PEMERIKSAAN KLINIS

Nama :
Umur :
Jenis kelamin :
Kelas :
INDEKS GINGIVA INDEKS DEBRIS INDEKS KALKULUS
RA RB RA RB RA RB
EL B L EL B L EL B L EL B L EL B L EL B L
16 36 16 36 16 36
12 32 12 32 12 32
24 44 24 44 24 44
SKOR GINGIVA :
SKOR DEBRIS :
SKOR KALKULUS :
OHIS :
GIGI BERJEJAL :

Skor Indeks Gingival :

0 : Gingiva normal; tidak ada keradangan,tidak ada perubahan warna, dan tidak ada
perdarahan
1 : Peradangan ringan; terlihat ada sedikit perubahan warna dan sedikit edema, tetapi tidak
ada perdarahan saat probing
2 : Peradangan sedang; warna kemerahan, adanya edema, dan terjadi perdarahan pada saat
probing
3: Peradangan berat; warna merah terang atau merah menyala, adanya edema, ulserasi,
kecenderungan adanya perdarahan spontan
Skor Indeks Debris :
0 : Tidak terdapat debris
1 : Terdapat debris kurang dari sepertiga permukaan gigi atau tidak ada debris yang dijumpai
namun terdapat bercak stain pada gigi
2 : Terdapat debris lebih dari sepertiga namun kurang dari dua pertiga permukaan gigi
3 : Terdapat debris lebih dari dua pertiga permukaan gigi

Skor Indeks Kalkulus :

0 : Tidak terdapat kalkulus
1 : Terdapat kalkulus supragingival kurang dari sepertiga permukaan gigi
2 : Terdapat kalkulus supragingival lebih dari sepertiga namun kurang dari dua pertiga
permukaan gigi atau terdapat garis putus kalkulus subgingival yang melingkari servikal
gigi
3 : Terdapat kalkulus supragingival lebih dari dua pertiga permukaan gigi atau terdapat garis
utuh kalkulus subgingival yang melingkari servikal gigi

Rumus OHI-S = Indeks Debris + Indeks Kalkulus

2
Skor Penilaian OHI-S :
0 : Sangat baik
0,1-1,2 : Baik
1,3-3,0 : Sedang
3,1-6,0 : Buruk

Kriteria penilaian gigi berjejal :

0 : Letak gigi teratur dalam lengkung gigi ideal
1 : Letak gigi tidak teratur ringan
1 tipe 1 : Rotasi (bila sudut yang dibentuk dari garis yang melalui titik kontak dari gigi
yang sedang diperiksa dengan garis lengkung gigi ideal kurang dari 450)
1 tipe 2 : Penyimpangan (bila gigi yang diperiksa keluar dari garis lengkung ideal sebesar
kurang dari 1,5 mm)
2 : Letak gigi tidak teratur berat (dapat berupa rotasi lebih dari atau sama dengan 450
atau penyimpangan lebih dari atau sama dengan 1,5 mm)
 Informed Consent

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : …………………………………………………………………………
Nama Orang tua/wali : …………………………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………………………
Jenis kelamin : …………………………………………………………………………
Telpon : …………………………………………………………………………

Setelah mendapat perjelasan mengenai penelitian dan paham akan apa yang akan dilakukan,
diperiksa, didapatkan pada penelitian yang berjudul :
“ Tingkat keparahan gingivitis dengan gigi berjejal rahang atas dan rahang bawah di
Sekolah Menegah Pertama Sejahtera”

Maka dengan surat ini menyatakan setuju menjadi subyek pada penelitian ini.

Jakarta, Oktober 2015

Yang menyetujui,
Subyek penelitian

(……………………………)
Penelitian :
“ Tingkat keparahan gingivitis dengan gigi berjejal rahang atas dan rahang bawah di
Sekolah Menegah Pertama Sejahtera”

Peneliti : Widhazwari Yuzmal Pratiwi

Kami mengucapkan terima kasih atas kesedian adik-adik meluangkan waktu untuk
sedikit membicarakan mengenai gigi berjejal serta gingivitis.
Pada kesempatan ini, kami ingin agar adik-adik mengetahui dan memahami tujuan
serta manfaat penelitian, sehingga memahami apa yang akan dilakukan, diperiksa, dan
didapatkan sebagai hasil penelitian ini. Dengan demikian, kami berharap adik-adik bersedia
ikut dalam penelitian sebagai subjek penelitian, dan kami percaya bahwa partisipasi ini akan
bermanfaat bagi penderita gigi berjejal pada khususnya dan masyarakat Indonesia pada
umumnya. Adapun terhadap penelitian ini sudah disetujui oleh Komisi Etik Prodi Kedokteran
Gigi Universitas YARSI.

