ONIKOMIKOSIS

I. DEFINISI
Onikomikosis adalah infeksi jamur pada lempeng kuku, yang dapat disebabkan
oleh dermatofita, kandida, dan jamur lain. 1

II. EPIDEMIOLOGI

Perkembangan baru-baru ini infeksi jamur di Amerika Serikat dapat dilacak ke

imigrasi dermatofita besar, terutama Trichophyton rubrum, dari Afrika Barat dan Asia
Tenggara ke Amerika Utara dan Eropa. Insiden onikomikosis telah dilaporkan 2-13%
di multicenter North America.Sebuah survei di Kanada menunjukkan prevalensi 6,5%
onikomikosis. Onikomikosis mempengaruhi setengah dari semua gangguan kuku, dan
onikomikosis adalah penyakit kuku yang paling umum pada orang dewasa. Kuku kaki
jauh lebih mungkin terinfeksi daripada kuku. 30 % pasien dengan infeksi jamur kulit
juga memiliki onikomikosis. Insiden onikomikosis semakin meningkat, karena faktor-
faktor seperti diabetes, imunosupresi, dan peningkatan umur. Studi di Kerajaan
Inggris, Spanyol, dan Finlandia menemukan tingkat prevalensi onikomikosis
meningkat menjadi 3-8%. 2
Onikomikosis mempengaruhi orang dari semua ras. Onikomikosis
mempengaruhi laki-laki lebih sering daripada perempuan. Namun, infeksi Candida
lebih sering terjadi pada perempuan dibandingkan pada laki-laki. Penelitian
menunjukkan bahwa orang dewasa adalah 30 kali lebih mungkin untuk memiliki
onikomikosis daripada anak-anak. Onikomikosis telah dilaporkan terjadi pada 2,6%
anak-anak muda dari 18 tahun, tetapi sebanyak 90% dari orang tua. 2
Jamur bisa diperoleh melalui hubungan dengan orang yang terinfeksi atau
berhubungan dengan permukaan seperti lantai kamar mandi dimana jamur tersebut
ada. Orang yang lebih tua, orang yang menderita diabetes, dan orang yang sedikit
sirkulasi pada kakinya yang terutama mudah terinfeksi jamur. 2,3

III. ETIOLOGI
Dermatofita adalah jamur yang paling sering menyebabkan onikomikosis di
negara-negara barat beriklim. Dermatofita terbagi dalam 3 genus, yaitu Microsporon,
Epidermophyton dan Trichophyton. Trichophyton rubrum menyebabkan sekitar 70%
kasus dan Trichophyton mentagrophytes 20% dari semua kasus. Dermatofita lain
yang mungkin terlibat adalah Trichophyton interdigitale, Epidermophyton floccosum,
Trichophyton violaceum, Microsporum gypseum, Trichophyton tonsurans,
Trichophyton soudanense (dianggap oleh sebagian orang Afrika varian T. rubrum
daripada spesies penuh) dan Trichophyton verrucosum. 3
Sementara itu, Candida dan jamur non-dermatofita lebih sering terlibat di daerah
tropis dan subtropis dengan iklim panas dan lembab. Onikomikosis nondermatofita
disebabkan oleh jamur (Fusarium spesies, Scopulariopsis brevicaulis, Aspergillus
spesies) menjadi lebih umum di seluruh dunia, jumlahnya hingga 15% dari kasus di
beberapa negara. Onikomikosis akibat Candida adalah jarang. 2,3

