CLINICAL SCIENCE SESSION (CSS)

* Kepaniteraan Klinik Senior / G1A217098 / Januari 2019

** Pembimbing

Terapi Konservatif Low Back Pain

Annisa Puja Ikrima, S.Ked*

DR. dr. Charles A Simanjuntak, Sp.OT (K) Spine.M.Pd**

KEPANITERAAN KLINIK SENIOR

ILMU BAGIAN BEDAH
RSUD RADEN MATTAHER PROVINSI JAMBI
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS JAMBI
2019
CLINICAL SCIENCE SESSION (CSS)
* Kepaniteraan Klinik Senior / G1A217098 / Januari 2019
** Pembimbing

Terapi Konservatif Low Back Pain

Annisa Puja Ikrima, S.Ked*

DR. dr. Charles A Simanjuntak, Sp.OT (K) Spine.M.Pd**

KEPANITERAAN KLINIK SENIOR

ILMU BAGIAN BEDAH
RSUD RADEN MATTAHER PROVINSI JAMBI
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS JAMBI
2019

i
 HALAMAN PENGESAHAN

CLINICAL SCIENCE SESSION (CSS)

Terapi Konservatif Low Back Pain

Disusun Oleh :
Annisa Puja Ikrima, S.Ked
G1A217098

Kepaniteraan Klinik Senior

Bagian Ilmu Bedah RSUD Raden Mattaher Prov. Jambi

Fakultas Kedokteran dan Ilmu Kesehatan

Universitas Jambi

Laporan ini telah diterima dan dipresentasikan

Pada Januari 2019

Pembimbing

DR. dr. Charles A Simanjuntak, Sp.OT (K) Spine.M.Pd

ii
 KATA PENGANTAR

Segala puji dan syukur kepada Allah SWT atas segala limpahan rahmat dan
karunia-Nya sehingga penulis dapat Clinical Science Session (CSS) yang berjudul
“Terapi konservatif Low Back Pain” sebagai salaah satu syarat dalam mengikuti
Kepaniteraan Klinik Senior di Ilmu Bagian Bedah di Rumah Sakit Umum Daerah
Raden Mattaher Provinsi Jambi.
Penulis mengucapkan terimakasih kepada DR. dr. Charles A Simanjuntak,
Sp.OT (K) Spine.M.Pd, yang telah bersedia meluangkan waktu dan pikirannya
untuk membimbing penulis selama menjalani Kepaniteraan Klinik Senior di Ilmu
Bagian Bedah di Rumah Sakit Umum Daerah Raden Mattaher Provinsi Jambi.

Penulis menyadari bahwa masih banyak kekurangan pada referat Clinical

Science Session (CSS) ini, sehingga penulis mengharapkan kritik dan saran untuk
menyempurnakan referat ini. Penulis mengharapkan semoga referat ini dapat
bermanfaat bagi penulis dan pembaca.

Jambi, Januari 2019

Penulis

iii
 DAFTAR ISI

Halaman Judul ......................................................................................................... i

Halaman Pengesahan .............................................................................................. ii
Kata Pengantar ....................................................................................................... iii
Daftar Isi ............................................................................................................... iv
BAB I Pendahuluan .............................................................................................. 1
BAB II Tinjauan Pustaka ..................................................................................... 2
2.1 Anatomi Tulang Belakang ................................................................................ 2
2.2 Definisi LBP ..................................................................................................... 5
2.3 Epidemiologi LBP ............................................................................................. 5
2.4 Etiologi LBP ..................................................................................................... 6
2.5 Diagnosis LBP .................................................................................................. 9
2.6 Tatalaksana LBP ............................................................................................. 10
2.7 Prognosis LBP ................................................................................................. 21
BAB III Kesimpulan ........................................................................................... 22
Daftar Pustaka .................................................................................................... 23

iv
 BAB I

PENDAHULUAN

Low back pain (LBP) adalah masalah kesehatan utama di seluruh dunia.
Menurut Global Burden of Disease Study tahun 2016, LBP terus menjadi penyebab
disabilitas global selama bertahun-tahun. Survei Kesehatan Nasional tahun 2014-
2015 melaporkan bahwa 16% orang Australia menderita sakit punggung pada tahun
sebelumnya, lebih umum pada orang tua (usia 65-79 tahun) dan dengan tingkat
yang sama antara pria dan wanita. Setengah dari orang yang mengalami LBP
mencari perawatan.1
Episode LBP akut biasanya memiliki prognosis yang baik, dengan cepat
perbaikan dalam 6 minggu pertama. Setelah periode ini, perbaikan melambat, dan
lebih dari 40% pasien dapat berkembang LBP kronis, walaupun biasanya hanya
dengan tingkat nyeri yang rendah dan disabilitas. Sekitar sepertiga pasien yang
awalnya sembuh menderita episode kambuh di tahun berikutnya.1
Tindakan pencegahan LBP belum memiliki kekuatan yang cukup untuk
mencegah LBP kronis, pengelolaan LBP dapat dilakukan dengan berbagai
pendekatan, dari terapi konservatif hingga intervensi bedah. Pada 2009, Rainville
et al. melaporkan bukti tentang perawatan konservatif untuk LBP kronis dengan
membandingkan manajemen bedah dan konservatif. Hasilnya, terapi konservatif
bertujuan untuk meningkatkan fungsi pasien, dengan atau tanpa peningkatan
simultan dari rasa sakit.2

1
 BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Anatomi Tulang Belakang

Vertebrae merupakan tulang yang menyusun struktur bagian belakang.
Tulang vertebrae terbagi menjadi segmen servikal, thorakal, lumbar, sakral, dan
koksigis.3

