+)/(-)

Tahun
Bulan 2010 2011 2012 2014 2015
Minggu Minggu Minggu Minggu Minggu
1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
Januari
Februari
Maret
April
Mei
Juni
Juli
Agustus
September
Oktober
November
Desember
* Gantungkan pada meteran listrik rumah/bangunan Petugas Pemeriksa Jentk :
98
`
REGISTER PEMERIKSAAN JENTIK DI KELURAHAN/DESA MENURUT RUMAH/INSTITUSI
99
`
Nama Puskesmas : Pelaksana :
Nama Kelurahan/Desa : Kode Puskesmas :
Jumlah Rumah yang ada : Jumlah Rumah diperiksa :
Tanggal Pemeriksaan : / /
Jenis dan Jumlah Tandon Air (Jml ditemukan + Jml positif)

No RW/RT Nama KK/ Institusi Nomor Kartu Keluarga Bak *) Keterangan
Jml (+) Jml (+) Jml (+) Jml (+) Jml (+)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
*) Sesuai dengan jenis tandon air di kelurahan/desa yang diduga menjadi tempat pilihan berkembangbiak nyamuk Aedes agypti
PETUNJUK PENGISIAN:
Kolom 5-14 ; Diisi dengan jumlah tandon air yang ditemukan dan jumlah tandon dengan positif jentik berdasarkan jenis tandon airnya.
100
`
REGISTER PEMERIKSAAN JENTIK MENURUT KELURAHAN/DESA
PUSKESMAS : ................................................ BULAN : ................................................

KECAMATAN : ................................................ TAHUN : ................................................
Jenis dan Jumlah Tandon Air per Desa (Jml ditemukan + Jml positf)
Jumlah Rumah/ Rumah Diperiksa ABJ (%) per
No Kelurahan/Desa Tgl PJB Bak *)
Insttusi Kel/Desa **)
Jml (+) Jml (+) Jml (+) Jml (+) Jml (+) Jml (+) Jml (+)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
*) Sesuai dengan jenis tandon air di kelurahan/desa yang diduga menjadi tempat pilihan berkembangbiak nyamuk Aedes agypti
**) ABJ (Angka Bebas Jentik): Jumlah rumah/bangunan yang tidak ditemukan (bebas) jentik dibagi jumlah rumah/ bangunan yang diperiksa, dikalikan 100%.
Kolom 2 : Diisi dengan nama kelurahan/desa tempat dilakukannya pemeriksaan jentik berkala
Kolom 3 : Diisi dengan jumlah rumah atau institusi yang diperiksa
Kolom 5-6 : Diisi dengan jumlah rumah yang diperiksa dan jumlah rumah dengan positif jentik
Kolom 7-18 : Diisi dengan jumlah tandon air yang diperiksa dan jumlah tandon dengan positif jentik berdasarkan jenis tandon
airnya. Kolom 19 : Diisi dengan % ABJ (Angka Bebas Jentik) per Kelurahan/Desa.
`
REGISTER PEMBERANTASAN SARANG NYAMUK DEMAM BERDARAH DENGUE PUSKESMAS(PSN-DBD)
PUSKESMAS : ................................................ BULAN : ................................................

KECAMATAN : ................................................ TAHUN : ................................................
JUMLAH KASUS JUMLAH RUMAH DILAKSANAKAN PSN MENURUT METODE

NO KELURAHAN/DESA STATUS KEJADIAN KETERANGAN
DBD 3M LARVASIDASI FOGING FOKUS FOGING MASSAL LAIN-LAIN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
PETUNJUK PENGISIAN
Kolom 2 : Diisi dengan nama kelurahan/desa tempat dilaksanakannya PSN.
Kolom 3 : Diisi dengan status kejadian DBD pada desa/kelurahan tempat dilaksanakannya PSN
Kolom 4 : Diisi dengan jumlah kasus DBD pada desa/kelurahan tempat dilaksanakannya PSN
Kolom 5-9 : Diisi dengan jumlah rumah yang dilakukan PSN berdasarkan metodenya masing-masing
`
REGISTER PEMERIKSAAN JENTIK INSTITUSI/TEMPAT UMUM
PUSKESMAS : ................................................ BULAN : ................................................

KECAMATAN : ................................................ TAHUN : ................................................
JUMLAH HASIL
NO. TANGGAL PERIKSA DESA/KELURAHAN RUMAH/BANGUNAN POSITIF NEGATIF ABJ*
DIPERIKSA
1 2 3 4 5 6 7
PETUNJUK PENGISIAN
Kolom 2 : Diisi dengan tanggal pemeriksaan jentik
Kolom 3 : Diisi dengan Desa/Kelurahan yang di lakukan pemeriksaan jentk
Kolom 4 : Diisi dengan Jumlah Rumah/Bangunan yang dilakukan pemeriksaan jentk pada desa/kelurahan tersebut
Kolom 5 : Diisi dengan Jumlah rumah/bangunan yang hasil pemeriksaan jentk positf
Kolom 6 : Diisi dengan Jumlah rumah/bangunan yang hasil pemeriksaan jentk Negatf
Kolom 7 : Diisi dengan Angka Bebas Jentk. ABJ adalah Jumlah rumah atau bangunan yang bebas jentik (negatf) dibagi
jumlah rumah bangunan yang diperiksa, dikali 100%
101
`
Program Kecacingan
102
`
Program Rabies
2.4.3.
KECACI
REGISTER PEMERIKSAAN DAN PENGOBATAN CACING ANAK
NGAN
BALITA DAN ANAK PRASEKOLAH POSYANDU/ANAK SEKOLAH
P
r
o ProgramHe
g patts
r
a
m
D
i
a
r
e
103
`
Nama Puskesmas : .................................... Tahun : ............................

Kode Puskesmas : ....................................
Nama Kelurahan/Desa : ................................... Nama Posyandu/Sekolah(kelas) : ........................................................ (...........)
Jumlah Anak 12-23 bulan :...................................... Jumlah Anak 2-6 tahun : .............. Jumlah murid Sekolah (kelas) : ..................
Jumlah Obat Albendazole 400mg diterima : .............. + .................+ ...................
Bulan dan Hasil Pemberian
Nama Umur Jenis
No Nama Anak NIK/NKK Pemeriksaan Tinja Albendazole
Orang Tua (Th, Bl) Kelamin
Diperiksa Hasil I (bulan) II (bulan)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Data pemeriksaan dan pengobatan cacing dapat diperoleh secara langsung saat kegiatan atau tercatat dalam Kartu Balita
Apabila data pemeriksaan dan pengobatan cacing telah tercatat dalam Register Kohort Anak Balita dan Anak Prasekolah, maka Daftar ini tdak diperlukan
Dafar ini juga digunakan untuk anak remaja dan anak murid SD/MI yang diperiksa cacing dan pengobatan cacing.
PETUNJUK PENGISIAN
Kolom 5 : Diisi dengan umur anak yang diperiksa (dalam tahun dan bulan)
Kolom 6 : Diisi dengan jenis kelamin anak yang diperiksa
Kolom 7-8 : Diisi dengan bulan pemeriksaan dan hasil pemeriksaan
Kolom 9-10 : Diisi dengan bulan pemberian albendazole sesuai standar
104
`
REGISTER PEMERIKSAAN DAN PENGOBATAN CACING PADA ANAK BALITA DAN ANAK PRASEKOLAHSERTA ANAK SEKOLAHMENURUT DESA
PUSKESMAS : ................................................ BULAN : ................................................

KECAMATAN : ................................................ TAHUN : ................................................
Diperiksa Jumlah Sasaran Mendapat Jumlah Sasaran Mendapat

Nama Posyandu/ Jumlah Sasaran
No Nama Desa Cacing Albendazole I Albendazole II
Sekolah
12-23 bl 2-6 th SD/MI Jml (+) B 12-23 bl 2-6 th B SD/MI Cak (%) B 12-23 bl 2-6 th B SD/MI Cak (%)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
Cara Pengisian
Data bersumber dari Dafar Pemeriksaan dan Pengobatan Cacing Anak Balita dan Anak Prasekolah Posyandu/Desa (Formulir Kecacingan)
1. Cukup jelas
2. Cukup jelas
3. Pilih nama posyandu atau nama sekolah
4-8, 10,11,16,17,19, cukup jelas
9, 12, 15, 18 adalah bulan melaksanakan kegiatan
14 adalah jumlah (10+11+13) dibagi jumlah (4+5+6) kali 100 %
15-19 cukup jelas
20 adalah jumlah (10+11+13) dibagi jumlah (4+5+6) kali 100 %
105
`
2.4.4. RABIES
REGISTER PASIEN GIGITAN HEWAN PENULAR RABIES DAN RABIES/LYSSA
106
`
PUSKESMAS : ................................................ BULAN : ................................................

KECAMATAN : ................................................ TAHUN : ................................................
TGL VAR TGL SAR

NO NIK NAMA ALAMAT UMUR L/P TGL DIGIGIT JENIS HEWAN PENGGIGIT LOKASI LUKA TGL MENINGGAL DIAGNOSA
VAR 1 VAR 2 VAR 3 SAR 1 SAR 2 SAR 3
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
PETUNJUK PENGISIAN

Kolom 4 : Disi dengan nama kecamatan dan kabupaten/kota
Kolom 5 : Diisi dalam tahun
Kolom 6 : Ditulis dengan singkatan P atau L
Kolom 7 : Jika diketahui kapan pasien digigit oleh HPR , atau jika tdak jelas tanggal digigit dapat ditulis bulannya saja
Contoh : ‘13 Maret 2007’ atau hanya ‘Mei 2007’
Kolom 8 : Diisi dengan jenis hewan yang mengigit
Kolom 9 : Diisi dengan lokasi luka gigitan HPR, dapat ditulis lebih dari satu jika luka gigitan multpel
Contoh : ‘betis’ atau ‘tangan dan pipi’
Kolom 10-15 : Diisi dengan tanggal pemberian VAR/SAR pada sata pasien belum meninggal, tulis tanggal dan bulan pemberian
Kolom 16 : Diisi dengan tanggal pasien meninggal atau bulan dan tahunnya saja
Kolom 17 : Diisi dengan keterangan ‘Rabies/Lyssa’ atau ‘ Gigitan Hewan Penular Rabies (GHPR)’
107
`
2.4.5. HEPATITIS
REGISTER IBU HAMIL YANG MELAKUKAN DETEKSI DINI HEPATITIS B
108
`
PUSKESMAS : .......................................... TAHUN : ................................................

KABUPATEN/KOTA : ................................................ PROVINSI : ................................................
GEJALA PERNAH TEST HEP B

PEKERJAAN
PENDIDIKAN STATUS GPA UMUR PERNAH
(1. PNS 2.
TGL KODE UMUR PEKERJAAN ( 1. SD 2. (GRAVIDA, KEHAMILAN TAKSIRAN PUNYA GEJALA
NO NAMA ALAMAT Swasta 3.
REGISTRASI SPESIMEN (Th) (Ya/Tdk) SLTP 3. SLTP PARTUS, SEKARANG PARTUS HEPATITIS
Pedangan 4. 1 2 TEMPAT WAKTU
4. PT ABORTUS) (minggu) (Ya/Tdk)
lainnya)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
dst….
109
`
REGISTER IBU HAMIL YANG MELAKUKAN DETEKSI DINI HEPATITIS B (Lanjutan)
PUSKESMAS : .......................................... TAHUN : ................................................

HASIL PEMERIKSAAN SEBELUM DETEKSI DINI PERNAH PERNAH STATUS IMUNISASI HEP B PERNAH
HUB DG
TRANSFUSI PERNAH PUNYA MENGGUNAKAN SERUMAH
HBsAg
Anti
Anti HBC SGPT/ALT Anti HBe HBeAg
HBV PENDERIT
HBs DNA DARAH MENJALANI PASANGAN NARKOBA/JARU DG
A HEP B
( Ya/Tdk) HEMODIALIS SEKS LAIN M SUNTIK BELUM PENDERITA
PERNAH
1X 2X 3X SERUMAH
(Titer A (Ya/Tdk) ( Ya/Tdk) BERSAMA HEP B
R NR
IU/l)
R NR (W : < 32) R NR R NR (IU/ml) (Ya/Tdk)
(Ya/Tdk) (Ya/Tdk)
18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38
110
`
PUSKESMAS : .......................................... TAHUN : ................................................

HASIL PERIKSA
HASIL TEST HIV
PERNA PERNAH HASIL PEMERIKSAAN SETELAH DETEKSI DINI Rekomendas REKOMENDASI
CD4
PERNA PERNAH MENDERIT i jika HBsAg jika HBSAg
H SGPT/AL Ant HBV
H TEST DPT ARV HBsAg Ant HBs HBeAg TES HIV TES Siflis Non Reaktif) Reaktf
PERIKS A GEJALA T HBe DNA
HIV NON <= (Ya/Tdk
(Ya/Tdk REAKTI A CD4 350 >350sel/m PMS dlm 1
REAKTI )
F (Ya/Tdk sel/m l bln terakhir N (Titer (W : < N N Posit Negat Monito Terap
) F l R R NR R (IU/ml) R Periksa Ant
) (Ya/Tdk) R IU/l) 32) R R f f r i
HBs (Ya/Tdk)
5
39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 54 55 56 57 58 59 60 61 62
3
111
`
PUSKESMAS : .......................................... TAHUN : ................................................

PEMANTAUAN TERHADAP BAYI (SAMPAI UMUR 12 BULAN)
TEMPAT TANGGAL & WAKTU TANGGAL TANGGAL TANGGAL TANGGAL

HASIL PEMERIKSAAN
TANGGAL KET
PERSALINAN BAYI DILAHIRKAN (JAM) IMUNISASI HB IMUNISASI IMUNISASI IMUNISASI IMUNISASI IBU KONSELING
HBIG (BAYI)
DPT/HB1 DPT/HB2 DPT/HB3
HBsAg Ant HBs
0 (BAYI)
(PUKUL) (Ya/Tdk) IBU(Ya/Tdk)
(PUKUL) (BAYI) (BAYI) (BAYI)
R NR (Titer IU/l)
63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75
112
`
110
`
KUESIONER DETEKSI DINI HEPATITIS B PADA TENAGA KESEHATAN
FORM 10 A
111
`
KUESIONER DETEKSI DINI HEPATITIS B PADA TENAGA KESEHATAN
/
TGL REGISTRASI : : / KODE SPECIMEN
No Telp/HP
NAMA : :
PEREM
JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI PUAN
ALAMAT
TEMPAT/TGL LAHIR : :
JENIS
PEKERJAAN/PROFE
MASA KERJA : SI
STATUS PERKAWINAN CERAI BLM

: : KAWIN HIDUP CERAI MATI KAWIN
NAMA PUSKESMAS :
DATA KLINIS DAN DIAGNOSTIK
Y
1. Apakah pernah mengalami gejala-gejala akut Hepatits : a Tidak
Bila ya, gejalanya :

Urine berwarna gelap
(sepert teh) :
Mata kuning :
Gejala Lainnya :
Y D
2. Apakah pernah test Hepatits B sebelumnya ? a Tidak
Kapan
: / /
- HBsAg Hasil :
- Ant HBs Hasil :
- Ant HBC Hasil :
- SGPT/ALT Hasil :
- Ant Hbe Hasil :
- HBeAg Hasil :
- HBV DNA Hasil :
Apakah pernah menerima transfusi darah atau produk Y , Bila ya

3. darah? a kapan : Tidak
Y , Bila ya
4. Apakah pernah menjalani hemodialisa/cuci darah? a kapan : Tidak
Tidak
5. Berapa banyak pasangan seksual sebelum perkawinan sekarang? orang ada
112
Apakah pernah menggunakan narkoba/jarum suntk Y , Bila
6. bersama-sama? a kapa Tidak
Y , Bila
7. Apakah pernah mendapat vaksinasi Hepatts B ? a kapa Tidak
8. Bila sudah mendapat vaksinasi Hepatts B, berapa kali ? 1x 2x 3x
Apakah pernah kontak dengan orang yang menderita Hepatts B

9. ? Ya , Bila ya kapan : Tidak
Non
1 seksu
0. Bila pernah kontak dengan penderita Hepatits B, kontak berupa : Seksual al
Tanggal
.......................................
PETUGAS
.......................................
Ket : Centang [√] kotak yang tersedia sesuai keterangan yang di dapat ( )
NIP.
`
TB Paru
KUsta
Frambusia
HIV
113
`
2.4.6. TB PARU
KARTU PENGOBATAN PASIEN TB
114
`
Nama pasien :………………………………………No.telp/Hp: ……………… Tahun : …………………………

Alamat lengkap :……………………………………………………………………. No Register TB.03 UPK :…………………………
Nama PMO :………………………………………No.telp/Hp: ……………… No Register TB.03 Kab/Kota :…………………………
Alamat lengkap PMO : ……………………………………………………………………. Nama UPK :…………………………
(Berilah tanda √ pada kotak pilihan yang sesuai)
Jenis Kelamin: L P Umur Thn. Parut BCG: Jelas Tdk ada Meragukan KLASIFIKASI PENYAKIT
Riwayat pengobatan sebelumnya: Belum pernah/ Pernah diobati lebih dari 1 bulan Paru Ekstra paru
kurang 1 bulan Lokasi
Catatan:(untuk hasil pemeriksaan lain, misalnya: foto toraks, biopsi, kultur, skoring TB Anak, dll) …………………
Dirujuk oleh:
TIPE PASIEN
Inisiatif pasien
Anggota masy Baru Kambuh
RS/BP4/Pusk Pindahan Gagal
Pemeriksaan kontak serumah: KTS/PDP Pengobatan Lain-lain
No Nama L/P Umur Tgl pemeriksaan Hasil Lain-lain, sebutkan setelah default sebutkan
1 …………………….. …… …… ………………… ………… ……………….. …………………
2 …………………….. …… …… ………………… …………
3 …………………….. …… …… ………………… ………… HASIL PEMERIKSAAN DAHAK
4 …………………….. …… …… ………………… ………… Bulan ke Laboratorium pembaca BB (kg)
5 …………………….. …… …… ………………… ………… Tanggal No Reg Lab BTA *
6 …………………….. …… …… ………………… ………… 0 (awal)
2
Jenis OAT: Kombipak KDT (FDC) 3
TAHAP INTENSIF 4
Kategori 1 Kategori 2 Kategori Anak Sisipan 5/6
7/8
4KDT(FDC): tablet/hari Streptomisin: mg/hari AP
*) Tulislah 1+, 2+, 3+ atau Neg sesuai dengan hasil pemeriksaan dahak
Tanggal Bulan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Jumlah
Berilah tanda √ jika pasien datang mengambil obat atau pengobatan dibawah pengawasan petugas kesehatan.
Berilah tanda “garis lurus menyambung” jika obat dibawa pulang dan ditelan sendiri dirumah.
115
`
TAHAP LANJUTAN
(Berilah tanda √ pada kotak pilihan yang sesuai)
Kategori 1 Kategori 2 Kategori Anak
2KDT(FDC): tablet/hari Etambuthol tablet/hari

Tanggal Bulan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Jumlah
Berilah tanda √ jika pasien datang mengambil obat atau pengobatan dibawah pengawasan petugas kesehatan.
Berilah tanda “garis lurus putus-putus sesuai tanggal minum obat” jika obat dibawa pulang dan ditelan sendiri dirumah.
CATATAN: Riwayat tes HIV : Ya Tidak
Tgl tes HIV terakhir : / / Hasil* : R NR I
116
`
Layanan Konseling dan test Sukarela
Tgl Pre Tes
Tgl dianjurkan Tempat Tes Tgl Tes Hasil Tes Tgl Post Tes Konseling
Konseling
HASIL AKHIR PENGOBATAN:
(tulis tanggal dalam kotak yang sesuai)
SEMBUH LENGKAP DEFAULT
Layanan PDP (Perawatan, Dukungan & Pengobatan)

Tgl Rujukan PDP Tgl Mulai PPK Tgl Mulai ART
GAGAL PINDAH MENINGGAL
* Hasil tes ditulis dengan kode:

R = Reaktif (Positif) NR = Non Reaktif (Negatif) I = Indeterminate
117
`
KARTU IDENTITAS PASIEN TB
PROGRAM TB NASIONAL TB.02
KARTU IDENTITAS PASIEN TB
Nama lengkap :
NIK :
Alamat lengkap :
Jenis kelamin :
Nama UPK : Telp.
No. Reg. TB UPK :
No. Reg. Kab/Kota : Provinsi
KLASIFIKASI PENYAKIT
Paru Ekstraparu Tanggal mulai berobat:
Lokasi
TIPE PASIEN
116
`
Baru Gagal
Paduan OAT yg diberikan:
Kambuh Pindahan
Setelah putus Lain-lain

berobat (Default) Sebutkan:
Lihat halaman sebelah

INGAT:
1. Peliharalah kartu anda dan bawa selalu bila datang ke unit Pelayanan.
2. Anda dapat sembuh jika mengikuti aturan pengobatan dengan menelan obat secara teratur.
3. Penyakit TB dapat menyebar ke orang lain bila tidak diobati teratur.
117
Tanggal Perjanjian
Mengambil Obat, Konsultasi Dokter, Periksa Ulang Dahak
Tanggal Tahap Pengobatan Jumlah OAT yang diberikan Tanggal harus kembali
Bila kartu ini sudah penuh dapat diganti dengan kartu baru.
Tanggal Perjanjian untuk Periksa Dahak Ulang

Harap datang untuk pemeriksaan dahak ulang pada:
1. Tanggal: (seminggu sebelum akhir bulan ke: )
Catatan penting: oleh Dokter atau Perawat

`
DAFTAR TERSANGKA PENDERITA (SUSPEK) YANG DIPERIKSA DAHAK SPS
Bila di-
No. Tanggal Tanggal
Nama Lengkap Tanggal Hasil diagnosis TB,
Identtas Umur Pengambilan Pengiriman No Reg
Tanggal Tersangka Alamat Lengkap Hasil Pemeriksaan Tulis Tanggal No Reg Status Kete-
No Sediaan Dahak Sediaan Lab
didafar Pasien Diperoleh Pembuatan ART HIV rang-an
Dahak Dahak ke Lab
L P A B C A B C Kartu TB.01
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20)
Catatan:
1. Tanggal didafar : diisi dengan tanggal pengambilan dahak Sewaktu yang pertama.
2. No. Identtas sediaan dahak ditulis dengan : No kode Kab (14) / no urut UPK/RS (31)-kode Poli paru (1) / No urut (121) sesuai no pada kolom 1.
3. A = Slide dahak sewaktu pertama ; B = Slide dahak pagi ; C = Slide dahak sewaktu kedua
4. No: Isi nomor urut 3 digit, dimulai dengan 001 pada setiap permulaan tahun.
5. Nomor Identitas Sediaan Dahak : Tulis sesuai dengan Form TB.05
6. Tanggal Pengiriman Sediaan Dahak ke Lab = diisi sama dengan tanggal didafar.
7. Tanggal Hasil Diperoleh : diisi dengan tanggal terakhir pemeriksaan.
8. Hasil Pemeriksaan : Tulis hasil pembacaan sediaan sesuai kolomnya, neg untuk negatf dan 1+, 2+ dst. untuk hasil positf. A untuk A untuk dahak sewaktu pertama, B untuk dahak pagi, dan C untuk dahak
sewaktu kedua.
9. Nomor Reg. Lab : Tulis No. Register Lab sesuai dengan form TB.04 yang ada pada TB.05 bagian bawah (hasil pemeriksaan Lab).
10. No. Reg ART : Tulis No. Register ART
11. Status HIV : Tulis NR = bila Non Reaktif (Negatf); RR = Repeated Reaktif (2 x reaktif), IR = Inital Reaktf (1 x reaktif); 3TR = 3 x.
118
`
2.4.7. KUSTA
KARTU PENDERITA KUSTA
KEADAAN CACAT
TINGKAT CACAT (WHO : 0.1.2)
Waktu Mata Tangan Kaki Nilai Jumlah
Tanggal
Pemeriksaan tertnggi/ nilai /
Ka Ki Ka Ki Ka Ki
Umum Score
Awal
Akhir/RFT
119
`
PENGOBATAN
MDT
PENGOBATAN MDT
Dosis bulanan Dosis harian
Rifampicin : .............................. mg DDS : ........................... mg
DDS : .............................. mg Lampren : ........................... mg
Lampren : .............................. mg
Bulan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Tahun
.....
TANGGAL
PEMBERIAN
...
MDT
...
Pemeriksaan
Umur
Nama
No. L/P 20 ....... 20 ....... 20 ....... 20 ....... 20 .......
Kontak Ketera
ngan
Tgl Hasil Tgl Hasil Tgl Hasil Tgl Hasil Tgl Hasil
120
`
Penjelasan : Tulislah pada kolom hasil bila :

- Ternyata kusta : PB atau MB
- Suspek kusta :S
- Bukan kusta :-
121
`
KARTU PENDERITA KUSTA (LANJUTAN)
122
`
123
`
PROPINSI : ...............................
KABUPATEN/KOTA : ............................... KLASIFIKASI
KECAMATAN : ............................... MB
PB
PUSKESMAS : ............................... MDT MULAI TGL : ...............................

TERDAFTAR TGL : ............................... DINYATAKAN RFT TGL : ...............................
NOMOR TERDAFTAR : ............................... MENINGGAL TGL : ...............................
DEFAULT TGL : ...............................
PINDAH TGL : ...............................
IBU KANDUNG
KETERANGAN TENTANG PENDERITA
NAMA : ............................... ALAMAT : ............ (RT.../RW...)

JENIS KELAMIN : L/P DESA : ...............................
UMUR : ............................... KECAMATAN : ...............................
TEMPAT LAHIR : ............................... KABUPATEN/KOTA : ...............................
NIK : ............................... PEKERJAAN : ...............................
CARA PENEMUAN
PEMBERITAHUAN  KAMBUH / RELAPS 

SUKARELA/PEMBERITAHUAN  PINDAH DARI 
PEMERIKSAAN KONTAK  MASUK KEMBALI SETELAH 
PEMERIKSAAN ANAK SEKOLAH  DEFAULT GANTI TIPE
CHASE SURVAI / AKTIF LAIN 
SURVAI LAIN / AKTIF LAIN 
Bentuk Kelainan Kulit Pertama RIWAYAT PENYAKIT
KELAINAN PADA KULIT DIKETAHUI SEJAK : ...............................................................................

PERNAH BERGAUL DENGAN PENDERITA : YA / TIDAK*)
SUDAH PERNAH BEROBAT SEBELUMNYA : YA / TIDAK*)
KETERANGAN : ........................................................................................................................
........................................................................................................................
........................................................................................................................
124
KO .. a
NFI K
RM . n
ASI
DIA T
GN
OS a :
A
OLE n
H:
d
No.Kep Tgl/Bln/Thn Hasil Pemeriksaan
ala
a
Pus
kes
T
mas
/Wa a
sor
: n
T
g
ang
a
gal/
n
Bula
.
n/Ta
C
hun
a
: .....
t
.......
a
.......
t
.......
REGISTER PENDERITA KUSTA TIPE MB
PROPINSI : PUSKESMAS :
KAB/KOTA : TAHUN :
Nama Pemeriksaan
No. Reg Status Tingkat Cacat Tanggal Pengambilan Obat
Tgl. Penderita Kontak
No Alamat Umur Sex Keterangan
Reg Reg. dan Nama Awal Akhir Jumlah Jumlah
Desa Baru Ulang Th Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agt Sep Okt Nop Des
Px Ibu Kandung Umum Score Umum Score Kontak Diperiksa
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
I
II
III
I
II
III
I
II
III
I
II
III
I
II
III
I
II
III
I
II
III
Cara Pengisian : 13-16. Tingkat cacat pada awal MDT dan akhir harus diisi dengan lengkap berdasarkan pem. POD.
3. Nomor desa 77 = pend. dari luar Puskesmas. 88 = pend. dari luar kab/kota dan 99 = pend. dari luar provinsi. 18-29. Pengambilan MDT 2 kali dlm 1 bulan maka tgl tsb dipisahkan dengan tanda koma 1,29 a mengambil MDT
dan
7. Status penderita baru S = Pem. Sukarela, K = Pem. Kontak, AS = Pem. Anak Sekolah dan A = Aktf Lain. sekaligus untuk beberapa bulan maka ditulis 3/5 3/5 3/5
8. Status penderita ulang R = Relaps, P = Pindah Masuk, G = Gant Tipe dan MK = Masuk Kembali Setelah Default 18-29. Jika penderita tsb Reaksi Berat maka pada tgl pengambilan MDT di LINGKARI dan di SILANG jika ENL Kronis
9/10. Umur  Isilah pada kolom anak atau dewasa dg umur yang sesuai 30. Keterangan  diisi tgl RFT atau Default, pindahan dari mana & sudah minum MDT berapa kali, pindah kemana dan tgl
11. Kontak diperiksa  Dilingkari pada kata yang sesuai. berapa, dll.
`
REGISTER PENDERITA KUSTA TIPE PB
PROPINSI : PUSKESMAS :
KAB/KOTA : TAHUN :
Nama Pemeriksaan
No. Reg Status Tingkat Cacat Tanggal Pengambilan Obat
Tgl. Penderita Kontak
No Alamat Umur Sex Keterangan
Reg Reg. dan Nama Awal Akhir Jumlah Jumlah
Desa Baru Ulang Th Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agt Sep Okt Nop Des
Px Ibu Kandung Umum Score Umum Score Kontak Diperiksa
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
I
II
III
I
II
III
I
II
III
I
II
III
I
II
III
I
II
III
Suspek yang diperiksa Juml B liste Bliste Kadaluarsa Kadaluarsa th berjalan
Tri
PB r MB PBr MB PB MB
Pemeriksaan Tribulan I Tribulan II Tribulan III Tribulan IV bln
A D A D A D A D A D A D
Sukarela Stok MDT
I
Kontak akhir tribulan
II
Anak Sekolah III
Aktf Lain IV
`
Cara Pengisian : REGISTER PENDERITA KUSTA TIPE PB
Form Isian untuk Reaksi Berat Pasca RFT
3Nomor desa 77 = pend. dari luar Puskesmas. 88 = pend. dari luar kab/kota dan 99 = pend. dari luar provinsi.
7 Status penderita baru S = Pem. Sukarela, K = Pem. Kontak, AS = Pem. Anak Sekolah dan A = Aktf Lain.
8 Status penderita ulang R = Relaps, P = Pindah Masuk, G = Ganti Tipe dan MK = Masuk Kembali Setelah Default
9 Umur  Isilah dg umur yang sesuai
10 Sex  Isilah dg jenis kelamin yang sesuai
11-14 Tingkat cacat pada awal MDT dan akhir harus diisi dengan lengkap berdasarkan pemeriksaan POD.
15-16 Kontak diperiksa  dilingkari pada kotak yang sesuai
17-29 Pengambilan MDT 2 kali dlm 1 bulan maka tgl tsb dipisahkan dengan tanda koma (,)
dan jika mengambil MDT sekaligus unt beberapa bulan maka ditulis seperti ini 3/5 3/5 3/5
17-29 Jika penderita tsb Reaksi Berat maka pada tgl pengambilan MDT di LINGKARI dan di SILANG jika ENL Kronis
30. Keterangan  diisi tgl RFT atau Default, pindahan dari mana & sudah minum MDT berapa kali, pindah kemana dan tglberapa, dll.
No Nama Alamat Umur Sex Tk. Cacat Tipe Reaksi Kapan RFT Keterangan
L/P 0 / I / II I / II
L/P 0 / I / II I / II
L/P 0 / I / II I / II
L/P 0 / I / II I / II
L/P 0 / I / II I / II
L/P 0 / I / II I / II
L/P 0 / I / II I / II
`
PENCATATAN PENCEGAHAN KUSTA
Nama : .................................... L / P Umur : ....... th. Alamat : ............................................
Tanggal : ........................................... Tanggal : ...........................................

MATA Kanan Kiri MATA Kanan Kiri
Lagophtalmos : tidak / ya tidak / ya Lagophtalmos : tidak / ya tidak / ya
TANGAN TANGAN
a. Nyeri Tekan a.Nyeri Tekan
Saraf Ulnaris Saraf Ulnaris
b. Kekuatan Otot b. Kekuatan Otot
- Jari ke V - Jari ke V
- Ibu Jari - Ibu Jari
- Pergelangan tangan - Pergelangan tangan
c. Rasa Raba c. Rasa Raba
KAKI KAKI
a. Nyeri Tekan a. Nyeri Tekan
Saraf Peroneus Saraf Peroneus
Saraf Tb. Post. Saraf Tb. Post.
b. Kekuatan Otot b. Kekuatan Otot
Kaki ke atas Kaki ke atas
c. Rasa Raba c. Rasa Raba
Kesimpulan Pemeriksaan : Kesimpulan Pemeriksaan :

1. Apakah lagopthalmos baru terjadi dalam 6 bulan 1. Apakah lagopthalmos baru terjadi dalam 6 bulan
terakhir? Tidak/ya terakhir? Tidak/ya
Kalau ada jawaban “ya” berart REAKSI BERAT dan perlu segera Kalau ada jawaban “ya” berart REAKSI BERAT dan perlu segera diberikan
diberikan PREDNISON sesuai pedoman dan anjurkan sedapat mungkin ISTIRAHAT
PREDNISON sesuai pedoman dan anjurkan sedapat mungkin ISTIRAHAT
Apakah penderita telah diajarkan cara MERAWAT DIRI? Apakah penderita telah diajarkan cara MERAWAT DIRI?
 mata  tangan  kaki  mata  tangan  kaki
Apakah penderita telah melakukan RAWAT DIRI? Apakah penderita telah melakukan RAWAT DIRI?
 mata  tangan  kaki  mata  tangan  kaki
Nama pemeriksa : .......................................................................... Nama pemeriksa : ..........................................................................
126
2. Adakah nyeri tekan pada saraf? Tidak/ya 2. Adakah nyeri tekan pada saraf? Tidak/ya
3. Adakah kekuatan otot berkurang dalam 6 bulan Tidak/ya 3. Adakah kekuatan otot berkurang dalam 6 Tidak/ya
terakhir? bulan
terakhir?
4. Adakah rasa raba berkurang dalam 6 bulan terakhir? Tidak/ya 4. Adakah rasa raba berkurang dalam 6 bulan Tidak/ya
5. Adakah bercak / nodul ulserasi? Tidak/ya terakhir?
5. Adakah bercak / nodul ulserasi? Tidak/ya
6. Adakah bercak aktif di lokasi saraf tepi? Tidak/ya 6. Adakah bercak aktif di lokasi saraf tepi? Tidak/ya
`
2.4.8. FRAMBUSIA
REGISTER PEMERIKSAAN FRAMBUSIA DI SEKOLAH
127
`
KLINIS FRAMBUSIA RDT RPR

NO NAMA MURID UMUR L/P PERIKSA (Y/T) KORENG (Y/T) DIAGNOSIS JENIS OBAT
LESI (Y/T) LAMA SAKIT (HR) BENTUK LESI LOKASI LESI PERIKSA HASIL PERIKSA HASIL
*) Bentuk lesi : papula (p), papiloma (pi), ulkus (u), makula (m), hiperkeratosis (k), lesi tulang (t)
*) Lokasi lesi : tangan (t), kaki (k), muka (m), badan (b)
**) sehat, suspek, konfirmasi, probable, suspek RDT (+)/(-), RPR (+)/(-)
***) obat : Azitromisin (Azt), Benzatn penisilin (BP), X tidak diobati
Rangkuman
1. Tahun/Bulan Kegiatan  Register dibuat setap kali melaksanakan kegiatan Pemeriksaan Frambusia di Sekolah
2. Jumlah murid  Anak dengan frambusia suspek, probable, konfrmasi, RDT (-) wajib dicatat
3. Jumlah murid diperiksa  Rangkuman ini wajib dibuat
4. Jumlah kasus konfrmasi/probable  Register ini disimpan Puskesmas dan digunakan sebagai bahan laporan
5. Jumlah kasus suspek
6. Jumlah kasus RDT (-)
128
`
REGISTER FRAMBUSIA MENURUT SEKOLAH
Jumlah murid Diagnosis Obat

Tanggal Jumlah
No Nama Sekolah Total Diperiksa Koreng Suspek RDT RDT RPR RPR RDT (+) Sehat Suspek Probable Konfirm Azitro B. Pens
Kegiatan kelas
(+) (-) (+) (-) RPR (+)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
129
`
Penyelidikan dan Pengobatan Kasus Kontak
Daftar Kasus dan Kontak Serta Pengobatannya
Kabupaten/Kota :
Puskesmas :
Kode : Desa :
Lokasi Investigasi :
Tgl/Bulan/Tahun :
Hasil Follow Up Hari
Tanggal Mulai
Jens Kelamin
Klinis
Koreng (Y/T)
Tanggal Berobat
RDT RPR Pengobatan Ke (Sembuh, Masih No. Kasus
Frambusia Sakit)
Nama
Hubungan
Lesi (Y/T)
Periksa
Periksa
Bentuk Lesi
Hasil
Hasil
Lokasi Lesi
Penderita/ Desa/
No. dengan Diagnosis (kasus
Kepala Alamat
Kasus Indeks
Keluarga Nama Tgl 7 15 30 konfrmasi
dan probable)

Sakit
1 2 4 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
1
Catatan
Daftar Kasus dan Kontak ini merupakan lampiran Penyelidikan dan Pengobatan Kasus Kontak
Nomor Kasus : Hanya kasus konfirmasi atau kasus probable mendapat Nomor Kasus, terdiri atas Kode Puskesmas (9 digit)-Tahun (4 digit) - nomor urut kasus (3 digit)
Bentuk Lesi :papula (p), papiloma(pi), ulkus(u), makula(m), hiperkeratosis(k), lesi tulang(t)
Lokasi lesi :tangan(t), kaki(k), muka(m), badan(b)
Diagnosis :Konfirmasi, Probable, Suspek, RDT (+)/(-) atau RPR (+)/(-)
130
`
Pengobatan : Benzathine penicillin ditulis (BP), Azitromisin ditulis (Azt), lainnya ditulis lengkap
131
`
2.4.9. HIV/AIDS
KARTU PASIEN HIV
KARTU PASIEN MENGAMBIL OBAT, TANGGAL PERJANJIAN

KONSULTASI DOKTER, PEMERIKSAAN LAIN
No. Rekam Medis :
No. Register Nasional : Tanggal Rejimen dan jumlah Efek Samping Rencana Tanggal
Nama : .................................................................................................................. Kunjungan obat ARV yang sisa ARV/IO/ Proflaksis IO Kunjungan y.a.d
Alamat Lengkap : ..................................................................................................................
No. Telepon : ..................................................................................................................
Jenis Kelamin :  L  P Umur : ........... Tahun
Nama PMO : ..................................................................................................................
Alamat PMO : ..................................................................................................................
No. Telepon : ..................................................................................................................
Tanggal Konfrmasi Tes + : ......................................... Tempat :
.................................... Pendidikan : Tdk Sekolah SD SMP SMU
Perguruan Tinggi
Status Pernikahan : Menikah Belum Menikah Janda/Duda
PEMERIKSAAN KLINIS
Status
Tanggal Stad
BB Fungsional Jumlah CD4 Lain-lain
(hh/bb/tt) WHO
(K, Amb, B)
Memenuhi
Syarat Medis
ART
Saat Memulai
ART
Setelah
6 bulan ART
Setelah
12 bulan ART
Setelah
24 bulan ART
132
`
Bila kartu ini sudah penuh, dapat
diganti dengan yang baru
CATATAN PENTING : (Oleh Dokter atau Perawat)