IV. PATOGENESIS
Patogenesis onikomikosis tergantung pada subtipe klinis. Dalam onikomikosis
subungual distal dan lateral, bentuk yang paling umum dari onikomikosis, jamur
menyebar dari plantar kulit dan menyerang melalui hiponikium kuku. Peradangan
yang terjadi pada bagian kuku ini menyebabkan tanda-tanda fisik onikomikosis
subungual distal dan lateral yang khas. Onikomikosis superfisial putih jarang terjadi,
disebabkan oleh invasi langsung dari permukaan lempeng kuku. Pada onikomikosis
subungual proksimal jamur menembus melalui matriks kuku-kuku proksimal dan
menginvasi sebagian lempeng kuku proksimal dalam. Endonyx onikomikosis adalah
varian dari onikomikosis subungual distal dan lateral di mana jamur menginfeksi
melalui kulit dan langsung menyerang lempeng kuku.
Invasi kuku oleh Candida tidak umum terjadi karena jamur membutuhkan
respon imun yang menurun sebagai faktor predisposisi untuk dapat menembus kuku.
Meskipun Candida sering terdapat pada lipat kuku proksimal atau ruang subungual
pada pasien dengan paronikia kronis atau onikolisis, pada pasien infeksi Candida
hanya terjadi sekunder. Pada mukokutan kandidiasis kronis, jamur menginfeksi
lempeng kuku (nail plate) dan akhirnya lempeng kuku proksimal dan lateral lipatan
kuku.2
V. FAKTOR PREDISPOSISI
Faktor predisposisi yang memudahkan terjadinya onikomikosis yaitu
kelembaban, oklusi, trauma berulang pada kuku serta penurunan imunitas. Gaya hidup
tertentu misalnya penggunaan kaos kaki dan sepatu tertutup terus menerus, olahraga
berlebihan, penggunaan tempat mandi umum, akan memudahkan mendapat
onikomikosis. Penurunan imunitas dapat terjadi pada orangtua, pasien
immunocompromised, penggunaan obat imunosupresan dan antibiotik jangka panjang.
Pada anak-anak onikomikosis jarang ditemukan, kemungkinan dihubungkan dengan
pajanan terhadap penyebab relatif jarang, pertumbuhan kuku yang lebih cepat, dan
prevalensi tinea pedis yang rendah.5

VI. GEJALA KLINIS

Onikomikosis biasanya asimtomatik, karena itu, pasien biasanya pertama kali
hadir untuk alasan kecantikan fisik tanpa keluhan. Ketika penyakit berkembang,
onikomikosis dapat mengganggu aktivitas berdiri, berjalan, dan berolahraga. Pasien
dapat mengeluh parestesia, nyeri, ketidaknyamanan, dan kehilangan ketangkasan.
Mereka juga dapat melaporkan kehilangan harga diri dan kurangnya interaksi sosial.
Anamnesis yang cermat dapat mengungkapkan banyak faktor-faktor risiko
lingkungan dan pekerjaan. 2
Kuku yang terinfeksi memiliki bentuk yang tidak normal tetapi tidak gatal atau
terasa sakit sekali. Infeksi ringan hanya memberikan sedikit gejala atau bahkan tidak
menimbulkan gejala. Pada infeksi yang lebih berat, kuku tampak keputihan, menebal
dan terlepas dari dasar kuku. Biasanya sisa-sisa peradangan terkumpul dibawah ujung
kuku. 4
Pada onikomikosis yang disebabkan dermatofita, yakni tinea unguium,
gambaran tersering adalah distrofi dan debris pada kuku subungual distal. Sedangkan
yang disebabkan kandida sering didahului oleh paronikia atau peradangan jaringan
sekeliling kuku yang kronik akibat pekerjaan basah atau iritasi kronik. 1
Ada empat jenis onikomikosis :
1. Onikomikosis subungual distal dan lateral (OSDL)

Gambar 1. Onikomikosis subungual distal dan lateral : hiperkeratosis subungual,

onikolisis dan alur kuning (dikutip dari eMedicine Journal : Onychomycosis)
Onikomikosis subungual distal dan lateral adalah bentuk yang paling umum dari tinea
unguium, biasanya disebabkan oleh Trichophyton rubrum. Bentuk ini mulai dari tepi
distal atau distolateral. Proses ini menjalar ke proksimal dan di bawah kuku terbentuk
2,3
sisa kuku yang hancur. Jamur menyerang dasar kuku di bawah lempeng kuku
melalui hiponikium dan bergerak ke arah proksimal. Kulit telapak kaki dan tangan
5
merupakan lokasi infeksi primer. Invasi juga dapat dimulai dari lateral. Dalam
onikomikosis subungual distal dan lateral, kuku menunjukkan hiperkeratosis
subungual dan onikolisis, yang biasanya berwarna kuning-putih. Coretan kuning dan
atau daerah onikolitik kuning di bagian tengah lempeng kuku yang umumnya diamati.
2,3