Gambar 2.1 Vertebrae

Sumber : Hansen JT, Netter Clinical Anatomy 2014

Vertebrae servikal terdiri dari 7 vertebrae. Vertebrae servikal pertama dan

kedua memiliki bentuk yang unik dibandingkan dengan tulang servikal lainnya, dan
diberinama atlas (C1) dan axis (C2). Tulang atlas menahan caput dan collum tulang
axis. Tulang axis merupakan titik artikulasio pada tulang belakang, sehingga dapat
melakukan gerakan fleksi dan ekstensi serta rotasi dan lateral bending.3

2
 Gambar 2.2 Vertebrae servikalis
Sumber : Hansen JT, Netter Clinical Anatomy 2014

Tulang vertebrae thorakal terdiri dari 12 vertebrae. Vertebrae thorakal

memiliki artikulasi tempat melekatnya tulang costae. Bagian vertebrae thorakal
merupakan bagian yang paling kaku dan tidak fleksibel dibandingkan dengan regio
servikal.3

Gambar 2.3 Vertebrae Thorakal dan Lumbal

Sumber : Hansen JT, Netter Clinical Anatomy 2014

3
 Tulang vertebrae lumbar terdiri dari 5 tulang vertebrae. Tulang ini lebih
besar karena fungsinya menopang beban bagian dada dan bersifat cukup mobile,
namun masih tidak semobile tulang vertebrae servikal.3

Gambar 2.4 Sakral dan Koksigis

Sumber : Hansen JT, Netter Clinical Anatomy 2014

Tulang sakrum terdiri dari 5 vertebrae yang menyatu membentuk tulang

tunggal berbentuk melengkung. Tulang sakrum menopang pelvis. Dibawahnya
terdapat tulang koksigis yang merupakan sisa dari embryonic tail dan terdiri dari 4
ruas, dan 3 ruas terakhirnya menyatu menjadi satu. Tulang koksigis tidak memiliki
kanalis vertebralis.3

Perebedaan karakteristik tulang vertebrae dapat dilihat pada tabel 3.13

Sumber : Hansen JT, Netter Clinical Anatomy 2014
Vertebrae Karakteristik
Servikal Terdapat atlas dan axis
Procesus spinosus bifida
Corpus berbentuk kotak
Terdapat foramen transversa
Foramen vertebrae berbentuk segitiga
Thorakal Procesus spinosus berujung runcing dan
menukik kebawah
Corpus berbentu seperti hati
Terdapat facet costalis
Foramen vertebrae berbentuk bulat
Lumbal Corpus berbentuk seperti ginjal
Formaen vertebrae berbentuk segitiga besar
Procesus spinosus mengarah horizontal dan
pendek

4
 Gambar 2.5 Intervertebralis Joint
Sumber : Hansen JT, Netter Clinical Anatomy 2014

Diantara vertebrae terdapat lapisan tipis kartilago hialin dan diskus

intervertebralis (kecuali pada 2 vertebrae servikal pertama). Sendi ini bersifat stabil
dan dapat meredam tekanan. Diskus intervertebralis tersiri atas zona nuklear pusat
berisi kolagen dan proteoglikan hidrat yang disebut nukleus pulposus. Nukleus
pulposus dikelilingi lamela konsentrik yang terdiri atas serat kolagen yang disebut
anulus fibrosus.3

2.2 Definisi LBP

Low back pain (LBP) didefinisikan sebagai nyeri, ketegangan otot atau
kekakuan yang terlokalisasi di bawah batas kosta ke atas lipatan gluteal inferior,
dengan atau tanpa nyeri kaki. Klasifikasi LBP sebagai akut atau kronis dapat
menjadi bantuan yang berguna untuk prognosis untuk memandu manajemen.
Sering diklasifikasikan sebagai akut (kurang dari 6 minggu), sub-akut (6 - 12
minggu), dan kronis (lebih dari 12 minggu).4

2.3 Epidemiologi LBP

LBP merupakan masalah utama sosial dan ekonomi. Prevalensi LBP kronik
diperkirakan berkisar antara 15%-45% pada petugas layanan kesehatan di Prancis,
prevalensi LBP kronik pada orang dewasa di Amerikas Serikat berusia 20-69 tahun

5
adalah 13,1%. Prevalensi populasi umum LBP kronik diperkirakan 5,91% di Italia.
Prevalensi LBP akut dan LBP kronik pada orang dewasa meningkat dua kali lipat
dalam dekade terakhir dan meningkat secara dramatis pada populasi lansia,
mempengaruhi laki-laki dan perempuan di semua kelompok etnis. LBP memiliki
dampak signifikan pada kapasitas fungsional, karena rasa sakit membatasi aktivitas
pekerjaan. Beban ekonomi secara langsung karena tingginya biaya perawatan
kesehatan dan secara tidak langsung oleh karena menurunnya produktivitas. Biaya-
biaya ini diperkirakan akan semakin meningkat dalam beberapa tahun mendatang.5

2.4 Etiologi LBP

Penyebab umum LBP melibatkan penyakit atau cedera pada otot, tulang,
dan / atau saraf tulang belakang. Nyeri yang timbul karena kelainan organ-organ di
dalam abdomen, pelvis, atau rongga dada mungkin juga terasa di belakang.6
 Mekanis:
1. Osteoartritis apofisis
2. Hyperostosis kerangka idiopatik difus
3. Degenertif diskus
4. Kyphosis Scheuermann
5. Herniasi diskus ("slipped disc")
6. Stenosis torakal atau lumbal
7. Spondylolisthesis dan kelainan bawaan lainnya
8. Fraktur
9. Perbedaan panjang kaki
10. Gerakan pinggul terbatas
11. Pelat-pelvis yang tidak sejajar, anteversion atau retroversion
12. Pronasi kaki tidak normal
 Inflamasi:
1. Spondylarthritis seronegatif (mis., ankylosing spondylitis)
2. Rheumatoid Artritis
 Infeksi - abses epidural, atau osteomielitis
 Neoplastik:

6
 1. Tumor tulang (primer atau metastasis)
2. Tumor tulang belakang intradural
 Metabolik:
1. Fraktur osteoporosis
2. Osteomalacia
3. Sinkronisasi
4. Chondrocalcinosis
 Psikosomatis
1. Sindrom myositis tensi
 Penyakit Paget
 Nyeri yang dirujuk:
1. Penyakit panggul / perut
2. Kanker prostatPostur tubuh
 Depresi
 Kehilangan oksigen

Faktor risiko terjadinya Low Back Pain (LBP) adalah:7

a. Berat Badan
Penelitian yang dilakukan pada wanita dewasa di Sri Lanka telah menunjukkan
bahwa kelebihan berat badan dan kekurangan berat badan keduanya
merupakan faktor risiko untuk nyeri punggung bawah. Orang-orang dengan
anorexia nervosa memiliki indeks massa tubuh yang rendah. Osteoporosis
adalah komplikasi anorexia nervosa dan berhubungan dengan dua hingga tiga
kali peningkatan risiko fraktur vertebrae. Fraktur kompresi vertebrae adalah
penyebab penting dari nyeri punggung bawah terkait dengan penurunan
kualitas hidup secara signifikan.
b. Aktivitas Fisik
Latihan fisik memiliki bukti yang konsisten untuk pencegahan primer rendah
nyeri punggung dibandingkan dengan tanpa aktivitas. Kegiatan olahraga
seperti renang dan sepak bola dapat menurunkan prevalensi nyeri punggung
bawah.

7
c. Genetik
Penelitian terbaru menunjukkan bahwa faktor keturunan dapat berperan dalam
degenerasi disk serta herniasi diskus intervertebralis. Tingkat perkembangan
degenerasi diskus dikendalikan oleh faktor genetik. Interleukin 1 (IL 1) adalah
salah satu sitokin terpenting yang terlibat dalam proses degenerasi diskus
intervertebralis. Diskus intervertebralis yang mengalami degenerasi
menunjukkan ekspresi gen reseptor IL-1 sepuluh kali lebih tinggi dibandingkan
dengan diskus intervertebralis yang tidak mengalami degenerasi. Herniasi
lumbal mirip dengan penyakit kompleks lainnya memiliki kesamaan pengaruh
genetik dan pengaruh lingkungan.
d. Postur Tulang Belakang
Dibandingkan dengan postur berdiri, postur duduk mengurangi lordosis lumbar
dan meningkatkan aktivitas otot punggung bawah, tekanan cakram, dan
tekanan pada iskium yang terkait dengan perkembangan dari LBP.
e. Tingkat Pendidikan
Tingkat pendidikan yang lebih tinggi memiliki kemungkinan lebih rendah
untuk mengalami LBP daripada mereka yang putus sekolah. Tingkat
pendidikan kuat hubungannya dengan faktor-faktor seperti latihan fisik secara
teratur, menghindari kelebihan berat badan dan tidak merokok. Semua faktor
ini bermanfaat dalam pencegahan nyeri punggung bawah.
f. Alkohol
Seseorang yang mengkonsumsi alkohol setiap hari memiliki peluang dua kali
lipat mengalami sakit punggung bawah dibandingkan dengan orang yang tidak
mengonsumsi alkohol. Peningkatan frekuensi dan intensitas penggunaan
alkohol dikaitkan dengan kenaikan berat badan yang signifikan secara statistik.
Dibandingkan dengan individu yang tidak pernah minum, prevalensi sindrom
metabolik secara signifikan lebih tinggi pada pria yang mengonsumsi 2 hingga
4 minuman / hari dan lebih besar dari 4,0 minuman / hari. Sindrom metabolik
tersebut akan mengurangi suplai darah ke diskus intervertebralis, yang
menyebabkan degenerasi diskus, dan degenerasi diskus merupakan penyebab
penting dari LBP.

8
g. Asupan Protein
Pengurangan asupan protein hewani memiliki hubungan yang signifikan
dengan nyeri punggung bawah. Pengurangan asupan protein dapat
meningkatkan risiko kelemahan energi protein dan menyebabkan kelemahan
otot. Otot yang lemah dari daerah glutealis dan tulang belakang berhubungan
dengan perkembangan nyeri punggung bawah.

2.5 Diagnosis LBP

Diagnosis LBP dapat ditegakkan dengan anamnesis, pemeriksaan klinis
neurologik, elektrodiagnosis dan radiografi. Umumnya penderita dapat mengenali
lokasi nyeri, karakter dan intensitas nyeri sehingga diagnosis mudah ditegakkan.
Anamnesis merupakan awal yang penting dalam pemeriksaan LBP. Pasien
perlu ditanyakan mengenai keluhan utama, anamnesis keluarga, penyakit
sebelumnya, keadaan sosial dan penyakit saat ini. Cara ini praktis dan efisien untuk
mendeteksi kondisi pasien apabila didapatkan kondisi yang lebih serius.
Pemeriksaan fisik dilakukan untuk menegakkan diagnosis dari pasien.
Pemeriksaan fisik yang dilakukan adalah :4
 Periksa postur untuk mengetahui adanya kelainan anatomi.
 Palpasi punggung untuk menilai nyeri jaringan vertebral atau lunak (sensitif
terhadap infeksi tulang belakang).
 Tes peningkatan tungkai lurus untuk memastikan radikulopati.
 Penilaian neurologis akar L5 dan S1 untuk pasien yang diduga mengalami
herniasi diskus.
 Evaluasi untuk keganasan jika riwayat sesuai dengan penyakit sistemik.
 Mendeteksi rentang gerak dasar untuk pasien.
Tanda “red flag” untuk dilakukan pencitraan:4
 Trauma signifikan baru-baru ini, atau usia trauma lebih ringan> 50.
 Penurunan berat badan yang tidak bisa dijelaskan.
 Demam yang tidak bisa dijelaskan.
 Imunosupresi.
 Riwayat kanker

