7 LP Keperawatan Jiwa Di RSJ Lawang
7 LP Keperawatan Jiwa Di RSJ Lawang
1. MASALAH UTAMA
Gangguan persepsi sensori: Halusinasi dengar
D. Akibat
Resiko mencederai orang lain dan diri sendiri
1. Pengertian
Suatu keadaan dimana seorang individu melakukan suatu tindakan yang dapat
membahayakan keselamatan jiwanya maupun orang lain di sekitarnya (Town send, 1994)
2. Penyebab
a. Halusinasi
b. Delusi
3.Tanda dan gejala
a. Adanya peningkatan aktifitas motorik
b. Perilaku aktif ataupun destruktif
c. Agresif
B. Data Subyektif
Pasien mengatakan sering mendengar suara-suara tanpa ada wujud yang tampak.
V. DIAGNOSA KEPERAWATAN
A. Resiko mencederai diri sendiri dan orang lain berhubungan dengan gangguan persepsi
sensori: Halusinasi dengar.
B. Gangguan persepsi sensori: halusinasi dengar berhubungan dengan adanya isolasi sosial :
menarik diri.
TUK : 4. Klien mendapat dukungan keluarga dalam mengontrol halusinasinya dengan kriteria
hasil:
- Klien dapat menjalin hubungan saling percaya dengan perawat
- Keluarga dapat menyebutkan pengertian, tanda dan tindakan untuk mengendalikan
halusinasi
Intervensi:
a. Anjurkan klien untuk memberi tahu keluarga sedang halusinasi. Rasional: untuk
mendapatkan bantuan keluarga dalam mengontrol halusinasi.
b. Diskusikan dengan keluarga tentang
1). Gejala halusinasi yang dialami klien.
2). Cara yang dapat dilakukan klien dan keluarag untuk memutus halusinasi.
3). Cara merawat anggota keluarga yang halusinasi di rumah, beri kegiatan jangan biarkan
sendiri.
4). Beri informasi tentang kapan pasien memerluakn bantuan.
Rasional : Untuk meningkatkan pengetahuan tentang halusinasi.
2. Carpenito , Lynda Juall. 1998. Buku Saku Diagnosa Keperawatan . EGC. Jakarta .
3. Schultz dan Videback. 1998. Manual Psychiatric Nursing Care Plan. 5 th Edition . Lippincott.
Philadelphia .
4. Keliat , Budi Anna. 1998. Proses Keperawatan Kesehatan Jiwa . EGC. Jakarta.
5. Stuart dan sundeen . 1995. Buku Saku Keperawatan Jiwa . Edisi 3. EGC.Jakarta .
6. Townsend . 1995. Nursing Diagnosis In Psychiatric Nursing a Pocket Guide For Care Plan
Construction . Edisi 3 . EGC. Jakarta.
A. MASALAH UTAMA
B. PENGERTIAN
Harga diri rendah adalah menolak dirinya sebagai sesuatu yang berharga dan tidak dapat
bertanggungjawab pada kehidupannya sendiri.
Konsep diri didefinisikan sebagai semua pikiran, keyakinan dan kepercayaan yang
membuat seseorang mengetahui tentang diriya dan mempengaruhi hubungannya dengan
orang lain (Stuart & Sunden, 1995). Konsep diri tidak terbentuk sejak lahir namun dipelajari.
Respon adaptif
Respon maladaptif
Aktualisasi
Konsep diri Harga diri Kerancuan Depersonalisasi
Diri positif rendah identitas
Salah satu komponen konsep diri yaitu harga diri dimana harga diri adalah penilaian
individu tentang pencapaian diri dengan menganalisa seberapa jauh perilaku sesuai dengan
ideal diri (Keliat, 1999). Sedangkan harga diri rendah adalah menolak dirinya sebagai sesuatu
yang berharga dan tidak bertanggungjawab atas kehidupannya sendiri. Jika individu sering
gagal maka cenderung harga diri rendah. Harga diri rendah jika kehilangan kasih sayang dan
penghargaan orang lain. Harga diri diperoleh dari diri sendiri dan orang lain, aspek utama
adalah diterima dan menerima penghargaan dari orang lain.
Gangguan harga diri rendah di gambarkan sebagai perasaan yang negatif terhadap diri
sendiri, termasuk hilangnya percaya diri dan harga diri, merasa gagal mencapai keinginan,
mengkritik diri sendiri, penurunan produktivitas, destruktif yang diarahkan pada orang lain,
perasaan tidak mampu, mudah tersinggung dan menarik diri secara sosial.
