ULKUS ORAL SEBAGAI MANIFESTASI PENYAKIT

GASTROINTESTINAL : TINJAUAN

Prutha Nemade, * Chetan O Agarwal, ** Harshal A Patil, *** Pawankumanr

Dyandeo Tekale, ^ Dipak Baliram Patil, ^^ Prasad Vsudeo Bonde ^^^

* Mahasiswa pasca sarjana, Departemen Kesehatan Mulut dan Radiologi, Ahmedabad Dental
College and Hospital, Ahmedabad, Gujrat, India
** Praktek pribadi, Orthodontis, Pune, Maharashra, India
*** Mahasiswa pasca sarjana, Departemen Ortodontik, ACPM Dental College, Dhule, Maharastra,
India
^ Dosen senior, Depatemen Ortodontik, Dr Rajesh Rmadasji Kambe Dental College and Hospital,
Akola, Maharashtra, India
^^ Residen Senior, Walawalkar Rural Medical College and Hospital, Dervan, Chipalm,
Maharashtra, India
^^^ Mahasiswa Pasca sarjana, Departemen Ortodontik, ACPM Dental College, Dhule,
Maharashtra, India

ABSTRAK
Pemeriksaan yang cermat terhadap rongga mulut dapat mengungkapkan temuan
yang mengindikasikan kondisi sistemik yang mendasari dan memungkinkan
diagnosis dini dan pengobatan. Pemeriksaan harus mencakup evaluasi untuk
perubahan mukosa, peradangan dan perdarahan periodontal, dan kondisi umum
gigi. Perubahan pada rongga mulut dapat mewakili manifestasi klinis pertama dari
kondisi gastrointestinal yang mendasari. Pengenalan dan rujukan yang tepat dari
kondisi gastrointestinal berkontribusi terhadap kesehatan dan kebugaran pasien

KATA KUNCI
Penyakit gastroinstestinal; ulkus oral; Penyakit celiac; Penyakit Crohn; Kolitis
ulseratif
PENDAHULUAN
Rongga mulut merupakan cermin yang merefleksikan dan mengungkapkan
banyak rahasia dari bagian dalam tubuh manusia. Manifestasi oral penyakit
sistemik merupakan indikator potensial dari berbagai kondisi. Beberapa dari
manifestasi ini spesifik penyakit dan membantu meningkatkan tingkat kecurigaan
bagi klinisi yang waspada.[1] Berulang kali; tanda pertama dari kondisi kesehatan
sistemik yang tidak alami menampakkan diri dalam perubahan dalam rongga
mulut, ulkus dibatasi dengan baik, seringkali berupa lesi depresi dengan defek
epitel yang ditutupi oleh gumpalan fibrin, sehingga tampak putih kekuningan.[3]
Istilah ulkus digunakan di mana ada adalah kerusakan pada epitelium dan lamina
propria.[4] Ulkus oral adalah salah satu keluhan paling umum dari mukosa mulut.
Ulkus oral ditetukan oleh kondisi sistemik yang mendasari seperti sifat, lokasi,
durasi dan frekuensi. Sebagai tambahan, pemeriksaan histopatologi biasanya
menghasilkan diagnosis definitif untuk sebagian besar kondisi yang dijelaskan
dalam makalah ini.[3] Ulkus oral dapat disebabkan oleh berbagai agen etiologi
seperti trauma mekanis, kimia, termal, atau trauma akibat induksi radiasi, infeksi
virus seperti herpes simplex dan herpes zoster, infeksi bakteri seperti gingivitis
nekrosis akut dan tuberkulosis, infeksi jamur seperti histoplasmosi dan
mukomikosis, kondisi alergi seperti stomatitis veneta dan medikamentosa, kondisi
neoplastik seperti karsinoma sel skuamosa dan melanoma maligna serta gangguan
sistemik yang berasal dari hematologi, imunologi atau gastrointestinal.[4] Ulkus
oral juga dapat timbul dari etiologi yang tidak diketahui seperti stomatitis aphtous
rekuren, eritema multiforme, pemfigus, pemfigoid membran mukosa, lichen
planus erosif dan ulkus eosinofilik mukosa oral. banyak proses penyakit yang
mempengaruhi saluran cerna dapat menyebabkan perubahan yang dapat diamati
pada rongga mulut. Kenyataannya, perubahan rongga mulut dapat mewakili
manifestasi klinis pertama dari kondisi gastrointestinal yang kurang baik.
Pengenalan dan rujukan yang tepat dari kondisi gastrointestinal mungkin
berkontribusi terhadap kesehatan dan kebugaran secara keseluruhan pada
pasien.[2] Tulisan ini merupakan upaya untuk meninjau berbagai penyakit
gastrointestinal yang hadir dengan ulserasi oral sebagai manifestasi awalnya.
METODE
Pengumpulan data untuk tinjauan ini dilakukan dengan bantuan mesin pencari
Ebscohost. Pencarian dasar dengan penggunaan kata-kata kunci seperti ulserasi
oral, penyakit celiac, kolitis ulseratif, penyakit crohn dan gangguan
gastrointestinal telah dilakukan. Pencarian menghasilkan 245 artikel dimana 45
artikel relevan dengan tinjauan. Total 10 artikel yang terkait erat dengan tinjauan
dipilih sebagai referensi.