9
  Penggunaan obat-obatan IV.
 Osteoporosis, penggunaan glukokortikoid dalam waktu lama.
 Usia> 70.
 Defisit neurologis fokal progresif atau melumpuhkan gejala.
 Durasi lebih dari 6 minggu.
 Sebelum operasi
Tanda- tanda penyebab sistemik dapat ditemukan pada pemeriksaan fisik
umum seperti demam, tekanan darah dan nadi dapat membantu evaluasi adanya
nyeri dan perdarahan. Pemeriksaan muskuloskeletal perlu dilakukan untuk
mengetahui daerah yang dikeluhkan. Pemeriksaan neurologik juga perlu dilakukan
meliputi pemeriksaan motorik, sensorik, refleks fisiologik dan patologik serta uji
untuk menentukan kelainan saraf, seperti straight leg raising (SLR)/ Laseque test
(iritasi n.ischiadicus), sitting knee extension (iritasi n.ischiadicus), saddle
anesthesia (sindrom konus medularis).

2.6 Tatalaksana LBP

Pada prinsipnya tata laksana LBP dibagi 2 yaitu :
A. Terapi Konservatif
B. Terapi Pembedahan
A. Terapi Konservatif
Tujuan terapi konservatif adalah mengurangi iritasi saraf, memperbaiki
kondisi fisik pasien dan melindungi serta meningkatkan fungsi tulang punggung
secara keseluruhan. Terapi konservatif dapat dibagi menjadi:
1. Terapi Farmakologi
Terapi farmakologi merupakan terapi yang paling sering diberikan LBP.
Perlu pertimbangan yang matang antara manfaat dan efek samping obat-obatan
LBP sebelum memulai terapi. Obat-obatan memberikan manfaat jangka pendek
yang cukup baik pada pasien LBP.8

a. Paracetamol

10
 Paracetamol (acetaminophen) adalah obat antipiretik dan analgesik
tanpa sifat anti-inflamasi yang signifikan. Direkomendasikan oleh
pedoman APS / ACP sebagai opsi farmakologis lini pertama untuk LBP
dalam durasi berapa pun. Rekomendasi ini terutama didasarkan pada
pertimbangan keamanan dan perkiraan kemanjuran yang diperoleh dari
studi kondisi nyeri muskuloskeletal lainnya, karena bukti pada parasetamol
khusus untuk nyeri punggung bawah sangat terbatas.8 Meskipun lima
percobaan tidak menemukan perbedaan yang jelas dalam penghilang rasa
sakit antara parasetamol dengan dosis hingga 4 g / hari dan berbeda NSAID
untuk LBP dengan durasi yang bervariasi, parasetamol biasanya dianggap
sebagai analgesik yang lebih lemah daripada NSAID.8
Meskipun besarnya manfaat yang terkait dengan parasetamol
mungkin hanya sedikit, keuntungan penting dari obat ini memiliki efek
samping minimal. Tidak seperti NSAID, parasetamol tidak diketahui
menyebabkan infark miokard atau perdarahan gastrointestinal, dan dapat
ditoleransi dengan lebih baik. Hepatotoksisitas adalah bahaya paling serius
yang terkait dengan parasetamol dan dapat terjadi bahkan pada dosis dekat
atau pada dosis maksimum yang saat ini direkomendasikan. (4 g / hari).
Selain itu, overdosis yang tidak disengaja dapat terjadi pada pasien yang
menggunakan obat lain yang mengandung parasetamol.8
b. NSAID
NSAID memiliki sifat anti-inflamasi dan analgesik yang terkait
dengan kemampuan mereka untuk memblokir enzim cyclo-oxygenase
(COX) -2. Pada saat yang sama, NSAID non-selektif - atau NSAID yang
memblokir enzim COX-1 dan COX-2 meningkatkan risiko perdarahan
gastrointestinal, karena enzim COX-1 membantu melindungi lapisan perut
dari asam.8
NSAID juga direkomendasikan sebagai lini pertama pilihan
pengobatan untuk LBP akut atau kronis. Faktor-faktor untuk
dipertimbangkan ketika memilih NSAID spesifik termasuk respons
terhadap NSAID sebelumnya (sejak respons untuk masing-masing NSAID

11
 dapat bervariasi), efek samping profil, biaya, dan kenyamanan (mis. jumlah
dosis per hari). Semua NSAID dikaitkan dengan efek samping
gastrointestinal dan ginjal, termasuk bahaya serius seperti ulkus peptikum
dan perforasi saluran cerna bagian atas.8
Untuk meminimalkan potensi bahaya, kardiovaskular dan faktor
risiko gastrointestinal harus dinilai sebelum meresepkan NSAID dan dosis
efektif terendah harus digunakan sesingkat mungkin periode yang
diperlukan. Pedoman merekomendasikan penggunaan NSAID untuk nyeri
kronis pada sebagian besar orang dewasa berusia> 75 tahun akibat
peningkatan gastrointestinal dan risiko kardiovaskular, dan American Heart
Association merekomendasikan menghindari NSAID untuk nyeri kronis
pada orang dengan penyakit kardiovaskular atau lebih tinggi risiko
kardiovaskular.8
Namun, penggunaan jangka panjang analgesik alternatif seperti
opioid dikaitkan dengan risiko serius yang terkait dengan potensi untuk
penyalahgunaan, kecanduan dan efek samping lainnya. Karena risiko
berbagai obat berbeda-beda dari pasien ke pasien, keputusan untuk
menggunakan NSAID atau analgesik alternatif seharusnya individual. Jika
NSAID digunakan pada pasien pada risiko yang lebih tinggi untuk
komplikasi terkait obat, langkah-langkah dapat diambil untuk membantu
mengurangi risiko. Untuk mengurangi risiko gastrointestinal, dokter dapat
meresepkan NSAID dengan inhibitor pompa proton atau misoprostol, atau
meresepkan selektif COX-2 NSAID.8
c. Opioid
Penggunaan opioid untuk LBP tetap ada kontroversial. Analgesik
opioid adalah turunannya morfin yang berikatan dengan reseptor opioid.
Opioid dianggap sebagai kelas analgesik yang paling ampuh, dengan
bahaya serius, termasuk depresi pernapasan (yang bisa disebabkan oleh
overdosis yang tidak disengaja) dan bahaya yang terkait dengan potensi
penyalahgunaan dan kecanduan mereka.8