2. Onikomikosis superfisial putih (OSPT)

Gambar 2. Onikomikosis superfisial putih

(dikutip dari eMedicine Journal : Onychomycosis)
Disebabkan oleh invasi jamur ke lapisan superfisial lempeng kuku yang
2,3
membentuk "pulau-pulau putih" di lempeng. Terjadi bila jamur menginvasi
langsung lapisan superfisial lempeng kuku. 5 Kuku menjadi kasar dan runtuh dengan
mudah. Jumlahnya hanya 10 % dari kasus onikomikosis. 2,3 Penyebab tersering adalah
T. mentagrophytes. 5
3. Onikomikosis subungual proksimal (OSP)
 Gambar 3. Onikomikosis subungual proksimal : leukonikia proksimal
(dikutip dari eMedicine Jurnal : Onychomycosis)
Infeksi dimulai dari lipatan kuku proksimal melalui kutikula dan masuk ke kuku
yang baru terbentuk, selanjutnya bergerak ke arah distal. 5 Muncul daerah leukonikia
di lempeng kuku proksimal yang bergerak distal dengan pertumbuhan kuku. Ini
adalah bentuk umum tinea unguium pada orang sehat tapi ditemukan lebih banyak
pada pasien immunocompromised. 2,3

4. Onikomikosis kandida (OK)

Gambar 4. Onikomikosis kandida pada pasien dengan kandidiasis mukokutaneous

kronis. Onikomikosis total dan paronikia. (dikutip dari eMedicine Journal :
Onychomycosis)
Spesies Candida menyerang kuku biasanya terjadi pada orang yang sering
membenamkan tangan mereka di dalam air. Dapat terjadi pada pasien
2,3
immunocompromised, dan pada orang dengan kandidiasis mukokutan kronis.
Infeksi dapat dibedakan menjadi 3 kategori yaitu : (1) Dimulai sebagai paronikia yang
kemudian menginvasi matriks kuku sehingga memberikan gambaran klinis depresi
transversal kuku sehingga kuku menjadi cekung, kasar, dan akhirnya distrofi. (2) Pada
kandidiasis mukokutan kronis, kandida langsung menginvasi lempeng kuku sehingga
baru pada stadium lanjut tampak sebagai pembengkakan lipat kuku proksimal dan
lateral yang membentuk gambaran pseudoclubbing atau chicken drumstick. (3) Invasi
pada kuku yang telah onikolisis, terutama pada tangan, tampak sebagai hiperkeratosis
subungual dengan massa abu-abu kekuningan di bawahnya.
Pada keadaan lanjut keempat tipe tersebut akan menunjukkan gambaran distrofik
total. 5

VI. DIAGNOSIS
Penyebab pasti ditentukan dengan dengan pemeriksaan kerokan kuku dengan
KOH 20 % untuk mempermudah lisis keratin. Zat pewarna tambahan misalnya tinta
Parker blue-black atau pewarnaan PAS akan mempermudah visualisasi jamur. 5 Dapat
pula dilakukan biakan untuk menemukan elemen jamur dengan media agar
Sabouraud.7
Bila secara klinis kecurigaan onikomikosis besar tetapi hasil sediaan
mikroskopik langsung maupun biakan jamur negatif, pemeriksaan histopatologi dapat
membantu. Dapat dilakukan biopsi kuku atau cukup nail clipping pada OSDL.
Pemeriksaan ini sekaligus membantu memastikan bahwa jamur terdapat dalam
lempeng kuku dan bukan merupakan komensal atau kontaminan di luar lempeng
kuku. 5

VII. DIAGNOSIS BANDING

- Psoriasis kuku
Pada psoriasis kuku, gambaran nail pitting dan tanda onikolisis berupa “tetesan
minyak” warna coklat kemerahan yang tidak ada pada onikomikosis serta
keterlibatan jari pada kedua tangan dapat membedakannya dari onikomikosis. 5

Gambar 5. Psoriasis kuku

(dikutip dari eMedicine Journal : Nail Psoriasis)
- Liken planus
 Terjadi inflamasi dasar kuku yang mempengaruhi matriks kuku. Bila tidak
diterapi, matriks dapat dirusak dengan timbulnya pterigium di mana kulit kutikel
tumbuh di atas dan menutupi lempeng kuku yang tipis. Secara khas, area lunula
lebih terangkat dibandingkan bagian distal. 2,3,6

Gambar 6. Liken planus

(dikutip dari American Academy Dermatology Journal : Lichen planus)