......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
CATATAN: ......................................................................................................................................................
1. Simpanlah kartu ini di rumah dan bawalah bila datang ke Unit Pengobatan.
2. Anda dapat membantu mengurangi penyebaran penyakit bila mengikut aturan pengobatan dengan
menelan obat secara teratur.
133
LAPORAN BULANAN PERAWATAN HIV
LAPORAN BULANAN HA-UPK-8A
PERAWATAN HIV DAN ART
UPK : ............................................ Lembar 1 – laporan bulanan
ART
Kabupaten/Kota : ............................................
Provinsi : ............................................
LAKI-LAKI PEREMPUAN
No. VARIABEL TOTAL
<1 1-14 15-19 20-24 25-49 50 Jml <1 1-14 15-19 20-24 25-49 50 Jml
1 Masuk dalam perawatan HIV
1.1 Jumlah kumulatif orang yang pernah masuk perawatan HIV s/d akhir bulan lalu
1.2 Jumlah orang baru yang masuk perawatan HIV selama bulan ini
1.3 Jumlah kumulatif orang yang pernah masuk perawatan HIV s/d akhir bulan ini
1.4Jumlah kumulatif ibu hamil yang pernah masuk perawatan HIV s/d akhir bulan lalu
1.5 Jumlah ibu hamil baru yang masuk perawatan HIV selama bulan ini
1.6Jumlah kumulatif ibu hamil yang pernah masuk perawatan HIV s/d akhir bulan ini
1.7 Jumlah kunjungan ke klinik CST dan VCT (termasuk ibu hamil) bulan ini
2 Memenuhi syarat secara medis untuk ART
2.1 Jumlah kumulatif orang yang memenuhi syarat untuk ART s/d akhir bulan lalu
2.2 Jumlah orang baru yang memenuhi syarat untuk ART selama bulan ini
2.3 Jumlah kumulatif orang yang memenuhi syarat untuk ART s/d akhir bulan ini
2.4 Jumlah kumulatif orang yang memenuhi syarat untuk ART tetapi belum memulai ART s/d akhir bulan
ini
2.5 Jumlah kumulatif ibu hamil yang memenuhi syarat untuk ART s/d akhir bulan lalu
2.6 Jumlah ibu hamil baru yang memenuhi syarat untuk ART selama bulan ini
2.7Jumlah kumulatif ibu hamil yang memenuhi syarat untuk ART s/d akhir bulan ini
2.8 Jumlah kumulatif ibu hamil yang memenuhi syarat untuk ART tetapi belum memulai ART s/d akhir
bulan ini
3 Masuk dengan ART
3.1 Jumlah kumulatif orang yang pernah memulai ART s/d akhir bulan lalu
3.2 Jumlah orang baru yang memulai ART selama bulan ini
3.3 Jumlah orang dengan ART yang dirujuk masuk bulan ini
3.4 Jumlah kumulatif orang yang pernah memulai ART s/d akhir bulan ini
3.5 Jumlah kumulatif ibu hamil yang pernah memulai ART s/d akhir bulan lalu
3.6 Jumlah ibu hamil baru yang memulai ART selama bulan ini
3.7 Jumlah ibu hamil dengan ART yang dirujuk masuk bulan ini
3.8 Jumlah kumulatif ibu hamil yang pernah memulai ART s/d akhir bulan ini
4 Dampak ART
`
4.1 Jumlah kumulatif yang dilaporkan meninggal dunia s/d akhir bulan ini
4.2 Jumlah kumulatif yang past menghentkan ART s/d akhir bulan ini
4.3 Jumlah kumulatif yang tidak hadir dan lolos follow-up > 3 bulan s/d akhir bulan ini
4.4 Jumlah kumulatif yang dirujuk keluar dengan ART s/d akhir bulan ini
4.5 Jumlah kumulatif orang dengan ART s/d akhir bulan ini
4.5.1 Di antara mereka, jumlah yang masih dengan rejimen lini ke-1 orisinal
4.5.2 Jumlah yang substtusi dalam rejimen lini ke-1
4.5.3 Jumlah Switch ke rejimen lini ke-2
4.6 Jumlah kumulatif ibu hamil yang dilaporkan meninggal dunia s/d akhir bulan ini
4.7 Jumlah kumulatif ibu hamil yang past menghentkan ART s/d akhir bulan ini
4.8 Jumlah kumulatif ibu hamil yang tidak hadir dan lolos follow-up > 3 bulan s/d akhir bulan ini
4.9 Jumlah kumulatif ibu hamil yang dirujuk keluar dengan ART s/d akhir bulan ini
4.10 Jumlah kumulatif ibu hamil dengan ART s/d akhir bulan ini
4.10.1 Di antara mereka, jumlah yang masih dengan rejimen lini ke-1 orisinal
4.10.2 Jumlah yang substtusi dalam rejimen lini ke-1
4.10.3 Jumlah Switch ke rejimen lini ke-2
5 ADHERENCE PENGOBATAN
5.1 Jumlah pasien yang dinilai adherence selama bulan ini
5.2 Dari yang dinilai adherencenya, derajat adherence pada akhir bulan ini
5.2.1 < 3 dosis tidak diminum dalam periode 30 hari (>95%)
5.2.2 3 – 12 dosis tidak diminum dalam periode 30 hari (80-85%)
5.2.3 > 12 dosis tidak diminum dalam periode 30 hari (<80%)
6 KOINFEKSI TB-HIV
6.1 Jumlah kumulatif orang dengan koinfeksi TB-HIV s/d akhir bulan lalu
6.2 Jumlah kasus baru orang dengan koinfeksi TB-HIV selama bulan ini
6.3 Jumlah kumulatif orang dengan koinfeksi TB-HIV s/d akhir bulan ini
6.4 Jumlah kasus baru orang yang pernah masuk perawatan HIV dan diskrining TB
6.5 Persentase orang yang kaji TB dibandingkan dengan jumlah kunjungan ke klinik CST
6.6 Jumlah kasus baru orang dengan koinfeksi TB-HIV dan mendapatkan terapi TB dan ARV selama bulan
ini
7 PROFILAKSIS KOTRIMOKSAZOL
7.1 Jumlah kumulatif orang dengan profilaksis kotrimoksazol s/d akhir bulan lalu
7.2 Jumlah kasus baru yang mendapat profilaksis kotrimoksazol selama bulan ini
7.3 Jumlah kumulatif orang dengan profilaksis kotrimoksazol s/d akhir bulan ini
7.4 Jumlah kumulatif ibu hamil dengan profilaksis kotrimoksazol s/d akhir bulan lalu
7.5 Jumlah kasus baru ibu hamil yang mendapat profilaksis kotrimoksazol selama bulan ini
7.6 Jumlah kumulatif ibu hamil dengan profilaksis kotrimoksazol s/d akhir bulan ini
7.7 Jumlah kasus baru dan kasus lama yang mendapat kotrimoksazol selama bulan ini
7.8 Persentase jumlah kasus baru dan kasus lama yang mendapat kotrimoksazol dibandingkan dengan
133
`
jumlah kunjungan ke klinik CST dan VCT (termasuk ibu hamil) bulan ini
134
`
KARTU RUJUKAN PENDERITA HIV
KARTU RUJUKAN
Nama Instansi pengirim : ................................................................................................................................................
Nama Instansi penerima : ................................................................................................................................................
Nama Pasien : ........................................................................ Umur : .......... Tahun, Jenis Kelamin : L /
P Alamat Lengkap :
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
No. Rekam Medis :.......... No. Reg. Nas. : ...............................
Tanggal konfrmasi tes HIV+ : ................................................................... Tempat :
............................................................ Keadaan pada saat rujukan :
- Stadium klinis WHO :1/2/3/4
- Berat Badan : ................. kg
- Status Fungsional : K / Amb / Bar
- Rejimen yang diberikan : .................................................................................................................................
.................................................................................................................................
- IO yang terjadi/terapi : .................................................................................................................................
- Proflaksis IO : .................................................................................................................................
- Status TB : 1. Bukan TB; 2. Suspek TB; 3. TB dalam pengobatan
Bersama ini kami lampirkan pula salinan ikhtsar perawatan HIV dan ART.
....................................... , tgl ........................
(Dr ................................................................)
..................................................................................................................................................................................................
UNTUK DIISI DAN DIKEMBALIKAN KE UNIT PENGIRIM
Nama Pasien : .........................................................................................................................................................

No. Register : ........................................................................... Umur : ............ tahun Jenis Kelamin : L /
P Tanggal pasien melapor :
............................................................................................................................................ Nama unit layanan kesehatan
(tempat berobat baru) : ....................................................................................................
135
`
Kegiatan KLB
Kegiatan Imunisasi
136
`
Program Kesehatan Kerja dan Olah raga
137
`
2.4.10. IMUNISASI
REGISTER IMUNISASI TT PADA WANITA USIA SUBUR (WUS)
138
`
PUSKESMAS : ................................................ BULAN : ................................................

KECAMATAN : ................................................ TAHUN : ................................................
STATUS IMUNISASI (AWAL) IMUNISASI TT

TANGGAL NAMA ALAMAT
NO NAMA WUS LAHIR SUAMI RT/RW T0 T1 T2 T3 T4 T5 T1 T2 T3 T4 T5
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
139
`
REGISTER BULAN IMUNISASI ANAK SEKOLAH
NAMA SEKOLAH :
ALAMAT :
KELAS :
140
`
NO. NO INDUK SISWA NAMA SISWA TANGGAL IMUNISASI STATUS IMUNISASI
KELAS 1 KELAS 2 KELAS 3 KELAS 4
CAMPAK DT Td Td TT TT-1 TT-2 TT-3 TT-4 TT-5
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
141
`
2.4.11 DIARE
REGISTER HARIAN KUNJUNGAN LAYANAN REHIDRASI ORAL AKTIF (LROA)
142
`
KABUPATEN : ................................................
PUSKESMAS : ................................................
Umur Tanggal mulai Derajat Dehidrasi Jumlah diberi Rencana Terapi

No Tanggal Nama Penderita Konseling Alamat Ket
sakit
L P Tanpa dehidrasi Ringan/sedang Berat Oralit Zinc RL A B C
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1
2
dst...
PETUNJUK PENGISIAN
Kolom 1 : Diisi dengan dengan nomor urut penderita
Kolom 2 : Diisi dengan dengan tanggal datang berobat ke Puskesmas
Kolom 3 : Diisi dengan nama penderita
Kolom 4-5 : Diisi dengan jenis umur pasien berdasarkan jenis kelamin
Kolom 6 : Diisi dengan tanggal mulai sakit
Kolom 7-9 : Diisi dengan tanda "√" sesuai dengan derajat dehidrasi pasien
Kolom 10 : Diisi dengan berapa sachet jumlah oralit yang diberikan kepada pasien
Kolom 11 : Diisi dengan berapa tablet jumlah zink yang diberikan kepada pasien
Kolom 12 : Diisi dengan jumlah RL yang diberikan kepada pasien dengan dehidrasi berat
Kolom 13 : Diisi dengan tanda "√" jika diberikan konseling kepada pasien/ibu/pengasuh/keluarga pasien
Kolom 14 : Diisi dengan tanda "√" untuk penderita diare tanpa dehidrasi Kolom
15 : Diisi dengan tanda "√" untuk penderita diare dengan dehidrasi Kolom 16
: Diisi dengan tanda "√" untuk penderita diare dengan dehidrasi berat Kolom 17
: Diisi dengan alamat pasien
Kolom 18 : Diisi dengan informasi lain yang diperlukan
143
`
2.5. PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN PENYAKIT TIDAK MENULAR
Pencatatan Kegiatan Pengendalian Penyakit Tidak Menular (PPTM) dilakukan pada beberpa jenis media pencatatan
1. Buku Monitoring Faktor Risiko Penyakit Tidak Menular

2. Buku Monitoring Faktor Risiko Penyakit Tidak Menular Pada Pengemudi
144
`
Buku tersebut merujuk kepada pedoman pelaksanaan program dan SOP/panduan yang telah ditetapkan..
Hasil pencatatan dari buku tersebut dipindahkan ke Register Berikut
145
`
REGISTER PENCATATAN HASIL POSBINDU PTM
Form 1.
Kurang aktftas Makan sayur dan buah < 5 Konsumsi minuman

No. No. Jenis Riwayat PTM Riwayat PTM diri Merokok
Nama Umur fsik porsi/hari alkohol
Urut KTP kelamin keluarga sendiri (Isi Bulan 1-12)
(Isi Bulan 1-12) (Isi Bulan 1-12) (Isi Bulan 1-12)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
Form 2. & Form 3 (sambungan dari form 1)
Indeks Masa Tubuh Lingkar Gula darah Benjolan pada

No. Urut Tekanan Darah Uji Fungsi Paru Sederhana Kolesterol (mg/dL) Trigliserida Tes IVA
(Kg/M2) Perut (mg/ld) payudara
12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
146
`
KARTU PASIEN POSBINDU
NOMOR REG.
NIK
Nama
Tempat Lahir
Tanggal Lahir
Alamat
RT/RW
Kelurahan/Desa
Kabupaten
Provinsi
Pekerjaan
Jenis Kelamin Laki-laki Perempuan

Riwayat Penyakit Tidak 1.
Menular Keluarga
2.
3.
Riwayat Penyakit Sendiri 1.
2.
3.
Faktor Risiko Tanggal Kunjungan

No.
1. Merokok
2. Aktvitas Fisik
3. Makan sayur
dan buah < 5
porsi/hari
4. Konsumsi
minuman
alkohol
5. Stress
6. Tekanan Darah
7. Indeks Masa
Tubuh (Kg/M2)
8. Lingkar Perut
9. Uji Fungsi Paru

Sederhana
10. Pemeriksaan
CO
11. Gula Darah
(mg/dL
142
`
12. Kolesterol
(mg/dL)
13. Trigiserida
14. HDL (mg/dL)

15. LDL (mg/dL)
16. Benjolan
Payudara
17. Tes IVA
KONSELING DAN TINDAK LANJUT
Rujukan
Tanggal Konsul Masalah Saran tindak lanjut
Alasan Rujuk Ke Keterangan
143
`
REKOMENDASI HASIL PEMERIKSAAN FAKTOR RISIKO KESEHATAN PENGEMUDI DI TERMINAL
Tahun : ..........
Tempat Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agt Sep Okt Nov Des
No Nama NIK
Kerja L LC TL L LC TL L LC TL L LC TL L LC TL L LC TL L LC TL L LC TL L LC TL L LC TL L LC TL L LC TL
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
JUMLAH
Keterangan :
L : Layak
LC : Layak dengan Catatan
TL : Tidak Layak
144
`
Perkesmas
145
`
2.6. PERAWATAN KESEHATAN MASYARAKAT
KARTU ASUHAN KEPERAWATAN INDIVIDU PELAYANAN RAWAT JALAN DAN GAWAT DARURAT
DI PUSKESMAS
Fasilitas Yankes No Register

Nama Perawat Nama Penanggungjawab/ KK
Nama Individu Alamat Klien
Penyakit/ Masalah Kesehatan
Tgl/ Diagnosa Keperawatan dan Rencana Intervensi dan Ttd

Evaluasi
No. Data Penunjang Implementasi Perawat
146
`
KARTU ASKEP INDIVIDU DI RAWAT INAP

PENGKAJIAN KEPERAWATAN INDIVIDU
Fasilitas Yankes No. Register

Nama Perawat yang mengkaji Tanggal Pengkajian
DATA PENGKAJIAN INDIVIDU YANG SAKIT
Nama Individu yang sakit : Diagnosa Medik :
Sumber Dana Kesehatan : Rujukan Dokter/ Rumah Sakit :
Keadaan Umum Sirkulasi/ Cairan Perkemihan Pernapasan
Kesadaran :  Edema  Bunyi jantung: .....  Pola BAK …x/hr,vol ..ml/hr  Sianosis
GCS :  Asites  Akral dingin  Hematuri  Poliuria  Sekret / Slym
TD: mm/Hg  Tanda Perdarahan:  Oliguria  Disuria  Irama ireguler
P : x/ menit purpura/ hematom/  Inkontinensia  Retensi  Wheezing
0
S : C petekie/ hematemesis/  Nyeri saat BAK  Ronki ........................................
N : x/ menit melena/ epistaksis* KemampuanBAK : Mandiri/  Otot bantu napas ..................
 Takikardia  Tanda Anemia : Pucat/ Bantu sebagian/tergantung*  Alat bantu nafas ....................
 Bradikardia Konjungtva pucat/ Lidah Alat bantu: Tidak/Ya*……… Gunakan Obat :Tidak/Ya*...  Dispnea
 Tubuh teraba hangat pucat/ Bibir pucat/  Kemampuan BAB :Mandiri/  Sesak
 Menggigil Akral pucat* Bantu sebagian/tergantung*  Alat bantu:  Stridor
 Tanda Dehidrasi: Tidak/Ya*...  Krepirasi
mata cekung/ turgor kulit
berkurang/ bibir kering *
 Pusing  Kesemutan
 Berkeringat  Rasa Haus
Pengisian kapiler 2 detk
Pencernaan Muskuloskeletal Neurosensori
 Mual Muntah  Kembung  Tonus otot Fungsi Penglihatan :Fungsi perabaan :
Nafsu Makan :  Kontraktur  Buram  Kesemutan pada …….............
Berkurang/Tidak*  Fraktur  Tak bisa melihat  Kebas pada ..........................…
 Sulit Menelan Nyeri otot/tulang*  Alat bantu …........  Disorientasi  Parese
 Disphagia  Drop Foot Lokasi ……...........…  Visus ………........  Halusinasi  Disartria
 Bau Nafas  Tremor Jenis ……......…......….. Fungsi pendengaran : Amnesia  Paralisis
 Kerusakan gigi/gusi/ lidah/  Malaise / fatique  Kurang jelas  Refleks patologis ……
geraham/rahang/palatum*  Atropi  Tuli  Kejang : sifat …….. lama ..……
 Distensi Abdomen  Kekuatan otot ....….............…..  Alat bantu frekwensi ....................................
 Bising Usus:  Postur tdak normal .................  Tinnitus Fungsi Penciuman
................................  RPS Atas : bebas/ terbatas/ Fungsi Perasa Mampu
 Konstipasi kelemahan/ kelumpuhan  Mampu  Terganggu
 Diare .......x/hr (kanan / kiri)*  Terganggu
 Hemoroid, grade  RPS Bawah :bebas/terbatas/
..................... kelemahan/kelumpuhan Kulit
 Teraba Masa abdomen (kanan / kiri)*  Jaringan parut  Memar  Laserasi  Ulserasi  Pus ………
.........  Berdiri : Mandiri/ Bantu  Bulae/lepuh  Perdarahan bawah  Krustae
 Stomatts  Warna sebagian/tergantung*  Luka bakar Kulit ...... Derajat ...... Perubahan warna…….
...................  Berjalan : Mandiri/ Bantu  Decubitus: grade … Lokasi ………..….
 Riwayat obat pencahar ......... sebagian/tergantung*
 Maag  Alat Bantu : Tidak/Ya*..............
Tidur dan Istrahat
Konsistensi ..........  Nyeri : Tidak/Ya*.......................
Susah tdur
Diet Khusus:
Tidak/Ya*................  Waktu tdur ………………………………………………………………
 Kebiasaan makan-minum :  Bantuan obat, …………………………………………..………………
Mandiri/ Bantu sebagian/
Tergantung*
Alergi makanan/minuman :
Tidak/Ya*.................................
.
Alat bantu :
Tidak/Ya*.............
Mental Komunikasi dan Budaya Kebersihan Diri Perawatan Diri Sehari-hari
 Cemas  Denial  Marah Interaksi dengan Keluarga :  Gigi-Mulut kotor Mandi : Mandiri/ Bantu
 Takut  Putus asa Baik/ tehambat* ......................  Mata kotor  Kulit kotor sebagian/tergantung*
Depresi  Berkomunikasi :  Perineal/genital kotor Berpakaian : Mandiri/ Bantu
 Rendah diri  Menarik Lancar/ terhambat* ...............  Hidung kotor  Kuku kotor sebagian/tergantung*
diri  Kegiatan sosial sehari-hari :  Telinga kotor Menyisir Rambut : Mandiri/
 Agresif Perilaku kekerasan …………………………………….  Rambut-Kepala kotor Bantu sebagian/tergantung*
 Respon pasca trauma .....
 Tidak mau melihat bagian
tubuh yang rusak
Keterangan Tambahan terkait Individu
Diagnosa Keperawatan Individu/ Keluarga
MENGETAHUI :
Nama KoordinatorPerkesmas Tanggal/ Tandatangan
147
`
KARTU PERENCANAAN KEPERAWATAN

Nama Individu/ Keluarga/ Kelompok Alamat
Tgl/ No. Diagnosa Keperawatan Tujuan Rencana Tindakan
148
`
KARTU IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN
Fasilitas Yankes No Register

Nama Individu/ Keluarga/ Kelompok Alamat
Tgl/ Ttd
Diagnosa Keperawatan Implementasi Evaluasi
No. Perawat
149
`
KARTU ASKEP INDIVIDU DI ONE DAY CARE
PENGKAJIAN KEPERAWATAN INDIVIDU

Nama Perawat yang mengkaji Tanggal Pengkajian
DATA PENGKAJIAN INDIVIDU YANG SAKIT
Nama Individu yang sakit : Diagnosa Medik :
Sumber Dana Kesehatan : Rujukan Dokter / Rumah Sakit :
Keadaan Umum Sirkulasi/ Cairan Perkemihan Pernapasan
Kesadaran :
 Edema  Bunyi jantung: .....  Pola BAK ...x/hr, vol ..ml/hr  Sianosis
GCS :  Hematuri  Poliuria  Sekret / Slym
 Asites  Akral dingin
TD : mm/Hg  Tanda Perdarahan:Purpura/  Oliguria  Disuria  Irama ireguler
hematom/ petekie/  Inkontnensia  Retensi  Wheezing
P : x/menit
hematemesis/ melena/  Nyeri saat BAK  Ronki ............................
S : 0
C epistaksis*  Kemampuan BAK: Mandiri/  Otot bantu napas .........
 Tanda Anemia: Pucat/ Bantu  Alat bantu napas ..........
N : x/menit
Konjungtva pucat/ Lidah sebagian/tergantung*  Dispnea
pucat/ Bibir pucat/ Akral  Alat bantu: Tidak/Ya*.......  Sesak
pucat*  Gunakan obat:  Strikor
 Tanda Dehidrasi: mata Tidak/Ya*......  Krepirasi
cekung/ turgor kulit  Kemampuan BAB: Mandiri/
berkurang/ bibir kering* Bantu
 Pusing  Kesemutan sebagian/tergantung*
 Berkeringat  Rasa Haus  Alat bantu: Tidak/Ya*.....
 Pengisian kapiler > 2 detk
Pencernaan Muskuloskeletal Neurosensori
 Mual  Muntah   Tonus otot Fungsi Penglihatan : Fungsi Perabaan:
Kembung  Kontraktur
 Buram  Kesemutan pada ...............
 Nafsu Makan :  Fraktur
 Tak bisa melihat  Kebas pada .........................
Berkurang/Tidak*  Nyeri otot/tulang*
 Alat bantu ...............  Disorientasi  Parese
 Sulit Menelan  Drop Foot Lokasi .................
 Visus  Halusinasi  Disartria
 Disphagia  Tremor Jenis .......................
Fungsi Pendengaran:  Amnesia  Paralisis
 Bau Nafas  Malaise / fatique
 Refleks patologis ...............
 Kerusakan gigi/gusi/lidah/  Atropi  Kurang jelas
 Kejang : sifat ...... lama ......
geraham/rahang/palatum*  Kekuatan otot .....................  Tuli
frekuensi ...........................
 Distensi Abdomen  Postur tdak normal ............  Alat bantu Fungsi Penciuman:
 Bising Usus:  RPS Atas: bebas/ terbatas/  Tinnitus
......................... kelemahan/ kelumpuhan Fungsi Perasa:  Mampu
 Konstpasi (kanan/kiri)*  Terganggu
 Diare .......... x/hr  Mampu
 RPS Bawah: bebas/
 Hemoroid, grade terbatas/ kelemahan/  Terganggu
................. kelumpuhan (kanan/kiri)*
 Teraba Masa abdomen  Berdiri : Mandiri/ Bantu Kulit
....... sebagian/ Tergantung*
  Jaringan parut  Memar  Laserasi  Ulserasi  Pus
 Stomatits  Warna ............ Berjalan : Mandiri/ Bantu
..........
 Riwayat obat pencahar sebagian/ Tergantung*
.......  Bulae/lepuh  Perdarahan bawah  Krustae
 Alat Bantu : Tidak/Ya* .........
 Luka bakar kulit ........... Derajat .........  Perubahan warna
 Maag  Nyeri : Tidak/Ya* .................
 Decubitus: grade ......... Lokasi ...........
 Konsistensi ............
 Diet Khusus: Tidak/Ya* ........
 Kebiasaan makan-minum: Tidur dan Istrahat
Mandiri/ Bantu sebagian/
Tergantung*  Susah tidur
 Alergi makanan/minuman:  Waktu tidur .....................................
Tidak/Ya*............................  Bantuan obat ..................................
 Alat bantu : Tidak/Ya*.........
Mental Komunikasi dan Budaya Kebersihan Diri Perawatan Diri Sehari-hari
 Cemas  Denial   Interaksi dengan Keluarga:  Gigi-Mulut kotor  Mandi : Mandiri/ Bantu
Marah Baik/ terhambat* ................  Mata kotor  Kulit kotor sebagian/ tergantung*
 Takut  Putus asa   Berkomunikasi : Lancar/  Perineal/genital kotor  Berpakaian : Mandiri/ Bantu
Depresi terhambat*..........................  Hidung kotor  Kuku kotor sebagian/ tergantung*
 Rendah diri  Menarik  Kegiatan sosial sehari-hari:  Telinga kotor  Menyisir Rambut : Mandiri/
diri .............................................  Rambut-Kepala kotor Bantu sebagian/
 Agresif  Perilaku tergantung*
kekerasan
150
`
 Respon pasca trauma
............
 Tidak mau melihat bagian
tubuh yang rusak
Keterangan Tambahan terkait Individu
Diagnosa Keperawatan Individu/ Keluarga
MENGETAHUI :
Nama Koordinator Perkesmas Tanggal/ Tandatangan
151
`
152
`
KARTU ASUHAN KEPERAWATAN KELOMPOK
PENJAJAKAN TAHAP I

Nama Perawat yang Mengkaji Tanggal Pengkajian
Nama Kelompok Alamat
1. DATA DASAR ANGGOTA KELOMPOK 2. STATUS KESEHATAN ANGGOTA KELOMPOK
No. Nama L/P Tgl Pendidikan Pekerjaan Agama Suku Keadaan TTV Status Gizi Riwayat Alat Pola Ket. Analisis
Lahir Umum TD N P S TB BB Konjungtva Penyakit Bantu/ Olahraga Tidur Lain Masalah
Protesa Kesehatan
153
`
Penilaian Gambaran Penilaian Gambaran
No Uraian Pengkajian No Uraian Pengkajian
Ada Tidak Kondisi Ada Tidak Kondisi
A Fasilitas pelayanan kesehatanyang tersedia untuk kelompok E Status ekonomi
1. Posyandu 1. Sumbangan (asal sumber pendanaan)
2. Tenaga kesehatan yang berpraktik 2. Jenis pekerjaan
3. Puskesmas dan jaringannya 3. Rata-rata pendapatan perbulan
4. Klinik 4. Lainnya
1. Rumah Sakit
2. Lainnya
B Pelayanan kesehatan yang dimanfaatkan oleh kelompok F Status sosial budaya spiritual
1. Imunisasi dasar lengkap 1. Sarana ibadah
2. Imunisasi ibu hamil 2. Kegiatan keagamaan
3. Makanan tambahan 3. Kepercayaan yang bertentangan dengan
penanggulangan masalah kesehatan
4. Vitamin tambahan 4. Kegiatan sosial (kerjabakt, arisan, dll)
5. Pelayanan kesehatan
6. Lainnya
C Fasilitas pendidikan G Komunikasi
1. Fasilitas pendidikan yang tersedia untuk kelompok 1. Alat komunikasi yang digunakan dalam kelompok
a. Playgroup sehari-hari
b. TK a. Telepon
c. SD b. Handphone
d. SMP/ MTs c. Faximile
e. SMA/ MA d. Lainnya
f. Universitas/ Sekolah Tinggi
g. Lainnya
2. Fasilitas pendidikan yang dimanfaatkan untuk kelompok untuk kegiatan penyuluhan 2. Efektivitas proses komunikasi antar anggota dalam
kesehatan, pembelajaran di kelompok, dll kelompok
D Lingkungan sekitar tempat tnggal anggota kelompok H Fasilitas rekreasi yang tersedia untuk kelompok
1. Sumber air bersih 1. Taman
2. Dapur umum 2. Pantai
3. Tempat pembuangan sampah 3. Sarana olahraga
4. Sarana MCK (berapa jumlahnya) 4. Lainnya
5. Saluran pembuangan limbah J Kebiasaan / Perilaku dalam kelompok
6. Lainnya 1. Pemeliharaan kebersihan diri
2. Pengelolaan makanan bersih dan sehat
154
`
MENGETAHUI : Tanggal/ Tandatangan
Nama Koordinator
155
`
KARTU ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA
PENGKAJIAN KEPERAWATAN KELUARGA
Nama Perawat yang Tanggal

mengkaji Pengkajian
1. DATA KELUARGA
Nama Kepala Keluarga Bahasa sehari-hari
Alamat Rumah & Telp Jarak yankes
terdekat
Agama & Suku Alat Transportasi
DATA ANGGOTA KELUARGA
No Nama Hub dgn Umur JK Suku Pendidikan Pekerjaan Status Gizi TTV Status Alat Bantu/
KK Terakhir Saat Ini (TB, BB, BMI) (TD, N, Imunisasi Protesa
S, P) Dasar
LANJUTAN
No Nama Penampilan Status Kesehatan Riwayat Penyakit/ Alergi Analisis Masalah Kesehatan
Umum Saat ini INDIVIDU
2. DATA PENGKAJIAN INDIVIDU YANG SAKIT (terlampir)
3. DATA PENUNJANG KELUARGA
Rumah dan Sanitasi Lingkungan PHBS Di Rumah Tangga
Kondisi Rumah : Jika ada Bunifas, Persalinan ditolong oleh tenaga kesehatan :
.................................................................................................................. Ya/ Tidak* ..................................................................................................................
..................................................................................................................  Jika ada bayi, Memberi ASI ekslusif :
.................................................................................................................. Ya/ Tidak* ..................................................................................................................
 Ventilasi : jika ada balita, Menimbang balita tiap bln :
Cukup/Kurang*........................................................................................... Ya/ Tidak* ...................................................................................................................
.................................................................................................................... Menggunakan air bersih untuk makan & minum:
.................................................................................................................... Ya/ Tidak* ...................................................................................................................
Pencahayaan Rumah : Menggunakan air bersih untuk kebersihan diri:
Baik/ Tidak* .............................................................................................. Ya/ Tidak* ..................................................................................................................
.................................................................................................................. Mencuci tangan dengan air bersih & sabun :
.................................................................................................................. Ya/ Tidak* ..................................................................................................................
 Saluran Buang Limbah :  Melakukan pembuangan sampah pada tempatnya :
Baik /Cukup/Kurang*................................................................................ Ya/ Tidak* ...................................................................................................................
.................................................................................................................  Menjaga lingkungan rumah tampak bersih :
Sumber Air Bersih : Ya/ Tidak* ..................................................................................................................
Sehat/Tidak Sehat*....................................................................................  Mengkonsumsi lauk dan pauk tiap hari :
.................................................................................................................. Ya/ Tidak* ...................................................................................................................
 Jamban Memenuhi Syarat : Menggunakan jamban sehat :
Ya/Tidak* ………………….............................................................................. Ya/ Tidak* ..................................................................................................................
.................................................................................................................. Memberantas jentik di rumah sekali seminggu :
 Tempat Sampah: Ya/ Tidak* ..................................................................................................................
Ya/Tidak*……………………............................................................................ Makan buah dan sayur setap hari : Ya/ Tidak* ........................................................
 Rasio Luas Bangunan Rumah dengan Jumlah Anggota Keluarga Melakukan aktivitas fisik setap hari : Ya/ Tidak* .....................................................
8m2/orang Tidak merokok di dalam rumah : Ya/ Tidak* ............................................................
:Ya/Tidak*………………............................................................
4. KEMAMPUAN KELUARGA MELAKUKAN TUGAS PEMELIHARAAN KESEHATAN ANGGOTA KELUARGA

1) Adakah perhatan keluarga kepada anggotanya yang menderita sakit:  Ada  Tidak karena ................................................
2) Apakah keluarga mengetahui masalah kesehatan yang dialami anggota dalam keluarganya :  Ya  Tidak
3) Apakah keluarga mengetahui penyebab masalah kesehatan yang dialami anggota dalam keluarganya:  Ya  Tidak
4) Apakah keluarga mengetahui tanda dan gejala masalah kesehatan yang dialami anggota dalam keluarganya :  Ya  Tidak
5) Apakah keluarga mengetahui akibat masalah kesehatan yang dialami anggota dalam keluarganya bila tdak diobat/dirawat :  Ya  Tidak
6) Pada siapa keluarga biasa menggali informasi tentang masalah kesehatan yang dialami anggota keluarganya:  Keluarga  Tetangga
 KaderTenaga kesehatan, yaitu.................
7) Keyakinan keluarga tentang masalah kesehatan yang dialami anggota keluarganya:  Tidak perlu ditangani karena akan sembuh sendiri biasanya
 Perlu berobat ke fasilitas yankes  Tidak terpikir
8) Apakah keluarga melakukan upaya peningkatan kesehatan yang dialami anggota keluarganya secara aktif :
 Ya  Tidak,jelaskan ...................................................................................
9) Apakah keluarga mengetahui kebutuhan pengobatan masalah kesehatan yang dialami yang dialami anggota keluarganya :
 Ya  Tidak , Jelaskan............................................................................
10) Apakah keluarga dapat melakukan cara merawat anggota keluarga dengan masalah kesehatan yang dialaminya:
 Ya  Tidak, jelaskan .................................................................................................................................................................................................................
11) Apakah keluarga dapat melakukan pencegahan masalah kesehatan yang dialami anggota keluarganya:
 Ya  Tidak, jelaskan..........................................................................
12) Apakah keluarga mampu memelihara atau memodifkasi lingkungan yang mendukung kesehatan anggota keluarga yang mengalami masalah kesehatan :
 Ya  Tidak, jelaskan ..................................................................................................................................................................................................................
13) Apakah keluarga mampu menggali dan memanfaatkan sumber di masyarakat untuk mengatasi masalah kesehatan anggota keluarganya :
 Ya  Tidak, jelaskan...................................................................................................................................................................................................................
5. HASIL PEMBINAAN BERDASARKAN TINGKAT KEMANDIRIAN KELUARGA

Kunjungan Pertama (K-1) : Perawat : Kunjungan Keempat (K-4) : Perawat :
Kunjungan Kedua (K-2) : Perawat : Kunjungan Kelima (K-5) : Perawat :
Kunjungan Ketga (K-3) : Perawat : Kunjungan Keenam (K-6) : Perawat :
Penjelasan cara menilai Tingkat Kemandirian Keluarga terlampir.
156
`
REGISTER PELAYANAN KEPERAWATAN PADA INDIVIDU PENGUNJUNG PUSKESMAS
Kode Puskesmas : .........................

Nama Puskesmas : .........................
BENTUK PELAYANAN KEPERAWATAN

MASALAH/
NIK TANGGAL ONE RAWAT
NO NAMA PASIEN ALAMAT DIAGNOSA RAWAT RAWAT LAIN- KET
PELAYANAN DAY LANJUT
KEPERAWATAN JALAN INAP LAIN
CARE AN
157
`
REGISTER CARE GIVER DALAM PELAYANAN KEPERAWATAN KELUARGA
DESA/KELURAHAN : .................................................. PRWT PJ DARBIN : ...................................................

PUSKESMAS : ..................................................
CARE GIVER PERAN SERTA DALAM ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN

BANTUAN
NO NAMA KK ALAMAT JENIS MENDAPAT DUKUNGAN/ LAIN- KET
NAMA UMUR PENDAMPINGAN PEMANTAUAN PEMENUHAN
KELAMIN PELATIHAN MOTIVASI LAIN
KEBUTUHAN
158
`
REGISTER KADER PERKESMAS
DESA/KELURAHAN : .................................................. PRWT PJ DARBIN : ...................................................

PUSKESMAS : ..................................................
PERAN SERTA AKTIF DALAM ASUHAN KEPERAWATAN

JENIS MENDAPAT
NO NAMA KADER ALAMAT UMUR DUKUNGAN/ LAIN- KET
KELAMIN PELATIHAN PENDAMPINGAN PEMANTAUAN PENGARAHAN
MOTIVASI LAIN
159
`
REGISTER DAERAH BINAAN PUSKESMAS
NAMA PUSKESMAS : .................................................. PERAWAT KORDINATOR : ...................................................
MASALAH DITEMUKAN PEMBINAAN/

POA HASIL MUSYAWARAH PENYIAPAN POTENSI PEMANTAUAN DAN
NO NAMA DESA PJ DARBIN BERDASAR SURVEY PENGGERAKAN
MASYARAKAT EVALUASI
WILAYAH DANA TENAGA SARPRAS PENANGANAN MASALAH
160
`
10
REGISTER KOHORT KELOMPOK BINAAN PERKESMAS
DESA/KELURAHAN : .................................... PRWT PJ DARBIN : ....................................

PUSKESMAS : .................................... NAMA KELOMPOK : ....................................
WAKTU KUNJUNGAN DAN HASIL PEMBINAAN

KELOMPOK
NAMA MASALAH Pembinaan ke-1 Pembinaan ke-2 Pembinaan ke-3 Pembinaan ke4 KONDISI
N
ANGGOTA UMUR L/P ALAMAT KESEHATA WAKT WAKT WAKT SETELAH KET
O Kriteria Swabantu Kriteria Swabantu Kriteria Swabantu Kriteria Swabantu
KELOMPOK N SEBELUM U U U DIBINA
WAKTU
(Tgl/Bln) Komitme Kerjasam Norm (Tgl/Bl Komitme Kerjasam Norm (Tgl/Bl Komitme Kerjasam Norm (Tgl/Bl Komitme Kerjasam Norma
n a a+ n) n a a+ n) n a a+ n) n a +
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
161
`
REGISTER KOHORT KELUARGA BINAAN PERKESMAS
DESA/KELURAHAN : .................................... PRWT PJ DARBIN : ....................................