12
 Pedoman APS / ACP merekomendasikan penggunaan yang
bijaksana dari opioid hanya untuk pasien dengan LBP yang parah dan nyeri
dapat tidak dikontrol (atau tidak mungkin dikontrol) dengan parasetamol
dan NSAID. Opioid juga merupakan pilihan pada pasien dengan nyeri
sedang atau berat pada pasien risiko komplikasi yang tinggi karena NSAID.
Opioid umumnya dikaitkan dengan efek samping, termasuk sembelit, mual,
mengantuk, pruritus dan mioklonus.8
d. Antidepresan
Efek terapeutik dari antidepresan pada depresi diduga disebabkan
oleh efeknya terhadap berbagai neurotransmiter. Antidepresan tertentu
(terutama yang menghambat penyerapan norepinefrin) juga dianggap
memodulasi nyeri dari efeknya terhadap depresi. Khususnya, antidepresan
trisiklik (TCA) telah lama digunakan untuk mengobati berbagai penyakit
sindrom nyeri kronis. TCA adalah pilihan untuk LBP kronis, tetapi tidak
direkomendasikan sebagai terapi lini pertama karena manfaat kecil atau efek
samping yang masih dipertanyakan.8
Antidepresan dikaitkan dengan yang risiko efek samping lebih
tinggi (paling sering kantuk, mulut kering dan pusing) dibandingkan dengan
plasebo. Jika TCA digunakan, TCA amina tersier (seperti amitriptyline dan
imipramine) dikaitkan dengan frekuensi yang lebih tinggi dari efek samping
ini efek daripada amina sekunder (seperti nortriptyline dan desipramine).
TCA juga terkait dengan QRS memanjang dan aritmia, walaupun risikonya
mungkin kecil dalam dosis yang relatif rendah yang biasa digunakan untuk
pengobatan rasa sakit.8
Selective serotonin reuptake inhibitor (SSRI) dan trazodone belum
terbukti efektif untuk pengobatan LBP. Inhibitor reuptake serotonin
norepinefrin seperti venlafazine, duloxetine dan milnacipran menunjukkan
manfaat tertentu jenis nyeri kronis, tetapi belum dipelajari untuk LBP, baik
dengan atau tanpa komponen neuropatik.8

13
 Meskipun antidepresan bukan lini pertama pilihan pengobatan untuk
pengobatan nyeri punggung itu sendiri, depresi umum terjadi pada pasien
dengan LBP kronis dan harus dinilai dan diperlakukan dengan tepat.8
e. Relaksan Otot
Di Amerika, relaksan otot disetujui untuk perawatan kelenturan otot
adalah baclofen, dantrolene dan tizanidine; yang disetujui untuk pengobatan
musculoskeletal contohnya carisoprodol, chlorzoxazone, cyclobenzaprine,
metaxalone, methocarbamol dan orphenadrine. Relaksan otot tersedia di
luar AS termasuk tolperisone, thiocolchicoside, flupirtine dan eperisone.
Baclofen memblokir reseptor GABA sebelum dan sesudah sinaptik,
tizanidine adalah agonis yang bekerja secara terpusat dari a2-adrenoceptors,
dantrolene mengurangi pelepasan kalsium dari retikulum sarkoplasma otot
rangka, cyclobenzaprine erat terkait dengan antidepresan TCA,
carisoprodol adalah dimetabolisme menjadi meprobamate, methocarbamol
adalah terkait secara struktural dengan mephenesin, chlorzoxazone adalah
turunan benzoxazolone, dan orphenadrine berasal dari diphenhydramine.8
Relaksan otot merupakan pilihan untuk LBP akut tidak spesifik,
meskipun tidak direkomendasikan sebagai terapi lini pertama karena
prevalensi efek samping yang tinggi. Penambahan relaksan otot dengan
parasetamol atau NSAID mungkin lebih efektif dari pada analgesik saja.
Tiga percobaan menemukan itu terapi kombinasi lebih unggul daripada
monoterapi dengan parasetamol atau NSAID penghilang rasa sakit jangka
pendek. Namun, seperti yang mungkin diharapkan, penambahan relaksan
otot rangka juga meningkatkan risiko sedasi dan efek samping SSP lainnya.8
f. Benzodiazepin
Benzodiazepin adalah obat yang bertindak pada reseptor GABA dan
memiliki obat penenang, efek ansiolitik dan antiepilepsi. Mereka sering
digunakan sebagai relaksan otot rangka, tetapi tidak disetujui oleh FDA
untuk indikasi ini. Benzodiazepin paling baik dipertimbangkan sebagai
alternatif relaksasi otot, dengan bukti relative terbatas pada kemanjuran dan
beberapa potensi untuk penyalahgunaan. Efek buruk dari benzodiazepin