Faktor yang mempengaruhi harga diri meliputi penolakan orang tua, harapan orang tua
yang tidak relistis, kegagalan yang berulang kali, kurang mempunyai tanggungjawab
personal, ketergantungan pada orang lain dan ideal diri yag tidak realistis. Sedangkan stresor
pencetus mungkin ditimbulkan dari sumber internal dan eksternal seperti :
1. Trauma seperti penganiayaan seksual dan psikologis atau menaksika kejadian yang
megancam.
2. Ketegangan peran beruhubungan dengan peran atau posisi yang diharapkan dimana
individu mengalami frustrasi. Ada tiga jenis transisi peran :
a. Transisi peran perkembangan adalah perubahan normatif yang berkaitan dengan
pertumbuhan. Perubahan ini termasuk tahap perkembangan dalam kehidupan individu atau
keluarga dan norma-norma budaya, nilai-nilai tekanan untuk peyesuaian diri.
b. Transisi peran situasi terjadi dengan bertambah atau berkurangnya anggota keluarga
melalui kelahiran atau kematian.
c. Transisi peran sehat sakit sebagai akibat pergeseran dari keadaan sehat ke keadaan sakit.
Transisi ini mungkin dicetuskan oleh kehilangan bagian tubuh, perubahan ukuran, bentuk,
penampilan dan fungsi tubuh, perubahan fisik, prosedur medis dan keperawatan.
Gangguan harga diri atau harga diri rendah dapat terjadi secara:
1. Situasional, yaitu terjadi trauma yang tiba-tiba, misal harus operasi, kecelakaan, dicerai
suami, putus sekolah, putus hubugan kerja dll. Pada pasien yang dirawat dapat terjadi harga
diri rendah karena privacy yang kurang diperhatikan : pemeriksaan fisik yang sembarangan,
pemasangan alat yang tidak sopani (pemasangan kateter, pemeriksaan pemeriksaan perianal
dll.), harapan akan struktur, bentuk dan fungsi tubuh yang tidak tercapai karena di
rawat/sakit/penyakit, perlakuan petugas yang tidak menghargai.
2. Kronik, yaitu perasaan negatif terhadap diri telah berlangsung lama
D. POHON MASALAH
Core problem
Berdukadisfungsional
E. MASALAH KEPERAWATAN DAN DATA YANG PERLU DIKAJI
1. Masalah keperawatan:
a. Resiko isolasi sosial: menarik diri.
b. Gangguan konsep diri: harga diri rendah.
c. Berduka disfungsional.
2. Data yang perlu dikaji:
a. Data subyektif:
Klien mengatakan: saya tidak mampu, tidak bisa, tidak tahu apa-apa, bodoh, mengkritik diri
sendiri, mengungkapkan perasaan malu terhadap diri sendiri.
b. Data obyektif:
Klien tampak lebih suka sendiri, bingung bila disuruh memilih alternatif tindakan, ingin
mencederai diri / ingin mengakhiri hidup.
F. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Resiko isolasi sosial: menarik diri berhubungan dengan harga diri rendah.
2. Gangguan konsep diri: harga diri rendah berhubungan dengan berduka disfungsional.
b. Tujuan khusus:
1. Klien dapat membina hubungan saling percaya dengan perawat
Tindakan:
1.1. Bina hubungan saling percaya
- Salam terapeutik
- Perkenalan diri
- Jelaskan tujuan inteniksi
- Ciptakan lingkungan yang tenang
- Buat kontrak yang jelas (waktu, tempat dan topik pembicaraan).
1.2. Beri kesempatan pada klien mengungkapkan perasaannya.
1.3. Sediakan waktu untuk mendengarkan klien.
1.4. Katakan kepada klien bahwa ia adalah seseorang yang berharga dan bertanggung jawab
serta mampu menolong dirinya sendiri.
@ Boyd dan Nihart. (1998). Psychiatric Nursing& Contemporary Practice. 1st edition. Lippincot-
Raven Publisher: Philadelphia.
@ Carpenito, Lynda Juall. (1998). Buku Saku Diagnosa Keperawatan. EGC: Jakarta.
@ Schultz dan Videback. (1998). Manual Psychiatric Nursing Care Plan. 5th edition. Lippincott-
Raven Publisher: philadelphia.
@ Keliat, Budi Anna dll. (1998). Proses Keperawatan Kesehatan Jiwa.. EGC: Jakarta.
@ Stuart dan Sundeen. (1995). Buku Saku Keperawatan Jwa. Edisi 3. EGC: Jakarta.