PUSKESMAS : .................................... NAMA KELOMPOK : ....................................
KEPALA
KELUARGA DATA KELUARGA YANG BERMASALAH KESEHATAN WAKTU KUNJUNGAN DAN HASIL PEMBINAAN BERDASARKAN TINGKAT KEMANDIRIAN KELUARGA
(KK)
NO INDEKS
ALAMAT MASALAH KESEHATAN YANG DIDERITA K-1 K-2 K-3 K-4 K-5 K-6
NO KELUARGA KETERANGAN
RUMAH UMUR
UMUR
NAMA NO NAMA (thn/ JK JENIS KODE SASARAN WAKTU KM WAKTU KM WAKTU KM WAKTU KM WAKTU KM WAKTU KM
(thn)
bln) MASALAH (Tgl/Bln) (Romawi) (Tgl/Bln) (Romawi) (Tgl/Bln) (Romawi) (Tgl/Bln) (Romawi) (Tgl/Bln) (Romawi) (Tgl/Bln) (Romawi)
A B C D E F G
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
162
`
Keterangan
Kode Sasaran (kolom 11 s/d 17) : Diisi simbol checklist (√) untuk pilihan kode yang menggambarkan masalah
kesehatan individu dalam keluarga, bisa satu atau lebih dari satu kode.
Penjelasan Kode Sasaran : A = Maternal Risti/ Rawan Kesehatan, B = Anak Risti/ Rawan Kesehatan, C = Masalah Gizi, D = Penyakit Menular, E = Usia Lanjut Risti/
Rawan Kesehatan, F = Penyakit Tidak Menular , G = Masalah selain Kode A s.d. F
K-1 s/d K-6 : Frekuensi kunjungan perkesmas kepada keluarga binaan. KM (Kolom 19, 21. 23, 25, 27, 29) : Diisi dengan angka romawi yang menunjukkan tingkat kemandirian keluarga berdasarkan level KM-I, KM-II, KM-III dan KM-
IV. Penjelasan lainnya diterangkan dalam Petunjuk Pengisian Register Kohort Keluarga Binaan Perkesmas.
163
`
LAPORAN BULANAN PERKESMAS
Puskesmas :
Bulan/Tahun :
I.INDIKATOR PENILAIAN PROSES KEGIATAN
JUMLAH
N
VARIABEL BinaanBa BinaanLanjut LepasBi KETERANGAN
O
ru an na Total
A. PembinaanIndividu
Jumlahpasienrawatjalan yang
1 diberikanasuhankeperawatan
Jumlahpasienrawatinap yang
2 diberikanasuhankeperawatan
B. PembinaanKeluarga
Sasaran
Target
Cakupan
1 Jumlahkeluargabinaan
2 Jumlahkunjungankekeluargabinaan
3 Jumlahkasusdalamkeluargabinaan per kodesasaran:
A Jumlahkasus Maternal Rist/ RawanKesehatan
B JumlahkasusAnakRisti/ RawanKesehatan
C JumlahkasusMasalahGizi
D JumlahkasusPenyakitMenular
E JumlahkasusUsiaLanjutRist/ RawanKesehatan
F JumlahkasusPenyakitTidakMenular
JumlahkasusSasaran di LuarKode A
G sampaidengan F:
G.1 Kasus
G.2 Kasus
G.3 Kasus
C. PembinaanKelompok
1 Jumlahkelompokbinaan
2 Jumlahkunjungankekelompokbinaan
Jumlahkelompokbinaandenganspesifikkasussebagaib
3 erikut:
3.1 JumlahkelompokBalita
3.2 JumlahkelompokAnakSekolah
3.2 JumlahkelompokMaternitas
3.3 JumlahkelompokCalon Jemaah Haji
3.4 JumlahkelompokUsiaLanjut
JumlahkelompokdengankasusPenyakitMenula
3.5 r
3.6 Jumlahkelompokbinaan
D. PenemuanKasusdanRujukan
Jeniskasusdilampir
1 Jumlahkasusbaru yang ditemukan (deteksidini) kan
Jeniskasusdilampir
2 Jumlahkasus yang dirujuk kan
II. INDIKATOR PENILAIAN OUTPUT KEGIATAN
JUMLAH
N
VARIABEL KM-
O KETERANGAN
KM-I KM-II KM-III IV
1 Jumlah tngkatkemandiriankeluargasebelumdibina
2 Jumlahtngkatkemandiriankeluargasetelahdibina
164
`
M …
165
`
NIP NIP
166
`
2.7. SURVEILANS DAN SISTEM KEWASPADAAN DINI KLB PENYAKIT DAN KERACUNAN
PWS KLB W1
167
`
2.8. KESEHATAN JIWA
Pencatatan Kegiatan UKM Kesehatan Jiwa, menggunakan format pencatatan yang general yang digunakan juga pada kegiatan Promosi Kesehatan. adapun instrumen yang digunakan adalah sebagai berikut:
 CONTOH REGISTER BINA/KONSELING INDIVIDU. (lihat pada Promosi Kesehatan)
 CONTOH REGISTER BINA/KONSELING KELOMPOK. lihat pada Promosi Kesehatan
2.9. KESEHATAN TRADISIONAL KOMPLEMENTER

Pencatatan Kegiatan UKM Kesehatan Tradisional dan Komplementer, menggunakan format pencatatan yang general yang digunakan juga pada kegiatan Promosi Kesehatan. adapun instrumen yang digunakan
adalah sebagai berikut:
 CONTOH LAPORAN BINA KELOMPOK ASUHAN MANDIRI KESEHATAN TRADISIONAL lihat Promosi Kesehatan
 CONTOH REGISTER BINA KELOMPOK ASUHAN MANDIRI KESEHATANH TRADISIONAL lihat Promosi Kesehatan
2.10. KESEHATAN OLAH RAGA

Pencatatan Kegiatan UKM Kesehatan Olah Raga, menggunakan format pencatatan yang general yang digunakan juga pada kegiatan Promosi Kesehatan. adapun instrumen yang digunakan adalah sebagai berikut:
 REGISTER BINA KELOMPOK OLAHRAGA (LIHAT PROMOSI KESEHATAN)
 LAPORAN PEMERIKSAAN KESEHATAN KELOMPOK OLAHRAGAlihat Promosi Kesehatan
167
`
2.11. KESEHATAN KERJA
FORMULIR PELAPORAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN KERJA PUSKESMAS
(Form LBKK-1
Puskesmas)
=================================================================================================
Puskesmas :................................................
Kecamatan :................................................
Kabupaten/Kota :................................................
Propinsi :................................................
Bulan Pelaporan :................................................
No Jenis Kegiatan Pelayanan Kesehatan Kerja Ya Frekuensi

Pormotf
1 Konsultasi kesehatan kerja
Penyuluhan Keselamatan dan kesehatan kerja (SOP Kerja, Risko pekerjaan dan
pencegahannya,jenis Alat Pelindung Diri dan Pemilian,Gizi Kerja dll)
Budaya Keselamatan dan Kesehatan Kerja (Norma sehat dalam bekerja)
Memberikan masukan danpertmbangan atau rekomendasi tentang kesehatan kerja pada
manajemen ditempat kerja.
Peningkatan status kesehatan pekerja melalui penambahan daya tahan tubuh (supelemen
vitamin pemberian fe dll)
Invertarisasi jeis pekerjaan agar dapat mengetahui risiko yang mungkin timbul
Promosi kesehatan dalam rangak pencegahan penyakit umum, penyakit akibat kerja dan
kecalakaan kerja
Sanitsi lingkungan kerja.
Penyusunan SOP kerja yang aman
Pelatihan P3K/siaga darurat.
Pelatihan Kader
Pembinaan Kader Pos UKK
Pembinaan Pos UKK dan Klinik Perusahaan dan tempat kerja
Pencatatan pelaporan
a. Menyusun SOP Kesehatan Kesja dan atau menjalankan SOP Kesehatan Kerja yang sudah
ada.
b. Sosialisasi program kesehatan kerja kepada seluruh staf/petugas Puskesmas.
c. Identfikasi faktor risiko di tempat kerja dan identfikasi pekerja yang mempunyai risiko
(population at risk) di internal Puskesmas.
d. Melaksanakan kegiatan penilaian risiko kesehatan kerja.
e. Pemeriksaan kesehatan bagi petugas/staf Puskesmas.
Dstnya……………………..
2 Di luar gedung (eksternal) Puskesmas :
a. Sosialisasi program kesehatan kerja di luar gedung Puskesmas.
b. Melaksanakan pelayanan kesehatan kerja bagi pekerja sektor mikro, kecil dan
menengah di sentra/kawasan Industri
c. Melakukan koordinasi dan kerjasama dengan lintas sektor dan dunia usaha dalam
mengembangkan kesehatan kerja
d. Melakukan pembinaan Pos UKK (jika ada)
e. Melakukan pembinaan masalah kesehatan ke klinik perusahaan dan klinik swasta
lainnya.
Dstnya……………………..
Keterangan :
 Pelaporan sekali sebulan, di awal bulan.
Mengetahui ….............................,....................................20……....
Pimpinan Puskesmas........................ Pengelola Program Kesehatan Kerja
.................................................................... .................................................................
Nip.......................................................... Nip.........................................................
168
`
REGISTER BULANAN KESEHATAN KERJA KELOMPOK PEKERJA DI WIL. PUSKESMAS (RHKKP-1)
Puskesmas :
……………………………………………………. Kabupaten/Kota
: ……………………………………………………. Propinsi
: …………………………………………………….
Waktu : Hari/Tanggal :……………………….……/….………..., Bulan :……………………………….…………….., Tahun :

20……….
JUMLAH JENIS PELAYANAN

KATEGORI TEMPAT KERJA
PEKERJA
IDENTIFIKASI
Usaha
POTENSI
NO ALAMAT TEMPAT Skala
KELOMPOK Usaha BAHAYA PREVENTIF
REG. KERJA Rumah Usaha Usaha PROMOTIF KURATIF(JLH
L P Individu DITEMPAT (jumlah
Tangga/ Menengah Besar (frekuensi) ORANG)
Mandiri KERJA. orang)
Usaha
Kecil
1 2 3 4 5 9 10 11 12 14 15 16 17 18
1
2
Dstnya…
Keterangan :
 Formulir RHKKP-1 khusus diisi untuk pasien dengan Usia Kerja : ≥ 15 thn dan ≤ 65 thn
 Reg. : Register
 L : Laki-Laki, P : Perempuan
 PAK adalah Penyakit Akibat Kerja.
 KAK adalah Kecelakaan Akibat Kerja
169
REKAPITULASI LAPORAN BULANANKESEHATAN PEKERJA
(Form Rekapitulasi LBKP-1 Puskesmas)
==================================================================
============ Puskesmas :...........................................................
Kecamatan :………………………………………….…..
Kabupaten/Kota :…………..............................................
Propinsi :...........................................................
Bulan :...........................................................
Sumber Data dan Jumlah

No Uraian Klinik
Internal
Pos UKK Perusahaan/Klinik
Puskesmas
Swasta lainnya
Pekerja :
1
a. Kunjungan Pekerja ............... ............... ...............
b. Pekerja sakit yang dilayani ............... ............... ...............
Penyakit Umum :
2
a. Kasus ............... ............... ...............
b. Pekerja ............... ............... ...............
Penyakit Akibat Kerja :

3
a. Kasus ............... ............... ...............
b. Pekerja ............... ............... ...............
Kecelakaan Akibat Kerja :

4
a. Kasus ............... ............... ...............
b. Pekerja ............... ............... ...............
a.
b.
................................,....................................20…........
Pengelola Program Kesehatan Kerja
................................................................
Nip..........................................................
170
`
SURAT RUJUKAN
RUJUKAN PUSKESMAS/ DOKTER KELUARGA

Nomor Rujukan : ...............................
PUSKESMAS
:................................
KABUPATEN
KOTA :................................
Kepada YTH TS. dr. POLI :

RUMAH SAKIT :
Mohon Pemriksaan dan Penanganan Lebih Lanjut penderita:

Nama :
No Kartu :
Diagnosa :
Umur :
Alasan dirujuk :
Demikian atas bantuannya, diucapkan banyak terima kasih.
Salam Sejawat,
dr. ..........................................
171
`
BAGIAN 3
DEFINISI OPERASIONAL
DATA DASAR
FORMULIR
NO. VARIABEL PENCATATAN DAN DEFINISI OPERASIONAL
PELAPORAN
A IDENTITAS PUSKESMAS
1. Kategori Puskesmas berdasarkan Sesuai dengan keputusan
karakteristik wilayah (1. Kawasan bupati/walikota setempat
perkotaan, 2. kawasan perdesaan, 3.
kawasan terpencil/sangat terpencil)
2. Kategori Puskesmas berdasarkan Sesuai dengan keputusan
kemampuan penyelenggaraan (1. bupati/walikota setempat
Rawat inap, 2. Non rawat inap)
3. Alamat cukup jelas

a. Jalan / komplek cukup jelas
b. Desa/Kelurahan cukup jelas
c. Kecamatan cukup jelas
d. Kab/Kota cukup jelas
e. Provinsi cukup jelas
f. Kode Pos cukup jelas
g. Telepon cukup jelas
h. Fax cukup jelas
i. Email cukup jelas
j. Titik Koordinat (LU/LS/BT) cukup jelas
B DATA UMUM
1. Tahun dibangun Tahun dimulainya pembangunan
Puskesmas
2. Luas Tanah Puskesmas (m2) : Luas tanah secara keseluruhan

3. Luas Bangunan (m2) : Luas tanah yang berdiri
bangunan/gedung Pkm
4. Jumlah TT
a. Jml TT perawatan umum Jml TT selain ruang bersalin dan ruag
poli
b. Jml TT perawatan persalinan Jml TT pasien perawatan bersalin
5. Deskripsi wilayah kerja Puskesmas : cukup jelas
a. Luas wilayah kerja (km2) sesuai dengan keteapan Dinkes Kab

setempat
b. Penduduk (jiwa) sesuai dengan data dinas

kependudukan
c. Jumlah Keluarga sesuai dengan data dinas
kependudukan
d. Jumlah Keluarga Miskin sesuai dengan data dinas

kependudukan
e. Jumlah Desa (seluruhnya) jumlah desa pada awal tahun sesuai

dengan ketetapan pemerintah
daerah
172
`
FORMULIR
PELAPORAN
6. Karakteristik Wilayah yang terdapat seluruhnya/sebagian wilayah Pkm

di wilayah Puskesmas memiliki karakteristik tertentu
sebagaimana daftar di bawah ini.
Pkm dapat lebih dari 1 karakteristik
wilayah
a. Perumnas
b. Kawasan transmigrasi
c. Kawasan perkebunan inti rakyat
d. Kawasan nelayan
e. Kawasan industri
f. Pariwisata
g. Kawasan kepulauan
h. Kawasan perbatasan negara
7. Lokasi gedung Puskesmas Pkm dapat lebih dari 1 karakteristik
lokasi
a. Ibukota kecamatan
b. Ibukota kab/kota
c. Ibukota provinsi
d. Kota metropolitan
e. Bukan ibukota kecamatan
8. Penetapan Puskesmas sesuai dengan surat ketetapan
Bupati/Walikota
a. Tanggal
b. Nomor SK
c. Oleh
d. Masa berlaku
9. Izin Operasional sesuai dengan surat ketetapan
Bupati/Walikota
a. Tanggal
b. Nomor SK
c. Oleh
d. Masa berlaku
10. Jarak pemukiman terjauh ke jarak pemukiman penduduk di Pkm
Puskesmas (km) terjauh (km)
11. Waktu tempuh terlama masyarakat waktu tempuh terlama menjangkau

ke Puskesmas (jam) pemukiman penduduk di wilayah
Pkm
12. Akses jalan depan gedung kondisi jalan di depan gedung Pkm
Puskesmas : (1. Aspal/Beton, 2.
Tanah, 3. Air, 4. lainnya)
13. Status jalan raya terdekat menuju ke sesuai dengan ketetapan peraturan
Puskesmas (1. Jalan Pusat, 2. Jalan perundangan yang berlaku
Provinsi, 3. Jalan Kab/Kota, 4. Status
lainnya
14. Kendaraan yang dapat melalui jalan bisa lebih dari 1 jawaban
depan Puskesmas : (1. Kendaraan
roda 4, 2. Kendaraan bermotor roda
2, 3. Perahu)
15 Puskesmas dengan pelayanan terdapat poli gigi dan
kesehatan Gigi : dokter/perawat gigi
173
`
FORMULIR
PELAPORAN
Puskesmas dengan pelayanan Pelayanan Kesehatan Bergerak

kesehatan bergerak (PKB) (PKB) adalah pelayanan yang
dilakukan oleh Tim Kesehatan dalam
rangka meningkatkan akses dan
ketersediaan pelayanan kesehatan
di daerah terpencil dan sangat
terpencil dengan menggunakan
transportasi darat, perairan dan
udara
16 Jumlah Puskesmas Pembantu cukup jelas
18 Jejaring Puskesmas di wilayah sesuai dengan daftar fasilitas

kerjanya kesehatan yang ditetapkan oleh
Dinkes setempat
a. Jumlah klinik pratama

b. Jumlah klinik utama
c. Jumlah klinik lainnya
d. Jumlah Dokter Umum Praktek
Mandiri
e. Jumlah Dokter Gigi Praktek
Mandiri
f. Jumlah Bidan Praktek Swasta
g. Jumlah Praktek Perawat Mandiri
h. Jumlah Rumah Sakit Kelas D
Pratama
i. Jumlah Apotek
j. Jumlah Optik
k. Jumlah Laboratorium
l. Ada kerjasama dg UTD dan atau RS
(Y/T)
19 Jumlah RUTAN dan LAPAS sesuai dengan daftar rutan dan lapas
yang ditetapkan oleh pemerintah
daerah setempat
C. DATA KEADAAN DAN SARANA

PUSKESMAS
1 Tahun terakhir Puskesmas sesuai dengan realisasi APBD/APBN

direhabilitasi atau sumber dana lainnya yang sah
2 Sumber dana rehabilitasi Puskesmas

3 Keadaan Bangunan Puskesmas Permen PU No 45/PRT/M/2007
(1.Baik, 2.Rusak Ringan, 3.Rusak
Sedang, 4.Rusak Berat)
4 Kondisi Puskesmas pembantu Permen PU No 45/PRT/M/2007
(jumlah) (a. Baik, Rusak ringan,
Rusak sedang, Rusak berat)
5 Keadaan Bangunan Rumah Dinas
Dokter
6 Keadaan Bangunan Rumah Dinas
Dokter Gigi
7 Keadaan Bangunan Rumah Dinas sesuai ketentuan Dinas PU setempat
Bidan/ Perawat atau PU Pusat
174
`
FORMULIR
PELAPORAN
8 Listrik Puskesmas bisa lebih dari 1
a. Sumber listrik (1. PLN, 2.Diesel, 3.

Generator, 4.Tenaga surya, 5.lain)
b. Waktu kerja (1.24 jam/hr, 2.<24
jam/hr)
9 Radio komunikasi (1. Ada dan baik, 2. cukup jelas
Ada, tetapi tidak bisa dipakai/rusak,
3. Tidak ada)
10 Ketersediaan Kendaraan Dinas
(sesuaikan istilah SIMAK BMN)
10.1 Jumlah Puskesmas Keliling roda 4 Permen PU No 45/PRT/M/2007
double gardan
a. Baik
b. Rusak ringan kendaraan yang memiliki umur dari
10 tahun dan hanya dilakukan
pemeliharaan rutin (spt : ganti oli)
c. Rusak Sedang umur pakai kendaraan kurang dari
10 tahun dan dilakukan perbaikan
berat/ overhaul
d. Rusak berat kendaraan yang memiliki umur/usia

melebihi 10 tahun atau kendaraan
yang mengalami kecelakaan
berat/forcemarjeur
10.2 Jumlah Puskesmas Keliling roda 4 Permen PU No 45/PRT/M/2007
Single gardan
a. Baik
b. Rusak ringan
c. Rusak Sedang
d. Rusak berat
10.3 Jumlah mobil ambulan Permen PU No 45/PRT/M/2007
a. Baik
b. Rusak ringan
c. Rusak Sedang
d. Rusak berat
10.4 Jumlah Puskesmas Keliling perairan Permen PU No 45/PRT/M/2007
a. Baik
b. Rusak ringan
c. Rusak Sedang
d. Rusak berat
10.5 Jumlah sepeda motor Permen PU No 45/PRT/M/2007
a. Baik
b. Rusak ringan
c. Rusak Sedang
d. Rusak berat
Jumlah sepeda
a. Baik
b. Rusak ringan
c. Rusak Sedang
d. Rusak berat
11 Sarana kesehatan lingkungan
gedung Puskesmas (1. Ada
175
`
FORMULIR
PELAPORAN
memenuhi syarat, 2. Ada, tidak
memenuhi syarat, 3. Tidak ada)
a. Air bersih :
b. Jamban
c. Sarana pengelolaan limbah :
c1. Limbah Padat (Insenerator)
c2. Limbah Cair (IPAL)
c3. Septiktank
12 Jumlah Gas Medik (tabung gas dan
flowmeter) :
a. Berfungsi
b. Tidak Berfungsi
13 Jumlah Alat pemadam kebakaran
(Apar)
a. Berfungsi
b. Tidak Berfungsi
14 Jumlah AC
a. Berfungsi
b. Tidak Berfungsi
D JUMLAH DESA/KELURAHAN SIAGA sesuai dengan ketentuan
AKTIF perundangan (permenkes/perbup)
1 Desa/Kelurahan Siaga Aktif Pratama Desa dan Kelurahan Siaga Aktif yang
telah memiliki forum
desa/kelurahan; memiliki Kader
kesehatan minimal 2 orang; memiliki
kemudahan akses pelayanan
kesehatan dasar; memiliki posyandu
aktif; sudah memiliki dana dari
pemerintah desa dan kelurahan; ada
peran aktif masyarakat; pembinaan
PHBS kurang dari 20% rumah tangga
yang ada
2 Desa/Kelurahan Siaga Aktif Madya Desa dan Kelurahan Siaga Aktif yang
desa/kelurahan dan berjalan
walaupun belum rutin; memiliki
Kader kesehatan minimal 3-5 orang;
memiliki kemudahan akses
pelayanan kesehatan dasar;
memiliki posyandu dan 2 UKBM
yang aktif; sudah memiliki dana dari
pemerintah desa dan kelurahan
serta 1 sumber dana lainnya ; ada
peran aktif masyarakatdan peran
aktif 1 ormas; pembinaan PHBS
minimal dari 20% rumah tangga
yang ada
3 Desa/Kelurahan Siaga Aktif Purnama Desa dan Kelurahan Siaga Aktif yang
desa/kelurahan dan berjalan rutin
setiap triwulan; memiliki Kader
kesehatan minimal 6-8 orang;
memiliki kemudahan akses
176
`
FORMULIR
PELAPORAN
aktif 2 ormas; pembinaan PHBS
yang ada
4 Desa/Kelurahan Siaga Aktif Mandiri Desa dan Kelurahan Siaga Aktif yang
desa/kelurahan dan berjalan rutin
setiapbulan; memiliki Kader
kesehatan minimal 9 orang atau
lebih; memiliki kemudahan akses
aktif > 2 ormas; pembinaan PHBS
yang ada
E DATA DASAR PERAN SERTA sesuai dengan ketentuan yang
MASYARAKAT ditetapkan Kemenkes
1 Jumlah Posyandu Aktif Jumlah upaya kesehatan bersumber

daya masyarakat (UKBM) yang
dikelola dan diselenggarakan dari,
oleh, untuk dan bersama
masyarakat dalam penyelenggaraan
pembangunan kesehatan guna
pemberdayaan masyarakat
a. POSYANDU Pratama Posyandu pratama adalah posyandu
dengan frekuensi penimbangan < 8
kali, dengan jumlah kader <5,
cakupan D/S <50%, cakupan
kumulatif KIA <50% , Cakupan
kumulatif KB <50% , cakupan
kumulatif imunisasi <50%, cakupan
dana sehat <50%
b. POSYANDU Madya Posyandu madya adalah posyandu
dengan frekuensi penimbangan > 8
kali, dengan jumlah kader ≥5,
cakupan D/S <50%, cakupan
kumulatif KIA <50% , Cakupan
kumulatif KB <50% , cakupan
kumulatif imunisasi <50%, cakupan
dana sehat <50%
c. POSYANDU Purnama Posyandu madya adalah posyandu
cakupan D/S ≥50%, cakupan
kumulatif KIA ≥50% , Cakupan
kumulatif KB ≥50% , cakupan
kumulatif imunisasi ≥50%, cakupan
dana sehat <50% dan mampu
menyelenggarakan program
tambahan
d. POSYANDU Mandiri Posyandu madya adalah posyandu
177
`
FORMULIR
PELAPORAN
cakupan D/S ≥50%, cakupan
kumulatif KIA ≥50% , Cakupan
kumulatif KB ≥50% , cakupan
kumulatif imunisasi ≥50%, cakupan
dana sehat ≥50% dan mampu
menyelenggarakan program
tambahan
2 POSYANDU Lansia Suatu wadah pelayanan kepada
lansia di masyarakat dimana proses
pembentukan dan pelaksanaannya
dilakukan oleh masyarakat bersama
Lembaga Swadaya Masyarakat
(LSM), lintas sektor pemerintah dan
non pemerintah, swasta, organisasi
sosial dan lain-lain, dengan
menitikberatkan pelayanan pada
upaya promotif dan preventif
3 Jumlah Pos Kesehatan Desa Poskesdes adalah Upaya Kesehatan
(Poskesdes) Bersumberdaya Masyarakat (UKBM)
yang dibentuk di desa dalam rangka
mendekatkan/menyediakan
pelayanan kesehatan dasar bagi
masyarakat desa
4 Jumlah Pos Kesehatan Pesantren Pos Kesehatan Pesantren
(Poskestren) (POSKESTREN) merupakan salah
satu bentuk program pemberdayaan
masyarakat bidang kesehatan dan
merupakan wujud Upaya Kesehatan
Berbasis Masyarakat (UKBM) di
lingkungan Pondok Pesantren,
dengan prinsip dari, oleh, dan untuk
warga pondok pesantren yang
mengutamakan pelayanan promotif
dan preventif tanpa mengabaikan
aspek kuratif dan rehabilitatif
dengan binaan Puskesmas setempat
5 Jumlah Posbindu PTM aktif Buku Pencatatan Faktor Jumlah Posbindu PTM aktif yang
Risiko PTM (Buku menyelenggarakan kegiatan deteksi
Register Posbindu PTM) dini, pemantauan dan tindak lanjut
dini faktor risiko PTM secara mandiri
dan berkesinambungan.
6 Jumlah desa dg posbindu PTM aktif Buku Pencatatan Faktor Jumlah desa yang memiliki Posbindu
Risiko PTM (Buku PTM aktif yang menjangkau
Register Posbindu PTM) penduduk usia 15 tahun keatas di
wilayah tersebut.
7 Jumlah Pos TB Desa aktif
8 Jumlah Pos Malaria Desa
(Posmaldes) aktif
9 Jumlah Pos Upaya Kesehatan Kerja
(Pos UKK)
a. Pos UKK Pratama
b. Pos UKK Madya
c. Pos UKK Purnama
d. Pos UKK Mandiri
10 Jumlah Pos Obat Desa (POD)
11 Jumlah POLINDES (Pondok Bersalin
Desa)
178
`
FORMULIR
PELAPORAN
12 Jumlah Desa dg kegiatan dana sehat
13 Jumlah Peserta Dana Sehat
14 Jumlah UKBM lainnya
15 Jumlah kelompok kerja operasional jumlah kelompok kerja operasional
UKBM UKBM yang aktif dan memiliki
rencana kegiatan, dan dokumentasi
kegiatan dilevel puskesmas
16 Jumlah Pokjanal Posyandu jumlah kelompok kerja operasional
Posyandu yang aktif dan memiliki
17 Jumlah kelompok atau Forum Peduli jumlah kelompok atau forum peduli
Kesehatan kesehatan yang aktif dan memiliki
Jumlah Forum Desa/Kelurahan Siaga jumlah forum desa/kelurahan siaga
Aktif aktif yang rutin melakukan
pertemuan berkala
18 Jumlah kader kesehatan aktif
a. Jumlah kader kesehatan UKBM
aktif
1) Kader posyandu anggota masyarakat yang
bersedia,mampu, dan memiliki
waktu untuk menyelenggarakan
kegiatan Posyandu secara sukarela
2) Kader Poskesdes anggota masyarakat yang
bersedia,mampu, dan memiliki
waktu untuk menyelenggarakan
kegiatan poskesdes secara sukarela
3) Kader Poskestren anggota masyarakat di lingkugan
pesantren yang bersedia,
mampu, dan memiliki waktu untuk
menyelenggarakan kegiatan
Poskestren secara sukarela
4) Petugas Pelaksana Posbindu Anggota masyarakat yang bersedia
PTM secara sukarela dan sudah
mendapat pelatihan
penyelenggaraan Posbindu PTM
5) Kader Pos TB desa
6) Kader Posmaldes
7) Kader Pos UKK
b. Jumlah kader desa siaga aktif anggota masyarakat yang bersedia,
mampu, dan memiliki waktu untuk
menyelenggarakan kegiatan desa
siaga secara sukarela
19 Jumlah mitra Jumlah para pihak yang melakukan
kerjasama dalam mendukung
program kesehatan
a. Organisasi kemasyarakatan Jumlah organisasi kemasyarakatan
(organisasi yang didirikan dan
dibentuk oleh masyarakat secara
sukarela berdasarkan kesamaan
aspirasi, kehendak, kebutuhan,
kepentingan, kegiatan, dan tujuan
untuk berpartisipasi dalam
pembangunan demi tercapainya
tujuan Negara Kesatuan Republik
Indonesia yang berdasarkan
179
`
FORMULIR
PELAPORAN
Pancasila (UU No. 17 tahun 2013)
yang melakukan kerjasama (MOU)
dalam mendukung program
kesehatan
b. Dunia Usaha Jumlah dunia usaha (Usaha Mikro,
Usaha Kecil, Usaha Menengah, dan
Usaha Besar yang melakukan
kegiatan ekonomi di Indonesia dan
berdomisili di Indonesia) yang
melakukan kerjasama (MOU)
mendukung program kesehatan
c. INGO Jumlah INGO/Lembaga asing
nonpemerintah (suatu lembaga
internasional yang terorganisasi
secara fungsional bebas dari dan
tidak mewakili pemerintahan suatu
negara atau organisasi internasional
yang dibentuk secara terpisah dari
suatu negara di mana organisasi itu
didirikan) yang melakukan
kerjasama (MOU) mendukung
program kesehatan
d. Mitra lainnya
20 Jumlah kebijakan publik jumlah kebijakan publik yang
berwawasan kesehatan berwawasan kesehatan yang dibuat
oleh puskesmas maupun sektoral di
wilayah pembinaan puskesmas
dapat berupa peraturan desa/surat
keputusan kepala desa/SE Camat/SK
Camat/Peraturan Camat dll yang
mendukung kesehatan khususnya
dalam upaya peningkatan perilaku
sehat dan kemandirian masyarakat
untuk hidup sehat
F RUMAH TANGGA
Rumah tangga ber PHBS rumah tangga yang seluruh
anggotanya ber-perilaku hidup
bersih dan sehat yang meliputi 10
indikator (persalinanan yang
ditolong oleh tenaga kesehatan,
memberi bayi ASI eksklusif,
menimbang balita tiap bulan,
menggunakan air bersih, mencuci
tangan dengan air bersih dan bersih,
menggunakan jamban sehat,
memberantas jentik di rumah sekali
seminggu, makan sayur dan
buahsetiap hari, melakukan aktivitas
fisik setiap hari, dan tidak merokok
di dalam rumah)
Rumah tangga belum berPHBS
G PENDIDIKAN DASAR
1. Jumlah SD/sederajat
2. Jumlah SLTP/sederajat
5. Jumlah SLTA/sederajat
H PENDIDIKAN DASAR PELAKSANA
PROMOSI KESEHATAN
180
`
FORMULIR
PELAPORAN
1. Jumlah SD/sederajat yang memiliki
UKS
2. Jumlah SLTP/sederajat yang memiliki
UKS
3. Jumlah SD/sederajat yang Jumlah pendidikan dasar
mendapatkan promosi kesehatan mendapatkan promosi kesehatan
minimal satu kali dalam satu tahun
di wilayah kerja Puskesmas
4. Jumlah SLTP/sederajat yang Jumlah pendidikan menengah
mendapatkan promosi kesehatan pertama mendapatkan promosi
kesehatan minimal satu kali dalam
satu tahun di wilayah kerja
Puskesmas
5. Jumlah SLTA/sederajat yang Jumlah pendidikan menengah atas
mendapatkan promosi kesehatan mendapatkan promosi kesehatan
minimal satu kali dalam satu tahun
di wilayah kerja Puskesmas
I MANAJEMEN PUSKESMAS (1.Ada, 2. sesuai dengan Permenkes terkait
Tidak Ada) dengan manajemen Pkm
1 Dokumen Perencanaan Puskesmas

a. Rencana Usulan Kegiatan (RUK)
b. Rencana Pelaksana Kegiatan (RPK)
2 Dokumen Penggerak Pelaksanaan
a. POA (bulanan)
b. Lokmin bulanan
c. Lokmin tribulan
3 Dokumen Penilaian Kinerja
Puskesmas
a. Dokumen Penilaian Kinerja
Puskesmas (PKP) (kurang, sedang,
baik)
4 Umpan balik Dinkes Kab/Kota ke
Puskesmas
5 Pelaksanaan Program Puskesmas
a. Promosi kesehatan
b. Kesehatan lingkungan
c. KIA/KB
d. Gizi
e. Pengendalian penyakit
f. Pengobatan
6 Program Pengembangan
a. UKS
b. Kesehatan Olah Raga
c. Perawatan kesehatan masyarakat
d. Kesehatan Kerja
e. Gigi dan mulut
f. Kesehatan jiwa
g. Indera
h. Usia lanjut
i. Kesehatan tradisional
j. Kesehatan haji
k. PONED
l. Lainnya
7 Status Puskesmas BLUD
J KENDALI MUTU (1.Ada, 2.Tidak Ada)
181
`
FORMULIR
PELAPORAN
1. Akreditasi Nasional (1. Ada (tahun), sesuai dengan ketentuan Permenkes
2. Tidak ada) 75
2. ISO (1. Ada (tahun), 2. Tidak ada)

K KEPESERTAAN BPJS & ASURANSI
LAINNYA
1. Kerjasama BPJS
a. Puskesmas telah bekerjasama dg
BPJS (Y/T)
b. Besar kapitasi utk Puskesmas berdasarkan ketetapan bulan
(Rp/jiwa) terakhir
c. Jumlah peserta BPJS selama 1 rata-rata per bulan dalam setahun

tahun terakhir sejak menjadi mitra BPJS
d. Jumlah biaya untuk jasa sesuai dengan kesepakatan dengan

BPJS pada bulan terakhir
e. Jumlah biaya untuk operasional sesuai dengan kesepakatan dengan

BPJS pada bulan terakhir
2. Fasyankes di wilayah kerja sesuai dengan dafar BPJS atau

puskesmas yang sudah bekerja sama Dinkes setempat
dengan BPJS
a. Klinik
(1) klinik pratama
(2) klinik utama
b. Dokter umum praktek mandiri
c. Dokter gigi praktek mandiri
3. Peserta Asuransi di Puskesmas sesuai dengan data yang ada di Pkm
a. Aparatur Sipil Negara (ASN)

b. TNI/POLRI
c. Swasta
d. PBI
e. Non PBI
f. Jamkesmas
L PENGENDALIAN FILARIASIS
a. jumlah penderita filariasis kronis Formulir SPK-PKM : penderita filariasis yang terdaftar di
terdaftar (per desa dan golongan Data Penderita Filariasis Puskesmas selama 10 tahun terakhir
umur) Kronis Puskesmas dikurangi yang telah
pindah/meninggal
b. jumlah penduduk mendapat obat Formulir Cakupan Jumlah penduduk yang mendapat
pencegahan massal filariasis (per POPM Filariasis obat pencegahan filariasis dalam
desa) Puskesmas/Kecamatan. setahun terakhir di wilayah
POPM = pemberian Puskesmas
obat pencegahan
massal
a. jumlah penderita filariasis kronis
terdaftar
M IMUNISASI (menurut jenis kelamin)
1. Imunisasi Anak Sekolah (BIAS)
(menurut sekolah dan jenis kelamin)
a. Jumlah anak kelas 1 SD (sederajat) Jumlah seluruh anak kelas 1 sekolah
yang diimunisasi campak (pada BIAS dasar (yang sederajat) yang
Campak) memperoleh imunisasi campak yang
182
`
FORMULIR
PELAPORAN
dilakukan pada pelaksanaan BIAS
Campak (berdasarkan jenis kelamin)
b. Jumlah anak kelas 1 SD (sederajat) Jumlah seluruh anak kelas 1 sekolah

yang diimunisasi DT (pada BIAS DT) dasar (yang sederajat) yang
memperoleh imunisasi DT yang
dilakukan pada pelaksanaan BIAS DT
(berdasarkan jenis kelamin)
c. Jumlah anak kelas 2 dan 3 SD Jumlah seluruh anak kelas 2 dan 3

(sederajat) yang diimunisasi Td sekolah dasar (yang sederajat) yang
(pada BIAS Td) memperoleh imunisasi Td yang
dilakukan pada pelaksanaan BIAS Td
(berdasarkan jenis kelamin)
2. Jumlah Desa/Kelurahan UCI Desa atau Kelurahan UCI adalah

(menurut desa) desa atau kelurahan yang telah
mencapai cakupan imunisasi dasar
lengkap pada bayi 0-11 bulan
minimal 80% dalam kurun waktu
satu tahun
N DATA DASAR KESEHATAN

LINGKUNGAN
1 Jumlah sarana air minum sesuai dengan peraturan Menkes
tentang sarana air minum
68.a. PDAM
68.b.Sarana air minum perpipaan
non PDAM (sarana komunal)
68.c.Depot Air Minum
68.d Sumur Gali Terbuka
68.e.Penampungan Air Hujan
68.f.Perlindungan Mata Air
68.g.Sumur Pompa Tangan
68.hSumur Bor dengan Pompa
68.i.Terminal air
68.j Mobil Tangki
2 Jumlah Rumah sesuai dengan peraturan Menkes
tentang rumah
3 Jumlah Jamban sesuai dengan peraturan Menkes

tentang jamban
4 Jumlah Tempat Pengelolaan sesuai dengan peraturan Menkes

Makanan (TPM) siap saji terdaftar tentang TPM
a. Rumah makan/restoran
b. Jumlah Restoran
c. Jasaboga
d. Depot air minum
e. Sentra makanan jajanan
f. Kantin sekolah
g.Jumlah Kantin Institusi
183
`
FORMULIR
PELAPORAN
h.Jumlah pedagang kaki lima pangan
siap saji (kuliner)
5 Jumlah Tempat Penampungan sesuai dengan peraturan Menkes
Sampah Sementara tentang TPS seemntara
6 Jumlah TTU yang terdaftar sesuai dengan peraturan Menkes

tentang TTU
a. Sarana pendidikan (sekolah,

pesantren)
a1. Jumlah Sekolah
a2. Jumlah Pondok Pesantren
b. Pasar
b1. Pasar tradisional
b2. Pasar modern
d.Jumlah Fasilitas pelayanan
kesehatan (RS, Puskesmas,
Puskesmas pembantu, dsb)
e. Tempat ibadah
f. Hotel (hotel bintang, hotel non
bintang)
g. Terminal kendaraan umum,
stasiun
h. Tempat rekreasi, hiburan, wisata
i. Lembaga pemasyarakatan, rumah
tahanan
j. Sarana transportasi darat
1 Jumlah sarana air minum
68.a. PDAM
68.b.Sarana air minum perpipaan
non PDAM (sarana komunal)
68.c.Depot Air Minum
68.d Sumur Gali Terbuka
68.e.Penampungan Air Hujan
O PROGRAM PELAYANAN KESEHATAN
TRADISIONAL DAN KOMPLEMENTER
1 Jumlah tenaga Penyehat Tradisional Jumlahpenyehat Tradisional yang t
(Hatra) di wilayah Puskesmas memilki STPT y
terdaftar (STPT) dikeluarkanolehKabupaten
/Kota setempat
2 Jumlah posyandu yang Jumlah Posyandu di wilayah
melaksanakan asuhan Mandiri Puskesmas yang melaksanakan
Kesehatan Tradisional asuhan
Mandiri KesehatanTradisional
P PELAKSANAAN K3 DI LINGKUNGAN
PUSKESMAS
1. Terdapat kebijakan tertulis adanya kebijakan tertulis/ peraturan
pelaksanaan K3 di Lingkungan tentang K3 yang ditetapkan oleh
Sekolah (Y/T) Kepala Puskesmas
2. Tim K3 di Puskesmas (SK Kepala adanya surat keputusan Ka Pkm

Puskesmas) (Y/T) tentang tim K3 Pkm
3. Penerapan Kewaspadaan Standar di Menyediakan sarana dan prasrana