VIII. PENATALAKSANAAN
Prinsip penatalaksanaan onikomikosis adalah menghilangkan faktor predisposisi
yang memudahkan terjadinya penyakit, serta terapi dengan obat anti-jamur yang
sesuai dengan penyebab dan keadaan patologi kuku.5 Untuk membatasi
kemungkinan kambuh, kuku harus tetap pendek, kaki harus dikeringkan setelah
mandi, kaus kaki yang menyerap keringat harus dipakai, dan bedak kaki anti
jamur dapat digunakan. 1-4
Terapi topikal
Obat topikal berbentuk krim dan solusio sulit untuk penetrasi ke dalam kuku,
sehingga tidak efektif untuk pengobatan onikomikosis. Obat topikal formulasi
khusus dapat meningkatkan penetrasi obat ke dalam kuku, yaitu :
- Bifonazol-urea : kombinasi derivat azol, yaitu bifonazol 1 % dengan
urea 40 % dalam bentuk salep. Urea untuk melisiskan kuku yang rusak
sehingga penetrasi obat jamur meningkat. Namun dapat terjadi iritasi kulit di
sekitar kuku oleh karena urea.
- Amorolfine : merupakan derivat morfolin yang bersifat fungisidal.
Digunakan dalam bentuk cat kuku konsentrasi 5 %.
- Ciclopiroxolamin 8 %: suatu derivat piridon dengan spectrum anti
jamur luas, juga digunakan dalam bentuk cat kuku.
 Diperlukan ketekunan pasien karena umumnya masa pengobatan panjang.
Meskipun penggunaan obat topikal mempunyai keterbatasan, namun masih
mempunyai tempat untuk pengobatan onikomikosis karena tidak adanya risiko
sistemik, relatif lebih murah, dan dapat sebagai kombinasi dengan obat oral
untuk memperpendek masa pengobatan, selain itu bentuk cat kuku mudah
digunakan. 5
Terapi sistemik :
Obat sistemik yang dapat digunakan untuk pengobatan onikomikosis adalah
flukonazol, itrakonazol, dan terbinafin. 5 Griseofulvin tidak lagi merupakan obat
pilihan untuk tinea unguium karena memerlukan waktu lama, sehingga
1,5
kemungkinan terjadi efek samping lebih besar, serta kurang efektif. Derivat
azol bersifat fungistatik tetapi mempunyai spektrum antijamur yang luas,
sedangkan terbinafin bersifat fungisidal tetapi efektivitas terutama pada
dermatofita.
- Itrakonazol 200 mg/hari selama 3-4 bulan, atau 400 mg per hari selama
seminggu tiap bulan selama 3-4 bulan, baik untuk penyebab dermatofita
maupun kandida. 1-5
- Terbinafin 250 mg/hari selama 3 bulan. Obat ini sangat efektif
terhadap dermatofit, tetapi kurang efektif terhadap Candida.5
- Dapat pula diberikan flukonazol 150-300 mg/hari. 1-4
IX. PROGNOSIS
Meskipun diterapi dengan obat dosis optimal, 1 di antara 5 kasus onikomikosis
ternyata tidak memberi respon baik. Penyebab kegagalan diduga adalah diagnosis
yang tidak akurat, salah identifikasi penyebab, adanya penyakit yang lain. Pada
beberapa kasus, karakteristik kuku tertentu, yaitu pertumbuhan lambat serta sangat
tebal juga merupakan penyulit, selain faktor predisposisi terutama keadaan
immunocompromised.5
 DAFTAR PUSTAKA

1. Emmy Sjamsoe D, Sri Linuwih M, I Made Wisnu (2005) Penyakit Kulit yang
Umum di Indonesia. Jakarta : PT Medical Multimedia Indonesia.
2. Antonella Tosti. Onychomycosis. eMedicine Journal.
http://emedicine.medscape.com/article/1105828. Tanggal akses 20 Oktober
2009.
3. Anonim. Onychomycosis. From Wikipedia.
http://en.wikipedia.org/wiki/Onychomycosis. Tanggal akses 20 Oktober 2009.
4. Anonim. Onikomikosis.
http://medicastore.com/penyakit/663/Onikomikosis.html. Tanggal akses 20
Oktober 2009.
5. Unandar Budimulja dkk (2001) Onikomikosis dalam Dermatomikosis
Superfisialis. Jakarta : Balai Penerbit FKUI.
6. Klaus Wolff, Richard Allen Johnson, Dick Suurmond (2007) Fitzpatrick’s The
Color Atlas and Synopsis of Clinical Dermatology. Fifth Edition. The
McGraw-Hill Companies.
7. Unandar Budimulja (2000) Mikosis dalam Ilmu Penyakit Kulit dan kelamin.
Jakarta : Balai Penerbit FKUI.