14
 terutama terkait dengan efek sedatif. Penggunaan benzodiazepin jangka
pendek untuk meminimalkan potensi penyalahgunaan atau kecanduan.8
g. Antiepilepsi
Tidak cukup bukti untuk direkomendasikan obat antiepilepsi untuk
pengobatan LBP yang tidak spesifik. Satu percobaan acak dalam populasi
campuran pasien dengan LBP kronis dengan atau tanpa radiculopathy
ditemukan topiramate cukup unggul dibandingkan dengan placebo untuk
menghilangkan rasa sakit, tetapi hanya sedikit lebih unggul untuk perbaikan
fungsional. Uji coba lain dari obat antiepilepsi (gabapentin dan topiramate)
berfokus pada pasien dengan radiculopathy atau spinal stenosis, dengan
beberapa percobaan tidak menunjukkan atau manfaat kecil.8
h. Kortikosteroid sistemik
Kortikosteroid sistemik tidak dianjurkan pada pasien dengan LBP
yang tidak spesifik. Sebuah percobaan acak pasien dengan LBP
nonradicular akut tidak menemukan perbedaan pereda nyeri lebih dari 1
bulan antara injeksi metilprednisolon 160 mg intramuskular tunggal dan
plasebo. Uji coba lain dari kortikosteroid sistemik yang berfokus pada
pasien dengan linu panggul juga tidak menunjukkan manfaat.8

2. Nonfarmakologi
a. Menghindari konsumsi alcohol
Meskipun alcohol sering digunakan pasien untuk mengobati diri
sendiri pada kasus nyeri kronis, namun kemungkinan alkohol menimbulkan
lebih banyak masalah dibandingkan dengan apa yang diatasi, sehingga
sebaiknya tidak digunakan untuk mengobati nyeri punggung bawah. Selain
itu, walaupun alkohol dapat berperan sebagai relaksan otot, namun
sebenarnya tidak memiliki efek analgesik sejati. 9,10 Terlebih lagi, dari
kajian farmakologis, alkohol merupakan depresan mayor dan dapat
memperberat kondisi depresi yang sudah ada serta memiliki potensi adiksi
yang berbahaya. Alkohol menimbulkan efek menggemukkan dan
cenderung menghambat proses rehabilitasi pasien secara umum. Secara

15
 keseluruhan, alkohol dalam dosis tinggi mungkin tampak membantu untuk
sementara, namun pada akhirnya dapat memperberat berbagai masalah yang
dialami pengidap nyeri kronis.9,10
b. Terapi fisik
Teradapat berbagai macam bentuk terapi fisik. Pada fase akut,
terapis mungkin akan focus pada upaya mengurangi nyeri menggunakan
terapi fisik pasif (modalitas). Terapi jenis ini disebut terapi pasif karena
dikerjakan pada pasiennya. Selain terapi pasif, terapi fisik aktif (olahraga)
juga diperlukan untuk merehabilitasi tulang belakang. Secara umum,
program latihan pasien perlu melingkupi hal-hal berikut ini: 9,10
 Peregangan. Hampir semua orang yang telah mengalami nyeri
punggung bawah peru meregangkan otot-otot hamstring mereka
sebanyak satu sampai dua kali sehari. Peregangan hamstring
sederhana tidak memerlukan waktu yang lama, namun cenderung
terlewatkan apabila nyeri hanya sedikit atau tidak dirasakan. Dengan
demikian, peregangan hamstring paling baik dilakukan pada jam
yang sama setiap hari agar lebih mudah diadaptasi menjadi bagian
dari rutinitas harian seseorang.
 Penguatan. Untuk menguatkan otot belakang, stabilisasi lumbar
selama 15 sampai 20 menit setiap hari atau jenis latihan lain yang
diresepkan sebaiknya dilakukan tiap hari. Latihan aerobic low-
impact.
 Latihan aerobic Low impact (seperti jalan kaki, bersepeda atau
berenang) sebaiknya dilakukan 30 sampai 40 menit tiga kali dalam
seminggu, berselingan dengan latihan penguatan otot.
Bahkan pasien dengan jadwal yang padat dapat menjalani regimen latihan
yang meliputi peregangan, penguatan, dan latihan aerobic.
c. Terapi fisik Pasif (modalitas)
Berbagai modalitas sering digunakan untuk mengurangi nyeri
punggung bawah. Modalitas-modalitas ini sangat bermanfaat untuk
mengurangi nyeri punggung bawah akut (misalnya serangan nyeri yang

16
 hebat dan melumpuhkan). Terapis dan kiropraktor biasanya menggunakan
modalitas pasif. 9,10
 Kompres hangat/dingin : mudah didapat dan merupakan modalitas
yang paling sering digunakan. Masing-masing berguna untuk
mengurangi spasme otot dan inflamasi. Beberapa pasien merasakan
nyeri hilang pada pengkompresan hangat, sedangkan yang lain pada
pengkompresan dingin. Keduanya dapat digunakan secara
bergantian. Umumnya kompres digunakan selama 10-20 menit
setiap dua jam, dan lebih bermanfaat pada beberapa hari pertama
serangan nyeri.
 Iontophoresis : merupakan metode pemberian steroid melalui kulit.
Steroid diletakkan pada permukaan kulit, dan kemudian dialirkan
aliran listrik yang akan menyebabkan steroid tersebut untuk
bermigrasi ke bawah kulit. Steroid tersebut kemudian menimbulkan
efek anti inflamasi pada daerah yang menyebabkan nyeri. Modalitas
ini terutama efektif dalam mengurangi serangan nyeri akut.
 Unit TENS : Sebuah unit transcutaneous electrical nerve stimulator
(TENS) menggunakan stimulasi listrik untuk mengurangi sensasi
nyeri punggung bawah dengan mengganggu impuls nyeri yang
dikirimkan ke otak. Biasanya dilakukan percobaan terlebih dahulu,
dan apabila nyeri berkurang secara signifikan maka unit TENS dapat
digunakan di rumah untuk mengurangi nyeri punggung bawah
dalam jangka waktu yang lama.
 Ultrasound : merupakan suatu bentuk penghangatan di lapisan
dalam dengan menggunakan gelombang suara pada kulit yang
menembus sampai jaringan lunak dibawahnya. Ultrasound terutama
berguna dalam menghilangkan serangan nyeri akut dan dapat
mendorong terjadnya penyembuhan jaringan.
d. Chiropractic/osteopathic
Pengobatan Chiropractic and osteopathic merupakan pilihan terapi
konservatif lainnya bagi pasien dengan nyeri punggung bawah. Filosofi