Lingkungan Puskesmas (Y/T) pelaksanaan kewaspaadan standar :
Cuci tangan untuk mencegah infeksi
184
`
FORMULIR
PELAPORAN
silang, pemakaian sarung tangan
dan alat pelindung diri lain,
pengelolaan jarum dan alat tajam
untuk mencegah perlukaan
185
`
PELAYANAN FISIOTERAPI (LB4A-PELAYANAN)
FORMULIR
PELAPORAN
1 Jumlah kunjungan fsioterapi kasus Register rawat jalan Kunjungan pertama dan kunjungan ulang
muskuloskeletal Fisioterapi tdak dibedakan
neurologi Fisioterapi tdak dibedakan
kardiorespirasi Fisioterapi tdak dibedakan
tumbuh kembang anak Fisioterapi tdak dibedakan
5 Jumlah kunjungan fsioterapi kasus lain- Register rawat jalan Kunjungan pertama dan kunjungan ulang
lain Fisioterapi tdak dibedakan
6 Jumlah kegiatan promotf dan preventif
fsioterapi pada kelompok
Referensi
1. Permenkes No.75 Tahun 2014
Formulir Pencatatan dan Pelaporan
Register Rawat Jalan Fisioterapi
186
`
DATA GIZI, KESEHATAN IBU DAN ANAK
FORMULIR
NO. VARIABEL PENCATATAN DEFINISI OPERASIONAL
GIZI
1. Jumlah ibu hamil terdafar bulan ini Register Kohor Ibu Jumlah ibu hamil yan terdafar bulan ini pada
suatu wilayah tertentu
(Terdafar sebagai ibu hamil dalam Register
Kohor Ibu pada bulan laporan)
2 Jumlah Ibu hamil dapat tablet tambah idem Jumlah Ibu Hamil yang mendapatkan minimal
darah minimal 90 tablet 90 tablet tambah darah selama kehamilannya
(hanya dicatat saat pertama mendapat tablet
telah lebih dari 90 tablet)
3 Jumlah ibu hamil anemia (baru) Idem Jumlah ibu hamil dengan kadar Hb <11,0 g/dl
yang diperiksa pada saat K1
4 Jumlah Ibu Nifas dapat Vit. A dosis Idem Jumlah ibu nifas (0 - 42 hari) yang mendapat
tnggi (2 kapsul) kapsul Vit. A dosis tnggi. Sebaiknya diberikan
sesaat setelah melahirkan dan setelah 24 jam
berikutnya
5 Jumlah Ibu Hamil KEK (baru/ulang) Idem Jumlah ibu hamil dengan ukuran lingkar
lengan atas kurang dari 23,5 cm yang
diperiksa pada saat K1
6 Jumlah Ibu Hamil KEK dapat PMT Ibu Idem Jumlah ibu hamil dengan ukuran lingkar
Bumil (baru) lengan atas kurang dari 23,5 cm yang
mendapatkan makanan tambahan ibu hamil
7 Jumlah Bayi 6-11 bulan mendapat Vit. Register Kohort Bayi Jumlah bayi usia 6 bulan sampai dengan 11
A (100.000 IU) bulan 29 hari yang mendapat vit. A bayi
(100.000 IU)
8 Jumlah bayi usia kurang dari 6 bulan Idem Jumlah bayi usia 0 sampai dengan 5 bulan 29
dapat ASI ekslusif (baru) Hari yang mendapat ASI Eksklusif
9 Jumlah Balita (terdaftar bulan ini) Regiater Kohort Bayi Jumlah Anak Usia 0 sampai dengan 59 Bulan
dan Register Kohort 29 hari yang ada pada suatu wilayah tertentu
Anak Balita dan Anak (terdafar pada Register Kohort Anak Balita
Prasekolah dan Anak Prasekolah bulan tertentu)
10 Jumlah anak Balita dapat Vit. A dosis Jumlah anak usia 12 bulan sampai dengan 59
tnggi (200.000 IU) bulan 29 hari yang mendapat vit. A Balita
(200.000IU)
11 Jumlah Balita punya Buku KIA Jumlah Balita (Anak Usia 0 sampai dengan 59
(terdafar bulan ini) bulan 29 hari) yang mempunyai KMS/Buku
KIA
12 Jumlah Balita ditimbang (D) Jumlah Anak Usia 0 sampai dengan 59 bulan
29 hari yang datang dan ditmbang di
Posyandu/fasyankes
13 Jumlah Balita ditimbang yang naik Jumlah Balita, ditimbang di Posyandu /
berat badannya (N) fasyankes yang naik berat berat badannya
14 Jumlah Balita ditmbang yang tdak Jumlah Balita ditimbang yang tdak naik berat
naik berat badannya (T) berat badannya
15 Jumlah Balita ditmbang yang tdak Jumlah Balita ditimbang yang tdak naik berat
naik berat badannya 2 kali berturut- berat badannya dua kali berturut-turut
turut (2T)
16 Jumlah Balita di bawah garis merah Jumlah Balita ditimbang yang hasil
(BGM) penimbangan berat badannya berada di
bawah garis merah kurva pertumbuhan anak
yang ada pada KMS/Buku KIA
17 Jumlah Balita kurus Jumlah Balita dengan status gizi kurus (BB/PB
atau BB/TB -3 SD sampai dengan < -2 SD)
18 Jumlah Balita kurus mendapat Jumlah Balita kurus yang mendapat makanan
makanan tambahan (PMT) tambahan
19 Jumlah kasus Balita gizi buruk Jumlah Balita dengan status gizi sangat kurus
(baru/lama) (BB/PB atau BB/TB < -3 SD) dan/atau terdapat
tanda klinis gizi buruk
20 Jumah kasus gizi buruk ditangani Jumlah Balita gizi buruk yang mendapat
(baru/lanjutan) perawatan sesuai standar tata lakasana anak
gizi buruk
187
`
FORMULIR
21 Jumlah Bayi dengan berat badan lahir Jumlah bayi lahir hidup dengan berat badan
rendah (BBLR) lahir < 2500 gram
(dicatat sekali saja saat pertamakali diperiksa
sejak lahir)
22 Jumlah bayi baru lahir mendapat Jumlah bayi baru lahir yang diletakkan di dada
Inisiasi menyusu dini (IMD) (baru) ibu dalam waktu minimal satu jam setelah
lahir sehingga kulit bayi melekat pada kulit ibu
23 Jumlah remaja putri yang telah Jumlah remaja putri yang mendapat Tablet
mendapat tablet tambah darah tahun Tambah Darah (TTD) minimal 13 butr dalam
ini (TTD) satu bulan
KESEHATAN IBU
1 Jumlah kunjungan K1 ibu hamil Jumlah ibu hamil yang kontak pertama kali
dengan tenaga kesehatan untuk
mendapatkan pelayanan antenatal
2 Jumlah kunjungan K4 ibu hamil Jumlah ibu hamil yang telah memperoleh
pelayanan antenatal sesuai standar, paling
sedikit empat kali dengan distribusi waktu 1
kali pada trimester ke-1, 1 kali pada trimester
ke-2 dan 2 kali pada trimester ke-3
3 Jumlah kunjungan ibu hamil dengan Jumlah Kunjungan Ibu hamil dengan faktor
faktor risiko (umur<20 th atau >35th; resiko (umur<20 th atau >35th; paritas >4;
paritas >4; jarak kehamilan <2 th; LiLA jarak kehamilan <2thn; LiLA <23,5 cm dan TB
<23,5 cm dan TB <145cm) <145cm)
(baru/ulang)
4 Jumlah ibu hamil dites HIV
5 Jumlah ibu hamil dites cacing tinjanya
6 Jumlah ibu hamil risiko tnggi Jumlah Bumil yang mempunyai resiko tnggi
(perdarahan, infeksi, abortus, meliput perdarahan, infeksi, abortus,
keracunan kehamilan, partus lama) keracunan kehamilan, partus lama yang
yang ditangani : ditangani
a. Jumlah ibu hamil mengalami

perdarahan ditangani
(baru/ulang)
b. Jumlah ibu hamil dengan malaria
ditangani (baru/ulang)
c. Jumlah ibu hamil dengan TB
d. Jumlah ibu hamil dengan siflis
positf (laboratorium) ditangani
(baru/ulang)
e. Jumlah ibu hamil dengan HIV
positf ditangani (baru/ulang)
f. Jumlah ibu hamil kecacingan
ditangani (mendapat
albendazole) (baru/ulang)
g. Jumlah ibu hamil dengan infeksi
lainnya ditangani (baru/ulang)
h. Jumlah keguguran ditangani
i. Jumlah ibu hamil preeklamsi
ditangani
j. Jumlah ibu hamil dengan
eklamsia (keracunan kehamilan)
ditangani
k. Jumlah ibu melahirkan dengan
partus lama ditangani
7 Jumlah ibu hamil risiko tinggi yang

dirujuk ke RS
188
`
FORMULIR
8 Jumlah ibu hamil yang mengikut kelas
ibu hamil
9 Jumlah ibu bersalin ditolong tenaga
kesehatan (bidan/dokter)
10 Jumlah ibu bersalin di fasilitas Jumlah ibu bersalin yang mendapat
pelayanan kesehatan pertolongan persalinan sesuai standar oleh
tenaga kesehatan di fasilitas pelayanan
kesehatan
11 Jumlah ibu bersalin dan nifas dengan

risiko ditangani (perdarahan dan
infeksi)
a. Jumlah ibu bersalin dan nifas 
dengan pendarahan ditangani
(baru/ulang)
b. Jumlah ibu bersalin dan nifas
dengan infeksi ditangani
(baru/ulang)
12 Jumlah ibu bersalin dan nifas dengan 
risiko dirujuk ke RS
13 Jumlah peserta KB aktf (baru/aktf) 
a. IUD 
b. Implan 
c. Tubektomi 
d. Vasektomi 
e. Suntk 
f. Pil 
g. Kondom
PROGRAM KESEHATAN ANAK

1 Jumlah Kunjungan Neonatal Pertama Jumlah neonatus yang telah memperoleh 1
(KN1) kali pelayanan Kunjungan Neonatal pada usia
6-48 jam setelah lahir sesuai standar
2 Jumlah Kunjungan Neonatal Lengkap Jumlah neonatus yang telah memperoleh

(KN lengkap) pelayanan Kunjungan Neonatal minimal 3 kali,
yaitu 1 kali pada usia 6-48 jam, 1 kali pada 3-7
hari, 1 kali pada 8-28 hari sesuai standar .
3 Jumlah neonatus dengan komplikasi Jumlah neonatus dengan komplikasi disatu

yang ditangani (baru/ulang) wilayah kerja pada kurun waktu tertentu yang
ditangani sesuai dengan standar oleh tenaga
kesehatan terlath di seluruh sarana
pelayanan kesehatan. Neonatus dengan
penyakit dan kelainan yang dapat
menyebabkan kesakitan, kecacatan dan
kematan. Neonatus dengan komplikasi
sepert asfksia, ikterus, hipotermia, tetanus
neonatorum, infeksi/sepsis, trauma lahir,
BBLR (bayi berat lahir rendah < 2500 gr ),
sindroma gangguan pernapasan, kelainan
kongenital maupun yang termasuk klasifkasi
kuning pada MTBS
4 Jumlah neonatus yang mendapat Jumlah neonatus (idealnya usia 48-72 jam)
pelayanan skrining hipotroid yang diambil sampel darahnya untuk
kongenital (SHK) pemeriksaan Skrining Hipotroid Kongenital
(SHK)
5 Jumlah Balita yang telah Jumlah balita (0-59 bulan) yang mendapatkan
mendapatkan pelayanan pelayanan Stimulasi Deteksi dan Intervensi
stmulasi deteksi dan intervensi dini Dini Tumbuh Kembang (SDIDTK) minimal 2
tumbuh kembang (SDIDTK) sebanyak kali dalam 1 tahun
2 kali tahun ini
189
`
FORMULIR
6 Jumlah anak prasekolah yang Jumlah anak pra sekolah (60 - 72 bulan) yang
mendapatkan pelayanan SDIDTK mendapatkan pelayanan Stmulasi Deteksi
sebanyak 2 kali tahun ini dan Intervensi Dini Tumbuh Kembang
(SDIDTK) minimal 2 kali dalam 1 tahun
7 Jumlah remaja (10-19 tahun) yang

mendapatkan konseling oleh tenaga Jumlah remaja usia 10-19 tahun yang
kesehatan (baru/ulang pada kasus mendapatkan pelayanan konseling baik
yang sama) didalam gedung maupun diluar gedung
8 Jumlah kelompok remaja diluar Jumlah kelompok remaja di luar sekolah yang
sekolah (karang taruna, remaja mendapatkan KIE kesehatan remaja oleh
mesjid, gereja, pura, wihara, dll) yang tenaga kesehatan
mendapatkan KIE kesehatan remaja
9 Jumlah anak dan remaja (umur <20 Jumlah anak dengan disabilitas yang
tahun) dengan disabilitas yang mendapatkan pelayanan medis di puskesmas
ditangani (baru/ulang) dipisahkan per jenis disabilitas, jenis kelamin
dan golongan umur
10 Jumlah anak dan remaja (umur <20 Jumlah anak korban kekerasan (kekerasan
tahun) korban kekerasan yang seksual, kekerasan fisik, kekerasan
ditangani (pelayanan medis, visum, emosional/psikis, penelantaran dan trafking)
pelayanan konseling) (baru/ulang) yang mendapatkan pelayanan kesehatan
(konseling, medis, visum, rujuk, dll)
11 Jumlah anak korban kekerasan yang

dirujuk (medis, psikososial, hukum) Jumlah anak korban kekerasan yang
mendapatkan rujukan medis dan atau rujukan
psikososial dan atau rujukan hukum
190
`
DATA IMUNISASI
FORMULIR
PELAPORAN
1 Jumlah bayi usia usia 0 - 11 bulan yang Jumlah bayi lahir hidup usia 0-7 hari yang
mendapatkan imunisasi Hepatts B<7 mendapatkan imunisasi Hepatts B dalam
hr (HB0) kurun waktu satu bulan
2 Jumlah bayi usia 0 – 11 bulan yang Jumlah bayi lahir hidup yang mendapat
diimunisasi BCG imunisasi BCG dalam kurun waktu satu
bulan
3 Jumlah bayi usia 0 - 11 bulan yang Jumlah bayi (surviving infants) yang
diimunisasi DPT-HB-Hib (1) mendapatkan imunisasi DPT-HB-Hib dosis
pertama dalam kurun waktu satu bulan
diimunisasi DPT-HB-Hib (2) mendapatkan imunisasi DPT-HB-Hib dosis
kedua yang diberikan dengan jarak
minimal satu bulan setelah dosis pertama
dalam kurun waktu satu bulan
diimunisasi DPT-HB-Hib (3) mendaptkan imunisasi DPT-HB-Hib dosis
ketga yang diberikan dengan jarak
minimal satu bulan setelah dosis kedua
6 Jumlah bayi usia 0 – 11 bulan yang Jumlah bayi lahir hidup yang
diimunisasi Polio1 mendapatkan imunisasi polio oral dosis
pertama dalam kurun waktu satu bulan
7 Jumlah bayi usia 0 – 11 bulan yang Jumlah bayi (surviving infants) yang
kedua yang diberikan dengan jarak
ketga yang diberikan dengan jarak
minimal satu bulan setelah dosis kedua
keempat yang diberikan dengan jarak
minimal satu bulan setelah satu dosis
polio injeksi, dalam kurun waktu satu
bulan
diimunisasi IPV 1 dosis mendapatkan imunisasi polio injeksi satu
dosis yang diberikan dengan jarak minimal
satu bulan setelah dosis ketga polio oral,
diimunisasi campak mendaptkan imunisasi campak dalam
kurun waktu satu bulan
12 Jumlah bayi 0 -11 bulan yang mendapat Jumlah bayi (surviving infants) yang
imunisasi dasar lengkap (IDL) mendapat satu kali imunisasi Hepatts B,
satu kali imunisasi BCG, tga kali imunisasi
DPT-HB-Hib, empat kali imunisasi polio,
dan satu kali imunisasi campak, dalam
kurun waktu satu bulan
13 Jumlah anak usia 12-36 bulan yang Jumlah anak usia 12-36 bulan yang
mendapatkan imunisasi lanjutan DPT- mendapatkan imunisasi DPT-HB-Hib
HB-Hib lanjutan sebanyak satu dosis dalam kurun
waktu satu bulan
14 Jumlah anak usia 12-36 bulan yang Jumlah anak usia 12-36 bulan yang
mendapatkan imunisasi lanjutan mendapatkan imunisasi campak lanjutan
Campak sebanyak satu dosis dalam kurun waktu
satu bulan
191
`
FORMULIR
PELAPORAN
15 Jumlah WUS (wanita usia subur) usia 15 Jumlah WUS yang mendapatkan imunisasi
- 39 tahun yang diimunisasi TT1 tetanus dosis pertama berdasarkan hasil
skrining dalam kurun waktu satu bulan
– 39 tahun yang diimunisasi TT2 tetanus dosis kedua yang diberikan
berdasarkan hasil skrining dalam kurun
waktu satu bulan
- 39 tahun yang diimunisasi TT3 tetanus dosis ketiga yang diberikan
minimal enam bulan setelah dosis kedua
waktu satu bulan
- 39 tahun yang diimunisasi TT4 tetanus dosis keempat yang diberikan
minimal satu tahun setelah dosis ketga
waktu satu bulan
– 39 tahun yang diimunisasi TT5 tetanus dosis kelima yang diberikan
minimal satu tahun setelah dosis kempat
waktu satu bulan
192
`
KEBIDANAN (LB4A-PELAYANAN)
FORMULIR
PELAPORAN
1. Jumlah persalinan di tolong bidan Ibu melahirkan yg proses persalinannya dipimpin
langsung oleh bidan
2. Jumlah ibu hamil dg umur Kartu Ibu Ibu hamil yang pada waktu memeriksakan
kehamilan > 22 minggu mendapat Register Kohor Ibu kehamilannya pada tenaga kesehatan, umur
layanan kebidanan (baru dan Buku KIA kehamilannya lebih dari 22 minggu, baik
lanjutan) Pencatatan program pemeriksaan pertama maupun pemeriksaan
lanjutan
3. Jumlah ibu hamil dg umur Kohor Ibu (hamil) Layanan kebidanan oleh tenaga kesehatan yang
kehamilan >22 minggu yang memenuhi standar pelayanan antenatal
mendapatkan layanan kebidanan (pelayanan 10 T) :
sesuai standar (10 T) (baru dan 1. Timbang BB (Berat Badan),
lanjutan) 2. Ukur LILA (Lingkar Lengan atas),
3. Ukur tekanan darah,
4. Ukur TFU (Tinggi Fundus Uteri),
5. Hitung DJJ (Denyut Jantung Janin),
6. Tentukan presentasi janin,
7. Beri imunisasi TT,
8. Beri tablet tambah darah,
9. Periksa laboratorium (rutn&khusus),
10.Tatalaksana/penanganan kasus.
4. Jumlah ibu dan bayi rawat gabung Kohor ibu Jumlah bayi yang segera setelah lahir sudah
dirawat satu ruangan dengan ibunya
5. Jumlah bimbingan teknis asuhan Laporan Bimbingan Banyaknya jumlah kegiatan bimbingan teknis
kebidanan oleh bidan koordinator Teknis Asuhan asuhan kebidanan yang dilaksanakan oleh bidan
Puskesmas kepada bidan Kebidanan koordinator Puskesmas dengan sasaran bidan,
baik yang bertugas di Puskesmas maupun di desa
6. Jumlah bimbingan teknis asuhan Laporan Bimbingan Banyaknya jumlah kegiatan bimbingan teknis
kebidanan oleh bidan koordinator Teknis Asuhan asuhan kebidanan yang dilaksanakan oleh bidan
Dinas Kesehatan kepada bidan di Kebidanan koordinator Dinkes Kab/Kota/ Provinsi dengan
desa maupun di poli Puskesmas sasaran bidan, baik yang bertugas di Puskesmas
maupun di desa
7. Jumlah kegiatan refleksi diskusi Laporan kegiatan Banyaknya kegiatan refleksi diskusi kasus (RDK)
kasus kebidanan di Puskesmas Refleksi Diskusi Kasus kebidanan yang dilaksanakan di Puskesmas
Kebidanan RDK kebidanan adalah suatu metoda dalam
merefleksikan pengalaman klinis bidan yang
mengacu kepada pemahaman terhadap standar
asuhan/layanan kebidanan
Referensi
1. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 279/MENKES/SK/IV/2006 tentang Pedoman

Penyelenggaraan Upaya Keperawatan Kesehatan Masyarakat di Puskesmas
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 38 Tahun 2014 Tentang Keperawatan
3. Permenkes No.75 Tahun 2014
4. Pedoman Antenatal Terpadu, 2010
Formulir Pencatatan dan Pelaporan
Kohort Ibu
Laporan Bimbingan Teknis Asupan Kebidanan
Laporan Kegiatan Refleksi Diskusi Kasus
193
`
DATA KESAKITAN GIGI DAN MULUT
FORMULIR
PELAPORAN
1. Persistensi gigi sulung (K00.6) Rawat Jalan Poli Gigi (?) Diagnosa kasus gigi sulung belum tanggal, gigi
tetap penggant sudah erupsi.
2. Impaksi M3 Klasifikasi IA (K01.1) Diagnosa kasus kesukaran/kegagalan erupsi
molar ke tga karena malposisi, kekurangan
tempat, terhalang gigi lain, tertutup tulang tebal
danatau jaringan lunak lainnya.
3. Karies Gigi (K02) Jumlah diagnosa kasus karies gigi meliput karies
terhent, demineralisasi permukaan halus,
aproksimal karies dini, lesi puth, karies email
tanpa kavitas, karies dentin dan karies mencapai
pulpa vital gigi sulung, dalam 1 bulan
4. Penyakit jaringan keras gigi Jumlah diagnosa kasus atrisi, abrasi, erosi, OH
lainnya (K03) buruk, perubahan warna mahkota eksterna, dan
dentn hipersensitf, dalam 1 bulan
5. Penyakit pulpa dan jaringan Jumlah diagnosa kasus hiperemia pulpa gigi tetap
periapikal (K04) muda, iritasi pulpa gigi tetap muda, pulpits
irreversibel akar tunggal atau akar jamak lurus,
pulpits reversibel/pulpits awal gigi
sulung/dewasa muda, nekrosis pulpa dan abses
periapikal, dalam 1 bulan
6. Gingivitis dan Penyakit Jumlah diagnosa kasus gingivitis akut akibat plak
Periodontal (K05) mikrobial, abses periodontal, periodontts kronis
dengan kehilangan jaringan periodontal ringan
sampai sedang, dalam 1 bulan
7. Anomali Dentofasial (K07) Jumlah diagnosa kasus maloklusi klas I (distoklusi,
mesioklusi, overjet,overbite,open bite, crossbite,
oklusi posterior lingual gigi RB, anomali letak gigi
karena prematur loss, kelainan fungsi dentofasial,
dalam 1 bulan
8. Gangguan gigi dan jaringan Jumlah diagnosa kasus kelainan fungsi sistem
penyangga lainnya (K08) pengunyahan karena kehilangan semua gigi, satu
atau sebagian gigi, danakar gigi tertnggal
9. Stomatts dan lesi-lesi Jumlah diagnosa kasus stomatts aphtosa
berhubungan (K12) rekuren (ulcer rekuren pada mukosa mulut, tanpa
tanda-tanda penyakit lain) dan ulkus traumatik,
dalam 1 bulan
10. Angular Cheilits (K13.0) Jumlah diagnosa kasus angular cheilits
(retakan/belahan/fissura di area sudut mulut
yang dikelilingi area kemerahan), dalam 1 bulan
11. Eritema Multformis (L51) Jumlah diagnosa kasus Eritema multformis
(peradangan akut pada kulit dan membran
mukosa dengan lesi multiformis, khas berupa
vesikel/bula yang mudah pecah dan berdarah),
dalam 1 bulan
12. Nyeri orofasial (R51) Jumlah diagnosa kasus nyeri orofasial (nyeri
daerah orofasial yang disebabkan
penyakitnflamasi yang berasal dari
pulpa/struktur penyangga gigi), dalam 1 bulan
13. Fraktur Mahkota yang tdak Jumlah diagnosa kasus fraktur pada mahkota
merusak pulpa (S02.5) yang tdak merusak pulpa (tanpa disertai gejala/
rasa sakitpulpabelumterbuka), dalam 1 bulan
194
`
KESEHATAN KERJA dan OLAHRAGA
FORMULIR
(Pedoman)
1. Pelayanan kesehatan kerja dasar ---
yang dilaksanakan di internal
dan eksternal Puskesmas
a. Jumlah kelompok pekerja Register Kelompok Kelompok pekerja yang dibina adalah kelompok
yang dibina Pekerja Binaan (?) yang anggotanya dilaksanakan kegiatan
peningkatan kesehatan pekerja dengan
peningkatan pengetahuan, pengorganisasian,
pemberdayaan dan pergerakan masyarakat
pekerja. Kelompok pekerja anatar lain kelompok
pekerja makanan, kelompok perajin .
b. Jumlah tempat kerja yang Kartu pemeriksaan  Tempat kerja yang dilakukan pemetaan potensi
diperiksa dan teridentfkasi Register Insttusi bahaya (fsik, kimia, biologi, ekonomi), terutama
potensi bahaya (tempat kerja) Binaan risiko lingkungan terhadap pekerja, potensi hazard,
(?) dan melaksanakan evaluasi serta pengendalian
risiko tersebut untuk mempertahankan status
kesehatan pekerja.
c. Jumlah tempat kerja yang Register Insttusi Tempat kerja yang dibina adalah tempat kerja yang
dibina (Tempat Kerja) Binaan dilaksanakan kegiatan pendataan kelompok
(?) pekerja, sarana dan prasarana kesehatan kerja,
identfkasi potensi bahaya pada kelompok pekerja
tesebut, pengendalian bahaya, penyuluhan,
pelathan dan pemeriksaan kesehatan serta upaya
pembinaan kesehatan kerja lainnya.
d. Jumlah kasus penyakit pada Kartu  Register Jumlah kasus penyakit pada pekerja adalah jumlah
pekerja. rawat jalan kasus menurut jenis penyakit diantara pekerja.
Kartu  Register Pekerja yang dimaksud adalah semua orang yang
rawat inap berobat difasilitas pelayan kesehatan berumur 15
tahun atau lebih.
e. Jumlah kasus penyakit akibat Kartu  Register Seseorang menderita sakit akibat pekerjaannya
kerja pada pekerja (di rawat jalan atau akibat dari lingkungan kerjanya berobat ke
Puskesmas dan Tempat Kerja Kartu  Register Puskesmas dan jejaringnya yang dibuktikan
lain) rawat inap dengan diagnosisi klinis akibat kerja (sama dengan
di LB1)
f. Jumlah kasus kecelakaan Kartu  Register Kejadian atau peristwa yang tdak terduka, tdak
akibat kerja pada pekerja rawat jalan dikehendaki, tdak disengaja terjadi dalam
Kartu  Register hubungan kerja menimbulkan cedera,kecacatan
rawat inap dan kematan.
g. Jumlah Pekerja yang Kartu berobat rawat Pelayanan adalah kunjungan ke Puskesmas untuk
mendapatkan pelayanan jalan  Register rawat mendapatkan pelayanan promotf, preventf,
kesehatan berdasarkan jenis jalan kuratf dan rehabilitatf. Jenis pekerjaan adalah
pekerjaan Kartu berobat rawat konstruksi, pertambangan, manufaktur, fasilitas
inap  Register rawat kesehatan, pertyanian, perikanan, jasa atau
inap pekerja berdasarkan factor resiko ( Kategori BPS)
Pedoman (?)
Ref (?)
h. Jumlah pekerja yang Kartu berobat rawat Jumlah pekerja yang mendapatkan pelayanan
mendapatkan pelayanan jalan  Register rawat promotf, preventf, kuratf dan rehabilitatf.
promotf , preventf dan/atau jalan
rehabilitatf berdasarkan jenis Kartu berobat rawat
pelayanan inap  Register rawat
inap
Kartu konseling 
Register konseling (?)
Pedoman (?)
Ref (?)
2 Kesehatan Olah Raga

195
`
FORMULIR
(Pedoman)
a. Jumlah kelompok olahraga Jumlah kelompok olahraga atau instruktur

terdafar di Puskesmas pada olahraga yang terdafar baru di Puskesmas pada
bulan ini bulan ini
b. Jumlah kelompok olahraga Register Binaan .
yang dibina Puskesmas Kelompok Olahraga
(?)
c. Jumlah kelompok olahraga Kelompok olahraga atau instruktur olahraga yang
yang diperiksa kesehatan anggotanya dilakukan pemeriksaan kesehatan
anggotanya olahraga.
d. Jumlah kelompok olahraga Kelompok olahraga atau instruktur olahraga yang
yang dilakukan penyuluhan anggotanya dilakukan penyuluhan kesehatan
olahraga.
e. Jumlah orang yang Cukup jelas
mendapatkan konsultasi
kesehatan olahraga
f. Jumlah orang yang diukur Cukup jelas
tngkat kebugaran jasmani
g. Jumlah orang yang Cukup jelas
mendapatkan penanganan
cedera olahraga akut
h. Jumlah atlet yang dilayani Cukup jelas
kesehatan pada even
olahraga
3 Jumlah POS UKK yang dibina Register Kelompok Jumlah POS UKK yang dilakukan pembinaan,
Puskesmas bulan ini Binaan UKK dan OR (?) supervisi, konsultasi dalam bulan ini.
196
`
DATA KESEHATAN
LINGKUNGAN
FORMULIR PENCATATAN DAN

NO. VARIABEL PELAPORAN DEFINISI OPERASIONAL
1. Jumlah sarana air minum yang  Kartu (check list) Inspeksi Sanitasi Jumlah sarana air minum yang
dilakukan pengawasan kualitas Sarana Air Minum (sesuai jenis sarana) dilakukan inspeksi sanitasi oleh
air  Formulir Rekapitulasi Hasil Inspeksi petugas sanitasi atau petugas
Sanitasi Menurut Desa dan Jenis terlath lainnya
Sarana Air Minum (Panduan Sistem
Surveilans Air Minum dan Sanitasi)
Sarana air minum yang 
dilakukan pengawasan pada
sarana air minum yang diakses
oleh masyarakat. Terdiri dari :
a Jumlah sarana PDAM yang jelas
dilakukan Inspeksi Sanitasi
A1. Jumlah sarana PDAM yang jelas
berisiko rendah dan sedang
A2. Jumlah sarana PDAM yang jelas
berisiko tinggi dan amat tnggi
b Jumlah Sarana air minum jelas
perpipaan non PDAM (sarana
Komunal) yang dilakukan
Inspeksi Sanitasi
b1 Jumlah Sarana air minum jelas
Komunal) yang berisiko rendah
dan sedang
b2 Jumlah Sarana air minum jelas
Komunal) yang berisiko tinggi
dan amat tinggi
c Jumlah Sumur Gali Terbuka jelas
yang dilakukan Inspeksi sanitasi
c1 Jumlah Sumur Gali Terbuka jelas
yang berisiko rendah dan
sedang
c2 Jumlah Sumur Gali Terbuka jelas
sedang
d Jumlah Penampungan Air jelas
Hujan yang dilakukan Inspeksi
sanitasi
d1 Jumlah Penampungan Air jelas
sedang
d2 Jumlah Penampungan Air jelas
Hujan yang berisiko tnggi dan
amat tinggi
e Jumlah Perlindungan Mata Air jelas
e1 Jumlah Perlindungan Mata jelas
Air yang yang berisiko rendah
dan sedang
e2 Jumlah Perlindungan Mata jelas
Air yang berisiko tnggi dan
amat tinggi
f Jumlah Sumur Pompa Tangan jelas
f1 Jumlah Sumur Pompa jelas
Tangan yang berisiko rendah
dan sedang
197
`
f2 Jumlah Sumur Pompa jelas
Tangan yang berisiko tinggi dan
amat tinggi
g Jumlah Sumur Bor dengan jelas
Pompa yang dilakukan Inspeksi
sanitasi
g1 Jumlah Sumur Bor dengan jelas
Pompa yangberisiko rendah
dan sedang
g2 Jumlah Sumur Bor dengan jelas
Pompa yang berisiko tnggi dan
amat tinggi
h Jumlah Terminal Air yang jelas
dilakukan Inspeksi sanitasi
h1 Jumlah Terminal Air yang jelas
h2 Jumlah Terminal Air yang jelas
i Jumlah Mobil Tangki yang jelas
dilakukan Inspeksi sanitasi
i1 Jumlah Mobil Tangki yang jelas
i2 Jumlah Mobil Tangki yang jelas
2 Jumlah Tempat Pengelolaan  Kartu (check list) Inspeksi Sanitasi Jumlah TPM dilakukan inspeksi
Makanan (TPM) yang TPM (sesuai jenis TPM) sanitasi dengan hasil memenuhi
memenuhi syarat kesehatan  Formulir Rekapitulasi Hasil Inspeksi syarat kesehatan.
berdasarkan hasil Inspeksi Sanitasi TPM Menurut Jenis TPM
TPM adalah tempat jelas
pengelolaan makanan siap saji
terdiri dari
a Jumlah rumah jelas
makan/restoran
b Jumlah Jasa Boga jelas
c Jumlah Depot Air Minum jelas
memenuhi syarat
d Jumlah Sentra Makanan jelas
Jajanan
e Jumlah Kantn Sekolah jelas
3 Jumlah Tempat-Tempat Umum  Kartu (checklist) Inspeksi Sanitasi TTU Jumlah TTU dilakukan inspeksi
(TTU) yang memenuhi syarat (sesuai dengan jenis TTU) sanitasi dengan hasil memenuhi
kesehatan berdasarkan hasil  Formulir Rekapitulasi Inspeksi Sanitasi syarat kesehatan
inspeksi TT menurut jenis TTU
a. Jumlah Sarana Pendidikan jelas
a.1. Jumlah Pondok Pesantren jelas
b Jumlah Pasar jelas
Rakyat/Tradisional
c Jumlah Pelayanan Kesehatan jelas
d. Jumlah Tempat ibadah jelas
Jumlah Hotel jelas
f. Jumlah Terminal/stasiun jelas
g. Jumlah Tempat rekreasi, jelas
hiburan, wisata
h. Jumlah Lapas/Rutan jelas
4 Jumlah Rumah yang dilakukan  Kartu (checklist) Inspeksi Sanitasi Jumlah rumah dilakukan inspeksi
Inspeksi Kesehatan Lingkungan Rumah sanitasi dengan hasil memenuhi
yang memenuhi syarat  Formulir Rekapitulasi Inspeksi Sanitasi syarat kesehatan
kesehatan rumah
5 Jumlah pasien/klien Jumlah pasien/klien
mendapatkan pelayanan mendapatkan pelayanan
konseling setap hari kerja konseling setiap hari kerja PKM.
Puskesmas
198
`
6 Jumlah desa / kelurahan yang Laporan Bulanan Pemantauan dan Desa yang memenuhi kriteria
melaksanakan Sanitasi Total Evaluasi Desa STBM (?) Desa pelaksana STBM
Berbasis Masyarakat (STBM) (laporan kemajuan ODF pada website (pemicuan, organisasi desa,
secara realtime). rencana aksi pilar STBM)
www.stbmindonesia.org/monev/
Hasil Verifkasi Kecamatan (?)
7 Jumlah desa/kelurahan ODF Laporan Bulanan Pemantauan dan Desa yang memenuhi kriteria
Evaluasi Desa STBM (?) Desa Stop Buang Besar
(laporan kemajuan ODF pada website Sembarangan (ODF) dan laporan
secara realtime). verifkasi Tim Kecamatan
www.stbmindonesia.org/monev/
Hasil Verifkasi Kecamatan (?)
8 Sekolah yang diperiksa sarana Tuliskan Y jika sekolah telah
kesehatan lingkungan (sarana diperiksa sarana kesehatan
air bersih, pembuangan lingkungan bulan ini, dan T jika
sampah, jamban dan air sekolah belum diperiksa sarana
limbah). (Y/T) kesehatan lingkungan bulan ini.
9 Sekolah yang memenuhi syarat Memenuhi syarat berdasarkan
Kesehatan Lingkungan (Y/T) inpeksi sanitasi untuk setiap
sarana yang diperiksa (tempat
sampah, jamban, air bersih dan
saluran air limbah)
10 Sekolah yang melakukan Deteksi dini tfoid adalah
deteksi dini tfoid bagi para pemeriksaan adnya bakteri tfoid
penjamah makanan yg pada tnja setap penjamah
berjualan di sekolah makanan yang ada disemua
kantn di dalam lingkungan
sekolah
11 Sekolah yang menerapkan Ada kebijakan sekolah kawasana
kawasan tanpa rokok (KTR) tanpa rokok, ada peringatan
kawasan tanpa rokok dan tdak
ditemukan orang yang merokok
di ruang kelas, tempat-tempat
umum dan halaman sekolah.
199
`
DATA KESAKITAN (LB1)
FORMULIR PENCATATAN
VARIABEL DEFINISI OPERASIONAL
NO. (Pedoman)
Kartu pasien
Register rawat jalan poli
umum dan poli lainnya
1. INFEKSI PADA USUS

Kolera positf  diare, dan pada pengujian tinja teridentfkasi positif
bakteri kolera
Diare tersangka kolera Diare tersangka kolera adalah sh:dicurigai kolera
(gastroenteritis) apabila a.seseorang berumur 5 th atau lebih
menderita diare akut dg dehidrasi berat, tnja cair
sepert cucian beras, tanpa rasa sakit perut, atau
b:anak umur <5 tahun di daerah sedang berjangkit
KLB kolera menderita diare akut (pedoman
tatalaksana diare, 2014)
(Pedoman Manajemen Pengendalian Hepatts,

Diare dan Infeksi Saluran Pencernaan)
Diare tanpa dehidrasi
Diare dengan dehidrasi diare dg 2 keadaan gelisah/rewel, mata cekung,
ringan-sedang haus, turgor lambat.
diare dg 2 keadaan lesug/lunglai/tdak sadar, mata
Diare dengan dehidrasi cekung, mala/tdak mau minum, turgot sangat
berat lambat.
Disentri (amuba, basiler, diare, dan ditemukan darah dan lendir pada tnja
diare dengan darah)
Kecacingan Seseorang yang keluar cacing pada saat buang air
besar dan/atau hasil pemeriksaan tnja ditemukan
telur cacing
Infeksi penyakit usus yang
lain
2 INFEKSI PADA SALURAN

PERNAFASAN
Tonsilits, faringits, batuk dg tonsil, faring, laring mengalami peradangan
laryngits
Influenza like illnes Demam >38C dan batuk dalam waktu < 10 hari
Bronkhits Bronkhits adalah radang saluran nafas (bronchus),
biasanya dengan gejala batuk terus menerus, sakit
tenggorokan, sakit dada, wheezing, meriang
(dingin). Seringkali sulit dibedakan dengan
pneumonia
Pneumonia (termasuk Anak umur 2 bulan - <1th menderita sakit
bronkhopneumonia) batuk/sesak nafas dengan nafas cepat 50 kali
/menit/lebih
Anak umur 1 th - <5 th menderita sakit batuk/sesak

nafas dengan nafas cepat 40 kali /menit/lebih
Pneumonia berat Anak umur 2 bulan - <5th menderita sakit
batuk/sesak nafas dengan tarikan dinding dada
bagian bawah ke dalam
Anak umur <2 bulan menderita sakit batuk/sesak

nafas dengan nafas cepat 60 kali/menit atau lebih
dan atau ada tarikan dinding dada bagian bawah
yang kuat
3 INFEKSI UMUM BAKTERI
200
`
FORMULIR PENCATATAN
NO. (Pedoman)
TB Paru terkonfrmasi pada dahak ditemukan bakteri tahan asam (TBC)
bakteriologis dan atau atau hasil pengujiam radiologi teridentfkasi TBC
terdiagnosa klinis
TB Selain Paru (Extra Paru)
Kusta (PB) Kusta ditemukan satu tanda Cardinal Sign Kusta : (1)
lesi/bercak kulit mat rasa, (2) penebalan syaraf tepi
dg gangguan fungsi saraf, (3)BTA kulit positf
Kusta (PB) jika lesi 1-5 buah, gangguan satu syaraf
dan BTA (-)
Kusta (MB) Kusta (MB) jika lesi >5 buah, atau gangguan > 1
syaraf, atau BTA (+)
Diferia Demam , sakit menelan, sesak napas disertai bunyi
(stridor) dan ada tanda selaput puth keabu-abuan
yang melekat di tenggorokan dan bila diangkat
mudah berdarah
Batuk Rejan (pertusis) Batuk lebih dari 2 mgg disertai dengan batuk yang
khas (terus menerus atau paroksismus) whooping
dan muntah setelah batuk tanpa sebab yang lain
Atau
batuk yang khas (terus menerus atau paroksismus)

whooping dan muntah setelah batuk tanpa sebab
yang lain
dan pada pemeriksaan lab usap lendir dan
tenggorok ditemukan kuman pertussis
Tetanus Ciri khas dari tetanus adalah adanya kontraksi otot
(kejang) disertai rasa sakit, terutama otot leher
kemudian diikut dengan otot-otot seluruh badan.
Kejang terjadi akibat rangsangan. Posisi khas yang
curiga tetanus adalah terjadinya opisthotonus dan
ekspresi wajah yang disebut dengan “risus
sardonicus”.
Tetanus neonatorum pada bayi 3-28 hari, sulit

menyusu, mulut mencucu disertai kejang rangsang
Siflis Gunakan alur diagnosis ulkus genitalis.