Apakah yang dimaksud dengan gigi berjejal rahang atas ?

Gigi berjejal anterior rahang atas adalah gigi anterior rahang atas yang mengalami
tumpang tindih, gigi berkelompok, berpindah tempat dalam berbagai arah atau berputar.

Apakah yang dimaksud dengan gigi berjejal rahang bawah ?

Gigi berjejal anterior rahang bawah adalah gigi anterior rahang bawah yang
mengalami tumpang tindih, gigi berkelompok, berpindah tempat dalam berbagai arah atau
berputar.

Apakah yang dimaksud dengan gingivitis ?

Gingivitis atau keradangan gingiva (gusi) adalah penyakit pada gusi dengan ciri-ciri
gusi kemerahan, bengkak, dan mudah berdarah. Radang gusi disebabkan oleh penumpukan
plak dan karang gigi. Plak gigi yang tidak dibersihkan karena sulit dijangkau diantara gigi
berjejal dapat menimbulkan keradangan gusi. Radang gusi dapat dicegah dengan menjaga
kebersihan mulut dan menjangkau plak diseluruh permukaan gigi termasuk di sela-sela gigi
berjejal.
Apakah yang dimaksud dengan plak gigi ?
Plak gigi adalah kumpulan bakteri yang terdapat pada permukaan gigi dan permukaan
keras dalam mulut seperti tambalan. Plak dapat terlihat pada gigi setelah satu sampai dua hari
bila tidak menyikat gigi. Gigi berjejal dapat mempersulit pembersihan plak. Plak yang
menumpuk dan tidak dibersihkan akan menyebabkan penyakit pada gusi dan gigi berlubang.

Apakah yang disebut dengan kalkulus ?

Kalkulus adalah karang gigi yang terbentuk dari endapan mineral berwarna kuning
kecoklatan pada permukaan gigi yang berasal dari plak gigi yang mengalami pengerasan.
Mineral ini didapat dari makanan, minuman, dan terkandung pula dalam air ludah karena itu
karang gigi banyak terbentuk di dekat muara kelenjar lidah utama seperti pada gigi seri
bawah yang menghadap lidah dan gigi geraham satu atas menghadap ke pipi. Pembentukan
karang gigi setiap orang berbeda-beda, tapi secara umum pembersihan karang gigi harus
dilakukan rutin setiap 3 bulan atau 6 bulan sekali.

Apakah yang dimaksud dengan hygiene oral ?

Higiene oral adalah kebersihan gigi dan mulut yang diukur dengan suatu indeks yakni
Oral Hygiene Index Simplified (OHI-S) yakni penjumlahan nilai indeks plak dan indeks
kalkulus. Makin tinggi nilai indeks, maka kebersihan gigi dan mulut makin buruk yang
ditandai dengan banyaknya plak gigi dan karang gigi.

Apa tujuan dan manfaat penelitian ini ?

Penelitian ini bertujuan untuk menganalisis tingkat keparahan gingivitis rahang atas
dan rahang bawah dengan gigi berjejal di Sekolah Menegah Pertama.
Manfaat penelitian ini adalah sebagai penambah ilmu pengetahuan, serta bagi subjek
penelitian dapat lebih meningkatkan motivasi penderita dengan gigi berjejal anterior rahang
atas dan rahang bawah supaya dapat lebih menjaga kebersihan mulutnya.
 KUESIONER
Nama :
Umur :
Jenis kelamin :
Kelas :
Usia & tanggal lahir :
Alamat :
Telpon :
1. Pernah dirawat di rumah sakit dalam jangka waktu yang lama ?
1 = ya 2 = tidak
2. Menderita kelainan darah/epilepsy ?
1 = ya 2 = tidak
3. Merokok
1 = ya 2 = tidak
4. Bruksism
1 = ya 2 = tidak
5. Bernafas melalui mulut
1 = ya 2 = tidak
6. Pernah dirawat ortodonsi
1 = ya 2 = tidak
7. Pernah membersihkan karang gigi
1 = ya 2 = tidak
8. Kontrol gigi rutin
1 = ya 2 = tidak
9. Kapan terakhir ke dokter gigi
1 = < 6 bulan 2 = > 6 bulan
10. Sikat gigi
0 = tidak teratur
1 = 1x sehari
2 = 2x sehari
3 = >2x sehari