17
 yang mendasari manipulasi chiropractic dan osteopathic manipulations
adalah bahwa gangguan fungsi sendi pada tulang belakang bagian bawah
(lumbal) dapat menimbulkan nyeri punggung bawah. Mobilisasi tulang
belakang daerah lumbal menggunakan manipulasi sendi dapat mengurangi
nyeri punggung bawah. 9,10
Manipulasi Chiropractic atau osteopathic manipulations dapat
sangat bermanfaat dalam mengurangi nyeri pada cedera facet joint,
osteoarthritis, dan disfungsi sendi sakroiliaka, karena kondisi-kondisi ini
merupakan gangguan sendi yang memiliki respon yang baikm terhadap
mobilisasi. 9,10
e. Back braces
Pergerakan tulang belakang lumbal dapat menghambat
penyembuhan fraktur atau fusi pasca operasi. Mengurangi pergerakan
tulang belakang akan mendukung proses penyembuhan tulang pada kedua
kondis tersebut diatas, dan biasanya juga akan mengurangi insidensi nyeri
atau rasa tidak nyaman pada pinggang. Terdapat dua jenis back brace yang
sering digunakan untuk mengurangi pergerakan tulang belakang: 9,10
 Rigid braces : seperti Boston Overlap braces atau Thoracolumbar
Sacral Orthosis (TLSO), merupakan brace plastic yang mengikuti
lekuk tubuh. Apabila ukuran rigid brace tepat, penggunaannya dapat
menghambat kurang lebih 50% pergerakan tulang belakang. Fraktur
sering dapat ditangani dengan penggunaan rigid brace yang juga
dapat digunakan pasca operasi fusi. Rigid braces cukup berat, panas,
dan cenderung tidak nyaman bagi pasien. Sebaiknya dipakai saat
pasien sedang dalam posisi tegak namun tidak dipakai saat pasien
sedang berbaring.
 Corset braces (braces elastis) Sebuah corset brace sering dianjurkan
untuk membatasi pergerakan tulang belakang pasca fusi lumbalis.
Brace ini membantu mengurangi pergerakan tulang belakang
sementara fusi sedang menyembuh dengan cara menghambat
pergerakan membungkuk ke depan. Tulang tumbuh dengan lebih

18
 baik apabila pergerakan lebih sedikit, dan terutama pada kasusksus
tanpa penggunaan instrumentasi (alat-alat yang membantu
stabilisasi), penggunaan brace dapat membantu terbentuknya fusi
yang solid.
Orang-orang dengan pekerjaan yang melibatkan gerakan megangkat beban
berat sering menggunakan corset brace. Brace ini bekerja dengan
menghambat pergerakan dan sekaligus mengingatkan pemakainya untuk
mempertahankan postur tubuh yang baik saat mengangkat. Dengan
memakai corset brace, seseorang yang mengangkat beban akan
melakukannya dengan posisi punggung yang lurus (tidak membungkuk),
dan mengandalkan otot tungkai yang besar untuk mengangkat. 9,10
f. Suntikan
Suntikan merupakan pilihan terapi konservaitf lain yang berguna
untuk LBP. Metode ini umumnya dianggap sebagai pilihan untuk mengatasi
nyeri punggung bawah setelah penggunaan obat-obatan dan/atau terapi fisik
telah dituntaskan, namun sebelum pembedahan dilakukan. Suntikan dapat
dilakukan baik untuk mengurangi nyeri, maupun sebagai alat diagnostic
untuk membantu mengidentifikasi sumber LBP pasien. 9,10
Untuk mengurangi nyeri, injeksi mungkin lebih efektif
dibandingkan pengobatan oral karena dapat menyampaikan medikasi
langsung pada daerah yang menyebabkan nyeri. Umumnya, medikasi
steroid disuntikkan untuk menyampaikan larutan anti inflamasi yang kuat
langsung pada sumber nyeri. Efek anti nyeri dapat bertahan lama atau
singkat, sesuai dengan jenis injeksinya, untuk kepentingan diagnostik,
suntikan dapat digunakan untuk membantu menentukan struktur apa pada
punggung yang menimbulkan rasa nyeri. Apabila digunakan lidokain atau
medikasi anastesi lainnya digunakan, maka pasien akan merasakan efek anti
nyeri yang temporer setelah daerah anatomis tersebut diinjeksi (misalnya
sendi facet atau sakroiliaka). 9,10
Dengan demikian dapat disimpulkan bahwa daerah spesifik tersebut
merupakan sumber nyeri. Apabila digabungkan dengan anamnesa,