Penderita yang ditemukan ulkus genitalis keras,
tunggal, tdak nyeri, tepi rata.
Apabila dilakukan pemeriksaan VDRL dan TPHA
positf
Gonore Gunakan alur diagnosis duh tubuh urethra
Penderita laki-laki ditemukan duh tubuh urethra
dengan riwayat hubungan sex sebelumnya dan atau
secara mikroskopis ditemukan bakteri gram positf
Demam tfoid Demam, gangguan pencernaan dan petanda
gangguan kesadaran (sindrom klinis belum lengkap)
Demam tfoid probable Sindrom klinis telah lengkap dengan bukt
pemeriksaan laboratorium
Demam tifoid konfrmasi Sindrom klinis telah lengkap dengan bukt

pemeriksaan laboratorium yang sesuai
Etologik, biakan atau PCR menemukan bakteri tfoid
Frambusia RDT (+)  Frambusia konfrmasi adalah ditemukan lesi
konfrmasi/probable frambusia dan test cepat serologi positf (RDT).
Frambusia probable adalah ditemukan lesi, remaja
sekolah, dan kontak dengan frambusia konfrmasi
4 INFEKSI UMUM VIRUS
201
`
FORMULIR PENCATATAN
NO. (Pedoman)
Acute flaccid paralysis Anak berumur kurang dari 15 tahun menunjukkan
(AFP) gejala lumpuh layuh (flaccid) dan perkembangan
sakitnya cepat (akut), dan bukan disebabkan ruda
paksa
Campak Demam lebih dari 38C selama 3 hari atau lebih
disertai bercak kemerahanberbentuk
makulapapular disertai dengan salah satu gejala
batuk, pilek atau mata merah (konjungtivits)
Hepatts klinis Demam, badan lemas, mual, selaput mata berwarna
(ikterik/warna urine kuning, dan air kencing berwarna sepert air teh
sepert teh)
Hepatts A Hepatts klinis dengan IgM-antVHA serum
penderita positf
Hepatts B Hepatts klinis dengan HbcAG positf/ HbsAG positf,
Hepatts C Hepatts klinis dengan test ant HVC positf atau test
RNA HCV positf
Hepatts E Hepatts klinis dengan ant Hbe positf
Rabies / Lyssa Menderita sakit dengan riwayat gigitan hewan
penular rabies :
a. Gejala dan tanda sakit
b. Ditemukan virus rabies
c. Tes FAT positf
d. Ditemukan negri bodies
e. Hewan positf rabies
Demam berdarah dengue 1. Seseorang berobat dengan gejala demam
mendadak, tinggi, dan terus menerus 2 hari atau
lebih, gejala perdarahan (antara lain uji
tourniquet, ptekia, purpura, ekimosis, epistaksis,
perdarahan gusi, hematemesis, melena)
trombositopenia (<100.000/dL dan
hemokonsentrasi (hematokrit meningkat
20%/lebih) dan atau serologi positf
2. Penderita demam berdarah dengue dirujuk oleh
RS dan dilakukan investigasi oleh Puskesmas
Demam dengue Demam mendadak, tnggi, dan terus menerus 2 hari
atau lebih, gejala perdarahan (antara lain uji
tourniquet, ptekia, purpura, ekimosis, epistaksis,
perdarahan gusi, hematemesis, melena) dengan
trombosit >100.000/uLdan hematokrit meningkat
<20%
Chikungunya Demam mendadak, bercak merah makulopapular,
dan nyeri sendi (arthralgia)
Cacar Air Disebut Chicken pox atau varisela adalah penyakit
virus, demam ringan, ditemukan bercak
makulopapuler dan vesikuler dan meninggalkan
keropeng bundar. Vesikula berbentuk gelembung
monolokuler dan pecah bila ditusuk
AIDS HIV positf dengan gejala klinis yang patut diduga HIV
(?)
5 INFESKI UMUM PARASIT

Malaria suspek Lihat DO pada program
Malaria positf (konfrmasi) Lihat DO pada program
Malaria Plasmodium Lihat DO pada program
falsiparum
Filariasis Lihat DO pada program
6 PENYAKIT TIDAK
MENULAR
Hipertensi suatu keadaan dimana tekanan darah sistolik ≥140
mmHg dan atau tekanan darah diastolik ≥ 90 mmHg
(Joint National Committe on Prevention Detection,
202
`
FORMULIR PENCATATAN
NO. (Pedoman)
Evaluation, and Treatment of High Pressure VII/ JNC-
VII, 2003)
Stroke suatu keadaan dimana ditemukan tanda-tanda klinis
yang berkembang cepat berupa defsit neurologi
fokal atau global, yang dapat memberat dan
berlangsung selama 24 jam atau lebih dan atau
dapat menyebabkan kematan, tanpa adanya
penyebab lain yang jelas selain vaskuler (WHO,1986)
Stroke dapat dibedakan dalam 2 kelompok besar,
yaitu:
1) Stroke Iskemik
Terganggunya sel neuron dan glia karena
kekurangan darah akibat sumbatan arteri yang
menuju otak atau perfusi otak yang inadekuat.
Sumbatan dapat disebabkan oleh 2 keadaan
yaitu:
a) Trombosis dengan gambaran defsit
neurologis dapat memberat dalam 24 jam
pertama atau lebih.
b) Emboli dengan gambaran defsit neurologis
pertama kali muncul langsung sangat berat,
biasanya serangan tmbul saat beraktftas
2). Strok Perdarahan
Terjadi perdarahan intrakranial akibat pecahnya
pembuluh darah otak
Gagal jantung akut Gagal jantung adalah suatu sindrom klinis yang
komplek sebagai akibat dari melemahnya struktur
atau fungsi pengisian ventrikel atau ejeksi darah
(AHA 2013).
Akibat gagal jantung akut terjadi keadaan jantung
yang tak bisa memompa darah dengan gejala sesak
nafas hebat secara tba-tba.
Diabetes Melitus tpe 1 DM Tipe I adalah adalah kelainan sistemik akibat
terjadinya gangguan metabolisme glukosa yang
ditandai oleh hiperglikemia kronik.
Diabetes Melitus tpe 2 DM tpe II adalah merupakan suatu kelompok
penyakit metabolik dengan karakteristik
hiperglikemi yang terjadi karena kelainan sekresi
insulin, kerja insulin, atau kedua-duanya.
Obesitas Suatu keadaan dimana terjadi timbunan lemak yang
berlebihan atau abnormal pada jaringan adiposa
yang akan mengganggu kesehata. Seseorang
dikatakan obesitas apabila indeks massa tubuh (IMT)
≥25kg/m2.
Penyakit Paru Obstruktif Gangguan pernapasan yang disebabkan gas/partkel
Kronik berbahaya, yang tersering disebabkan merokok.
Penyakit ini ditandai dengan:
- Perjalanan penyakit yang progresif
- Penyempitan (obstruksi) saluran napas yang tidak
sepenuhnya reversible
- Hiperinflasi Paru
- Manifestasi sistemik
- Peningkatan dan beratnya eksaserbasi akut.
Penyakit Ginjal Kronik Timbul secara perlahan dan sifatnya menahun.
Awalnya tdak ditemukn gejala yang khas sehingga
penyakit ini seringkali terlambat diketahui. Kelainan
pada urin atau darah atau kelainan morfologi, yang
berlangsung lebih dari 3 bulan atau bila didapatkan
Laju Filtrasi Glomerulus(LFG) < 60 ml/menit.
Thalassemia Sekumpulan gangguan genetk yang mengakibatkan
berkurang atau tdak ada sama sekali sintetis satu
atau lebih rantai globin. Mempunyai sel darah merah
yang mudah rusak atau berumur lebih pendek dari
sel darah normal (120 hari), sehingga penderita akan
203
`
FORMULIR PENCATATAN
NO. (Pedoman)
mengalami anemia, akibat sel-sel darah tdak
mengandung cukup hemoglobin karena kelainan
atau perubahan
Pada salah satu bagian gen hemoglobin.
Osteoporosis Suatu penyakit yang ditandai dengan berkurangnya
massa tulang dan adanya perubahan mikro-
arsitektur jaringan tulang yang berakibat
menurunnya kekuatan tulang dan meningkatnya
kerapuhan tulang,sehingga tulang mudah patah.
Hipertropi prostat penyakit yang berkembang di prostat, sebuah
kelenjar dalam sistem reproduksi laki-laki
Tumor Payudara Adanya benjolan yang berasal dari sel kelenjar,
saluran kelenjar, dan jaringan penunjang payudara,
tdak termasuk kulit payudara.
Retinoblastoma tumor ganas di dalam bola mata yang berkembang
dari sel retna primitf/imatur dan merupakan tumor
ganas primer terbanyak pada bayi dan anak usia 5
tahun ke bawah dengan insidens tertnggi pada usia
2-3 tahun
Leukemia penyakit keganasan sel darah yang berasal dari
sumsum tulang. Biasanya ditandai oleh proliferasi
sel-sel darah puth dengan manifestasi adanya sel-
sel abnormal dalam darah tepi (sel blast) secara
berlebihan dan menyebabkan terdesaknya sel darah
yang normal yangmengakibatkan fungsinya
terganggu
Kanker serviks keganasan yang terjadi pada leher rahim (leher
rahim) yang merupakan bagian terendah dari rahim
yang menonjol ke puncak liang senggama (vagina).
Kanker kolorektal Tumor ganas yang berasal dari mukosa usus besar
atau rektum.
Kanker paru Keganasan di rongga thoraks mencakup kanker paru,
tumor mediatnum,metastasis tumor di paru, dan
mesitelioma ganas (keganasan di pleura).
Asma Sesuatu kelainan berupa inflamasi (peradangan)
kronik saluran napas yang menyebabkan
hiperreaktifitas bronkus terhadap berbagai
rangsangan yang ditandai dengan gejala episodic
berulang berupa mengi (wheezing), batuk, sesak
napas, dan rasa berat di dada terutama pada malam
dan/atau dini hari yang umumnya bersifat reversible
baik dengan atau tanpa pengobatan
7 GANGGUAN MENTAL
Gangguan mental yang diduga disebabkan karena
Mental Organik
rudapaksa atau penyakit fisik
Gangguan Penggunaan
Napza
Psikotk
Depresi
Ansietas
Gangguan perkembangan
dan tingkah laku
Percobaan Tindakan
Bunuh Diri
8 GANGGUAN MATA DAN

ADNEKSA
Glaukoma Glaukoma adalah penyakit mata yang umumnya
ditandai dengan kerusakan saraf optk dan
kehilangan lapang pandang yang bersifat progresif
serta berhubungan dengan berbagai faktor risiko
terutama tekanan intraocular (TIO) yang tinggi
204
`
FORMULIR PENCATATAN
NO. (Pedoman)
Katarak Katarak adalah kekeruhan pada lensa yang
menyebabkan penurunan tajam penglihatan (visus)
Kelainan refraksi dimana sinar-sinar sejajar yang
masuk ke mata tanpa akomodasi dibias di belakang
retna, sehingga tajam penglihatan tdak terfokus
Hipermetropia dengan baik
Kelainan refraksi dimana sinar-sinar sejajar yang
masuk ke dalam bola mata tanpa akomodasi akan
dibiaskan di depan retna, sehingga tajam
Miopi penglihatan kabur
Kelainan refraksi dimana sinar sejajar tdak dibiaskan
pada satu ttk fokus yang sama pada semua
meridian. Hal ini disebabkan oleh kelengkungan
kornea atau lensa yang tidak sama pada berbagai
Astgmatsme meridian
Presbiopia Kelainan ini terjadi karena lensa mata mengalami
kehilangan elastsitas dan kemampuan untuk
berubah bentuk
Xerofalmia (rabun senja) Kelainan mata akibat kekurangan Vit.A
Retinopat diabetik Suatu mikroangiopat yang mengenai prekapiler
retna, kapiler dan venula, sehingga menyebabkan
oklusi mikro vaskuler dan kebocoran vaskuler, akibat
kadar gula darah yang tnggi dan lama.
Low vision Jika tajam penglihatan satu atau kedua mata setelah
koreksi maksimal berkisar ≤ 6/18 - ≥ 3/60
Buta Jika tajam penglihatan satu atau kedua mata setelah
koreksi maksimal ≤ 3/60
Benda asing di mata Benda yang dalam keadaan normal tdak dijumpai di
mata bagian luar dan dapat menyebabkan iritasi
jaringan
Konjungtvits Radang konjungtva yang dapat disebabkan oleh
mikroorganisme (virus, bakteri), iritasi atau reaksi
alergi
Hordeulum Peradangan supuratf kelenjar kelopak mata
Pterygium Pertumbuhan jaringan fibrovaskular berbentuk
segitga yang tumbuh dari arah konjungtva menuju
kornea pada daerah interpalpebra
Penyakit mata lainnya Penyakit mata yang tdak termasuk dalam kategori
di atas
9 GANGGUAN PADA
TELINGA DAN MASTOID
Otts Eksterna Radang pada liang telinga luar
Otts Media Akut (OMA) Peradangan sebagian atau seluruh mukosa telinga
tengah, tuba eustachius, antrum dan sel-sel mastoid
yang terjadi dalam waktu kurang dari tiga minggu
Otts Media Supuratf Peradangan kronik telinga tengah dengan perforasi
Kronis (OMSK, congek) membran timpani dan riwayat keluarnya secret dari
telinga lebih dari 2 bulan, baik terus menerus
maupun hilang timbul
Serumen prop Serumen adalah sekret kelenjar sebasea, kelenjar
seruminosa, epitel kulit yang terlepas dan partkel
debu yang terdapat pada bagian kartlaginosa liang
telinga. Serumen prop adalah bila serumen ini
berlebihan dan membentuk gumpalan yang
menumpuk di liang telinga
Presbikusis Tuli saraf sensorineural frekuensi tnggi, terjadi pada
usia lanjut, simetris kiri dan kanan, disebabkan
proses degenerasi di telinga dalam
Tuli akibat bising Tuli akibat terpapar oleh bising yang cukup keras
dalam jangka waktu yang cukup lama dan biasanya
diakibatkan oleh bising lingkungan kerja
Tuli kongenital (sejak lahir) Gangguan pendengaran pada bayi/ anak yang terjadi
sejak lahir
205
`
FORMULIR PENCATATAN
NO. (Pedoman)
Tuli lainnya
Gangguan pendengaran Gangguan pendengaran yang tdak termasuk dalam
lainnya kategori di atas
Mastoidits Mastoidits adalah proses inflamasi pada
mukoperious sellulae mastoid yang terletak pada
tulang temporal.
Mastoidits akut terjadi apabila terapi yang diberikan

saat penderita terkena otits media tdak adekuat,
sehingga infeksi menjalar ke mastoid.
Mastoidits kronis terjadi akibat adanya

penyumbatan pada auditus ad antrum dan isthmus
tmpani oleh berbagai faktor patologik. Termasuk
diantaranya adalah penebalan atau hiperplasi
lipatan mukosa, perlekatan jaringan yang meradang,
retraksi membran tmpani, eksudat akibat proses
peradangan, edema mukosa, kolesteoma dan
kelainan kongenital.
10 KECELAKAAN DAN
KERACUNAN
kerusakan pada struktur atau fungsi tubuh yang
dikarenakan suatu paksaan atau tekanan fsik
maupun kimiawi akibat kecelakaan yang melibatkan
alat yang terutama dirancang atau saat itu
digunakan untuk, membawa orang atau barang dari
satu tempat ke tempat lain meliput transportasi
darat, laut dan udara.
Kecelakaan transportasi meliput kecelakaan
Cedera akibat kecelakaan tunggal, menabrak obyek lain atau antar moda
transport transportasi/kendaraan.
maupun kimiawi akibat keracunan. keracunan yang
termasuk didalamnya adalah overdosis tdak
disengaja, salah pemberian obat, yang obat
digunakan secara tdak sengaja, kecelakaan
penggunaan obat dan zat biologis lain pada
prosedur medis dan bedah serta keracunan oleh diri
Cedera akibat keracunan sendiri.
maupun kimiawi akibat dari terbenamnya seluruh
atau sebagian tubuh ke dalam cairan.
Tenggelam yang dimaksud adalah semua jenis
tenggelam kecuali teggelam akibat kecelakaan lalu
Cedera akibat tenggelam lintas, kecelakaan transport air dan bencana alam.
maupun kimiawisebagai akibat dari seseorang
terpeleset, terperosok, terjatuh dari ketnggian
secara tdak disengaja ke tempat yang lebih rendah
dari semula (ketinggian) baik yang disebabkan
Cedera akibat jatuh karena penyakit kronik maupun multfaktorial.
maupun kimiawi sebagai akibat rusaknya sebagian
atau seluruh lapisan sel kulit karena cairan panas,
benda panas atau api, termasuk didalamnya
kerusakan kulit karena radiasi sinar ultraviolet, zat
radioaktf, zat kimia, sengatan listrik, dan kerusakan
Cedera akibat terbakar saluran pernapasan karena trauma inhalasi.
kerusakan pada struktur atau fungsi tubuh akibat
Cedera akibat digigit ular dari gigitan ular berbisa.
206
`
FORMULIR PENCATATAN
NO. (Pedoman)
maupun kimiawiakibat perbuatan terhadap
seseorang yang menimbulkan kesengsaraan atau
penderitaan secara fisik (perbuatan yang
mengakibatkan rasa sakit, jatuh sakit, atau luka
Cedera atau gangguan berat dan diprioritaskan pada kekerasan secara fsik
kesehatan akibat (dipukul, ditendang, ditampar, dll) yang dialami oleh
kekerasan fsik subyek.
Gangguan kesehatan
akibat kekerasan mental
Gangguan kesehatan
akibat kekerasan seksual
Keracunan bahan kimia
(bukan makanan)
Keracunan makanan
GANGGUAN (CEDERA,
PENYAKIT) AKIBAT KERJA
Sakit akibat lingkungan
kerja
Sakit akibat kerja
Cedera/kecelakaan akibat
kerja
PENYAKIT LAINNYA
Trauma lahir
Asfiksia
Hipotroid kongenital
207
`
DATA PELAYANAN KUNJUNGAN PUSKESMAS
FORMULIR
PELAPORAN
1. Jumlah kunjungan Register kunjungan Jumlah orang yang terdaftar berkunjung ke Puskesmas
Puskesmas (baru dan Puskesmas (bagian untuk mendapat pelayanan perorangan, dalam gedung
ulang) pendafaran) Puskesmas/ Puskesmas Pembantu, dan luar gedung
(Puskessmas Keliling, Pemeriksaan Anak Sekolah, dsb)
2. Jumlah kunjungan dengan LB.4.
Kartu sehat (baru dan
ulang)
3. Jumlah kasus baru yang Register Rujukan Jumlah orang yang mendapat pelayanan dalam/luar
dirujuk ke fasilitas Pasien ke fasyankes gedung yang kemudian dirujuk ke RS (fasyankes
pelayanan kesehatan sekunder sekunder)
sekunder
4. Jumlah kasus penyakit Register Rujukan Jumlah orang yang mendapat pelayanan dalam/luar
tdak menular dirujuk ke Pasien ke fasyankes gedung yang kemudian dirujuk ke RS karena menderita
fasilitas pelayanan sekunder penyakit PTM bermasalah
sekunder
5. Jumlah kasus baru yang Register Rujukan Jumlah kasus yang dirujukan ke fasyankes sekunder,
dirujuk balik dari fasilitas Pasien ke fasyankes kemudian datang kembali ke Puskesmas atas rujukan
pelayanan kesehatan sekunder balik fasyakes sekunder
sekunder
6. Jumlah rujukan dari Register rawat jalan Jumlah orang yang mengalami gangguan kesehatan
Posbindu PTM ke dan rawat inap karena PTM di Posbindu PTM dirujuk ke Puskesmas
Puskesmas Puskesmas
208
`
PELAYANAN LABORATORIUM (LB4A-PELAYANAN)

1 Jumlah pemeriksaan hematologi Register Permintaan Jumlah sediaan yang dilakukan
Pemeriksaan dan Hasil pemeriksaan hematologi sesuai PMK
Pemeriksaan
2 Jumlah pemeriksaan urinalisa Register Permintaan Jumlah sediaan yang dilakukan
Pemeriksaan dan Hasil pemeriksaan urinalisa sesuai PMK
Pemeriksaan
3 Jumlah pemeriksaan tinja Register Permintaan Jumlah sediaan yang dilakukan
Pemeriksaan dan Hasil pemeriksaan tnja sesuai PMK
Pemeriksaan
4 Jumlah pemeriksaan kimia klinik Register Permintaan Jumlah sediaan yang dilakukan
Pemeriksaan dan Hasil pemeriksaan kimia klinik sesuai PMK
Pemeriksaan
5 Jumlah pemeriksaan mikrobiologi Register Permintaan Jumlah sediaan yang dilakukan
dan parasitologi Pemeriksaan dan Hasil pemeriksaan mikrobiologi dan
Pemeriksaan parasitologi
6 Jumlah pemeriksaan imunologi Register Permintaan Jumlah sediaan yang dilakukan
Pemeriksaan dan Hasil pemeriksaan imunologi/serologi
Pemeriksaan
209
`
KEPERAWATAN KESEHATAN MASYARAKAT (LB4A-PELAYANAN)
FORMULIR PENCATATAN
NO. VARIABEL DAN DEFINISI OPERASIONAL
PELAPORAN
1. Jumlah pasien rawat jalan yang Form Asuhan Keperawatan Jumlah pasien yang mendapat asuhan
mendapat asuhan keperawatan dan Register Asuhan keperawatan (pertama kali dan lanjutan) di
Keperawatan Rawat Jalan poli asuhan keperawatan atau di poliklinik
umum/ gigi oleh perawat fung-sional
keperawatan
2. Jumlah pasien rawat inap yang Form Asuhan Keperawatan Jumlah pasien yang mendapat asuhan
diberikan asuhan keperawatan dan Register Asuhan keperawatan (pertama kali dan lanjutan) di
Keperawatan Rawat Inap ruang rawat inap oleh perawat fungsional
keperawatan
3. Jumlah individu yang Form Asuhan Keperawatan Jumlah individu yang mendapat asuhan
mendapatkan asuhan dan Register Asuhan keperawatan (pertama kali dan lanjutan) di
keperawatan di rawat jalan Keperawatan Rawat Jalan poli asuhan keperawatan atau di poliklinik
oleh perawat fung-sional keperawatan
keperawatan di gawat darurat Keperawatan Rawatruang rawat inap/UGD oleh perawat
Inap/UGD fungsional keperawatan
keperawatan di rawat inap Keperawatan Rawat Jalan ruang rawat inap oleh perawat fungsional
keperawatan
keperawatan di ruang one day Keperawatan di ruang one ruang one day care oleh perawat fungsional
care day care keperawatan
7. Keluarga Binaan Perkesmas Baru Register Kohor Keluarga Keluarga yang baru pertama kali dibina
Binaan Perkesmas asuhan keperawatan di bulan ini
a. Jumlah keluarga dengan kasus Register Kohor Keluarga jumlah keluarga dengan ibu hamil, bersalin
Maternal Rist/ Rawan Binaan Perkesmas atau masa nifas berisiko tnggi mendapat
Kesehatan masalah kesehatan yang mendapat asuhan
keperawatan (pertamkali pada bulan ini)
b. Jumlah keluarga dengan kasus Register Kohor Keluarga jumlah keluarga dengan anak berisiko
Anak Risti/ Rawan Kesehatan Binaan Perkesmas tnggi mendapat masalah kesehatan yang
mendapat asuhan keperawatan
(pertamakali pada bulan ini)
c. Jumlah keluarga dengan kasus Register Kohor Keluarga jumlah keluarga dengan anak mengalami
Gizi Binaan Perkesmas masalah gizi yang mendapat asuhan
keperawatan (pertamakali pada bulan ini)
d. Jumlah keluarga dengan kasus Register Kohor Keluarga jumlah keluarga dengan anggota keluarga
Penyakit Menular Binaan Perkesmas menderita penyakit menular yang
mendapat asuhan keperawatan (pertama
kali bulan ini)
e. Jumlah keluarga dengan kasus Register Kohor Keluarga jumlah keluarga dengan anggota keluarga
Penyakit Tidak Menular Binaan Perkesmas menderita penyakit tdak menular yang
mendapat asuhan keperawatan
(pertamakali bulan ini)
f. Jumlah keluarga dengan kasus Register Kohor Keluarga jumlah keluarga dengan kasus lainnya yang
lainnya Binaan Perkesmas mendapat asuhan keperawatan
8 Jumlah Keluarga Rist/ Rawan Register Kohor Keluarga Keluarga risti/rawan a/l
Kesehatan yang mendapatkan Binaan Perkesmas a.keluarga miskin belum kontak dg
asuhan keperawatan keluarga fasyankes,
(home care) b. keluarga miskin dg masalah kesehatan
(tumbuh kembang anak, kespro, penyakit
menular),
210
`
FORMULIR PENCATATAN
PELAPORAN
c. keluarga belum kontak dg fasyankes dan
mempunyai masalah kesehatan prioritas
9 Jumlah keluarga lepas bina Register Kohor Keluarga Keluarga binaan perkesmas yang telah
Binaan Perkesmas mencapai level KM IV, atau KM III dengan
pengecualian khusus (ada kondisi yang
mengakibatkan kemampuan keluarga sulit
mencapai KM IV)
10 Keluarga yang meningkat
kemandiriannya dalam
pemeliharaan kesehatan
a. Jumlah Keluarga Mandiri I Register Kohor Keluarga
Binaan Perkesmas
Jumlah KM I dalam Register Kohor dalam
bulan ini. KM I adalah Keluarga menerima
pelayanan keperawatan sesuai rencana
keperawatan
b. Jumlah Keluarga Mandiri II Register Kohor Keluarga
Binaan Perkesmas
Jumlah KM II dalam Register Kohor selama

bulan ini. KM I adalah Keluarga tahu dan
dapat mengungkapkan masalah
kesehatannya secara benar, dan melakukan
tndakan keperawatan sederhana sesuai
anjuran.
c. Jumlah Keluarga Mandiri III Register Kohor Keluarga Jumlah KM III dalam Register Kohor selama
Binaan Perkesmas bulan ini. KM III adalah Keluarga
memanfaatkan fasyankes secara aktf dan
melakukan tndakan pencegahan secara
aktf
d. Jumlah Keluarga Mandiri IV Register Kohor Keluarga Jumlah KM IV dalam Register Kohor selama
Binaan Perkesmas bulan ini. KM IV adalah Keluarga melakukan
tndakan promotf secara aktif
11 Kelompok khusus binaan
keperawatan baru di wilayah kerja
puskesmas:
a. Jumlah kelompok Balita a. Form pengkajian Jumlah kelompok yang fokus pada Balita
keperawatan kelompok yang mulai mendapat asuhan keperawatan
b. Register Kelompok bulan ini
Binaan Perkesmas
b. Jumlah kelompok Anak Sekolah Form pengkajianJumlah kelompok anak sekolah yang mulai
keperawatan kelompok mendapat asuhan keperawatan bulan ini
c. Jumlah kelompok Maternitas Form pengkajianJumlah kelompok maternitas yang mulai
d. Jumlah kelompok Calon Jamaah Form pengkajianJumlah kelompok calon jemaah haji yang
Haji keperawatan kelompok mulai mendapat asuhan keperawatan
bulan ini
e. Jumlah kelompok Usia Lanjut Form pengkajian Jumlah kelompok usia lanjut yang mulai
f. Jumlah kelompok dengan kasus Form pengkajian Jumlah kelompok penderita penyakit
Penyakit Menular keperawatan kelompok menular atau orang-orang berisiko tertular
penyakit menular yang mulai mendapat
asuhan keperawatan bulan ini
g. Jumlah kelompok dengan kasus Form pengkajian Jumlah kelompok penyandang penyakit
penyakit tidak menular keperawatan kelompok tdak menular atau orang-orang berisiko
penyakit tdak menular yang mulai
mendapat asuhan keperawatan bulan ini
h. Jumlah kelompok binaan Form pengkajian Jumlah kelompok lainnya yang mulai
lainnya keperawatan kelompok mendapat asuhan keperawatan bulan ini
Jumlah kelompok khusus di Form Pengkajian Jumlah kelompok khusus yang mendapat
wilayah kerja puskesmas yang Keperawatan Kelompok  asuhan keperawatan dalam bulan ini. Jika
satu kelompok khusus mendapat asuhan
211
`
FORMULIR PENCATATAN
PELAPORAN
mendapat asuhan keperawatan Register Kelompok Binaan keperawatan beberapakali dalam sebulan,
kelompok Perkesmas maka hanya dihitung satu asuhan
keperawatan kelompok khusus ini
Jumlah kelompok swabantu
Jumlah desa atau kelurahan yang
mendapatkan pembinaan
pelayanan perkesmas
Jumlah care giver atau kader yang
dipersiapkan oleh tim perkesmas
Jumlah care giver atau kader yang
terlibat dalam pelayanan
perkesmas
Jumlah pelaksanaan kegiatan Laporan kegiatan diskusi DRK merupakan kegiatan diskusi yang
diskusi refleksi kasus (DRK) oleh refleksi kasus  buku membahas teknis perkesmas terutama
perawat laporan (belum ada) teknis asuhan keperawatan individu,
keluarga, kelompok atau masyarakat
Jumlah keluarga dengan kasus Jika satu keluarga mendapat asuhan

penyakit menular prioritas dibina : keperawatan beberapakali dalam sebulan,
maka hanya dihitung satu kali asuhan
keperawatan keluarga ini
Jumlah keluarga dengan penderita a. Kohor keluarga binaan Asuhan keperawatan oleh perawat atau
TB yang dibina perkesmas petugas terlath keperawatan TB
b. Pedoman Nasional (kerjasama) dg prioritas kegiatan
Pengendalian mendeteksi kasus baru dan tatalaksana
Tuberkulosa (tdak ada kasus serta upaya promotf preventf (baru,
bahasan ini) lanjutan)
212
`
PENYAKIT MENULAR

1. MALARIA
Jumlah suspek malaria  Bersumber dari Laporan Suspek malaria adalah seseorang yang
bulanan data kesakitan menderita sakit dengan gejala demam atau
riwayat demam dalam 48 jam terakhir dan
tnggal di daerah endemis malaria atau
adanya riwayat bepergian ke daerah endemis
malaria dalam empat minggu terakhir
sebelum sakit
Jumlah suspek malaria  Register Permintaan dan Jumlah suspek malaria diperiksa mikroskopis
diperiksa mikroskopis/RDT Hasil Pemeriksaan parasit malaria /RDTatau cara penegakan.
Laboratorium
 Register Rawat Jalan
 Register Rawat Inap
 Register Kohor Ibu Hamil
 Register kasus malaria
 Formulir Penemuan dan
pengobatan malaria
(Pedoman Surveilans Malaria,

2007)
Jumlah malaria positf  Bersumber dari Laporan Kasus malaria positf adalah seseorang
bulanan data kesakitan dengan hasil pemeriksaan darah positif
malaria berdasarkan pengujian mikroskopis
parasit malaria atau RDT.
Malaria positf indigenous Laporan Bulanan Penemuan adalah kasus malaria positif yang
dan Pengobatan Malaria penularannya terjadi di wilayah setempat dan
tdak ada bukti langsung
berhubungan dengan kasus impor. Secara
teknis, kasus malaria
indigenous adalah kasus tersangka malaria
yang tidak memiliki
riwayat bepergian ke daerah endemis malaria
dalam empat minggu
sebelum sakit dan hasil pemeriksaan sediaan
darah adalah positf
malaria (termasuk kasus introduce)
Malaria positf import Laporan Bulanan Penemuan kasus malaria positf yang
dan pengobatan Malaria penularannya terjadi di luar wilayah. Secara
teknis kasus malaria
impor adalah kasus tersangka malaria dengan
riwayat bepergian ke
daerah endemis malaria dalam 4 minggu
terakhir sebelum menderita
sakit dan hasil pemeriksaan sediaan darah
adalah positf malaria
Jumlah malaria positf  Bersumber dari laporan Kasus malaria positf P. Falsiparum adalah
Plasmodium falsiparum bulanan data kesakitan seseorang dengan hasil pemeriksaan darah
positf malaria P. Falsiparum berdasarkan
pengujian mikroskopis parasit malaria atau
RDT.
` Jumlah malaria positf diobat  Register Rawat Jalan Malaria positf diobat standar adalah kasus
standar  Register Rawat Inap malaria positf yang mendapat pengobatan
 Register Kohor Ibu Hamil sesuai standar program.
 Register kasus malaria
 Formulir penemuan dan
pengobatan malaria
c. Jumlah kelambu Formulir Pendistribusian Jumlah kelambu berinsektsida yang

berinsektsida yang dibagikan kelambu berinsektsida diberikan kepada masyarakat melalui
terpadu (Buku Pedoman
213
`
Di Puskesmas dibuat per Pelaksanaan Pelayanan kegiatan pembagian massal dan rutn
desa, dusun atau fokus Terpadu Program integrasi
malaria Pengendalian Malaria Dengan
Program Kesehatan Ibu, Anak
dan Imunisasi, 2014), Formulir
F6 KIA
Formulir Laporan hasil

pembagian kelambu massal
terintegrasi di Puskesmas
(Buku Panduan Pelaksanaan
Akslerasi Pengendalian Malaria
melalui pekan kelambu massal
terintegrasi di kawasan timur
indonesia, 2014)
2. DBD (Demam Berdarah Register Rawat Jalan DBD : demam tnggi mendadak 2 hari atau
Dengue) (Puskesmas, Puskesmas lebih, disertai tanda perdarahan (bintk
Pembantu dan Puskesmas merah pada kulit, mimisan, perdarahan gusi,
Keliling serta bidan desa) muntah darah, berak darah). Pemeriksaan
darah hematokrit naik 20% dan trombosit
Register Rawat Inap <100.00/mm2 dan/atau serologi positf
Hasil penyelidikan Penderita demam berdarah dengue dirujuk

epidemiologi di lapangan oleh RS dan dilakukan investgasi oleh
Puskesmas
a. Jumlah kelurahan/desa Laporan Bulanan Data Desa.kelurahan berisiko penularan DBD yaitu
berisiko penularan DBD (ada Kesakitan 3 tahun terakhir apabila terdapat cluster DBD yang
kelompok/cluster dalam 3 mengindikasikan terjadinya penularan
tahun terakhir) setempat DBD dalam 3 tahun terakhir
Desa/kelurahan berisiko penularan DBD
dibuat pada awal Januari Tahun program
b. Jumlah kelurahan/desa Formulir JPJ – 1 Laporan Desa/kelurahan diperiksa jentk adalah
berisiko penularan DBD Pemeriksaan Jentk Berkala di dilakukan identfkasi jenis countener dan ada
diperiksa jentik Kelurahan/Desa (Rumah dan tdaknya jentik dari rumah ke rumah, baik
Insttusi/ Hasil Pemeriksaan oleh petugas Puskesmas, atau oleh kader
jentk) DBD dibawah supervisi petugas Puskesmas
(100 rumah dipilih secara random)
Formulir PJB – 1 (Register
Pemeriksaan Jentk Berkala
Menurut Desa/Kelurahan dan
Menurut Institusi /
Rekapitulasi hasil pemeriksaan
jentk)
c. Jumlah kelurahan/desa Formulir JPJ – 1 Laporan Kelurahan/desa berisiko penularan DBD

berisiko penularan DBD Pemeriksaan Jentk Berkala di bebas jentk adalah apabila 95 % atau lebih
bebas jentk Kelurahan/Desa (Rumah dan rumah yang diperiksa tidak menemukan
Insttusi/ Hasil Pemeriksaan jentk (Angka Bebas Jentik/ ABJ 95 % atau
jentk) lebih)

Menurut Institusi /
jentk)
d. Jumlah sekolah diperiksa Formulir JPJ – 1 Laporan Sekolah diperiksa jentk pada semua tempat
jentk (bulan ini) Pemeriksaan Jentk Berkala di yang dapat menjadi tempat berkembang-
Kelurahan/Desa (Rumah dan biak jentk di sekolah dan sekitar sekolah,
Insttusi/ Hasil Pemeriksaan baik oleh petugas Puskesmas, guru, staf
jentk) sekolah,
214
`
atau murid dengan bimbingan dari petugas
Formulir PJB – 1 (Register Puskesmas
Menurut Institusi /
jentk)
e. Jumlah sekolah bebas dari Formulir JPJ – 1 Laporan Sekolah bebas jentk adalah apabila tdak
jentk Pemeriksaan Jentk Berkala di ditemukan jentik pada semua tempat yang
Kelurahan/Desa (Rumah dan dapat menjadi tempat berkembang-biak
Insttusi/ Hasil Pemeriksaan jentk di sekolah dan sekitar sekolah
jentk)

Menurut Institusi /
jentk)
f. Jumlah RS/klinik/ Puskesmas Formulir JPJ – 1 Laporan RS/klinik/Puskesmas diperiksa jentik pada
yang diperiksa jentk Pemeriksaan Jentk Berkala di semua tempat yang dapat menjadi tempat
Kelurahan/Desa (Rumah dan berkembang-biak jentk, baik di lingkungan
Insttusi/ Hasil Pemeriksaan RS/klinik/ Puskesmas maupun sekitar
jentk) RS/klinik/Puskesmas

Menurut Institusi /
jentk)
g. Jumlah RS/Klinik/Puskesmas Formulir JPJ – 1 Laporan RS/klinik/Puskesmas bebas jentk adalah

bebas dari jentik Pemeriksaan Jentk Berkala di apabila tdak ditemukan jentk pada semua
Kelurahan/Desa (Rumah dan tempat yang dapat menjadi tempat
Insttusi/ Hasil Pemeriksaan berkembang-biak jentk di lingkungan
jentk) RS/klinik/Puskesmas dan sekitar RS/klinik/
Puskesmas
Menurut Institusi /
jentk)
h. Jumlah tempat-tempat Formulir JPJ – 1 Laporan TTU diperiksa jentk pada semua tempat
umum diperiksa jentk Pemeriksaan Jentk Berkala di yang dapat menjadi tempat berkembang-
Kelurahan/Desa (Rumah dan biak jentik, baik di lingkungan TTU maupun
Insttusi/ Hasil Pemeriksaan sekitar, dilakukan oleh petugas Puskesmas,
jentk) atau staf TTU dengan bimbingan dari petugas
Puskesmas
Menurut Institusi /
jentk)
i. Jumlah tempat - tempat Formulir JPJ – 1 Laporan TTU bebas jentik adalah apabila tdak
umum bebas jentk Pemeriksaan Jentk Berkala di ditemukan jentik pada semua tempat yang
Kelurahan/Desa (Rumah dan dapat menjadi tempat berkembang-biak
jentk di lingkungan TTU dan sekitar TTU
215
`
Insttusi/ Hasil Pemeriksaan
jentk)

Menurut Institusi /
jentk)
J Jumlah fogging fokus Register Pemberantasan Jumlah kegiatan pemberantasan sarang

Sarang Nyamuk Demam nyamuk penular DBD dengan melalui cara
Berdarah Dengue Puskesmas pengabutan panas (pengasapan/fogging).
(PSN-DBD) (P-DBD)
K Jumlah desa /kelurahan Register Pemberantasan Jumlah desa/kelurahan yang melaksanakan

dilakukan larvasidasi Sarang Nyamuk Demam kegiatan pemberantasan sarang nyamuk
Berdarah Dengue Puskesmas penular DBD dengan melalui cara larvasidasi.
(PSN-DBD) (P-DBD)
L Jumlah desa/kelurahan Register Pemberantasan Jumlah desa/kelurahan yang melaksanakan

dilakukan pemberantasan Sarang Nyamuk Demam kegiatan pemberantasan sarang nyamuk
sarang nyamuk (PSN) 3M Plus Berdarah Dengue Puskesmas penular DBD dengan melalui cara 3M Plus.
(PSN-DBD) (P-DBD)
3. KECACINGAN
Jumlah anak umur 1-12 tahun Dafar (Register) Pemeriksaan Jumlah anak (1-12 tahun) yang diambil
yang diperiksa tnjanya dan Pengobatan Cacing Anak tnjanya dan dilakukan uji spesimen terhadap
Balita dan Anak Prasekolah di cacing perut
posyandu / Anak Sekolah
SD/MI
Register Pemeriksaan dan

Pengobatan Cacing Pada Anak
Balita, Anak Prasekolah, Anak
Sekolah SD/MI Menurut Desa
Jumlah anak umur 1-12 tahun Dafar (Register) Pemeriksaan Ditemukan cacing tanpa melihat jenisnya
yang ditemukan positf telur dan Pengobatan Cacing Anak
cacing pada pemeriksaan Balita dan Anak Prasekolah di
tnjanya posyandu / Anak Sekolah
SD/MI

Jumlah anak umur 1-12 tahun Dafar (Register) Pemeriksaan Sesuai takaran
yang minum obat cacing dan Pengobatan Cacing Anak
(albendazole) Balita dan Anak Prasekolah di
posyandu / Anak Sekolah
SD/MI

Jumlah ibu hamil dites cacing Register Kohort Ibu, Kartu Ibu, Pemeriksaan tnja untuk menemukan telur
tnjanya Register Permintaan dan cacing perut tanpa melihat jenisnya
pemeriksaan laboratorium
Jumlah ibu hamil kecacingan Register Kohort Ibu, Kartu Ibu,
ditangani (mendapat Register Permintaan dan
albendazole) (baru/ulang) pemeriksaan laboratorium
4. PENYAKIT RABIES
216
`
A Jumlah kasus Gigitan Hewan Kartu Penderita GHPR dan Kasus Gigitan Hewan Penular Rabies yang
Penular Rabies (GHPR) Rabies/Lyssa dilaporkan ke Faskes
B Jumlah kasus GHPR yang Register penderita GHPR dan Kasus GHPR yang mendapatkan tatalaksana
mendapatkan Vaksin Ant Rrabies/Lyssa sesuai standar (cuci luka gigitan dengan
Rabies (VAR) atau VAR dan Register Kematian Puskesmas sabun dan air mengalir selama 10-15 menit;
Serum Ant Rabies (SAR) dan mendapatkan post exposure treatment/
VAR atau SAR)
C Jumlah kasus kematan Kasus GHPR yang meninggal karena terinfeksi
karena Rabies (Kasus Lyssa) oleh Lyssa virus/Rabies
5. DIARE (GASTROINTERITIS)
a. Jml. Penderita diare pd bayi Jumlah bayi yg mengalami diare dan
dpt oralit  Register Harian LROA mendapatkan oralit
 Register Rawat Jalan dan
Rawat Inap
 Register rekapitulasi kasusDiare – buang air besar yang frekuensinya
diare menurut desa lebih sering dari biasanya (pada umumnya 3
kali atau lebih) perhari dengan konsistensi
(Pedoman Tatalaksana Diare) cair
(Pedoman Manajemen
Pengendalian Hepatts, Diare
dan Infeksi Saluran
Pencernaan)
b. Jml. Penderita diare pd bayi  Register Harian LROA
dpt Zink  Register Rawat Jalan dan Jumlah bayi yg mengalami diare dan
Rawat Inap mendapatkan zink
 Register rekapitulasi kasus
diare menurut desa
Formulir Pencatatan Kasus

Diare
c. Jml. Penderita diare pd bayi  Register Harian LROA
dpt oralit dan Zink  Register Rawat Jalan dan Jumlah bayi yg mengalami diare dan
Rawat Inap mendapatkan oralit & zink
diare menurut desa

Diare
d. Jml. Penderita diare pd bayi  Register Harian LROA Jumlah bayi yg mengalami diare dan
dpt Infus  Register Rawat Jalan dan mendapatkan zink
Rawat Inap
diare menurut desa

Diare
e. Jml. Penderita diare pd anak  Register Harian LROA Jumlah anak balita yg mengalami diare dan
balita dpt oralit  Register Rawat Jalan dan mendapatkan oralit
Rawat Inap
diare menurut desa

Diare
f. Jml. Penderita diare pd anak  Register Harian LROA Jumlah anak balita yg mengalami diare dan
balita Zink  Register Rawat Jalan dan mendapatkan zink
Rawat Inap
diare menurut desa

Diare
217
`
g. Jml. Penderita diare pd anak  Register Harian LROA Jumlah anak balita yg mengalami diare dan
balita dpt oralit dan Zink  Register Rawat Jalan dan mendapatkan oralit & zink
Rawat Inap
diare menurut desa

Diare
h. Jml. Penderita diare pd anak  Register Harian LROA
balita dpt Infus  Register Rawat Jalan dan Jumlah anak balita yg mengalami diare dan
Rawat Inap mendapatkan infus
diare menurut desa

Diare
i. Jml. Penderita diare umur > 5  Register Harian LROA Jumlah orang dengan usia > 5 tahun yg
tahun dpt oralit  Register Rawat Jalan dan mengalami diare dan mendapatkan oralit &
Rawat Inap zink
diare menurut desa

Diare
j. Jml. Penderita diare umur >5  Register Harian LROA Jumlah usia > 5 tahun yg mengalami diare dan
tahun dapat infus  Register Rawat Jalan dan mendapatkan infus
Rawat Inap
diare menurut desa

Diare
6. HEPATITIS
a. Jml kasus suspek hepatts yg Register rawat jalan Suspek hepatits adalah penderita dengan
dirujuk gejala awal demam, lelah, anoreksia,
Register rujukan Puskesmas gangguan pencernaan (mual), dan diikuti
gejala kuning gatal , air kencing sepert warna
(Pedoman Manajemen teh
Oengendalian Hepatits, Diare Dirujuk dimaksudkan dirujuk ke RS (tpe B,C)
dan Infeksi Saluran
Pencernaan)
(Buku Pedoman Pengendalian

