Contoh Surat Pernyataan

KOP Surat Kelurahan

SURAT PERNYATAAN
REKENING LISTRIK

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ……………………………………….
Tempat/Tgl. Lahir : ……………………………………….
No. KTP : ……………………………………….
Alamat / Telepon : ……………………………………….

Dengan ini menyatakan bahwa,

1. Rekening Listrik (lingkari yang sesuai)
a) Struk hilang atau tidak lengkap.
b) Atas nama bukan penanggung jawab/orang tua/yang ada di kartu keluarga.
c) Baru punya rumah/pindahan.
d) Solar cell/tenaga listrik selain PLN.
e) Dan lainnya……………………
Dengan pemakaian daya listrik sebesar ……watt/bulan dengan biaya Rp……./bulan.

Adapun surat pernyataan ini dibuat sebagai syarat verifikasi berkas Fisik Penerimaan
Mahasiswa Baru Jalur SBMPTN ITERA Tahun 2017 kepada anak kami :
Nama : ……………………………………….
Tempat/Tanggal Lahir : ……………………………………….
Program Studi : ……………………………………….
Hubungan Keluarga : ……………………………………….

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui/mengesahkan : Tempat,Tanggal-Bulan-Tahun
Lurah Yang membuat pernyataan
Nama Kelurahan

Nama Lurah Nama Orang Tua/Wali