PENYAKIT CELIAC (Celiac Disease)

Penyakit celiac disebut juga sebagai gluten sensitive enteropathy dan
sebelumnya disebut sariawan nontropikal, steatorrhoea idiopatik atau malabsorpsi
primer.[6] Penyakit ini disebabkan karena intoleransi permanen terhadap
kandungan protein gliadin gandum. Pada penyakit celiac terjadi peradangan
seumur hidup saluran gastrointestinal yang mempengaruhi usus halus pada
individu yang rentan secara genetik. Hal ini ditandai dengan malabsorpsi yang
disebabkan adanya kelainan morfologi di mukosa usus halus.[7] Penyakit celiac
awalnya dianggap langka, namun saat ini diakui sebagai salah satu penyakit
bawaan yang paling umum terjadi, dengan prevalensi di dunia sekitar 1 : 266
orang. Studi terbaru telah mengungkapkan bahwa sekitar 1% populasi di Amerika
Serikat menderita penyakit celiac (1 : 100 individu) yang hasilnya juga sama
dengan data dari negara-negara di Eropa.[8] Prevalensi penyakit ini sangat
bervariasi dari satu negara ke negara lain dan seringkali mengenai orang kulit
putih.[9]
Pasien dengan penyakit celiac biasanya berperawakan pendek dan 60%
anak-anak berada di bawah persentil tiga. Diare dan ulkus oral adalah gejala yang
paling umum diikuti kelesuan, penurunan berat badan, miopati, osteomalasia,
anemia berat adalah gambaran klinis lain dari penyakit celiac. Pada penderita
penyakit celiac perkembangan karakteristik seks sekunder sering terlambat. Jari
tabuh (clubbing fingers) dan koilonikia (spoon nails) mungkin terlihat dan edema
serta asites dapat terjadi sesekali pada kasus yang berat akibat lipoproteinemia.[6]
Tanda dan gejala oral yang muncul seperti pertumbuhan gigi yang terlambat,
hipoplasia enamel gigi, ulserasi mukosa oral, rasa nyeri atau terbakar pada lidah
merupakan hal yang berperan penting untuk menegakkan diagnosis penyakit ini.[9]
Tanda dan gejala yang terjadi dapat menghilang dengan menghindari gluten dari
makanan.[4] Ulkus mukosa oral superficial mirip dengan stomatitis aptosa rekuren
dapat merupakan tanda dari 1-5% pasien dengan penyakit celiac yang tidak
terdiagnosis dan tidak diobati.[2]

PENYAKIT CROHN (Crohn’s Disease (CD))