@ Townsend. (1995). Nursing Diagnosis in Psychiatric Nursing a Pocket Guide for Care Plan
Construction. Edisi 3.Jakarta : EGC
I. MASALAH UTAMA
Gangguan alam perasaan: depresi dengan resiko bunuh diri.
Akibat
Core problem
Koping maladaptif
Penyebab
2. Koping maladaptif
a. DS : menyatakan putus asa dan tak berdaya, tidak bahagia, tak ada harapan.
b. DO : nampak sedih, mudah marah, gelisah, tidak dapat mengontrol impuls.
V. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Resiko mencederai diri berhubungan dengan depresi.
2. Gangguan alam perasaan: depresi berhubungan dengan koping maladaptif.
Pada mulanya klien merasa dirinya tidak berharga lagi sehingga merasa tidak aman dalam
berhubungan dengan orang lain. Biasanya klien berasal dari lingkungan yang penuh
permasalahan, ketegangan, kecemasan dimana tidak mungkin mengembangkan kehangatan
emosional dalam hubungan yang positif dengan orang lain yang menimbulkan rasa aman.
Dunia merupakan alam yang tidak menyenangkan, sebagai usaha untuk melindungi diri,
klien menjadi pasif dan kepribadiannya semakin kaku (rigid). Klien semakin tidak dapat
melibatkan diri dalam situasi yang baru. Ia berusaha mendapatkan rasa aman tetapi hidup itu
sendiri begitu menyakitkan dan menyulitkan sehingga rasa aman itu tidak tercapai. Hal ini
menyebabkan ia mengembangkan rasionalisasi dan mengaburkan realitas daripada mencari
penyebab kesulitan serta menyesuaikan diri dengan kenyataan.
Konflik antara kesuksesan dan perjuangan untuk meraih kesuksesan itu sendiri terus
berjalan dan penarikan diri dari realitas diikuti penarikan diri dari keterlibatan secara
emosional dengan lingkungannya yang menimbulkan kesulitan. Semakin klien menjauhi
kenyataan semakin kesulitan yang timbul dalam mengembangkan hubungan dengan orang
lain. Menarik diri juga disebabkan oleh perceraian, putus hubungan, peran keluarga yang
tidak jelas, orang tua pecandu alkohol dan penganiayaan anak. Resiko menarik diri adalah
terjadinya resiko perubahan sensori persepsi (halusinasi).
D. Pohon masalah
Resiko perubahan persepsi sensori: halusinasi .....
2) Data subyektif:
Sukar didapat jika klien menolak komunikasi, kadang hanya dijawab dengan singkat, ya atau
tidak.
F. Diagnosa Keperawatan
1. Resiko perubahan persepsi sensori: halusinasi …. berhubungan dengan menarik diri.
2. Isolasi sosial: menarik diri berhubungan dengan harga diri rendah.
3. Kurangnya koping individu berhubungan dengan kurangnya perhatian dari orang tua
4.
G. RENCANA TINDAKAN.
Diagnosa Keperawatan 1: Resiko perubahan persepsi sensori: halusinasi……. Berhubungan
dengan menarik diri
1. Tujuan umum:
Tidak terjadi perubahan persepsi sensori: halusinasi ….
2. Tujuan khusus:
a. Klien dapat membina hubungan saling percaya
Tindakan:
ٱ Bina hubungan saling percaya: salam terapeutik, memperkenalkan diri, jelaskan tuiuan
interaksi, ciptakan lingkungan yang tenang, buat kesepakatan / janji dengan jelas tentang
topik, tempat, waktu.
ٱ Beri perhatian dan penghargaan: temani kilen walau tidak menjawab
ٱ Dengarkan dengan empati : beri kesempatan bicara, jangan terburu-buru, tunjukkan
bahwa perawat mengikuti pembicaraan klien
Diagnosa 2: Isolasi sosial: menarik diri berhubungan dengan harga diri rendah
1. Tujuan umum :
Klien dapat berhubungan dengan orang lain secara optimal
2. Tujuan khusus :
a. Klien dapat membina hubungan saling percaya
Tindakan :
1) Bina hubungan saling percaya dengan mengungkapkan prinsip komunikasi terpeutik
2) Klien dapat mengidentifikasi kemampuan dan aspek positif yang dimiliki
Tindakan :
ٱ Diskusikan kemampuan dan aspek positif yang dimilikiklien.
ٱ Setiap bertemu klien hindarkan dari penilaian negatif.