Hepatts Virus, Ditjen PPPL,
2014)
(Pedoman Tatalaksana dan

Rujukan Hepatts C di
Fasyankes, Dir P2B2)
(Pedoman Tatalaksana dan

Rujukan Hepatts B di
Fasyankes, Dir P2B2)
7. TB PARU
a. Jumlah pasien TB paru Register TB Fasilitas Kesehatan TB paru terkonfrmasi bakteriologis apabila
terkonfrmasi bakteriologis (Tb03) ditemukan salah satu dari :
(BTA/biakan/tes cepat) baru 1.ditemukan BTA (+) dari salah satu uji dahak
diobat (Pedoman Nasional SPS (sewaktu-pagi-sewaktu) dengan
Pengendalian Tuberkulosis) pemeriksaan mikroskopis langsung
2.ditemukan BTA (+) pada biakan
3.tes cepat positf
218
`
TB paru baru artnya baru mulai diobat
b. Jumlah pasien TB paru Register TB Fasilitas Kesehatan TB paru terdiagnosis klinis apabila BTA (-),
terdiagnosis klinis (paru BTA (Tb03) tetapi ditemukan tanda klinis dan penunjang
negatf, rontgen positf) baru (foto paru) yang ditetapkan oleh dokter
diobat terlath TB
c. Jumlah pasien TB anak baru Register TB Fasilitas Kesehatan Anak umur 0-14 tahun dengan salah satu :
diobat (Tb03) 1. skor >6,
2. skor = 6 dan uji tuberkulin positf/ada
kontak dan klinis positf
3. skor = 5, dengan BTA positf dan 2 gejala
klinis (dokter)
d. Jumlah pasien TB paru Register TB Fasilitas Kesehatan Pasien TB paru sembuh adalah apabila hasil
terkonfrmasi bakteriologis (Tb03) pemeriksaan bakteriologis positf pada awal
baru yang sembuh pengobatan, kemudian menjadi negatf pada
akhir pengobatan
Baru sembuh adalah dinyatakan sembuh
pada bulan ini
e. Jumlah pasien TB paru Register TB Fasilitas Kesehatan Pasien TB paru terkonfrmasi bakteriologi
terkonfrmasi bakteriologis (Tb03) mendapat pengobatan lengkap apabila
baru yang mendapat pasien telah mendapat pengobatan lengkap
pengobatan lengkap dengan hasil pemeriksaan bakteriologis akhir
pengobatan tdak diketahui, tetapi salah satu
hasil pemeriksaan bakteriologis sebelumnya
adalah negatf
Baru diartkan ditetapkan telah selesai
mendapat pengobatan lengkap bulan ini
f. Jumlah pasien TB paru Register TB Fasilitas Kesehatan Pasien TB paru terdiagnosis klinis mendapat
terdiagnosis klinis (paru BTA (Tb03) pengobatan lengkap apabila pasien telah
negatf, rontgen positf) baru mendapat pengobatan lengkap dengan hasil
yang mendapat pengobatan pemeriksaan bakteriologis akhir pengobatan
lengkap tdak diketahui, tetapi salah satu hasil
pemeriksaan bakteriologis sebelumnya
adalah tetap negatf
Baru diartikan ditetapkan telah selesai
mendapat pengobatan lengkap bulan ini
g. Jumlah pasien TB kambuh Kartu Identitas Pasien TB (TB ?
02)
8 KUSTA
Jumlah penderita kusta (MB  Kartu Penderita Kusta Kusta ditemukan melalui satu atau lebih
dan PB) baru dengan cacat  Register Kohort Penderita tanda utama (Cardinal Sign) Kusta : (1) lesi
tngkat 0 Kusta (PB dan MB) kulit mat rasa, (2) penebalan syaraf tepi
disertai dg gangguan fungsi saraf, (3) BTA
kulit positf. Penderita kusta baru adalah baru
ditemukan dan belum pernah pengobatan
kusta
Cacat Tk 0 : Tidak ditemukan kelainan pada
mata, tangan dan kaki
a. Jumlah penderita kusta (MB  Kartu Penderita Kusta Kusta ditemukan satu tanda Cardinal Sign
dan PB) baru dengan cacat  Register Kohort Penderita Kusta : (1) lesi kulit mat rasa, (2) penebalan
tngkat 1 Kusta (PB dan MB) syaraf tepi dg gangguan fungsi saraf, (3)BTA
kulit positf
(Buku Pedoman Nasional Cacat Tk 1 : saat ditemukan telapak
Program Pengendalian tangan/kaki tdak terlihat cacat, tetapi ada
Penyakit Kusta) anestesi, kelemahan otot
Penderita kusta baru adalah baru ditemukan
dan belum pernah pengobatan kusta
b. Jumlah penderita kusta (MB  Kartu Penderita Kusta Cacat Tk 2 : saat ditemukan terdapat
dan PB) baru dengan cacat  Register Kohort Penderita lagofalmus, cacat terlihat pada telapak
tngkat 2 Kusta (PB dan MB) tangan/kaki
219
`
(Buku Pedoman Nasional

Program Pengendalian
Penyakit Kusta)
c. Jumlah kasus indeks (MB dan  Kartu Penderita Kusta Jumlah penderita kusta baru (MB dan PB)
PB) yang 20 orang kontaknya  Register Kohort Penderita yang 20 orang kontaknya dilakukan
dilakukan pemeriksaan kusta Kusta (PB dan MB) pemeriksaan kusta. Pemeriksaan kusta pada
kontak dilakukan setahun sekali, mulai tahun
(Buku Pedoman Nasional pertama penderita didiagnosis sampai 4
Program Pengendalian tahun berikutnya. Kontak penderita terdiri
Penyakit Kusta) dari kontak serumah, tetangga, dan kontak
social.
d. Jumlah penderita kusta (PB  Kartu Penderita Kusta Masih dalam pengobatan adalah penderita
dan MB) lama masih dalam  Register Kohort Penderita terdafar minum obat kusta standar di
pengobatan MDT Kusta (PB dan MB) Puskesmas dan belum dinyatakan default
(gagal), mat, pindah atau gant tipe
Penyakit Kusta)
e. Jumlah penderita kusta (PB)  Kartu Penderita Kusta Penderita kusta (MB) RFT apabila telah
yang telah menyelesaikan  Register Kohort Penderita mendapat pengobatan 12 blister dalam
pengobatan (RFT) Kusta (PB dan MB) waktu 12-18 bulan, tanpa pemeriksaan
laboratorium
Penyakit Kusta)
g. Jumlah penderita kusta (PB)  Kartu Penderita Kusta Penderita kusta (PB) RFT apabila telah
yang telah menyelesaikan  Register Kohort Penderita mendapat pengobatan 6 blister dalam waktu
pengobatan (RFT) Kusta (PB dan MB) 6-9 bulan, tanpa pemeriksaan laboratorium

Penyakit Kusta)
h. Jumlah penderita kusta (PB)  Kartu Penderita Kusta Penderita kusta (PB) default/mangkir apabila
dinyatakan default  Register Kohort Penderita tdak minum MDT(absen) lebih dari 3 bulan
Kusta (PB dan MB) berturut-turut atau kumulatf

Penyakit Kusta)
i. Jumlah penderita kusta (MB)  Kartu Penderita Kusta Penderita kusta (PB) default/mangkir apabila
dinyatakan default  Register Kohort Penderita tdak minum MDT (absen) lebih dari 6 bulan
Kusta (PB dan MB) berturut-turut atau kumulatf

Penyakit Kusta)
FRAMBUSIA
A Jumlah penderita frambusia Register Pemeriksaan Jumlah suspek frambusia yang ditemukan di
suspek diperiksa serologi Frambusia di sekolah pelayanan pemeriksaan umum, pemeriksaan
(pemeriksaan cepat/RDT) Register Pemeriksaan anak sekolah dan penyelidikan kasus
Frambusia menurut di sekolah frambusia yang dilakukan konfrmasi dengan
Kartu Register rawat jalan pemeriksaan cepat (RDT)
B Jumlah SD/MI diperiksa Puskesmas SD/MI diperiksa frambusia adalah melakukan
frambusia screaning suspek kasus frambusia dan
konfrmasi dengan pemeriksan cepat untuk
menemukan kasus frambusia konfrmasi
diantara murid SD/MI terutama kelas 3, 4 dan
5
220
`
9 HIV-AIDS
a. Jumlah orang dites HIV Jumlah orang yang dites dengan tga reagen
(tes HIV standar)
b. Jumlah orang dengan HIV Jumlah orang yang dites dengan tga reagen
positf (tes HIV standar) dan hasil akhirnya positf
c. Jumlah ibu hamil dites HIV Jumlah ibu hamil yang dites dengan tga
reagen (tes HIV standar)
d. Jumlah ibu hamil dengan HIV Jumlah ibu hamil yang dites dengan tga
positf reagen (tes HIV standar) dan hasil akhirnya
positf
10 PENYAKIT KELAMIN
a. Jumlah orang dengan sifilis Jumlah orang yang dites sifilis melalui
pendekatan laboratorium menggunakan
VDRL dan TPHA positf
c. Jumlah orang dengan gram Jumlah orang yang diperiksa dengan hasil
positf gram positf
e. Jumlah ibu hamil yang di tes Jumlah ibu hamil perempuan usia 15-24
sifilis tahun yang dites siflis
f. Jumlah ibu hamil dengan Jumlah ibu hamil perempuan usia 15-24
sifilis positf tahun yang siflis positf
221
`
DATA PROMOSI KESEHATAN
FORMULIR
PELAPORAN
1. Jumlah kegiatan Promosi Kesehatan Register Kegiatan kegiatan promosi kesehatan untuk
diluar gedung di Puskesmas dan Promosi Kesehatan pemberdayaan masyarakat di bidang
Puskesmas Pembantu semua topik kesehatan yang dilakukan di luar gedung
sesuai standar (>120 menit) Puskesmas dengan masing-masing durasi
minimal 120 menit, agar individu, keluarga,
masyarakat dapat lebih mandiri untuk
berperilaku sehat (Draf SPM Promkes 2015)
2. Jumlah kegiatan Promosi Kesehatan Register Kegiatan Kegiatan Promosi Kesehatan sebanyak
di dalam gedung di Puskesmas dan Promosi Kesehatan minimal 12 kali dengan masing-masing durasi
Puskesmas Pembantu semua topik minimal 60 menit kepada masyarakat yang
sesuai standar (>60 menit) : datang ke Puskesmas dan Pustu
(Draf SPM Promkes 2015)
3. Jumlah kegiatan Promosi Kesehatan Register Kegiatan Promosi kesehatan di laur dan di dalam
didalam dan diluar gedung di Promosi Kesehatan gedung sebagaimana tersebut diatas dengan
Puskesmas dan Puskesmas Pembantu topik bahasan khusus diare/tfoid atau terkait
topik diare/tfoid sesuai standar lainnya. Proses pelaksanaan kegiatan dan
waktu pelaksanaan standar
Puskesmas dan Puskesmas Pembantu topik bahasan khusus hepatts atau terkait
topik hepatts sesuai standar lainnya. Proses pelaksanaan kegiatan dan
Puskesmas dan Puskesmas Pembantu topik bahasan khusus HIV/AIDS atau terkait
topik HIV/AIDS sesuai standar lainnya. Proses pelaksanaan kegiatan dan
6. Jumlah semua Register KegiatanJumlah orang yang mendapat layanan

pasien/klien/perseorangan Promosi Kesehatan konseling oleh petugas Puskesmas di
mendapat konseling di luar gedung rumahnya atau tempat lain di luar Gedung
Puskesmas dan Puskesmas pembantu Puskesmas/Puskesmas Pembantu semua
(dalam kunjungan rumah/home care) masalah konseling
7. Jumlah pasien pulang dari rawat Register Kegiatan Jumlah pasien yang telah pulang ke
inap/rawat jalan mendapat konseling Konseling rumahnya dikunjungi petugas agar mendapat
kesehatan di rumahnya (luar gedung) layanan konseling untuk meneruskan
pengobatan, melaksanakan upaya preventf
terhadap dirinya dan orang lain, dsb
8. Jumlah klien/pasien/perseorangan Register Kegiatan Jumlah pasien yang telah pulang ke
mendapat konseling kesehatan Konseling rumahnya atau orang lain atas indikasi
lingkungan di rumahnya (luar gedung) tertentu dikunjungi petugas ke rumahnya
agar mendapat layanan konseling untuk
peningkatan kesehatan lingkungan rumahnya
9. Jumlah semua pasien atau Register Kegiatan Jumlah pasien yang masih dirawat atau akan
perseorangan mendapat konseling di Dalam Gedung pulang, atau orang lain yang datang ke
dalam gedung Puskesmas dan Puskesmas/semua Puskesmas mendapat layanan konseling di
Puskesmas pembantu ruang konseling di ruang konseling atau ruang lain yang sesuai
Puskesmas
10. Jumlah klien/pasien/perseorangan Register Kegiatan Jumlah pasien yang masih dirawat atau akan
mendapat konseling kesehatan Dalam Gedung pulang, atau orang lain yang datang ke
lingkungan di klinik sanitasi (dalam Puskesmas / Klinik Puskesmas mendapat layanan konseling
gedung) Sanitasi kesehatan lingkungan/pengendalian
penyakit berbasis lingkungan di ruang
konseling/klinik sanitasi atau ruang lain yang
sesuai
222
`
PENYAKIT TIDAK MENULAR(DO -
LB4)
FORMULIR PENCATATAN
NO. VARIABEL DEFINISI OPERASIONAL
(Pedoman)
1. Deteksi Dini Kanker Leher Rahim
dan Payudara
1. Jumlah perempuan 30-50  Catatan Medis Deteksi Dini IVA (Inspeksi Visual dengan Asam
tahun yang diperiksa IVA- Kanker Payudara dan Kanker Asetat) adalah pemeriksaan dengan cara
SADANIS Leher Rahim mengamat dengan menggunakan
 Formulir Register Deteksi spekulum, melihat leher rahim yang
Dini Kanker Payudara dan telah dipulas dengan asam asetat atau
Kanker Leher Rahim asam cuka (3-5%)
 Formulir Register IVA Positif
Deteksi Dini Kanker Payudara SADANIS (Pemeriksaan Payudara Kllinis)
dan Kanker Leher Rahim adalah pemeriksaan klinis payudara oleh
 Pedoman Penanggulangan tenaga medis terlath
Kanker Payudara dan Kanker
Leher Rahim, 2015
2. Persentase cakupan Rekapitulasi Deteksi Dini Kanker Perempuan berusia 30-50 tahun
perempuan 30-50 tahun yang Payudara dan Kanker Leher diperiksa IVA-SADANIS dibagi dengan
diperiksa IVA-SADANIS Rahim perempuan 30-50 tahun di suatu
dari sistem informas surveilans wilayah
PTM
3. Jumlah perempuan usia 30-50  Formulir Register Deteksi Perempuan berusia 30-50 tahun
tahun dengan: Dini Kanker Payudara dan diperiksa IVA-SADANIS dengan hasil
Kanker Leher Rahim temuan
 Formulir Register IVA Positif
Deteksi Dini Kanker Payudara
dan Kanker Leher Rahim
a. IVA positf - Bercak puth dengan batas yang
tegas dan meninggi, tdak mengkilap
yang terhubung, atau meluas dari
sambungan skuamo kolumnar (SSK)
b. dicurigai kanker leher rahim - Ditemukan pertumbuhan massa
sepert kembang kol yang mudah
berdarah atau luka bernanah/ulcer
c. kelainan ginekologi lain - Ditemukan tanda-tanda kelainan
selain IVA positf dan curiga kanker
pada organ reproduksi
d. pap smear positf - Ditemukan kelainan histopatologi
pada leher rahim
e. IVA positf yang sudah - IVA positf yang sudah diterapi
dikrioterapi dengan terapi gas dingin (krioterapi)
f. benjolan payudara - Ditemukan benjolan
abnormal/massa pada payudara
yaitu sekelompok sel yang saling
menempel, dapat diakibatkan oleh
abses, kista, tumor jinak, atau ganas
g. dicurigai kanker payudara - Ditemukan tanda-tanda keganasan
pada payudara
h. kelainan payudara lainnya - kelainan payudara selain benjolan
abnormal dan curiga kanker
payudara
2. Penemuan dini kanker pada anak -
usia <18 tahun
- Jumlah anak usia <18 tahun Pedoman Penemuan Dini -
dengan Kanker Pada Anak
a. Suspek leukemia Formulir penemuan dini kanker Penyakit keganasan sel darah yang
pada anak berasal dari sumsum tulang.
b. Suspek retnoblastoma Tumor ganas di dalam bola mata yang
berkembang dari sel retna
c. Suspek kanker nasofaring Tumor ganas pada daerah antarahidung
dan tenggorokan
223
`
FORMULIR PENCATATAN
(Pedoman)
d. Suspek osteosarcoma Keganasan yang tumbuh dari tulang
e. Suspek limphoma Keganasan primer jaringan limfoid yang
malignum bersifat padat
f. Suspek neuroblastoma Tumor embrional dari sistem saraf
simpats yang berasal dari primitive
neural crest
3. Pemeriksaan Faktor Risiko PTM
1. Jumlah penduduk berusia ≥15 Buku pencatatan Faktor Risiko Posbindu PTM adalah peran masyarakat
tahun melakukan pemeriksaan PTM dalam melakukan kegiatan deteksi dini
di Posbindu PTM dan pemantauan faktor risiko PTM
utama yang dilaksanakan secara
2. Jumlah penduduk berusia ≥15 Buku pencatatan Faktor Risiko terpadu, rutn, dan periodik.
tahun melakukan pemeriksaan PTM
di Posbindu PTM dengan
masalah kesehatan :
a. merokok Buku pencatatan Faktor Risiko Merokok dalam 1 bulan terakhir
PTM (perokok aktf)
b. kurang mengkonsumsi buah Buku pencatatan Faktor Risiko Makan sayur dan buah < 5 porsi sehari
dan sayur PTM (1
porsi sayur adalah 1 mangkuk kecil “100
gram” dan buah adalah “70 gram“
sepotong pisang ambon kecil)
c. kurang melakukan aktivitas Buku pencatatan Faktor Risiko Aktvitas fsik kurang dari 30 menit/hari
fsik PTM (kurang dari 150 menit/minggu)
d. Mengkonsumsi minuman Buku pencatatan Faktor Risiko Konsumsi minuman beralkohol dalam 1
beralkohol PTM bulan terakhir (minimal 1 sloki)
e. obesitas Buku pencatatan Faktor Risiko IMT >25 kg/m2
PTM
f. obesitas sentral Buku pencatatan Faktor Risiko Lingkar perut pria 90 cm, dan wanita
PTM 80 cm
g. kenaikan tekanan darah Buku pencatatan Faktor Risiko Berdasarkan pengukuran tekanan darah
PTM saat pemeriksaan 140/90 mmHg
h. hiperglikemia Buku pencatatan Faktor Risiko Berdasarkan pemeriksaan gula darah

PTM sewaktu saat pemeriksaan >200 mg/dL
i. hiperkolesterolemia Buku pencatatan Faktor Risiko Berdasarkan pemeriksaan kolesterol

PTM total darah saat pemeriksaan >190
mg/dL
j. hipertrigliserida Buku pencatatan Faktor Risiko Berdasarkan pemeriksaan trigliserida
PTM darah >150 mg/dL
k. Dislipidemia Buku pencatatan Faktor Risiko Bila salah satu parameter hasil
PTM pemeriksaan lipid darah tidak normal
l. fungsi paru paru tidak Buku pencatatan Faktor Risiko Berdasarkan pemeriksaan arus puncak
normal PTM ekspirasi (APE)
m. positf alkohol dalam Buku pencatatan Faktor Risiko Berdasarkan pengukuran kadar alkohol
pernafasan PTM pernafasan saat pemeriksaan
n. positf amfetamin dalam Buku pencatatan Faktor Risiko Berdasarkan tes amfetamin pada air
urine PTM kencing yang diambil saat pemeriksaan
4. Jumlah penduduk mengikut Buku pencatatan Faktor Risiko Seseorang yang mendapat pelayanan
konseling kesehatan : PTM konseling PTM, baik di layanan konseling
Puskesmas, Posbindu PTM atau tempat
lain yang sesuai . Topik konseling sesuai
permasalahan yang dihadapi orang
tersebut
a. mengikut konseling diet Buku pencatatan Faktor Risiko Mengikut penyuluhan dan konseling
PTM diet di Posbindu PTM/Puskesmas
b. mengikut konseling berhent Buku pencatatan Faktor Risiko Seseorang yang mendapatkan
merokok PTM pelayanan konseling upaya berhent
merokok
c. mengikuti konseling potensi Buku pencatatan Faktor Risiko Seseorang yang mendapatkan
cedera PTM pelayanan konseling terhadap cedera
sepert cedera akibat kekerasan
224
`
FORMULIR PENCATATAN
(Pedoman)
(kekerasan dalam rumah tangga,
kekerasan seksual, kecelakaan
transport, keracunan, tenggelam, jatuh,
terbakar, digigit ular), untuk
menghilangkan trauma serta edukasi
tentang pencegahan dan pengendalian
cedera
d. mengikut konseling IVA- Buku pencatatan Faktor Risiko Mengikut penyuluhan dan konseling
SADANIS PTM IVA-SADANIS di Posbindu
PTM/Puskesmas
5. Jumlah SLTP/SLTA yang Buku pencatatan Faktor Risiko Sekolah yang menyelenggarakan CERDIK
melaksanakan CERDIK di sekolah PTM (Cek kesehatan secara berkala,
Enyahkan asap rokok, Rajin aktftas fisik,
Diet seimbang, Istrahat yang cukup dan
Kelola stres), termasuk didalamnya
penerapan kawasan tanpa rokok
disekolah
6. Jumlah Pengemudi yang  Buku monitoring kesehatan Pengemudi adalah pengemudi bus
dilakukan pemeriksaan faktor pengemudi kendaraan umum Antar Kabupaten
risiko kesehatan pengemudi di  Juknis pemeriksaan faktor Antar Provinsi (AKAP) dan Antar
terminal dalam wilayah risiko kesehatan pengemudi Kabupaten Dalam Provinsi (AKDP) yang
puskesmas diperiksa faktor risiko kecelakaan lalu
lintas darat
225
`
RAWAT TINGGAL (LB4A-PELAYANAN)
FORMULIR
PELAPORAN
1. Jumlah semua penderita Register rawat inap Jumlah orang yang mulai dirawat inap di Puskesmas
dirawat inap Puskesmas Puskemas karena menderita sakit. Rawat inap adalah tnggal di
ruang rawat Puskesmas lebih dari 6 jam untuk
mendapat pelayanan kesehatan
2. Jumlah ibu hamil, Register rawat inap Jumlah ibu hamil, melahirkan, nifas yang mulai
melahirkan, nifas dengan Puskemas dirawat inap Puskesmas karena mengalami gangguan
gangguan kesehatan kesehatan, baik karena kehamilan, kelahiran dan
dirawat inap masalah nifasnya atau karena penyakit lain (malaria,
dsb)
3. Jumlah anak berumur <5 th Register rawat inap Jumlah balita yang mulai dirawat inap di Puskesmas
sakit dirawat inap Puskemas karena menderita penyakit
4. Jumlah penderita Register rawat inap Jumlah orang yang mulai dirawat inap di Puskesmas
cedera/kecelakaan dirawat Puskemas karena menderita cedera oleh sebab apapun
inap
5. Jumlah penderita penyakit Register rawat inap Jumlah orang yang mulai dirawat inap di Puskesmas
tdak menular dirawat inap Puskemas karena menderita penyakit tidak menular
6. Jumlah penderita yang Register rawat inap Jumlah orang yang berakhir dirawat inap, baik
keluar dari rawat inap Puskemas sembuh, pulang belum sembuh, rujuk, atau
Puskesmas meninggal
7. Jumlah hari rawat semua Register rawat inap Jumlah hari dirawat inap pada semua pasien yang
penderita rawat inap Puskemas telah keluar rawat inap dalam bulan laporan (LD)
226
`
DATA KEGIATAN DI SEKOLAH
FORMULIR PENCATATAN
NO. VARIABEL DANPELAPORAN DEFINISI OPERASIONAL
Program Kesehatan Anak dan Pelaporan kegiatan sekolah dibuat untuk
Remaja per Sekolah tap sekolah
1. Sekolah dan jumlah murid yang Jumlah murid yang mendapatkan
mendapatkan KIE kesehatan penyuluhan, diskusi dan konsultasi
remaja oleh tenaga kesehatan tentang kesehatan remaja untuk masing-
(Y/T) masing sekolah
2. Jumlah murid baru kelas 1, kelas Penjaringan kesehatan adalah melakukan
7 dan kelas 10 serta SLB yang pemeriksaan kesehatan anak sekolah
dilakukan penjaringan kesehatan yang baru masuk pertama kali di sekolah
tertentu.
Laporan jumlah murid yang dilakukan
penjaringan kesehatan dibuat untuk
masing-masing sekolah.
3. Jumlah murid kelas 1, kelas 7, Masalah kesehatan ditetapkan oleh
kelas 10 dan SLB mengalami petugas pelaksana penjarinagn
masalah kesehatan (hasil kesehatan. Satu orang murid bisa
penjaringan kesehatan) mengalami lebih dari 1 masalah
kesehatan
a. Masalah kegemukan jelas
b. Masalah gizi kurang jelas
c. Gangguan penglihatan, jelas
d. Gangguan pendengaran jelas
e. Gangguan gigi dan mulut jelas
f. Stuntng jelas
g. Dugaan anemia jelas
h. Masalah kesehatan
jelas
reproduksi
Program Kesehatan Lainnya di

Sekolah
1. Pembinaan UKS Tuliskan Y jika diberikan pembinaan
sekolah pada bulan ini, dan T jika tdak
diberikan pembinaan sekolah pada bulan
ini.
2. Jumlah murid SD/MI yang
dilaksanakan pemeriksaan kusta
dan frambusia
227
`
DATA PELAYANAN KESEHATAN TRADISIONAL DAN KOMPLEMENTER
FORMULIR
PELAPORAN
Jumlah kunjungan kasus pelayanan LB Jumlah pengunjung yang memanfaatkan
akupresur di Puskesmas pelayanan akupresur di Puskesmas
228
`
BAGIAN 4
FORMAT PELAPORAN
229
2292
`
LAPORAN BULANAN DATA KESAKITAN UMUM
:
Kode Puskesmas
: /
Puskesmas BULAN /TAHUN :
Puskesmas Pembantu yang ada yang lapor PosKesDes/bidan di desa yang ada yang lapor
JUMLAH KASUS BARU (Umur dan Jenis Kelamin) JML KASUS LAMA
No. JENIS PENYAKIT 0-7 8-28 1-11 1-4 5-9 10-14 15-19 20-44 45-59 > 59
L P JML L P JML
hr hr bl th th th th th th th
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
01 INFEKSI PADA USUS

1 Kolera positif
2 Diare tersangka kolera
3 Diare tanpa dehidrasi
4 Diare dengan dehidrasi ringan-sedang
5 Diare dengan dehidrasi berat
6 Disentri (amuba, basiler, diare dengan darah)
7 Kecacingan
8 Infeksi penyakit usus yang lain
02 INFEKSI PADA SALURAN PERNAFASAN

1 Tonsilitis, faringitis, laringitis
2 Influenza like illnes
230
2302
3 Bronkhitis
4 Pneumonia (termasuk bronkhopneumonia)
5 Pneumonia berat
03 INFEKSI UMUM BAKTERI

TB Paru terkonfirmasi bakteriologis dan terdiagnosa klinis
1
2 TB Selain Paru (Extra Paru)

3 Kusta (PB)
4 Kusta (MB)
5 Difteria
6 Batuk Rejan
7 Tetanus
8 Sifilis
9 Gonore
10 Demam tifoid (klinis)
11 Demam tifoid probable
12 Demam tifoid konfirmasi
13 Frambusia RDT (+) konfirmasi/probable
04 INFEKSI UMUM VIRUS

1 Acute flaccid paralysis (AFP)
2 Campak
3 Hepatitis klinis (ikterik/warna urine seperti teh)
4 Hepatitis A
5 Hepatitis B
6 Hepatitis C
7 Hepatitis E
8 Rabies / Lyssa
9 Demam berdarah dengue
230
2302
10 Demam dengue
11 Chikungunya
12 Cacar Air
13 AIDS
05 INFEKSI UMUM PARASIT

1 Malaria suspek
2 Malaria positif (konfirmasi)
3 Malaria Plasmodium falsiparum
4 Filariasis
06 PENYAKIT TIDAK MENULAR

1 Hipertensi
2 Penyakit jantung koroner
3 Stroke
4 Gagal jantung akut
5 Diabetes Melitus tipe 1
6 Diabetes Melitus tipe 2
7 Obesitas
8 Penyakit Tiroid
9 Penyakit Paru Obstruktif Kronik
10 Penyakit Ginjal Kronik
11 Thalassemia
12 Osteoporosis
13 SLE/Lupus
14 Hipertropi prostat
15 Tumor Payudara
16 Retinoblastoma
17 Leukemia
18 Kanker serviks
231
2312
19 Kanker kolorektal
20 Kanker paru
21 Kanker Nasofaring
22 Osteosarcoma
23 Limphoma Malignum
24 Neuroblastoma
25 Asma
07 GANGGUAN MENTAL
1 Mental Organik
2 Gangguan Penggunaan Napza
3 Psikotik
4 Depresi
5 Ansietas
6 Gangguan perkembangan dan tingkah laku
7 Percobaan Tindakan Bunuh Diri
08 GANGGUAN MATA DAN ADNEKSA

1 Glaukoma
2 Katarak
3 Hipermetropia
4 Miopi
5 Astigmatisme
6 Presbiopia
7 Xeroftalmia (rabun senja)
8 Retinopati diabetik
9 Buta
10 Low Vision
11 Benda asing di mata
12 Konjungtivitis
232
2322
13 Hordeulum
14 Pterygium
15 Penyakit mata lainnya
09 GANGGUAN PADA TELINGA DAN MASTOID

1 Otitis Eksterna
2 Otitis Media Akut (OMA)
3 Otitis Media Supuratif Kronis (OMSK, congek)
4 Serumen prop
5 Presbikusis
6 Tuli akibat bising
7 Tuli kongenital (sejak lahir)
8 Gangguan pendengaran lainnya
9 Mastoiditis
10 KECELAKAAN DAN KERACUNAN

1 Cedera akibat kecelakaan transport
2 Cedera akibat tenggelam
3 Cedera akibat jatuh
4 Cedera akibat terbakar
5 Cedera akibat digigit ular
6
Cedera atau gangguan kesehatan akibat kekerasan fisik
7
Gangguan kesehatan akibat kekerasan mental
8 Gangguan kesehatan akibat kekerasan seksual
9 Keracunan bahan kimia (bukan makanan)
10 Ceracunan makanan
11 GANGGUAN (CEDERA, PENYAKIT) AKIBAT KERJA

1 Sakit akibat kerja
233
2332
2 Cedera/kecelakaan akibat kerja
12 PENYAKIT LAINNYA
1 Trauma lahir
2 Asfiksia
3 Hipotiroid kongenital
MASUKAN ANAK 28052015

KELAINAN ENDOKRIN (HORMONAL)
1 Hipotiroid kongenital
KELAINAN BAWAAN SISTEM SYARAF

1 Spina bifida
2 Anencephaly
3 Meningo/Encephalocele
KELAINAN BAWAAN MATA

1 Katarak kongenital
CELAH BIBIR DAN LANGIT-LANGIT

1 Celah langit-langit (langit-langit sumbing) saja
2 Celah bibir (bibir sumbing) saja
3 Celah bibir dan langit-langit (bibir dan kangit-langit sumbing)
KELAINAN BAWAAN GENITALIA & SALURAN

1 Hypospadia
2 Epispadia
KELAINAN BAWAAN SISTEM

1 Talipes
234
2342
2 Reduction deformity
KELAINAN BAWAAN SALURAN

1 Atreasia ani dengan/ tanpa fistula
2 Omphalocele
3 Gastroschisis
KELAINAN BAWAAN LAINNYA

1 Kembar siam
Keterangan
1. Perbaikan Laporan bulan tertentu dapat dilakukan selambat-lambatnya 3 bulan sejak laporan dikirimkan, termasuk menambahkan data
bersumber laporan Puskesmas Pembantu dan Pos Kesehatan Desa. Kejadian penyakit pada bulan tertentu, dilaporkan hanya dalam
laporan bulan tersebut.
2. Perbaikan Laporan bulan tertentu hanya boleh dilakukan oleh Puskesmas bersangkutan.
235
2352
236
2362
LAPORAN BULANAN DATA KESAKITAN GIGI dan MULUT
:
Kode Puskesmas
:
Puskesmas /
BULAN /TAHUN :
JUMLAH KASUS BARU (Umur dan Jenis Kelamin) JML KASUS LAMA
No. JENIS PENYAKIT 0-4 5-6 7-11 12 13-14 15-18 19-34 35-44 45-64 > 65
L P JML L P JML
th th th th th th th th th th
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
Persistensi gigi sulung

1
(K00.6)
Impaksi M3 Klasifikasi
2
IA (K01.1)
3 Karies Gigi (K02)
Penyakit jaringan keras
4
gigi lainnya (K03)
Penyakit pulpa dan
5 jaringan periapikal
(K04)
Gingivitis dan Penyakit
6
Periodontal (K05)
Anomali Dentofasial
7
(K07)
Gangguan gigi dan
8 jaringan penyangga
lainnya (K08)
Stomatitis dan lesi-lesi
9
berhubungan (K12)
Angular Cheilitis
10
(K13.0)
237
2372
Eritema Multiformis
11 (L51)
12 Nyeri orofasial (R51)
Fraktur Mahkota yang
13 tidak merusak pulpa
(S02.5)
Keterangan
1. Perbaikan Laporan bulan tertentu dapat dilakukan selambat-lambatnya 3 bulan sejak laporan dikirimkan,
termasuk menambahkan data bersumber laporan Puskesmas Pembantu dan Pos Kesehatan Desa.
Kejadian penyakit pada bulan tertentu, dilaporkan hanya dalam laporan bulan tersebut.
2. Perbaikan Laporan bulan tertentu hanya boleh dilakukan oleh Puskesmas bersangkutan.
LAPORAN DATA BULANAN KESAKITAN TERBANYAK (umum, gigi & rongga mulut)
:
Kode Puskesmas Bulan/Tahun :
:
Puskesmas /
Puskesmas Pembantu yang ada yang lapor Pos Kesehatan Desa yang ada yang lapor
No. JENIS PENYAKIT TERBANYAK JUMLAH KASUS BARU JML KASUS LAMA
1 2 3 4
1
2
3
4
5
6
7
dst
Keterangan
1. Perbaikan Laporan bulan tertentu dapat dilakukan selambat-
lambatnya 3 bulan sejak laporan dikirimkan, termasuk
menambahkan data bersumber laporan Puskesmas Pembantu dan
Pos Kesehatan Desa. Kejadian penyakit pada bulan tertentu,
dilaporkan hanya dalam laporan bulan tersebut.
2. Perbaikan Laporan bulan tertentu hanya boleh dilakukan oleh
Puskesmas bersangkutan.
LAPORAN BULANAN DATA KEMATIAN PUSKESMAS
Kode Puskesmas
Puskesm BULAN/TAHUN
as
Puskesmas Pembantu yang yang

ada melapor
Sebab
Alamat Tempat Tinggal (KTP)
Lokasi Kematian
Kepala Sumb Penyak
Meningga Seba
Tanggal Keluarg Lokasi Tangg Jenis Tanggal er it
Nomor Nama NI l Sebab b
Registra a (Kartu (Jalan, Desa / al Kelami Meningg Data Penyert
Registrasi (KTP) K Kecamat Kabupaten/K Provin (fasyanke Langsu Dasa
si Keluarg RT/RW, Kelurah Lahir n al (Medis a
an ota si s, rumah, ng r
a) Nomor an , VO) (kode)
lain) (kode) (kode
Rumah)
)
Penyakit penyerta yang perlu mendapat catatan antara lain :

BBLR, kelainan bawaan, hamil, NAPZA. HIV, stroke, hipertensi, penyakit jantung, DM, kanker, gagal
ginjal, PPOK
LAPORAN BULANAN PEMAKAIAN dan LEMBAR PERMINTAAN OBAT (LPLPO)
240
2402
Kode Puskesmas : BULAN /TAHUN : /
Puskesmas : Pelaporan :
Permintaan :
DOKUMEN NOMOR TGL
Puskesmas Pembantu yang ada yang lapor DINKES KAB/KOTA

IF KAB/KOTA
PUSKESMAS
TAAN
KODE STOK PENERI PER PEMA PERMIN

PEMBERIAN
STOK STOK
NO OBAT NAMA OBAT SATUAN
AWAL MAAN SEDIAAN KAIAN AKHIR OPTIMUM APBD APBD LAIN-
DAK PROGRAM JUMLAH
I II LAIN
1 2 3 4 5 6=4+5 7 8=6-7 9 10 11 12 13 14 15 16=11=12+13+14
A.B.U. I (khusus ular dari vial

1
luar Papua) inj (i.m./i.v.)
UMUM
JUMLAH KUNJUNGAN JKN JUMLAH
BAYAR TDK
RESEP
Mengetahui/Menyetujui Yang menyerahkan, Yang meminta, Yang menerima,

Petugas
Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota Kepala IFK, Kepala Puskesmas Puskesmas
NIP. NIP. NIP. NIP.
241
2412
`
LAPORAN TAHUNAN KETERSEDIAAN DAN KONDISI PERALATAN PUSKESMAS
Kode Puskesmas :
Nama Puskesmas :
Alamat :
Tahun :
Distributor
Ketersediaan Tahun Kondisi Kalibrasi
Negara Pembuat
Sumber Dana
Harga Alat
APBN
APBD 2
APBD 1
Hibah
Ya (tahun)
Berfungsi
Operasional
Perolehan
Tidak
Rusak
No Jenis Ruangan Jenis Alat No.Seri Merk Type
Tidak
Ada
Ada
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
`
LAPORAN BULANAN DATA GIZI KIA PUSKESMAS

:
Kode Puskesmas
: BULAN/TAHUN :
Puskesmas
Posyandu yang ada yang lapor
Desa 1
NO KEGIATAN/Desa-Kelurahan dst
Baru Ulang
Program Gizi
1 Jumlah ibu hamil terdaftar bulan ini
2 Jumlah Ibu hamil dapat tablet tambah darah minimal 90 tablet
3 Jumlah ibu hamil anemia (baru/ulang) x x
4 Jumlah Ibu Nifas dapat Vit. A dosis tinggi (2 kapsul)
5 Jumlah Ibu Hamil KEK (baru/ulang)
6 Jumlah Ibu Hamil KEK dapat PMT Ibu Bumil (baru/ulang)
7 Jumlah Bayi 6-11 bulan mendapat Vit. A (100.000 IU)
8 Jumlah bayi usia kurang dari 6 bulan dapat ASI ekslusif (baru)
9 Jumlah Balita (terdaftar bulan ini)
10 Jumlah anak Balita dapat Vit. A dosis tinggi (200.000 IU)
11 Jumlah Balita punya Buku KIA (terdaftar bulan ini)
12 Jumlah Balita ditimbang (D)
13 Jumlah Balita ditimbang yang naik berat badannya (N)
14 Jumlah Balita ditimbang yang tidak naik berat badannya (T)
Jumlah Balita ditimbang yang tidak naik berat badannya 2 kali berturut-
15 turut (2T)
16 Jumlah Balita di bawah garis merah (BGM)
17 Jumlah Balita kurus
18 Jumlah Balita kurus mendapat makanan tambahan (PMT)
19 Jumlah kasus Balita gizi buruk (baru/lama)

20 Jumah kasus gizi buruk ditangani (baru/lanjutan)
21 Jumlah Bayi dengan berat badan lahir rendah (BBLR)

22 Jumlah bayi baru lahir mendapat Inisiasi menyusu dini (IMD)
Jumlah remaja putri yang telah mendapat tablet tambah darah tahun ini
23 (TTD)
Program Kesehatan Ibu

1 Jumlah kunjungan K1 ibu hamil
2 Jumlah kunjungan K4 ibu hamil
3 Jumlah kunjungan ibu hamil dengan faktor risiko (umur<20 th atau
>35th; paritas >4; jarak kehamilan <2 th; LiLA <23,5 cm dan TB
<145cm) (baru/ulang)
4 Jumlah ibu hamil risiko tinggi (perdarahan, infeksi, abortus, keracunan
kehamilan, partus lama) yang ditangani :
a. Jumlah ibu hamil mengalami perdarahan ditangani (baru/ulang)
b. Jumlah ibu hamil dengan malaria ditangani (baru/ulang)
c. Jumlah ibu hamil dengan TB ditangani (baru/ulang)
d. Jumlah ibu hamil dengan sifilis positif (laboratorium) ditangani

