Anda di halaman 1dari 1

FORM

A1
PANITIA
LIGA GENERASI SUKSES MANDIRI 2019
KOMPETISI SEPAK BOLA ANTAR KLUB
DAERAH SEMARANG BARAT
Sekretariat: Jl. Menoreh Tengah XII Rt07 Rw04 Kel. Sampangan Kec. Gajahmungkur, Kota Semarang
Telp: +6282227755351

FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA

Nama Tim : Al-Hikmah F.C

Alamat : JL. Menoreh Tengah XII RT 07/RW 04

Kelurahan Sampangan, Kecamatan Gajahmungkur

Manager : Guntur Ivanto

Pelatih : Gunardi

Warna Kostum ( Home ) : Atas ........................Bawah : ...............................

Warna Kostum ( Away ) : Atas ....................... Bawah : ...............................

No. telp/HP :

Dengan ini mendaftarkan diri menjadi peserta Kompetisi Liga Generasi Sukses

Mandiri 2019, dengan kesanggupan akan mematuhi segala peraturan-peraturan dan

ketentuan-ketentuan yang berlaku. Alhamdulillahi Jaza Kummulahu Khoiro.

Semarang, ………………………………….

Mengetahui,

Manager Pembina

…………………………… ………………………………