ٱ Utamakan memberi pujian yang realistik.
c. Klien dapat (menetapkan) merencanakan kegiatan sesuai dengan kemampun yang dimiliki
Tindakan :
ٱ Rencanakan bersama klien aktifitas yang dapat dilakukan setiap hari sesuai kemampuan
ٱ Tingkatkan kegiatan sesuai toleransi kondisi klien
ٱ Beri contoh cara pelaksanaan kegiatan yang boleh klien lakukan
d. Klien dapat melakukan kegiatan sesuai dengan kondisi sakit dan kemampuannya
Tindakan :
ٱ Beri kesempatan pada klien untuk mencoba kegiatan yang telah direncanakan
ٱ Beri pujian atas keberhasilan klien
ٱ Diskusikan kemungkinan pelaksanan di rumah
DAFTAR PUSTAKA
Azis R, dkk. Pedoman asuhan keperawatan jiwa. Semarang : RSJD Dr. Amino Gondoutomo. 2003
Boyd MA, Hihart MA. Psychiatric nursing : contemporary practice. Philadelphia : Lipincott-Raven
Publisher. 1998
Stuart GW, Sundeen SJ. Buku saku keperawatan jiwa. Edisi 3. Jakarta : EGC. 1998
Stuart, G.W and Sundeen. Principle and practice of psychiatric nursing. 5thed.
St Louis Mosby Year Book.1995
Stuart. G.W and Laraia. Principle and practice of psychiatric nursing.7thed. St Louis Mosby Year
Book. 2001
Townsed, Mary C. Buku Saku Diagnosa Keperawatan pada Keperawatan Psikiatri:pedoman untuk
pembuatan rencana keperawatan. Edisi ketiga. Alih Bahasa: Novi Helera C.D. Jakarta. EGC.
Jakarta1998.
Tim Direktorat Keswa. Standar asuhan keperawatan kesehatan jiwa. Edisi 1. Bandung : RSJP
Bandung. 2000
A. Masalah Utama
Perawatan diri kurang: higiene diri
C. 1. Pohon Masalah
C. Diagnosa keperawatan
1. Perawatan diri kurang: higiene berhubungan dengan menurunnya motivasi perawatan
diri
2. Menurunnya motivasi perawatan diri berhubungan dengan menarik diri
D. Rencana tindakan
a. Tujuan umum : klien mampu melakukan perawatan diri: higioene.
b. Tujuan khusus:
1. Klien dapat menyebutkan pengertian dan tanda-tanda kebersihan diri
Tindakan :
1.1. Diskusikan bersama klien tentang pengertian bersih dan tanda-tanda bersih
1.2. Beri reinforcement positif bila klien mampu melakukan hal yang positif.
A. Masalah Utama:
Perilaku kekerasan/amuk.
B. Pengertian
Perilaku kekerasan adalah suatu keadaan dimana seseorang melakukan tindakan yang dapat
membahayakan secara fisik baik terhadap diri sendiri, orang lain maupun lingkungan. Hal
tersebut dilakukan untuk mengungkapkan perasaan kesal atau marah yang tidak konstruktif.
(Stuart dan Sundeen, 1995)
D. 1. Pohon Masalah
Perilaku Kekerasan/amuk
D. Diagnosa Keperawatan
a. Resiko mencederai diri, orang lain dan lingkungan berhubungan dengan perilaku
kekerasan/amuk.
b. Perilaku kekerasan berhubungan dengan gangguan harga diri: harga diri rendah.
c. Resiko harga diri rendah berhubungan dengan
E. Rencana Tindakan
a. Tujuan Umum: Klien tidak mencederai dengan melakukan manajemen kekerasan
b. Tujuan Khusus:
1. Klien dapat membina hubungan saling percaya.
Tindakan:
1.1. Bina hubungan saling percaya : salam terapeutik, empati, sebut nama perawat dan jelaskan
tujuan interaksi.
1.2. Panggil klien dengan nama panggilan yang disukai.
1.3. Bicara dengan sikap tenang, rileks dan tidak menantang.
DAFTAR PUSTAKA
1. Stuart GW, Sundeen, Principles and Practice of Psykiatric Nursing (5 th ed.). St.Louis
Mosby Year Book, 1995
2. Keliat Budi Ana, Proses Keperawatan Kesehatan Jiwa, Edisi I, Jakarta : EGC, 1999
3. Keliat Budi Ana, Gangguan Konsep Diri, Edisi I, Jakarta : EGC, 1999
4. Aziz R, dkk, Pedoman Asuhan Keperawatan Jiwa Semarang : RSJD Dr. Amino
Gonohutomo, 2003
5. Tim Direktorat Keswa, Standar Asuhan Keperawatan Jiwa, Edisi 1, Bandung, RSJP
Bandung, 2000
A. Masalah Utama.
Perubahan isi pikir : waham
B. Pengertian.
Waham adalah keyakinan seseorang yang berdasarkan penilaian realitas yang salah.