CD disebabkan karena faktor genetik yaitu mutasi gen CARD15 (NOD2)
pada kromosom 16 telah ditemukan pada sekitar 1/3 pasien dengan CD dan
terutama terkait dengan penyakit ileum, merokok, infeksi mycobacterium
paratuberculosis dan diet yang mengandung asupan tinggi gula rafinasi dan
sedikit serat.[6] Predileksi yang tinggi didapatkan pada laki-laki dan usia muda.[3]
Tingkat prevalensinya diperkirakan antara 20% hingga 50%.[7] Pasien-pasien ini
seringkali memiliki gejala pada anal dan esofagus seperti nyeri perut, diare, gejala
obstruktif, massa pada fossa iliaka kanan dan gejala ekstra intestinal seperti
radang sendi akut, konjungtivitis dan uveitis.[6] Ulkus oral muncul pada sekitar
9% pasien CD yang tidak terdiagnosis dan bisa menjadi gejala klinis yang
pertama muncul atau bahkan hanya satu-satunya gejala klinis pada penyakit ini.[2]
Dalam pemeriksaan oral didapatkan lesi multifokal, linear, nodular, indurasi,
polypoid atau penebalan mukosa difus, dengan predileksi di mukosa labial dan
bukal, lipatan mukobukal, bibir, gingiva, dan daerah retromolar. Pada lesi ini
cobblestone terlihat pada mukosa buccal posterior dan mungkin berhubungan
dengan lipatan mukosa yang sehat dimana didapatkan epitel yang normal. Lesi
tersebut biasanya terdiri dari papul yang berwarna sama dengan mukosa yang
menghasilkan plak berbatas tegas pada mukosa buccal dan palatum. Pada palpasi
lesi oral tersebut didapatkan karakteristik lesi berbatas tegas, merah muda dan
tanpa rasa sakit kecuali jika terdapat ulserasi yang menimbulkan rasa sakit saat
disentuh, atau saat makan makanan asam, pedas, atau panas. Ulkus ini, yang mana
biasanya persisten, linear dan dalam, dapat teraba granular di bawah epitelium,
yang mencerminkan temuan histologis.[10]
KOLITIS ULSERATIF (Ulcerative Colitis (UC))
UC adalah penyakit multi faktorial yang disebabkan oleh faktor genetik,
faktor fisiologis seperti peningkatan permeabilitas usus, faktor imunologi seperti
peningkatan IL-1,6,8 dan faktor lingkungan seperti merokok dan karena adanya
sulfat untuk mengurangi bakteri.[6] Seringkali penderita UC adalah laki-laki. Ciri
khas dari UC adalah perdarahan rektum dan diare dengan urgensi dan kram perut
sebelum buang air besar.[3] Anorexia, demam, takikardia, dan nyeri perut juga
muncul pada sebagian besar pasien. UC dapat menimbulkan apthous ulcer atau
pustula multipel yang disebut pyostomatitis vegetans. Ulkus oral ini dapat muncul
pada usia berapa pun.[11] Ulkus dari pyostomatitis vegetans muncul di atas dan
bawah vestibula anterior, palatum mole dan posterior palatum durum.
Pyostomatitis vegetans cenderung muncul di pasien dengan kolitis UC yang tidak
terdiagnosis atau colitis ulseratif aktif. Pyoderma gangrenosum, bermanifestasi
sebagai ulkus mukosa nekrotik soliter dilaporkan jarang terjadi di mulut.[2] Secara
klinis, lesi terdiri dari lesi pustula yang tersebar, mengelompok atau linier pada
mukosa yang eritema di beberapa lokasi dalam mulut, dengan tingkat keparahan
bervariasi, tetapi biasanya jarang pada dorsum lidah. Secara klinis semakin lama
lesi dapat menjadi granular, polypoid atau berfisura.[12]