(baru/ulang)
242
2422
`
e. Jumlah ibu hamil dengan HIV positif ditangani (baru/ulang)
f. Jumlah ibu hamil dengan infeksi lainnya ditangani (baru/ulang)

g. Jumlah keguguran ditangani
h. Jumlah ibu hamil preeklamsi ditangani
i. Jumlah ibu hamil dengan eklamsia (keracunan kehamilan)

ditangani
j. Jumlah ibu melahirkan dengan partus lama ditangani
5 Jumlah ibu hamil, Ibu Bersalin, dan Ibu Nifas risiko tinggi (perdarahan,
infeksi, abortus, keracunan kehamilan, partus lama) yang dirujuk ke RS
6 Jumlah ibu hamil yang mengikuti kelas ibu hamil
7 Jumlah ibu bersalin ditolong tenaga kesehatan
8 Jumlah ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan
9 Jumlah ibu bersalin dan nifas dengan risiko ditangani (perdarahan dan
infeksi)
a. Jumlah ibu bersalin dan nifas dengan pendarahan ditangani
(baru/ulang)
b. Jumlah ibu bersalin dan nifas dengan infeksi ditangani (baru/ulang)
10 Jumlah peserta KB aktif (baru/aktif)
a. IUD
b. Implan
c. Tubektomi
d. Vasektomi
e. Suntik
f. Pil
g. Kondom
10 Jumlah Peserta KB Pasca Persalinan (permetode kontrasepsi)
a. IUD
b. Implan
c. Tubektomi
d. Vasektomi
e. Suntik
f. Pil
g. Kondom
Program Kesehatan Anak

1 Jumlah Kunjungan Neonatal Pertama (KN1)
2 Jumlah Kunjungan Neonatal Lengkap (KN lengkap)
3 Jumlah neonatus dengan komplikasi yang ditangani (baru/ulang)
4 Jumlah neonatus yang mendapat pelayanan skrining hipotiroid

kongenital (SHK)
5 Jumlah Balita yang telah mendapatkan pelayanan stimulasi deteksi dan
intervensi dini tumbuh kembang (SDIDTK) sebanyak 2 kali tahun ini
6 Jumlah anak prasekolah yang mendapatkan pelayanan SDIDTK
sebanyak 2 kali tahun ini
7 Jumlah remaja (10-19 tahun) yang mendapatkan konseling oleh tenaga
kesehatan (baru/ulang pada kasus yang sama)
8 Jumlah kelompok remaja diluar sekolah (karang taruna, remaja mesjid,
gereja, pura, wihara, dll) yang mendapatkan KIE kesehatan remaja
9 Jumlah anak dan remaja (umur <20 tahun) dengan disabilitas yang
10 Jumlah anak dan remaja (umur <20 tahun) korban kekerasan yang
ditangani (pelayanan medis, visum, pelayanan konseling) (baru/ulang)
243
2432
`
11 Jumlah anak korban kekerasan yang dirujuk (medis, psikososial,
hukum)
244
2442
`
245
2452
`
LAPORAN BULANAN DATA KEGIATAN SEKOLAH
Kode Puskesmas :
Puskesmas : BULAN/TAHUN :
NO KEGIATAN SD xx SD ...
Program Kesehatan Anak dan Remaja per Sekolah

1 Sekolah dan jumlah murid yang mendapatkan KIE kesehatan remaja
oleh tenaga kesehatan (Y/T)
2 Jumlah murid baru kelas 1, kelas 7 dan kelas 10 serta SLB yang
dilakukan penjaringan kesehatan (Y/T)
3 Jumlah murid kelas 1, kelas 7, kelas 10 dan SLB mengalami masalah
kesehatan (hasil penjaringan kesehatan)
a. Masalah kegemukan
b. Masalah gizi kurang
c. Gangguan penglihatan,
d. Gangguan pendengaran
e. Gangguan gigi dan mulut
f. Stunting
g. Dugaan anemia
h. Masalah kesehatan reproduksi
Program Kesehatan Lainnya di Sekolah

1 Pembinaan UKS
246
2462
LAPORAN BULANAN DATA IMUNISASI PUSKESMAS
Kode Puskesmas :
Puskesmas : BULAN /TAHUN :
Puskesmas Pembantu yang ada Desa yang lapor

IMUNISASI (Laporan Bulanan) Menurut Desa
NO JENIS IMUNISASI Desa XX Desa ... PKM AA
(menurut Desa dan Jenis Kelamin) L P L P L P
1 2 3 4 5 6 3 4
1 Jumlah bayi usia usia 0 - 11 bulan yang mendapatkan

imunisasi Hepatitis B<7 hr (HB0)
2 Jumlah bayi usia 0 - 11 bulan yang diimunisasi BCG
3 Jumlah bayi usia 0 - 11 bulan yang diimunisasi DPT-HB-
Hib (1)
Hib (2)
Hib (3)
6 Jumlah bayi usia 0 - 11 bulan yang diimunisasi Polio1

10 Jumlah bayi usia 0 - 11 bulan yang diimunisasi IPV 1 dosis
11 Jumlah bayi usia 0 - 11 bulan yang diimunisasi campak
12 Jumlah bayi 0 -11 bulan yang mendapat imunisasi dasar
lengkap (IDL)
13 Jumlah anak usia 12-36 bulan yang mendapatkan
imunisasi lanjutan DPT-HB-Hib
14 Jumlah anak usia 12-36 bulan yang mendapatkan
imunisasi lanjutan Campak
15 Jumlah WUS (wanita usia subur) usia 15 - 39 tahun yang
diimunisasi TT1

diimunisasi TT2
diimunisasi TT3
diimunisasi TT4

diimunisasi TT5
Jumlah desa yang ada laporannya/jumlah desa terdata

LAPORAN BULANAN DATA PELAYANAN PUSKESMAS
Kode Puskesmas :
JUMLAH
NO KEGIATAN
baru ulang/lanjutan
1 2 3 4
I KUNJUNGAN PUSKESMAS
1 Jumlah kunjungan Puskesmas (baru dan ulang)
2 Jumlah kunjungan dengan Kartu sehat (baru dan ulang)
3 Jumlah kasus baru yang dirujuk ke fasilitas pelayanan kesehatan
sekunder
4 Jumlah kasus penyakit tidak menular dirujuk fasilitas pelayanan
sekunder
5 Jumlah kasus baru yang dirujuk balik dari fasilitas pelayanan
kesehatan sekunder
6 Jumlah rujukan dari Posbindu PTM ke Puskesmas
II RAWAT TINGGAL
1 Jumlah semua penderita dirawat inap Puskesmas
Jumlah ibu hamil, melahirkan, nifas dengan gangguan kesehatan
2
dirawat inap
3 Jumlah anak berumur <5 th sakit dirawat inap
4 Jumlah penderita cedera/kecelakaan dirawat inap
5 Jumlah penderita penyakit tidak menular dirawat inap
6 Jumlah penderita yang keluar dari rawat inap Puskesmas
7 Jumlah hari rawat semua penderita rawat inap
III KEBIDANAN
1 Jumlah persalinan di tolong bidan
2 Jumlah ibu hamil dg umur kehamilan > 22 minggu mendapat

layanan kebidanan (baru dan lanjutan)
Jumlah ibu hamil dg umur kehamilan >22 minggu yang
3 mendapatkan layanan kebidanan sesuai standar (10 T) (baru dan
lanjutan)
4 Jumlah ibu dan bayi yang di rawat gabung

Jumlah bimbingan teknis asuhan kebidanan oleh bidan
5 koordinator Puskesmas kepada bidan di desa maupun di poli
Puskesmas
Jumlah bimbingan teknis asuhan kebidanan oleh bidan
6 koordinator Dinas Kesehatan kepada bidan di desa maupun di
poli Puskesmas
7 Jumlah kegiatan refleksi diskusi kasus kebidanan di Puskesmas
IV PELAYANAN FISIOTERAPI
1 Jumlah kunjungan fisioterapi kasus muskuloskeletal
2 Jumlah kunjungan fisioterapi kasus neurologi
3 Jumlah kunjungan fisioterapi kasus kardiorespirasi
4
Jumlah kunjungan fisioterapi kasus tumbuh kembang anak
5 Jumlah kunjungan fisioterapi kasus lain-lain
6
Jumlah kegiatan promotif dan preventif fisioterapi pada kelompok
V PELAYANAN MEDIK DASAR KESEHATAN GIGI

1 Jumlah penambalan gigi tetap
2 Jumlah penambalan gigi sulung
3 Jumlah pencabutan gigi tetap
4 Jumlah pencabutan gigi sulung
5 Jumlah pembersihan karang gigi
6 Jumlah premedikasi/pengobatan
7 Jumlah pelayanan rujukan gigi
Jumlah SD/MI dilaksanakan pemeriksaan kesehatan gigi dan
8
mulut
9 Jumlah murid SD/MI perlu perawatan kesehatan gigi
10 Jumlah murid SD yang mendapat perawatan kesehatan gigi
11 Jumlah SD/MI yang melaksanakan sikat gigi bersama

12 Jumlah desa/kelurahan dengan UKGM
13 Jumlah pemasangan gigi tiruan
14 Jumlah ibu hamil yang mendapatkan perawatan gigi
VI PELAYANAN JPKM
1 Jumlah kunjungan peserta JKN
2 Jumlah kunjungan peserta asuransi kesehatan lainnya
VII PELAYANAN LABORATORIUM

1 Jumlah pemeriksaan hematologi
2 Jumlah pemeriksaan kimia klinik
3 Jumlah pemeriksaan urinalisa
4 Jumlah pemeriksaan mikrobiologi dan parasitologi
5 Jumlah pemeriksaan imunologi
6 Jumlah pemeriksaan tinja
VIII PELAYANAN FARMASI

1 Jumlah resep dari rawat jalan
2 Jumlah resep dari rawat inap
3 Jumlah konseling obat
LAPORAN BULANAN KEPERAWATAN KESEHATAN MASYARAKAT
Kode Puskesmas : Bulan/

Puskesmas : Tahun
JUMLAH
NO KEGIATAN
baru ulang/lanjutan
1 2 3 4
KEPERAWATAN KESEHATAN MASYARAKAT

1 Jumlah pasien rawat jalan yang diberikan asuhan keperawatan
2 Jumlah pasien rawat inap yang diberikan asuhan keperawatan
3 Jumlah individu yang mendapatkan asuhan keperawatan di rawat

jalan
4 Jumlah individu yang mendapatkan asuhan keperawatan di
gawat darurat
5 Jumlah individu yang mendapatkan asuhan keperawatan di rawat
inap
6 Jumlah individu yang mendapatkan asuhan keperawatan di one
day care
7 Keluarga Binaan Perkesmas Baru
a Jumlah keluarga dengan kasus Maternal Risti/ Rawan
Kesehatan
b Jumlah keluarga dengan kasus Anak Risti/ Rawan
Kesehatan
c Jumlah keluarga dengan kasus Gizi
d Jumlah keluarga dengan kasus Penyakit Menular
d1 Jumlah keluarga dengan penderita TB yang dibina
(baru, lanjutan)
d2 Jumlah kontak penderita kusta baru yang diperiksa
dan dibina (baru, lanjutan)
d3 Jumlah keluarga dengan penderita kronis filariasis
yang dibina (baru, lanjutan)
d4 Jumlah keluarga dengan penderita Hepatitis B yg
dibina (baru, lanjutan)
d5 Jumlah keluarga dengan penderita Hepatitis C yang
d6 Jumlah keluarga dengan Tetanus Neonatorum yang
d7 Jumlah keluarga dengan penyakit menular lain yang
dibina
e
Jumlah keluarga dengan kasus Penyakit Tidak Menular
e1 Jumlah keluarga dengan perawatan paliatif kanker
e2 Jumlah keluarga dengan perawatan kaki diabetes
e3 Jumlah keluarga dengan stroke yang dibina (baru,
lanjutan)
e4 Jumlah keluarga dengan hipertensi yang dibina (baru,
lanjutan)
e5 Jumlah keluarga dengan penyakit tidak menular lain
yang dibina
f Jumlah keluarga dengan kasus lainnya
8 Jumlah Keluarga Risti/ Rawan Kesehatan yang mendapatkan
asuhan keperawatan keluarga (home care)
9 Jumlah keluarga lepas bina
10 Keluarga yang meningkat kemandiriannya dalam pemeliharaan
kesehatan
a. Jumlah Keluarga Mandiri I
b. Jumlah Keluarga Mandiri II
c. Jumlah Keluarga Mandiri III
d. Jumlah Keluarga Mandiri IV
11 Kelompok khusus binaan baru di wilayah kerja puskesmas:
a. Jumlah kelompok Balita
b. Jumlah kelompok Anak Sekolah
c. Jumlah kelompok Maternitas
d. Jumlah kelompok Calon Jamaah Haji
e. Jumlah kelompok Usia Lanjut
f. Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit Menular
g. Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit Tidak Menular
h. Jumlah kelompok binaan lainnya

12 Jumlah kelompok khusus di wilayah kerja puskesmas yang
mendapat asuhan keperawatan kelompok
13 Jumlah kelompok swabantu
14 Jumlah desa atau kelurahan yang mendapatkan pembinaan
pelayanan perkesmas
15 Jumlah care giver atau kader yang dipersiapkan oleh tim
perkesmas dalam bulan ini
16 Jumlah care giver atau kader yang terlibat dalam pelayanan
perkesmas dalam bulan ini
17 Jumlah pelaksanaan kegiatan diskusi refleksi kasus (DRK) oleh
perawat
250
2502
LAPORAN BULANAN DATA PROMOSI KESEHATAN
Kode Puskesmas :
No KEGIATAN JUMLAH
1 2 3
PROMOSI KESEHATAN MASYARAKAT

1 Jumlah kegiatan Promosi Kesehatan diluar gedung di Puskesmas
dan Puskesmas Pembantu semua topik sesuai standar (>120 menit)
2 Jumlah kegiatan Promosi Kesehatan di dalam gedung di Puskesmas

dan Puskesmas Pembantu semua topik sesuai standar (>60 menit) :
3 Jumlah kegiatan Promosi Kesehatan didalam dan diluar gedung di

Puskesmas dan Puskesmas Pembantu topik diare/tifoid sesuai
standar
Puskesmas dan Puskesmas Pembantu topik hepatitis sesuai standar
Puskesmas dan Puskesmas Pembantu topik HIV/AIDS sesuai
standar
6 Jumlah semua pasien atau perseorangan mendapat konseling di luar
gedung Puskesmas dan Puskesmas pembantu (dalam kunjungan
rumah/home care)
7 Jumlah pasien pulang dari rawat inap/rawat jalan mendapat
konseling kesehatan di rumahnya (luar gedung)
8 Jumlah klien/pasien/perseorangan mendapat konseling kesehatan
lingkungan di rumahnya (luar gedung)
9 Jumlah semua pasien atau perseorangan mendapat konseling di
dalam gedung Puskesmas dan Puskesmas pembantu
10 SLTP/SLTA memperoleh konseling kesehatan remaja (HIV/AIDS)
251
2512
LAPORAN BULANAN DATA KESEHATAN LINGKUNGAN
Kode Puskesmas :
Puskesmas : Bulan /Tahun :
No KEGIATAN JUMLAH
1 2 3
KESEHATAN LINGKUNGAN
1 Jumlah sarana air minum yang dilakukan pengawasan kualitas air
Sarana air minum yang dilakukan pengawasan pada sarana air minum yang
diakses oleh masyarakat. Terdiri dari :
a. Jumlah sarana PDAM yang dilakukan Inspeksi Kesehatan Lingkungan
a1 Jumlah sarana PDAM yang berisiko rendah dan sedang

a2 Jumlah sarana PDAM yang berisiko tinggi dan amat tinggi
b. Jumlah sarana air minum perpipaan non PDAM (sarana komunal) yang
dilakukan Inspeksi Kesehatan Lingkungan
b1 Jumlah sarana air minum perpipaan non PDAM (sarana komunal)
yang berisiko rendah dan sedang
b2 Jumlah sarana air minum perpipaan non PDAM (sarana Komunal)
yang berisiko tinggi dan amat tinggi
c. Jumlah sumur gali terbuka yang dilakukan Inspeksi kesehatan lingkungan
c1 Jumlah sumur gali terbuka yang berisiko rendah dan sedang

c2 Jumlah sumur gali terbuka yang berisiko rendah dan sedang
d. Jumlah penampungan air hujan yang dilakukan Inspeksi kesehatan
lingkungan
d1 Jumlah penampungan air hujan yang berisiko rendah dan sedang
d2 Jumlah penampungan air hujan yang berisiko tinggi dan amat tinggi
e. Jumlah perlindungan mata air yang dilakukan inspeksikesehatan

lingkungan
e1 Jumlah perlindungan mata air yang yang berisiko rendah dan
sedang
e2 Jumlah perlindungan mata air yang berisiko tinggi dan amat tinggi
f. Jumlah Sumur Pompa Tangan yang dilakukan Inspeksi kesehatan

lingkungan
f1 Jumlah sumur pompa tangan yang berisiko rendah dan sedang
f2 Jumlah sumur pompa tangan yang berisiko tinggi dan amat tinggi
g. Jumlah sumur bor dengan pompa yang dilakukan Inspeksi kesehatan

lingkungan
g1 Jumlah sumur bor dengan pompa yangberisiko rendah dan sedang
g2 Jumlah sumur bor dengan pompa yang berisiko tinggi dan amat
tinggi
h. Jumlah terminal air yang dilakukan Inspeksi kesehatan lingkungan
h1 Jumlah terminal air yang berisiko rendah dan sedang

h2 Jumlah terminal air yang berisiko tinggi dan amat tinggi
i. Jumlah Mobil Tangki yang dilakukan Inspeksi kesehatan lingkungan
i1 Jumlah mobil tangki yang berisiko rendah dan sedang
252
2522
i2 Jumlah mobil tangki yang berisiko tinggi dan amat tinggi
253
2532
2 Jumlah tempat pengelolaan makanan (TPM) yang memenuhi syarat
kesehatan berdasarkan hasil inspeksi kesehatan lingkungan :
a Jumlah rumah makan/restoran memenuhi syarat kesehatan
b Jumlah jasaboga memenuhi syarat kesehatan
c Jumlah depot air minum memenuhi syarat kesehatan
d Jumlah sentra makanan jajanan memenuhi syarat kesehatan
e Jumlah kantin sekolah memenuhi syarat kesehatan
f. Jumlah kantin institusi memenuhi syarat kesehatan
3 Jumlah tempat-tempat umum (TTU) yang dilakukan inspeksi kesehatan
lingkungan dan memenuhi syarat kesehatan
a. Jumlah sekolah memenuhi syarat kesehatan
b. Jumlah pondok pesantren memenuhi syarat kesehatan
c. Jumlah pasar rakyat/tradisional memenuhi syarat kesehatan
d. Jumlah fasilitas pelayanan kesehatan tingkat pertama/primer
(Puskesmas, Puskesmas Pembantu dan balai pengobatan) memenuhi
syarat kesehatan
e. Jumlah tempat ibadah memenuhi syarat kesehatan
f. Jumlah hotel memenuhi syarat kesehatan
g. Jumlah terminal/stasiun memenuhi syarat kesehatan
h. Jumlah tempat rekreasi, hiburan, wisata memenuhi syarat kesehatan
j. Jumlah lembaga pemasyrakatan/rumah tahanan memenuhi syarat

kesehatan
4 Jumlah rumah dilakukan inspeksi kesehatan lingkungan dan memenuhi
syarat kesehatan
5 Jumlah pasien/klien mendapatkan pelayanan konseling kesehatan lingkungan
setiap hari kerja Puskesmas
6 Jumlah desa / kelurahan yang melaksanakan sanitasi total berbasis
masyarakat (STBM)
7 Jumlah desa/kelurahan bebas dari buang air besar sembarangan (open
defecation free/ODF)
254
2542
LAPORAN BULANAN DATA KESEHATAN KERJA & OLAHRAGA DAN TRADISIONAL
KOMPLEMENTER
Kode Puskesmas :
No KEGIATAN JUMLAH
1 2
XII Kesehatan Kerja dan Olah Raga

1 Pelayanan kesehatan kerja dasar yang dilaksanakan di internal dan eksternal
Puskesmas
a. Jumlah kelompok kerja yang dibina
b. Jumlah tempat kerja yang diperiksa dan teridentifikasi potensi bahaya
c. Jumlah tempat kerja yang dibina

d. Jumlah kasus penyakit pada pekerja.
e. Jumlah kasus penyakit akibat kerja pada pekerja
f. Jumlah kasus kecelakaan akibat kerja pada pekerja
g Jumlah Pekerja yang mendapatkan pelayanan berdasarkan jenis pekerjaan
(jenis pekerjaan berupa penggolongan konstruksi, pertambangan,
manufaktur, faskes, pertanian, perikanan dan jasa/ atau berdasarkan faktor
risiko)
h Jumlah pekerja yang mendapatkan pelayanan promotif , preventif dan/atau
rehabilitatif berdasarkan jenis pelayanan
i Penerapan kewaspadaan standar di lingkungan Puskesmas
2. Kesehatan Olah Raga
a. Jumlah kelompok olahraga terdaftar di Puskesmas pada bulan ini
b. Jumlah kempok olahraga yang dibina Puskesmas
c. Jumlah kelompok olahraga yang diperiksa kesehatan anggotanya
d. Jumlah kelompok olahraga yang dilakukan penyuluhan
e. Jumlah orang yang mendapatkan konsultasi kesehatan olahraga
f. Jumlah orang yang diukur tingkat kebugaran jasmani
g. Jumlah orang yang mendapatkan penanganan cedera olahraga akut
h. Jumlah atlet yang dilayani kesehatan pada even olahraga

3 Jumlah POS UKK yang dibina Puskesmas bulan ini
XII Program Pelayanan Kesehatan Tradisonal dan Komplementer

1 Jumlah kunjungan kasus dengan pelayanan akupresur di Puskesmas
255
2552
`
LAPORAN BULANAN DATA PENGENDALIAN PENYAKIT MENULAR PUSKESMAS
Kode Puskesmas :
Puskesmas : Bulan /Tahun :
NO JENIS KEGIATAN JUMLAH

1 2 3
A MALARIA
1 Jumlah suspek malaria diperiksa mikroskopis/RDT
Jumlah malaria positif (sama dg jumlah malaria positif pada Laporan
2 Bulanan Data Kesakitan)
3 Malaria positif indigenous
4 Malaria positif import
5 Jumlah malaria positif diobati standar
6 Jumlah kelambu berinsektisida yang dibagikan
B DBD (Demam Berdarah Dengue)

1 Jumlah kelurahan/desa berisiko penularan DBD (ada kelompok/cluster
dalam 3 tahun terakhir -- laporan tahunan)
2 Jumlah kelurahan/desa berisiko penularan DBD diperiksa jentik
3 Jumlah kelurahan/desa berisiko penularan DBD bebas jentik (ada jentik
<5 rmh/bangunan)
4 Jumlah fogging fokus
5 Jumlah kelurahan/desa yang dilakukan larvasidasi
6 Jumlah kelurahan/desa yang dilakukan PSN 3M Plus
7 Jumlah sekolah diperiksa jentik
8 Jumlah sekolah diperiksa dan bebas dari jentik
9 Jumlah RS/Puskesmas/klinik diperiksa jentik

Jumlah RS/Puskesmas/klinik diperiksa dan bebas
10
dari jentik
11 Jumlah tempat-tempat umum diperiksa jentik
Jumlah tempat - tempat umum diperiksa dan
12
bebas jentik
C KECACINGAN
1 Jumlah anak umur 1-12 tahun yang diperiksa tinjanya
2 Jumlah anak umur 1-12 tahun yang ditemukan positif telur cacing pada
pemeriksaan tinjanya
3 Jumlah anak umur 1-12 tahun yang minum obat cacing (Albendazole)
4 Jumlah SD/MI yang anak didiknya mendapat obat cacing (Albendazole) I
5 Jumlah ibu hamil dites cacing tinjanya
6 Jumlah ibu hamil kecacingan ditangani (mendapat albendazole)
(baru/ulang)
D RABIES
1 Jumlah kasus Gigitan Hewan Penular Rabies (GHPR)
Jumlah kasus GHPR yang mendapatkan Vaksin Anti Rabies (VAR) atau
2 Serum Anti Rabies (SAR)
3 Jumlah kasus Rabies (Kasus Lyssa)
E DIARE
1 Jml. Penderita diare pd bayi dpt oralit
256
2562
`
2 Jml. Penderita diare pd bayi dpt Zink
3 Jml. Penderita diare pd bayi dpt oralit dan Zink
4 Jml. Penderita diare pd bayi dpt Infus
5 Jml. Penderita diare pd anak balita dpt oralit
6 Jml. Penderita diare pd anak balita Zink
7 Jml. Penderita diare pd anak balita dpt oralit dan Zink
8 Jml. Penderita diare pd anak balita dpt Infus
9 Jml. Penderita diare umur > 5 tahun dpt oralit
10 Jml. Penderita diare umur >5 tahun dapat infus
F HEPATITIS
1 Jml kasus suspek hepatitis yg dirujuk
G TB PARU
1 Jumlah pasien TB paru terkonfirmasi bakteriologis (BTA/biakan/tes cepat)
baru diobati
2 Jumlah pasien TB paru terdiagnosis klinis (paru BTA negatif, rontgen
positif) yang diobati
3 Jumlah pasien TB anak yang diobati
4 Jumlah pasien TB paru terkonfirmasi bakteriologis baru yang sembuh
5 Jumlah pasien TB paru terkonfirmasi bakteriologis baru yang mendapat
pengobatan lengkap
6 Jumlah pasien TB paru terdiagnosis klinis (paru BTA negatif, rontgen
positif) baru yang mendapat pengobatan lengkap
7 Jumlah pasien TB kambuh
I KUSTA
1 Jumlah penderita kusta (MB dan PB) baru dengan cacat tingkat 0
4 Jumlah kasus indeks (MB dan PB) yang 20 orang kontaknya dilakukan
pemeriksaan kusta
Jumlah penderita kusta (PB dan MB) lama masih dalam pengobatan
5
MDT
6 Jumlah penderita kusta baru (MB) yang telah menyelesaikan pengobatan
(RFT)
Jumlah penderita kusta baru (PB) yang telah menyelesaikan pengobatan
7 (RFT)
8 Jumlah penderita kusta (PB) dinyatakan default
9 Jumlah penderita kusta (MB) dinyatakan default
J FRAMBUSIA
Jumlah penderita frambusia suspek diperiksa serologi (pemeriksaan
1 cepat/RDT)
2 Jumlah SD/MI diperiksa frambusia
K HIV-AIDS
1 Jumlah orang dites HIV
2 Jumlah orang dengan HIV positif
3 Jumlah ibu hamil dites HIV
4 Jumlah ibu hamil dengan HIV positif
L PENYAKIT KELAMIN
1 Jumlah orang dengan sifilis
2 Jumlah orang dengan gram positif
3 Jumlah ibu hamil di tes sifilis
4 Jumlah ibu hamil dengan sifilis positif
257
2572
`
M ISPA
1 Jumlah kunjungan Balita batuk atau kesukaran bernapas
2 Jumlah Balita batuk atau kesukaran bernafas yang dihitung napas
atau dilihat ada tidaknya tarikan dindng dada kedalam
257
`
LAPORAN BULANAN DATA PENGENDALIAN PENYAKIT TIDAK MENULAR PUSKESMAS
Kode Puskesmas :
Puskesmas : Bulan/Tahun :
Posbindu PTM yang ada : yang melapor :
NO JENIS KEGIATAN JUMLAH

1 2 3
Q Deteksi Dini Kanker Leher Rahim dan Payudara

1 Jumlah perempuan 30-50 tahun yang diperiksa IVA-SADANIS
(pemeriksaan payudara klinis)
2 Persentase cakupan perempuan 30-50 tahun yang diperiksa IVA-
SADANIS
3 Jumlah perempuan usia 30-50 tahun dengan :
a. IVA positif
b. dicurigai kanker serviks
c. kelainan kinekologi lain
d. pap smear positif
e. IVA positif yang sudah dikrioterapi
f. benjolan payudara
g. dicurigai kanker payudara
h. kelainan payudara lainnya
R Pemeriksaan Faktor Risiko PTM

1 Jumlah penduduk berusia ≥15 tahun melakukan pemeriksaan di
Posbindu PTM
2 Jumlah penduduk berusia ≥15 tahun melakukan pemeriksaan di
Posbindu PTM dengan masalah kesehatan :
a. merokok
b. kurang mengkonsumsi buah dan sayur
c. kurang melakukan aktivtas fisik
d. mengkonsumi alkohol
e. obesitas
f. obesitas sentral
g. menderita tekanan darah tinggi
h. hiperglikemia
i. hiperkolesterolemia
j. hipertrigliserida
k. Dislipidemia
l. fungsi paru paru tidak normal
m. positif alkohol dalam pernafasan
n. positif amfetamin dalam urine
3. Gangguan PTM dengan penyakit penyerta Lain
a. Diabetes melitus dengan TB
b. Diabetes melitus gestasional
4. Jumlah penduduk mengikuti konseling kesehatan :
a. mengikuti konseling diet
b. mengikuti konseling berhenti merokok
c. mengikuti konseling potensi cedera
d. mengikuti konseling IVA-SADANIS
5. Jumlah SLTP/SLTA yang melaksanakan CERDIK (Cek rutin kondisi
kesehatan, Enyahkan asap rokok, Rajin aktifitas fisik, Diet sehat gizi
seimbang, Istirahat cukup, Kelola stress) di sekolah
6 Jumlah Pengemudi yang dilakukan pemeriksaan faktor risiko
kesehatan pengemudi di terminal dalam wilayah
222
`
DATA DASAR PUSKESMAS dan KEGIATAN TAHUNAN

Kode Puskesmas
Nama
Puskesmas
Tahun
URAIAN DATA SATUAN
1 2 3 4
IDENTITAS PUSKESMAS
Kategori Puskesmas berdasarkan (1. Kawasan perkotaan,
karakteristik wilayah 2. kawasan perdesaan,
3. kawasan
terpencil/sangat
1. terpencil)
Kategori Puskesmas berdasarkan (1. Rawat inap, 2. Non

2. kemampuan penyelenggaraan rawat inap)
3. Alamat
a. Jalan / komplek
b. Desa/Kelurahan
c. Kecamatan
d. Kabupaten/Kota
e. Provinsi
f. Kode Pos
g. Telepon
h. Fax
i. Email
j. Titik Koordinat (LU/LS/BT)
DATA UMUM
1. Tahun dibangun
2. Luas Tanah Puskesmas (m2) : M2
3. Luas Bangunan (m2) : M2
4. Jumlah TT
a. Jml TT perawatan umum buah
b. Jml TT perawatan persalinan buah
5. Deskripsi wilayah kerja Puskesmas :
a. Luas wilayah kerja (km2) km2
b. Penduduk (jiwa) jiwa
c. Jumlah Keluarga keluarga
d. Jumlah Keluarga Miskin keluarga
e. Jumlah Desa (seluruhnya) desa/kelurahan
Karakteristik Wilayah yang terdapat di wilayah
6. Puskesmas
a. Perumnas
b. Kawasan transmigrasi (1. Ada, 2.Tidak ada)
c. Kawasan perkebunan inti rakyat (1. Ada, 2.Tidak ada)
d. Kawasan nelayan (1. Ada, 2.Tidak ada)
e. Kawasan industri (1. Ada, 2.Tidak ada)
f. Pariwisata (1. Ada, 2.Tidak ada)
333
`
g. Kawasan kepulauan (1. Ada, 2.Tid
h. Kawasan perbatasan negara (1. Ada, 2.Tid
7. Lokasi gedung Puskesmas

a. Ibukota kecamatan (1. Ya 2.Tidak)
b. Ibukota kab/kota (1. Ya 2.Tidak)
c. Ibukota provinsi (1. Ya 2.Tidak)
d. Kota metropolitan (1. Ya 2.Tidak)
e. Bukan ibukota kecamatan (1. Ya 2.Tidak)
8. Penetapan Puskesmas
a. Tanggal
b. Nomor SK
c. Oleh
d. Masa berlaku
9. Izin Operasional
a. Tanggal
b. Nomor SK
c. Oleh
d. Masa berlaku
10. Jarak pemukiman terjauh ke Puskesmas (km) km
Waktu tempuh terlama masyarakat ke jam
11. Puskesmas (jam)
444
` Akses jalan depan gedung Puskesmas : (1. Aspal/Beton, 2.
12. Tanah, 3. Air, 4. lainnya)
Status jalan raya terdekat menuju ke (1. Jalan Pusat, 2. Jalan
Puskesmas Provinsi, 3. Jalan
Kab/Kota, 4. Status
13.
lainnya
Kendaraan yang dapat melalui jalan depan (1. Kendaraan roda 4, 2.

Puskesmas : Kendaraan bermotor
14. roda 2, 3. Perahu)
Puskesmas dengan pelayanan kesehatan 1. Ada 2.Tidak

15.
Gigi :
Puskesmas dengan pelayanan kesehatan usulan DTPK
16. bergerak (PKB)
17. Jumlah Puskesmas Pembantu
18. Jejaring Puskesmas di wilayah kerjanya
a. Jumlah klinik pratama
b. Jumlah klinik utama
c. Jumlah klinik lainnya
d. Jumlah Dokter Umum Praktek Mandiri
e. Jumlah Dokter Gigi Praktek Mandiri
f. Jumlah Bidan Praktek Swasta
g. Jumlah Praktek Perawat Mandiri
h. Jumlah Rumah Sakit Kelas D Pratama
i. Jumlah Apotek
j. Jumlah Optik
k. Jumlah Laboratorium
l. Ada kerjasama dg UTD dan atau RS (Y/T) 1. Ya 2. Tidak
19. Jumlah RUTAN dan LAPAS
DATA KEADAAN DAN SARANA PUSKESMAS

1. Tahun terakhir Puskesmas direhabilitasi
Sumber dana rehabilitasi Puskesmas 1. APBD I, 2.APBD, 3.
2. APBN 4.Lainnya
555
Keadaan Bangunan Puskesmas (1.Baik, 2.Rusak
Ringan, 3.Rusak
Sedang, 4.Rusak Berat)
3.
Jumlah dan keadaan bangunan Puskesmas

4.
Pembantu
a. Baik buah
b. Rusak ringan buah
c. Rusak sedang buah
d. Rusak berat buah
Jumlah dan keadaan Bangunan Rumah Dinas
5.
Dokter
a. Baik buah
d. Rusak berat buah
6.
Dokter Gigi
a. Baik buah
d. Rusak berat buah
7.
Bidan/ Perawat
a. Baik buah
d. Rusak berat buah
8. Listrik Puskesmas
a. Sumber listrik (1. PLN, 2.Diesel, 3. 1. PLN, 2.Non PLN (a.
Generator, 4.Tenaga surya, 5.lain) Diesel, generator, b.
tenaga surya, c.lain)
b. Waktu kerja 1.24 jam/hr, 2.<24

jam/hr
9. Sarana komunikasi
a. Radio komunikasi (1. Ada dan baik, 2.
Ada, tetapi tidak bisa
dipakai/rusak, 3. Tidak
ada
b. Komputer terkoneksi Internet (1. Ada dan baik, 2.
Ada, tetapi tidak bisa
dipakai/rusak, 3. Tidak
ada
c. Jumlah komputer
Ketersediaan Kendaraan Dinas (sesuaikan
10. istilah SIMAK BMN)
Jumlah Puskesmas Keliling roda 4 double
10.1 gardan
a. Baik buah
c. Rusak Sedang buah
d. Rusak berat buah
Jumlah Puskesmas Keliling roda 4 Single
10.2 gardan
a. Baik buah
d. Rusak berat buah
10.3 Jumlah mobil ambulan
a. Baik buah
d. Rusak berat buah
10.4 Jumlah Puskesmas Keliling perairan
a. Baik buah
d. Rusak berat buah
10.5 Jumlah sepeda motor
a. Baik buah
d. Rusak berat buah
10.6 Jumlah sepeda
a. Baik buah
d. Rusak berat buah
Sarana kesehatan lingkungan gedung
10.7
Puskesmas
a. Air bersih (1. Ada memenu
b. Jamban syarat, 2. Ada, tidak
c. Sarana pengelolaan limbah : memenuhi syarat, 3.
Tidak ada)
c1. Limbah Padat (Insenerator)
c2. Limbah Cair (IPAL)
c3. Septiktank
Jumlah Gas Medik (tabung gas dan
11. flowmeter) :
a. Berfungsi buah
b. Tidak Berfungsi buah
12. Jumlah Alat pemadam kebakaran (Apar)
a. Berfungsi buah
13. Jumlah AC
a. Berfungsi buah
JUMLAH DESA/KELURAHAN SIAGA AKTIF :

1. Desa/Kelurahan Siaga Aktif Pratama buah
2. Desa/Kelurahan Siaga Aktif Madya buah
3. Desa/Kelurahan Siaga Aktif Purnama buah
4. Desa/Kelurahan Siaga Aktif Mandiri buah
DATA DASAR PERAN SERTA MASYARAKAT

1. Jumlah Posyandu Aktif
a. POSYANDU Pratama buah
b. POSYANDU Madya buah
c. POSYANDU Purnama buah
d. POSYANDU Mandiri buah
2. POSYANDU Lansia buah
3. Jumlah Pos Kesehatan Desa (Poskesdes) buah
Jumlah Pos Kesehatan Pesantren buah
4.
(Poskestren)
5. Jumlah Posbindu PTM aktif buah
6. Jumlah desa dg posbindu PTM aktif buah
7. Jumlah Pos TB Desa aktif buah
8. Jumlah Pos Malaria Desa (Posmaldes) aktif buah
Jumlah Pos Upaya Kesehatan Kerja (Pos
9.
UKK)
a. Pos UKK Pratama buah
b. Pos UKK Madya buah
c. Pos UKK Purnama buah
d. Pos UKK Mandiri buah
10. Jumlah Pos Obat Desa (POD) buah
11. Jumlah POLINDES (Pondok Bersalin Desa) buah
12. Jumlah Desa dg kegiatan dana sehat buah
13. Jumlah Peserta Dana Sehat buah
14. Jumlah UKBM lainnya buah
15. Jumlah kelompok kerja operasional UKBM buah
16. Jumlah Pokjanal Posyandu buah
Jumlah kelompok atau Forum Peduli buah
17. Kesehatan/Jumlah Forum Desa/Kelurahan
Siaga Aktif
18. Jumlah kader kesehatan aktif
a. Jumlah kader kesehatan UKBM aktif
1) Kader posyandu buah
2) Kader Poskesdes buah
3) Kader Poskestren buah
4) Kader Posbindu PTM buah
5) Kader Pos TB desa buah
6) Kader Posmaldes buah
7) Kader Pos UKK buah
b. Jumlah kader desa siaga aktif buah
19. Jumlah mitra
a. Organisasi kemasyarakatan buah
b. Dunia Usaha buah
c. INGO buah
d. Mitra lainnya buah
Jumlah kebijakan publik berwawasan buah
20. kesehatan
RUMAH TANGGA
1. Rumah tangga ber PHBS keluarga
2. Rumah tangga belum berPHBS keluarga
PENDIDIKAN DASAR
1. Jumlah SD/sederajat buah
2. Jumlah SLTP/sederajat buah
3. Jumlah SLTA/sederajat buah
PENDIDIKAN DASAR PELAKSANA PROMOSI KESEHATAN

1. Jumlah SD/sederajat yang memiliki UKS buah
2. Jumlah SLTP/sederajat yang memiliki UKS buah
Jumlah SD/sederajat yang telah dilakukan buah
3.
penyuluhan
Jumlah SLTP/sederajat yang telah dilakukan buah
4. penyuluhan
Jumlah SLTA/sederajat yang telah dilakukan buah
5. penyuluhan
MANAJEMEN PUSKESMAS (1. Ada, 2. Tidak Ada)

1. Dokumen Perencanaan Puskesmas
a. Rencana Usulan Kegiatan (RUK) 1. Ada 2. Tidak ada
b. Rencana Pelaksana Kegiatan (RPK) 1. Ada 2. Tidak ada
2. Dokumen Penggerak Pelaksanaan
a. POA (bulanan) 1. Ada 2. Tidak ada
b. Lokmin bulanan 1. Ada 2. Tidak ada
c. Lokmin tribulan 1. Ada 2. Tidak ada
Dokumen Penilaian Kinerja Puskesmas 1. Kurang 2. Sedang 3.
3. Baik
4. Umpan balik Dinkes Kab/Kota ke Puskesmas Ada/Tidak
5. Pelaksanaan Program Puskesmas
a. Promosi kesehatan Ada/Tidak
b. Kesehatan lingkungan Ada/Tidak
c. KIA/KB Ada/Tidak
d. Gizi Ada/Tidak
e. Pengendalian penyakit Ada/Tidak
f. Pengobatan Ada/Tidak
6. Program Pengembangan
a. UKS Ada/Tidak
b. Kesehatan Olah Raga Ada/Tidak
c. Perawatan kesehatan masyarakat Ada/Tidak
d. Kesehatan Kerja Ada/Tidak
e. Gigi dan mulut Ada/Tidak
f. Kesehatan jiwa Ada/Tidak
g. Indera Ada/Tidak
h. Usia lanjut Ada/Tidak
i. Kesehatan tradisional Ada/Tidak
j. Kesehatan haji Ada/Tidak
k. PONED Ada/Tidak
l. Lainnya Ada/Tidak
7. Status Puskesmas BLUD
KENDALI MUTU (1. Ada, 2. Tidak Ada)