Keyakinan klien tidak konsisten dengan tingkat intelektual dan latar belakang budaya klien
(1).
Manifestasi klinik waham yaitu berupa : klien mengungkapkan sesuatu yang diyakininya (
tentang agama, kebesaran, kecurigaan, keadaan dirinya ) berulang kali secara berlebihan
tetapi tidak sesuai kenyataan, klien tampak tidak mempunyai orang lain, curiga, bermusuhan,
merusak (diri, orang lain, lingkungan), takut, kadang panik, sangat waspada, tidak tepat
menilai lingkungan / realitas, ekspresi wajah tegang, mudah tersinggung (2).
2. Akibat
Akibat dari waham klien dapat mengalami kerusakan komunikasi verbal yang ditandai
dengan pikiran tidak realistic, flight of ideas, kehilangan asosiasi, pengulangan kata-kata yang
didengar dan kontak mata yang kurang. Akibat yang lain yang ditimbulkannya adalah
beresiko mencederai diri, orang lain dan lingkungan.
D. Pohon masalah
E. Masalah
keperawatan dan data
yang perlu dikaji
1. Masalah keperawatan :
a. Resiko tinggi mencederai diri, orang lain dan lingkungan
b. Kerusakan komunikasi : verbal
c. Perubahan isi pikir : waham
d. Gangguan konsep diri : harga diri rendah.
F. Diagnosa Keperawatan
a. Kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan waham
b. Resiko mencederai diri, orang lain dan lingkungan berhubungan dengan waham
c. Perubahan isi pikir : waham (……………..) berhubungan dengan harga diri rendah.
E. Rencana Keperawatan
Diagnosa Keperawatan 1: kerusakan komunikasi verbalberhubungan dengan waham
1. Tujuan umum :
Klien tidak terjadi kerusakan komunikasi verbal
2. Tujuan khusus :
a. Klien dapat membina hubungan saling percaya dengan perawat
Tindakan :
ٱ Bina hubungan. saling percaya: salam terapeutik, perkenalkan diri, jelaskan tujuan
interaksi, ciptakan lingkungan yang tenang, buat kontrak yang jelas topik, waktu, tempat).
ٱ Jangan membantah dan mendukung waham klien: katakan perawat menerima keyakinan
klien "saya menerima keyakinan anda" disertai ekspresi menerima, katakan perawat tidak
mendukung disertai ekspresi ragu dan empati, tidak membicarakan isi waham klien.
ٱ Yakinkan klien berada dalam keadaan aman dan terlindungi: katakan perawat akan
menemani klien dan klien berada di tempat yang aman, gunakan keterbukaan dan kejujuran
jangan tinggalkan klien sendirian.
ٱ Observasi apakah wahamnya mengganggu aktivitas harian dan perawatan diri.
Diagnosa Keperawatan 3: Perubahan isi pikir : waham ( …….. ) berhubungan dengan harga
diri rendah
1. Tujuan umum :
Klien tidak terjadi gangguan konsep diri : harga diri rendah/klien akan meningkat harga
dirinya.
2. Tujuan khusus :
a. Klien dapat membina hubungan saling percaya
Tindakan :
ٱ Bina hubungan saling percaya : salam terapeutik, perkenalan diri, jelaskan tujuan
interaksi, ciptakan lingkungan yang tenang, buat kontrak yang jelas (waktu, tempat dan topik
pembicaraan)
ٱ Beri kesempatan pada klien untuk mengungkapkan perasaannya
ٱ Sediakan waktu untuk mendengarkan klien
ٱ Katakan kepada klien bahwa dirinya adalah seseorang yang berharga dan bertanggung
jawab serta mampu menolong dirinya sendiri
1. Aziz R, dkk. Pedoman asuhan keperawatan jiwa. Semarang: RSJD Dr. Amino
Gondoutomo. 2003
2. Keliat Budi A. Proses keperawatan kesehatan jiwa. Edisi 1. Jakarta: EGC. 1999
3. Tim Direktorat Keswa. Standart asuhan keperawatan kesehatan jiwa. Edisi 1. Bandung:
RSJP.2000
4. Townsend M.C. Diagnosa keperawatan pada keperawatan psikiatri; pedoman untuk
pembuatan rencana keperawatan. Jakarta: EGC. 1998
5. …………..Pelatihan asuhan keperawatan pada klien gangguan jiwa. Semarang. 20 – 22
Novembr 2004. unpublished