19
 pemeriksaan fisik, dan penunjang diagnostik lain, penggunaan injeksi
sebagai alat bantu diagnostic dapat sangat bermanfaat untuk membantu
menentukan terapi lebih lanjut pada pasien.
B. Terapi Pembedahan
Terapi pembedahan memerlukan indikasi yang ketat untuk mencegah
terjadinya failed back syndrome (kegagalan dan kekambuhan setelah operasi).
Biasanya seorang pasien harus dirujuk ke ahli bedah saraf atau ortopedi ketika ia
memiliki salah satu dari tanda-tanda dan gejala berikut:4
1. Cauda equina syndrome: gejala adanya disfungsi usus dan kandung kemih
(retensi urin), anestesi pelana, dan kelemahan dan mati rasa kaki bilateral.
2. Kompresi sumsum tulang belakang: pasien kanker atau mereka yang
memiliki risiko metastasis tulang belakang mengeluhkan defisit neurologis
akut, dan perlu evaluasi darurat untuk dekompresi bedah atau terapi radiasi.
3. Pasien defisit neurologis progresif atau berat harus dirujuk ke ahli saraf jika
ada defisit neuromotor yang bertahan setelah empat sampai enam minggu
terapi konservatif.
4. Sciatica persisten, defisit sensorik, atau kehilangan refleks setelah empat
sampai enam minggu pada pasien dengan straight leg, temuan klinis yang
konsisten, dan keadaan psikososial yang menguntungkan seperti harapan
yang realistis dan tidak adanya depresi, penyalahgunaan zat atau somatisasi
yang berlebihan.
2.7 Prognosis LBP
Sebuah studi kohort prospektif yang melibatkan 605 pasien dari sebuah
organisasi layanan kesehatan besar yang mengalami LBP akut hingga empat
minggu di klinik perawatan primer di AS dan diwawancarai pada awal, enam bulan
dan 2 tahun. Pasien memiliki intensitas nyeri rata-rata 5,6 (nilai skala 0-10) dan
cacat 15,8 (skala Roland Morris 0-24). Delapan persen menyatakan cuti sakit antara
onset nyeri dan wawancara awal. 13% pasien mengalami nyeri kronis pada enam
bulan dan 19% pada dua tahun.11
Proporsi pasien dengan LBP kronis yang signifikan secara klinis pada enam
bulan setelah timbulnya nyeri akut pertama tidak mungkin berkurang dalam 18

20
bulan berikutnya. Meskipun dua pertiga dari mereka yang diklasifikasikan sebagai
pasien nyeri kronis pada enam bulan mungkin masih mengalami pemulihan pada
bulan-bulan berikutnya, tingkat kekambuhan yang tinggi mempertahankan proporsi
pasien nyeri kronis pada tingkat yang sama. Hasil ini menggarisbawahi kebutuhan
mendesak untuk inisiatif luas untuk mengembangkan cara baru untuk pencegahan
primer dan sekunder dari LBP kronis.11

BAB III
KESIMPULAN

1. Low back pain (LBP) didefinisikan sebagai nyeri, ketegangan otot atau
kekakuan yang terlokalisasi di bawah batas kosta ke atas lipatan gluteal
inferior, dengan atau tanpa nyeri kaki.
2. Klasifikasi LBP sebagai akut atau kronis dapat menjadi bantuan yang berguna
untuk prognosis untuk memandu manajemen. Sering diklasifikasikan sebagai
akut (kurang dari 6 minggu), sub-akut (6 - 12 minggu), dan kronis (lebih dari
12 minggu)

21
3. Tatalaksana LBP : tatalaksana konservatif dan pembedahan. Tatalaksana
Konservatif: tatalaksana farmakologi dan nonfarmakologi.
4. Tatalaksana Konservatif farmakologi: Paracetamol, NSAID, opioid,
antidepresan, relaksan otot, benzodiazepin, antiepilepsi, dan kortikosteroid
sistemik.
5. Tatalaksana konservatif nonfarmakologi: menghindari konsumsi alkohol,
terapi fisik, terapi fisik pasif (modalitas), Chiropractic/osteopathic, back
braces, suntikan.

DAFTAR PUSTAKA

1. Almeida Matheus, Saragiotto Bruno, Richards Bethan, Maher Chris G.

Primary care management of non-specific low back pain: key messages from
recent clinical guidelines. MJA:2018.208(6)
2. Balagué Federico. Dudler Jean. An overview of conservative treatment for
lower back pain. Int. J. Clin. Rheumatol. (2011) 6(3), 281–290
3. Hansen JT, Netter’s Clinical Anatomy Fourth Edition. Elsevier : Philadepia.
2019.
4. Almoallim, H., Alwafi, S., Albazli, K., Alotaibi, M. and Bazuhair, T. A
Simple Approach of Low Back Pain. International Journal of Clinical
Medicine, (2014).5: 1087-1098.

22
5. Allegri M, Montella S, Salici F et al. Mechanisms of low back pain: a guide
for diagnosis and therapy [version 2; referees: 3 approved] F1000Research
2016, 5(F1000 Faculty Rev):1530.
6. RK Arya. Low back pain – Signs, symptoms, and management. JIACM 2014;
15(1): 30-41.
7. Lionel KA. Risk Factors Forchronic Low Back Pain. J Community Med
Health Educ .(2014).4: 271
8. Chou, Roger. Pharmacological Management of Low Back Pain. Drugs 2010;
70 (4): 387-402.
9. Garfin, S.R., Vaccaro, A.R., Eds., in Orthopaedic knowledge update spine,
1997, American Academy of Orthopaedic Surgeons
10. Fardon, D.F., Garfin, S.R., Eds., in Orthopaedic knowledge update spine,
2002, American Academy of Orthopaedic Surgeons
11. Mehling, Wolf E et all. The Prognosis of Acute Low Back Pain in Primary
Care in the U.S. A 2-Year Prospective Cohort Study. pine (Phila Pa 1976).
2012 April 15; 37(8): 678–684.

23