1. Akreditasi Nasional (1. Ada (tahun), 2. Tidak Ada/Tidak dan tahun
ada)
2. ISO (1. Ada (tahun), 2. Tidak ada) Ada/Tidak, tahun
terakhir
KEPESERTAAN BPJS & ASURANSI LAINNYA

1. Kerjasama BPJS
a. Puskesmas telah bekerjasama dg BPJS 1. Ya, 2. Tidak
(Y/T)
b. Besar kapitasi utk Puskesmas (Rp/jiwa) Rp/jiwa
c. Jumlah peserta BPJS selama 1 tahun orang
d. Jumlah biaya untuk jasa Rp
e. Jumlah biaya untuk operasional Rp
2. Fasyankes di wilayah kerja puskesmas yang
sudah bekerja sama dengan BPJS
a. Klinik
(1) klinik pratama fasyankes
(2) klinik utama fasyankes
b. Dokter umum praktek mandiri orang dokter
c. Dokter gigi praktek mandiri orang dokter gigi
3. Peserta Asuransi di Puskesmas
a. Aparatur Sipil Negara (ASN) Jiwa
b. TNI/POLRI Jiwa
c. Swasta Jiwa
d. PBI Jiwa
e. Non PBI Jiwa
f. Jamkesmas Jiwa
PENGENDALIAN FILARIASIS
1. jumlah penderita filariasis kronis terdaftar
2. jumlah penduduk mendapat obat pencegahan
massal filariasis
IMUNISASI L P
(menurut jenis
kelamin)
1. Imunisasi Anak Sekolah (BIAS) (menurut
sekolah dan jenis kelamin)
a. Jumlah anak kelas 1 SD (sederajat) yang
diimunisasi campak (pada BIAS Campak)
b. Jumlah anak kelas 1 SD (sederajat) yang
diimunisasi DT (pada BIAS DT)
c. Jumlah anak kelas 2 dan 3 SD (sederajat)
yang diimunisasi Td (pada BIAS Td)
2. Jumlah Desa/Kelurahan UCI
DATA DASAR KESEHATAN LINGKUNGAN

1. Jumlah sarana air minum
a. Jumlah Sarana PDAM buah
b. Jumlah Sarana Air minum perpipaan non buah
PDAM (sarana komunal)
c. Jumlah Sumur Gali Terbuka buah
d. Jumlah Penampungan Air Hujan buah
e. Jumlah Perlindungan Mata Air buah
f. Jumlah Sumur Pompa Tangan buah
g. Jumlah Sumur Bor dengan Pompa buah
h. Jumlah Terminal Air buah
i. Jumlah Mobil Tangki buah
2. Jumlah Rumah buah
3. Jumlah Jamban buah
4. Jumlah Tempat Pengelolaan Makanan (TPM)
siap saji terdaftar
a. Rumah makan buah
b. Restoran buah
c. Jasaboga buah
d. Depot air minum buah
e. Sentra pangan jajanan buah
f. Kantin sekolah buah
g.Jumlah Kantin Institusi buah
h.Jumlah pedagang kaki lima pangan siap saji buah
(kuliner)
5. Jumlah Tempat Penampungan Sampah buah
Sementara
6. Jumlah TTU yang terdaftar
a. Sarana pendidikan (sekolah, pesantren) buah
a1. Jumlah Sekolah buah
a2. Jumlah Pondok Pesantren buah
b. Pasar
b1. Pasar tradisional buah
b2. Pasar modern buah
c.Jumlah fasilitas pelayanan kesehatan primer buah
(Puskesmas, Puskesmas pembantu, balai
pengobatan)
d. Tempat ibadah buah
e. Hotel (hotel bintang, hotel non bintang) buah
f. Terminal kendaraan umum, stasiun buah
g. Tempat rekreasi, hiburan, wisata buah
h. Lembaga pemasyarakatan, rumah tahanan buah
i. Sarana transportasi darat buah
Program Pelayanan Kesehatan Tradisonal dan Komplementer

1. Jumlah tenaga Penyehat Tradisional (Hattra) orang
di wilayah Puskesmas terdaftar dan memiliki
STPT
2. Jumlah posyandu yang melaksanakan buah
asuhan Mandiri Kesehatan Tradisional
Pelaksaan K3 di
Lingkungan
Puskesmas
Terdapat kebijakan tertulis pelaksanaan K3 di
1. Lingkungan Sekolah (Y/T)
Tim K3 di Puskesmas (SK Kepala
2.
Puskesmas) (Y/T)
Penerapan Kewaspadaan Standar di
3.
Lingkungan Puskesmas (Y/T)
UPAYA KESEHATAN SEKOLAH

Jumlah sekolah yang menerapkan kawasan buah
1. tanpa rokok (KTR)
Jumlah sekolah yang melakukan deteksi dini buah
2. tifoid bagi para penjamah makanan yg
berjualan disekolah
`
DATA SUMBER DAYA MANUSIA PUSKESMAS
Kode Puskesmas :
Nama Puskesmas :
Tahun :
Jabatan
Kode Status Kode Kode Tahun Riwayat Jenjang Tahun
No NIK NIP/ID Nama L/P Mulai Berakhir (struktural/ Email
Unit Kepegawaian SDMK Pendidikan Lulus Pelatihan Jabatan Jabatan
fungsional)
1
2
3
NO VARIABEL KETERANGAN
1. Kode Unit Diisi dengan Kode Puskesmas yang dikeluarkan oleh Pusat Data dan Informasi Sekretariat
Jenderal
2. NIK Nomor Induk Kependudukan, diisi dengan NIK tenaga/pegawai yang bersangkutan
3. ID/NIP ID = Nomor Identitas/NIP = Nomor Induk Pegawai, bila Pegawai Negeri Sipil diisi dengan NIP
pegawai bersangkutan,
4. NAMA Diisi dengan Nama Lengkap pegawai bersangkutan
5. Jenis Kelamin Diisi dengan jenis kelamin pegawai bersangkutan, L=Laki-laki; P=Perempuan
6. Status Kepegawaian Diisi dengan Status Kepegawaian pegawai bersangkutan (PNS, PTT, Kontrak, dll)
8. Mulai Diisi dengan Tanggal, Bulan dan Tahun mulai menjalankan fungsi di puskesmas bersangkutan
(hanya untuk tenaga Kontrak)
9. Berakhir Diisi dengan Tanggal, Bulan dan Tahun berakhir menjalankan fungsi di puskesmas
bersangkutan
10. Kode Pendidikan (hanya untukKode
Diisi dengan tenaga Kontrak/dengan
Program waktu
Studi sesuai terbatas/jangka
dengan pendek)
latar belakang pendidikan terakhir
pegawai bersangkutan (berdasarkan Sistem Kodifikasi Program Studi Ditjen Dikti
Kemendikbud)
11 Tahun Lulus Diisi dengan Tahun Lulus pendidikan terakhir pegawai bersangkutan
12 Riwayat Pelatihan Diisi dengan jenis pelatihan dan tahun
13 Jabatan Diisi jenis atau nama jabatan saat ini (Jabatan struktural/jabatan
fungsional) 111
111
`
14 Jenjang jabatan Diisi jenjang jabatan dari jabatan tersebut diatas
15 Tahun Jabatan Diisi mulai menduduki jabatan tersebut diatas
16 Alamat email Diisi dengan alamat email pribadi yang aktif
121
212
`
KODE
PUSKESMAS :
PUSKESMAS : ...................
KABUPATEN /
KOTA : ...................
PROVINSI : ...................
FORMULIR DATA KEPEGAWAIAN
I IDENTITAS PRIBADI
1 NIP/NRP
No.Seri Kartu
2 Pegawai
3 Nama
Gelar di depan
4 nama
Gelar di belakang
5 nama
131
313
`
1.
LAKI- Laki- 2 Perempu
6 Jenis kelamin LAKI laki . an
7 Tempat lahir .......................................

Tanggal lahir
2. 3.
1. Isla PROTES KATO Katoli
8 Agama ISLAM m TAN Protestan LIK k
4. Hin 5.
HINDU du BUDHA Budha
3. 4.
1. 2. BELUM JAND DUD Du
9 Status perkawinan KAWIN Kawin KAWIN Belum kawin A Janda A da
1
0 Alamat Email aktif
I
I KEPEGAWAIAN
TMT menjadi
1 CPNS
2 TMT menjadi PNS
Status
3 kepegawaian 1. CPNS 2. PNS
Pendidikan pada
4 waktu ......... ....... (*
pengangkatan
pertama
Pendidikan
5 tertinggi yang ......... ....... (*
dimiliki saat ini
(
6 Instansi Induk ......... ....... *
Jenis
7 kepegawaian 1. PUSAT 2. DPK 3. DPB 4. OTONOM
(
8 Golongan terakhir ......... ....... *
141
414
TMT golongan
9 terakhir
1 Masa kerja
0 golongan
1 Tempat bekerja
1 sekarang
a. Tgl
Melaksanakan
Tugas
di Unit kerja
(
b. Nama Unit kerja ......... ....... *
(
c. Desa/Kelurahan ......... ....... *
d. Kecamatan ......... .......
e. Kabupaten/Kota ......... .......
f. Provinsi ......... .......
(* Diisi oleh
petugas kode
III. RIWAYAT
KEPANGKAT AN/GOLONGA
N
N
PANGKAT GOL TMT
O
Rua
ng
1 2 3 4
IV. RIW AY AT
PENDIDIKAN
(Pendidikan formal yang diikuti setelah
diangkat PNS)
N NAMA
LULUS JURUSAN / BIDANG
O PENDIDIKAN
TAHUN
1 2 3 4
V. RIW AY AT JABAT AN
/ KEDUDUKAN
N S/
NAMA JABATAN TMT UNIT KERJA
O F ESE-
LON
1 2 3 4 5 6
141
414
S = STRUKTURAL F=
FUNGSIONAL
VI. PELATIHAN JABAT AN

/ PENJENJANG AN
N NAMA
O PELATIHAN TAHUN PENYELENGGARA
1 2 3 4
VII. DIKLAT TEKNIS /

FUNGSIONAL
N NAMA
O PELATIHAN TAHUN LAMA PENYELENGGARA
( Jam )
1 2 3 4 5
Pelatihan
Kesehatan Jiwa
bagi Dokter dan
perawat ( ≥ 30 JPL )
VIII. PENGHARG AAN
N NAMA
O PENGHARGAAN TAHUN Instansi yang mengeluarkan
penghargaan.
1 2 3 4
I
X KELUARGA
a. SUAMI / ISTRI
1. Nama
2. Tgl lahir
3. Tgl perkawinan
4. Pekerjaan ................. ..
5. No. seri Karis /

Karsu
b. Anak
( Semua anak syah
secara hukum)
N JNS.
O NAMA TANGGAL LAHIR KEL.
1 2 3 4
151
515
MENGETAHUI, YANG MENGISI,
(..............
......) (....... ........ )
161
616
`
BAGIAN 5 KODIFIKASI
1.1. KODIFIKASI SUMBER DAYA KESEHATAN MANUSIA KESEHATAN (SDMK)

Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga kesehatan telah menjelaskan
bahwa Tenaga kesehatan adalah setiap orang yang mengabdikan diri dalam bidang kesehatan serta
memiliki pengetahuan dan/atau keterampilan melalui pendidikan di bidang kesehatan yang untuk jenis
tertentu memerlukan kewenangan untuk melakukan upaya kesehatan.
Upaya kesehatan yang dimaksud merupakan setiap kegiatan dan/atau serangkaian kegiatan yang
dilakukan secar terpadu terintegrasi dan berkesinambungan untuk memelihara dan meningkatan derajat
kesehatan masyarakat dalam bentuk pencegahan penyakit, peningkatan kesehatan, pengobatan
penyakit, dan pemulihan kesehatan oleh Pemerintah dan/atau masyarakat.
Kode Kelompok/Rumpun Kode Sub Jenis

101 Medis 1010101 Dokter Umum
1010201 Dokter Gigi
1010301 Dokter Spesialis Penyakit Dalam
1010302 Dokter Spesialis Obgyn
1010303 Dokter Spesialis Anak
1010304 Dokter Spesialis Bedah
1010305 Dokter Spesialis Radiologi
1010306 Dokter Spesialis Anastesi
1010307 Dokter Spesialis Patologi Klinik
1010308 Dokter Spesialis Patologi Anatomi
1010309 Dokter Spesialis Rehabilitasi Medik
1010310 Dokter Spesialis Okupasi
1010311 Dokter Spesialis Penerbangan
1010312 Dokter Spesialis Gizi Klinik
1010313 Dokter Spesialis Bedah Thoraks Dan Kardiovaskuler
1010314 Dokter Spesialis Mikrobiologi Klinik
1010315 Dokter Spesialis Bedah Syaraf
1010316 Dokter Spesialis Kelautan
1010317 Dokter Spesialis Urologi
1010318 Dokter Spesialis Ilmu Kesehatan Kulit Dan Kelamin
1010319 Dokter Spesialis Neorologi/Syaraf
1010320 Dokter Spesialis Orthopedi
1010321 Dokter Spesialis Paru
1010322 Dokter Spesialis Forensik
1010323 Dokter Spesialis Parasitologi Klinik
1010324 Dokter Spesialis Bedah Anak
1010325 Dokter Spesialis Farmakologi Klinik
1010326 Dokter Spesialis Olah Raga
1010327 Dokter Spesialis Psikiatri (Jiwa)
1010328 Dokter Spesialis Ofhalmologi
1010329 Dokter Spesialis Fisik Dan Rehabilitasi
1010330 Dokter Spesialis Nuklir
1010331 Dokter Spesialis Ilmu Kesehatan THT Kl
1010332 Dokter Spesialis Bedah Plastk
1010333 Dokter Spesialis Andrologi
1010334 Dokter Spesialis Mata
1010335 Dokter Spesialis THT
1010336 Dokter Spesialis Kardiologi
273
`

1010337 Dokter Spesialis Bedah Orthopedi
1010338 Dokter Spesialis Patologi Forensik
1010339 Dokter Spesialis Gizi Medik
1010399 Dokter Spesialis Lainnya yang belum tercantum
1010401 Dokter Gigi Spesialis Kawat Gigi (Orthodontis)
1010402 Dokter Gigi Spesialis Bedah mulut
1010403 Dokter Gigi Spesialis Anak (Pedodonts)
1010404 Dokter Gigi Spesialis Konservasi Gigi
1010405 Dokter Gigi Spesialis Gigi Tiruan (Prostodonts)
1010406 Dokter Gigi Spesialis Penyakit Mulut
1010407 Dokter Gigi Spesialis Periodonsia
1010408 Dokter Gigi Spesialis Radiologi kedokteran gigi
1010499 Dokter Gigi Spesialis lainnya yang belum tercantum
102 Psikologi Klinis 1020101 Psikologi Klinis
103 Keperawatan 1030101 Perawat (Non Ners)
1030102 Ners
1030103 Jenis Perawat Lainnya yang belum tercantum
1030201 Perawat Kesehatan Anak
1030301 Perawat Maternitas
1030401 Perawat Medikal Bedah
1030501 Perawat Geriatri
1030601 Perawat Kesehatan Jiwa
104 Kebidanan 1040101 Bidan Klinik
1040102 Bidan Desa
1040103 Jenis Bidan Lainnya yang belum tercantum
1040201 Bidan Pendidik
105 Kefarmasian 1050101 Apoteker
1050201 Sarjana, Magister Farmasi (Non Apoteker)
1050202 Ahli Madya Farmasi (Asisten Apoteker)
1050203 Tenaga Farmasi Lainnnya
1050204 Analis Farmasi
106 Kesehatan Masyarakat 1060101 Epidemiolog Kesehatan
1060201 Promosi Kesehatan
1060301 Ilmu Perilaku
1060401 Kesehatan Kerja
1060501 Administrasi dan Kebijakan Kesehatan
1060601 Biostatstk dan Kependudukan
1060701 Reproduksi dan Keluarga
1060701 Reproduksi dan Keluarga
107 Kesehatan Lingkungan 1070101 Sanitasi Lingkungan
1070201 Entomolog Kesehatan
1070301 Mikrobiolog Kesehatan
108 Gizi 1080101 Nutrisionis
1080201 Dietsien
109 Keterapian Fisik 1090101 Fisioterapis
1090201 Okupasi Terapis
1090301 Terapis Wicara
1090401 Akupunktur
110 Keteknisian Medis 1100101 Perekam Medis dan Informasi Kesehatan
1100201 Teknisi Kardiovaskular
1100301 Teknisis Pelayanan Darah
1100401 Refraksionis Optisien/Optometris
1100501 Teknisi Gigi
1100601 Penata Anestesi
274
`

1100701 Terapis Gigi dan Mulut
1100801 Audiologis
111 Teknik Biomedika 1110101 Radiografer
1110201 Elektromedis
1110301 Ahli Teknologi Laboratorium Medik
1110401 Fisikawan Medik
1110501 Radioterapis
1110601 Ortotk Prostetk
112 Kesehatan Tradisional 1120101 Tenaga Kesehatan Tradisional Ramuan
1120201 Tenaga Kesehatan Tradisional Ketrampilan
113 Nakes lainnya 1130101 Tenaga Kesehatan Lainnya
203 Keperawatan 2030101 Perawat Kesehatan Masyarakat
204 Kebidanan 2040101 Bidan
205 Kefarmasian 2050101 Farmasi
208 Gizi 2080101 Gizi
210 Keteknisian Medis 2100101 Terapis Gigi dan Mulut
207 Kesehatan Lingkungan 2070101 Kesehatan Lingkungan
206 Teknik Biomedika 2060101 Analis Kesehatan
301 Struktural 3010101 Menteri
3010201 Kepala Badan
3010301 Kepala Pusat
3010302 Kepala Dinas
3010303 Sekretaris
3010303 Sekretaris
3010304 Wakil Direktur
3010401 Kepala Bidang
3010402 Kepala Bagian
3010501 Kepala Subbidang
3010502 Kepala Subbagian
3010503 Kepala Seksi
302 Dukungan Manajemen 3020101 Perencanaan
3020102 Program
3020103 Evaluasi
3020201 Keuangan
3020202 Aset
3020203 Gaji
3020204 Pelaporan
3020301 Mutasi Pegawai
3020302 Pengembangan Pegawai
3020303 Gaji dan Umum
3020401 Hukum
3020402 Organisasi
3020403 Publikasi dan Informasi Publik
3020404 Hubungan Masyarakat
3020501 Pengelola Jaringan Komputer
3020502 Pengelola Website
3020503 Pengelola Data
3020504 Pengelola Sistem Informasi dan Basis Data
3020601 Perpustakaan
3020601 Pengarsipan
3020701 Pekarya
3020702 Juru Mudi
3020703 Keamanan
3020799 Tenaga Lainnya yang belum tercantum
275
`

303 Pendidikan dan Pelathan 3030101 Asisten Ahli
3030102 Lektor
3030103 Lektor Kepala
3030104 Professor
3030201 Guru
3030301 Instruktur
3030401 Widyaiswara Pertama
3030402 Widyaiswara Muda
3030403 Widyaiswara Madya
3030404 Widyaiswara Utama
276
`
1.2. KODIFIKASI PUSKESMAS
Berdasarkan Perarturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014 tentang Puskesmas telah menyatakan
secara jelas bahwa setiap Puskesmas wajib memiliki izin untuk menyelenggarakan pelayanan kesehatan.
Puskesmas yang telah memilki izin wajib melakukan registrasi dan selanjutnya mendapatkan nomor
registrasi berupa kode Puskesmas yang telah ditetapkan Menteri Kesehatan.
Dalam konteks pelaksanaan SP2TP, penggunaan kodifikasi pentng untuk mempermudah dangan
pengelolaan data dan informasi. Pengkodean Puskesmas didasarkan pada kode Provinsi, kode
Kabupaten/Kota, dan kode Kecamatan yang telah ditetapkan oleh Badan Pusat Statstk (BPS). Untuk
kode Puskesmas terdiri dari 2 Kode, yaitu:
Kode 1 1 digit (karakter) untuk Kode Unit (P untuk Puskesmas)
Kode 2 10 digit (karakter), terdiri dari :
2 digit (karakter) Kode nomor urut propinsi
2 digit (karakter) Kode nomor urut kabupaten/kota
3 digit (karakter) Kode nomor urut kecamatan
1 digit (karakter) Kode Jenis Puskesmas (Perawatan/Non Perwatan)
2 digit (karakter) Kode nomor urut puskesmas
Struktur Kode Puskesmas
Kode Unit Puskesmas
Kode Provinsi
Kode Kabupaten/Kota
Kode Kecamatan
Jenis Puskesmas : 1. Perawatan 2. Non Perwatan
Nomor urut puskesmas di kecamatan
X XX XX XXX X XX
1.3. KODIFIKASI PENYAKIT

Dafar tabulasi penyakit mengacu kepada klasifkasi internasional penyakit ke 10 (ICD X)
NO Nama Penyakit Kode No. ICD-10
1. Tuberculosis (TB) Paru A15 Respiratory tuberkulosis,bacteriologically and
histologically confirmed
2 Morbili B05.9 Measles without complication (Measles NOS).
3 Varisela B01.9 Varicella without complication (Varicella NOS)

4 Malaria B54 Unspecified malaria
5 Leptospirosis A27.9 Leptospirosis, unspecified
6 Filariasis B74 Filariasis
277
`

B74.0 Filariasis due to Wuchereriabancrofti
B74.1 Filariasis due to Brugiamalayi
B74.2 Filariasis due to Brugiatimori
7 InfeksiPadaUmbilikus P38 Omphalitis of newborn with or without mild
haemorrhage
8 KandidiasisMulut B37.9 Candidiasis unspecified
9 Lepra A30 Leprosy [Hansen disease]

10 KeracunanMakanan T.62.2 Other Ingested (parts of plant(s))
11 Alergi Makanan L27.2 Dermatitis due to ingested food
12 ReaksiAnafilaktk T78.2 Anaphylactic shock, unspecified
13 Demam Dengue dan Demam A90 Dengue fever
Berdarah Dengue A91 Dengue haemorrhagic fever
14 Anemia Defsiensi Besi 280 Iron Deficiency Anemias

15 HIV/AIDS tanpa Komplikasi Z21 Asymptomatic Human Immunodeficiency Virus
(HIV) infection status
16 Limfadenits B70 Lymphadenitis Acute
17 Ulkus Mulut (Aftosa, Herpes) K12. Stomatitis and related lesions
K12.0. Recurrent oral aphtae
K12.1. Other form of stomatitis
18 RefluksGastroesofageal K21.9 Gastro-oesophageal reflux disease without
Oesophagits
19 Gastrits K29.7 Gastritis, unspecified
20 IntoleransiMakanan K90.4 Malabsorption due to intolerance
21 Demam Tifoid A01.0 Typhoid fever

22 Gastroenterits (kolera dan A09 Diarrhoea and gastroenteritis of presumed
giardiasis) infection origin
23 Disentri Basiler dan Disentri A06.0 Acute amoebicdysentery
Amuba
24 Hemoroid Grade 1-2 I84 Haemorrhoids
25 Hepatts A B15 Acute Hepatitis A
26 Parotts B26. Mumps
27 Askariasis (infeksi cacing gelang) B77.9 Ascariaris unspecified
28 Ankilostomiasis (infeksi Cacing B76.0 Ankylostomiasis

Tambang) B76.1 Necatoriasis
29 Skistosomiasis B65.9 Skistosomiasisunspecified
B65.2 Schistomiasis due to S. japonicum
30 Taeniasis B68.9 Taeniasis
31 Strongiloidiasis B78.9 Strongyloidiasis
32 Mata Kering/Dry Eye H04.1 Otherdisorders of lacrimal gland
33 Buta Senja H53.6 Night blindness
34 Hordeolum H00.0 Hordeolum and other deep infammation of eyelid
35 Konjungtvits Conjunctivitis infectious

H10.9 Conjunctivitis, unspecified
H10.1 Acute atopic conjunctivitis
36 Blefarits H01.0 Blepharitis
37 Perdarahan Subkonjungtva H57.8 Other specified disorders of eye and adnexa
38 Benda asing di konjungtva T15.9 Foreign body on external eye, part unspecified
39 Astgmatsme H52.2 Astgmatsme
40 Hipermetropia (ringan) H52.0 Hypermetropia
41 Miopia Ringan H52.1 Myopia
42 Presbiopia H52.4 Presbyopia
278
`

43 Trikiasis H02. Entropion and trichiasis of eyelid
44 Episklerits H15.1. Episcleritis
45 Otts Eksterna H60.9. Otitis externa, unspecified
46 Otts Media Akut H65.0. Acute serous otitis media
H65.1. Other acure nonsuppurative otitis media
H66.0 Acute suppurative otitis media
47 Serumen Prop H61.2 Impacted cerumen
48 Hipertensi Esensial I10 Essental (primary) hypertension
49 Vulnus T14.1 Open wound of unspecified body region
(Vulnuslaceratum, punctum)
50 Lipoma D17.9 Benign lipomatous neoplasm
51 Tension Headache G44.2 Tension–type headache

52 Migren G43.9 Migraine, unspecified
53 Vertgo (Vertgo Vestibular/ R42 Dizziness and giddiness
Benign Paroxismal Positional
Vertigo (BPPV))
54 Tetanus A35 Other tetanus
55 Bells’ Palsy G51.0 Bells’ palsy

56 KejangDemam R56.0 Febrile convulsions
57 Gangguan Somatoform F45 Somatoform disorders
58 Insomnia G47.0 Disorders of initiating and maintaining sleep
insomnias)
59 Influenza J11 Influenza, virus not identified
60 Faringits Akut J02.9 Acute pharyngitis, unspecified
61 Laringits Akut J04.0 Acute laryngitis
62 Tonsilits Akut J03. Acute tonsillitis

J35. Chronic tonsilitis
63 Asma Bronkial (Asma Stabil) J45 Asthma
64 Pneumonia, Bronkopneumonia J18.0 Bronchopneumonia, unspecifed
J18.9 Pneumonia, unspecified
65 Pneumotoraks J93.9 Respiratory Disease other
66 PPOK (Penyakit Paru Obstruktf J44.9 Chronic Obstructive Pulmonary Diseases
Kronis) unspecified
67 Bronkits Akut J20.9 Acute Bronchitis, unspecified
68 Epistaksis R04.0 Epistaxis
69 Benda Asing di Hidung T17.1 Foreign body in nostril
70 FurunkelPadaHidung J34.0 Abscess, furuncle and carbuncle of nose
71 RinitsAkut J00. Acute nasopharyngitis (common cold)
72 Rinits Vasomotor J30.0 Vasomotor rhinitis
73 Rinits Alergik J30.4 Allergic rhinitis, unspecified
74 Sinusits (Rinosinusits akut) J01. Acute sinusitis
J32. Chronic sinusitis
75 Miliaria L74.3 Miliaria, unspecified
76 Veruka Vulgaris B07 Viral warts
77 Herpes Zoster (tanpa komplikasi) B02.9 Zoster without complication
78 Herpes Simpleks (tanpa B00.9 Herpesviral infection, unspecified
komplikasi)
79 Moluskum Kontagiosum B08.1 Molluscumcontagiosum
80 Reaksi Gigitan Serangga T63.4 Venom of other arthropods
81 Skabies B86 Scabies
82 Pedikulosis Kapits B85.0 Pediculosis due to Pediculus humanuscapits
83 Pedikulosis Pubis B85.3 Pthiriasis
84 Dermatoftosis B35. Dermatophytosis
Tinea Kapitis B35.0 Tineabarbae and tineacapitis
B35.5 Tinea imbricate
B35.8 Other dermatophytoses
279
`

85 Dermatoftosis B35.0 Tineabarbae and tineacapitis
Tineabarbae
86 Dermatoftosis
Tineafascialis
87 Dermatoftosis B35.4 Tineacorporis
Tineakorporis
88 Dermatoftosis B35.2 Tineamanuum
Tinea Manus
89 Dermatoftosis B35.1 Tineaunguium
TineaUngium
90 Dermatoftosis B35.6 Tineacruris
TineaKruris
91 Dermatoftosis B35.3 Tineapedis
TineaPedis
92 PitriasisVersikolor/ Tinea B36.0 Pityriasisversicolor
Versikolor
93 Pioderma L01 Impetigo
Folikulitis superfsialis L02 Cutaneous abscess, furuncle and carbuncle
L08.0 Pyoderma
94 Pioderma
Furunkulosis dan Karbunkel
95 Pioderma
Impetigo krustosa
(impetigo contagiosa) dan
96 Impetigo bulosa
Pioderma
Ektima (impetigo ulseratif)
97 Erisipelas A46 Erysipelas
98 Dermattis Seboroik L21 Seborrhoeic dermatitis
99 Dermattis Atopik L20 Atopic dermatitis
(kecuali recalcitrant)
100 Dermattis Numularis L20.8 Other atopic dermatitis
101 Dermattis KontakIritan L24 Irritant contact dermatitis
102 Napkin Eczema (Dermatts Popok) L22 Diaper (napkin) dermatitis
103 Dermattis Perioral L71.0 Perioral dermatits
104 PitriasisRosea L42 Pityriasisrosea
105 Skrofuloderma A18.4 Tuberculosis of skin and subcutaneous tissue

106 Eritrasma L08.1 Erythrasmay
107 Hidradenits Supuratf L73.2 Hidradenits suppuratva
108 Akne Vulgaris Ringan L70.0 Acne vulgaris
109 Urtkaria (Akut) L50 Urticaria
L50.9 Urticaria, unspecified
110 Exanthematous Drug Eruption L27.0 Generalized skin eruption due to drugs
andmedicament
111 Fixed Drug Eruption L27.0 Generalized skin eruption due to drugs and
medicaments
112 Cutaneus Larva Migrans B76.9 Hookworm disease, unspecifie
113 Luka BakarDerajat I dan II T30 burn and corrosion, body region unspecified
T31 burns classified according to extent of body
surface involved
T32
corrosions classified
according to extent of body surface involved
114 Ulkus Pada Tungkai L83.0 Varicose veins of lower extremities with ulcer
280
`

L97 Ulcer of lower limb, notelsewhere classified
115 Obesitas E66.9 Obesity unspecified
116 Diabetes Mellitus Tipe 2 E11 Non-insulin-dependent diabetes mellitus
117 Hipoglikemia (Ringan) E16.2 Hypoglycaemia unspecified
118 Hiperurisemia-Gout Arthritis E79.0 Hyperuricemiawithout
signs of infammatory
arthritisandtophaceous
disease
M10 Gout
119 Dislipidemia E78.5 Hiperlipidemia
120 MalnutrisiEnergi Protein (MEP) E46 Unspecified protein-energy malnutrition
121 Infeksi Saluran Kemih N39.0 Urinary tract infection, site not specified
122 Pielonefrits Tanpa Komplikasi N10. Acute tubulo-interstitial nephritis (applicable
to: acutepyelonephritis)
123 Fimosis N47 Phimosis
124 Parafimosis N47.2 Paraphimosis
125 Kehamilan Normal O80.9 Single spontaneous delivery, unspecified
126 Anemia Defsiensi Besi pada D50 Iron deficiency anaemia

Kehamilan
127 Abortus spontan komplit O03.9 Unspecified abortion, complete, without
complication
O06.4 Unspecified abortion,
incomplete,without
complication
128 Ruptur Perineum Tingkat 1-2 O70.0 First degree perineal laceration during delivery
129 Masttis N61 Infammatory disorders of breast
130 Inverted Nipple O92.02 Retracted nipple

associated with the
puerperium
O92.03 Retracted nipple

associated with lactation
131 Cracked Nipple O9212 Cracked nipple associated with the puerperium
O9213 Cracked nipple associated with lactation
132 Fluor Albus / Vaginal discharge N98.9
Non Gonore
133 Gonore A54.9 Gonococcal infection, unspecified
134 Vaginits N76.0 Acute Vaginits
135 Vulvitis N76.0 Acute Vaginits
281
`
1.4. DAFTAR PENYAKIT YANG DAPAT MENIMBULKAN (BERPOTENSI) WABAH
Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1501 tahun 2010 menjelaskan bahwa wabah merupakan
kejadian suatu penyakit menular dalam masyarakat yang jumlah pernderitanya meningkat secara nyata melebihi dari
pada keadaan yang lazim pada waktu dan daerah tertentu serta dapat menimbulkan malapetaka.
Berikut jenis penyakit menular yang dapat menimbulkan wabah:
1. Kolera
2. Pes Bupo
3. Demam Berdarah
4. Campak
5. Polio
6. Diferi
7. Pertusis
8. Rabies
9. Malaria
10. Avian Influenza (H5N1)
11. Antraks
12. Leptospirosis
13. Hepatts
14. Influenza A baru (H1N1)
15. Meningits
16. Demam Kuning (Yellow fever/YF)
17. Cikungunya
Tata laksana dan upaya penanggulangan kejadian luar biasa/wabah diatur lebih lanjut pada peraturan Menteri Kesehatan
tentang Jenis Penyakit Menular tertentu yang dapat menimbulkan wabah dan upaya penanggulnagan serta pedoman
yang berlaku.
262
626
`
1.5. DAFTAR SINGKATAN
AFP Acute Flaccid Paralysis
FKTP Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama
FKTL Fasilitas Kesehatan Tingkat Lanjutan
JKN Jaminan Kesehatan Nasional
BPJS Badan Penyelenggara Jaminan Sosial
SIK Sistem Informasi Kesehatan
UKM Upaya Kesehatan Masyarakat
UKP Upaya Kesehatan Perorangan
AMI Annual Malaria Incidence
API Annual Parasite Incidence
APRAS Anak Prasekolah ASKES
Asuransi Kesehatan BALITA
Bawah Lima Tahun BATANTRA
Pengobatan Tradisional BATRA
Obat Tradisional
BB Berat Badan
BBLR Berat Bayi Lahir Rendah
BGM Bawah Garis Merah
BGT Bawah Garis Titk-ttk
BKB Bina Keluarga Balita
BKIA Balai Kesehatan Ibu dan Anak
BP Balai Pengobatan
BTA Basil Tahan Asam
BUFAS Ibu Nifas
BUMIL Ibu Hamil
DBD Demam Berdarah Dengue
DOEN Dafar Obat Esensial Nasional
DOTS Directly Observed Treatment Shortcourse
GAKY Gangguan Akibat Kekuran Yodium
GBHN Garis-garis Besar Haluan Negara
GFK Gudang Farmasi Kabupaten
GIMUL Gigi dan Mulut
JAGA Jamban Keluarga
JPKM Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Masyarakat
KB Keluarga Berencana
KEK Kekurangan Energi Kronis
KEP Kekurangan Energi Protein
KIA Kesehatan Ibu dan Anak
KK Kepala Keluarga
KMS Kartu Menuju Sehat
KPAP Kuesioner Perilaku Anak Prasekolah
KPSP Kuesioner Pra Skrining Perkembangan Anak
KTPK Kart Tanda Pengenal Keluarga
LAB Laboratorium
LAPAS Lembaga Pemasyarakatan
LED Laju Endap Darah
LIDA Lingkar Dada
LILA Lingkat Lengan Atas
MA Madrasah Aliyah
MB Mult Basiler
MFS Mass Fever Survey MI
Madrasah Ibtdaiyah MDT
Mult Drug Treatment MTs
Madrasah Tsanawiyah OAT
Obat Ant Tuberkulosis ORMAS
Organisasi Masyarakat PAH
Penampungan Air Hujan
272
727
`
PB Pausi Basiler
PCD Passive Case Detection
PD3I Penyakit Dapat Dicegah Dengan Imunisasi
PLKA Pengukuran Lingkar Kepala Anak
PMA Penampungan Mata Air
POD Pos Obat Desa
POKJA Kelompok Kerja
Poli Poliklinik
POLINDES Pondok Bersalin Desa
POS UKK Pos Upaya Kesehatan Kerja
POSKESTREN Pos Kesehatan Pesantren
POSYANDU Pos Pelayanan Terpadu
PRM Puskesmas Rujukan Mikroskopis PSN
Pemberantasan Sarang Nyamuk PUSKESMAS Pusat
Kesehatan Masyarakat PUSKESMAS RRI
Puskesmas Ruang Rawat Inap PUSLING
Puskesmas Keliling
PUSTU Puskesmas Pembantu
RB Rumah Bersalin
RFT Release from Treatment
RISTI Risiko Tinggi
RS Rumah Sakit
RSI Reaksi Samping Imunisasi
RUTAN Rumah Tahanan
SA Saringan Air
SAB Sarana Air Bersih
SAR Serum Ant Rabies
SD Sekolah Dasar
SIMASKER Sarasehan Intervensi Menuju Norma Sehat Dalam Bekerja
SIMPUS Sistem Informasi Manajemen Puskesmas
SLTA Sekolah Lanjutan Tingkat Atas
SLTP Sekolah Lanjutan Tingkat Pertama
SP2TP Sistem Pencatatan dan Pelaporan Terpadu Puskesmas
SPAL Sarana Pembuangan Air Limbah
SPTD Sumur Pompa Tangan Dalam
TB Tinggi Badan
TDD Tes Daya Dengar
TDL Tes Daya Lihat
TK Taman Kanak-Kanak
TKM Tes Kesehatan Mata
TN Taman Neonatorum
TOGA Taman Obat Keluarga
TOMA Tokoh Masyarakat
TP2 Tempat Pengolahan Pestsida
TPA Tempat Pembuangan Sampah Akhir
TPM Tempat Pengelolaan Makanan
TPS Tempat Pembuangan Sampah Sementara
TT Tempat Tidur
TTU Tempat-tempat Umum
UKGMD Upaya Kesehatan Gigi Masyarakat Desa
UKK Upaya Kesehatan Kerja UKS
Upaya Kesehatan Sekolah UPGK
Upaya Perbaikan Gizi Keluarga USILA
Usia Lanjut
WUS Wanita Usia Subur
282
828

Buku Pedoman Penggunaan Instrumen SP2TP

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Buku Pedoman Penggunaan Instrumen SP2TP

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BUKU

Kementerian Kesehatan Direktorat

DAFTAR ISI ............................................................................................................................................................1

1. Kesehatan Perorangan, Kefarmasian dan Laboratorium

1. Laporan Kesakitan (LB-1)

2. TERMINOLOGI DAN STRUKTUR FORMULIR PENCATATAN DAN PELAPORAN

KARTU REGISTER LAPORAN

Gambar 1. Alur perekaman data

Gambar 2. Alurperekaman data pasien dilayananpoli

3.2 LUAR GEDUNG

Gambar 3. Alurperekaman data layanan luar gedung

Gambar 4. Mekanisme Pelaporan Puskesmas

Jenis Laporan (Data Set Pelaporan ) Sumber Data (Formulir Pencatatan)

PETUNJUK PENGISIAN KARTU TANDA PENGENAL - PUSKESMAS

PUSKESMAS : NO. REGISTRASI KK :

CATATAN LINGKUNGAN DAN KEBIASAAN KELUARGA

2 Pembuangan sampah dibakar ditanam

tempat sampah umum dibuang ditempat terbuka

3 Saluran air kotor ada tidak ada

4 Sumber air minum SPT PMA Sumur gali

5 Jamban keluarga Cemplung Leher angsa

Jamban umum/ jamak

6 Pola makanan Makanan Pokok (Nasi,............................................. )

NO. REG : NAMA :

18. Kolom 11 : Penjelasan dan konsultas yang diberikan oleh dokter

Riwayat Penyakit Tidak Menular Keluarga : .................................................

Faktor Risiko Tanggal Kunjungan

9. Uji Fungsi Paru

14. HDL (mg/dL)

REGISTER RAWAT JALAN

PUSKESMAS : ................................................ BULAN : ................................................

UMUR JENIS DIAGNOSA PENYAKIT PENGOBATAN/

PUSKESMAS : ................................................ BULAN : ................................................

REGISTER PENILAIAN FAKTOR RISIKO PENYAKIT TIDAK MENULAR

PUSKESMAS : ................................................ BULAN : ................................................

Riwaya Riwaya Makan sayur dan buah < 5

Uji Fungsi Paru Sederhana

No. Pemeriksaan kadar CO Gula Darah(mg/dL) Kolesterol Total(mg/dL) Trigliserida(mg/dL)

LDL (mg/dL) Benjolan Pada Payudara IVA

NO. REG : NAMA :

Pemeriksaan / Diagnosa Pengobatan/ Kategori

1. No. Reg : Diisi dengan No Register Pengunjung/Pasien Puskesmas

PUSKESMAS : ................................................ BULAN :

UMUR KATEGORI JENIS

41 DPT-HB -Hib1/ Polio 2

46 Kematan Post Natal

I. CARA PENGISIAN REGISTER KOHORT BAYI

2. Kode Pada Register Kohort

D…. : Dideteksi tribulan ke2 dan tribulan ke3

IMD : Pemberian inisiasi menyusu dini

c) Kode Tempat Pelayanan

d) Kode Kondisi Bayi

9 DPT-HB-Hib (18-36 bln)

* : Jika anak berkunjung sehat

Kode Kondisi Anak Balita dan Prasekolah

N : Jika berat badan naik sesuai garis pertumbuhan

Ds : Hasil SDIDTK sesuai

 : Anak Balita dan Prasekolah meninggal

Pelayana Integrasi Program RisikoTer

Tablet tambah darah /Fe (tablet)

Protein Urin (+/-)

PUSKESMAS : PROPINSI : BULAN :

Catat di Buku KIA**