DISKUSI
Penyakit celiac disebabkan oleh intoleransi permanen terhadap gliadin
(kandungan protein dalam gandum), sedangkan penyakit Chron terjadi karena
mutasi genetik pada gen CARD15 (NOD2). UC juga disebabkan oleh faktor
genetik tetapi juga dipengaruhi faktor lain seperti faktor fisiologis (karena
peningkatan permeabilitas usus), faktor imunologi (karena peningkatan IL 1, 6, 8)
dan faktor lingkungan (akibat merokok dan adanya sulfat untuk mengurangi
bakteri).[6] Penyakit celiac banyak diderita orang kulit putih.[8] Sementara
predileksi CD dan UC banyak pada laki-laki. Penyakit Celiac dan CD cenderung
terjadi pada usia lebih muda, sedangkan UC bisa terjadi pada usia berapapun.[2]
Penyakit Celiac memiliki berbagai gajala klinis seperti diare, recurrent
apthous stomatitis (RAS), kelesuan, penurun berat badan, miopati, osteomalasia,
anemia, jari tabuh, koilonikia, edema dan asites, sedangkan pada pasien CD
umumnya memiliki gejala klinis pada saluran pencernaan seperti nyeri perut,
diare, gejala obstruktif, massa di fossa iliaca kanan. UC juga memiliki gejala
saluran pencernaan tetapi berbeda dari CD yaitu perdarahan rectum dan diare,
urgensi dan kram perut sebelum buang air besar.[3]
Temuan oral dari ketiga penyakit tersebut adalah ulkus oral. Namun
terdapat perbedaan dalam manifestasi klinisnya. Dalam penyakit celiac, ulkus
mirip seperti RAS. Dimana ulkus mukosa oral berupa ulkus superfisial dan sekitar
1-5% pasien dengan penyakit celiac yang tidak terdiagnosis dan tidak diobati.
Temuan lain pada penyakit celiac yaitu pertumbuhan gigi yang terlambat,
hipoplasi enamel gigi, dan nyeri atau sensasi terbakar pada lidah. Ulkus oral
muncul pada sekitar 9% pasien CD yang tidak terdiagnosis dan bisa menjadi
gejala klinis yang pertama muncul atau bahkan hanya satu-satunya gejala klinis
pada penyakit ini.[1] Predileksi lesi kearah mukosa labial dan bukal, lipatan
mukobukal, bibir, gingiva, dan daerah retromolar. Pada lesi ini cobblestone
terlihat pada mukosa bukal posterior dan mungkin berhubungan dengan lipatan
mukosa yang sehat.[11] Lesi berbatas tegas, merah muda, dan tidak nyeri saat
dipalpasi kecuali jika terdapat ulserasi yang dapat menyebabkan nyeri.
UC dapat menimbulkan RAS seperti ulkus atau pyostomatitis vegetans.[10]
Lesi terutama dilihat di atas dan bawah vestibula anterior, palatum mole, dan
posterior palatum durum. Pyostomatitis vegetans cenderung muncul di pasien
dengan UC yang tidak terdiagnosis atau colitis ulseratif aktif. Secara klinis, lesi
terdiri dari lesi pustula yang tersebar mengelompok atau linier pada mukosa yang
eritema di beberapa lokasi dalam mulut dengan tingkat keparahan bervariasi,
tetapi biasanya jarang pada dorsum lidah.[12]
Biopsi usus merupakan gold standar untuk menegakkan diagnosis dari
ketiga penyakit tersebut. Namun untuk mencapai diagnosis akhir masih ada
beberapa pemeriksaan lain. Pada penyakit celiac dapat dilakukan pemeriksaan
hematologi untuk memeriksa adanya anemia, peningkatan titer IgG, IgM dan IgA,
dan antibodi untuk gliadin. Kemudian dapat dilanjutkan dengan pemeriksaan
densitometri tulang, CT scan dan MRI. Untuk CD, harus dilakukan pemeriksaan
feses untuk menyingkirkan pathogen yang diketahui, dilanjutkan dengan small
bowel enema, CT scan, MRI, kolonoskopi, dan sigmoidoskopi. Pemeriksaan UC
sama dengan CD kecuali pada pemeriksaan barium enema.[6]
Tujuan utama dari penatalaksanaan adalah mengobati gangguan
gastrointestinal. Hal ini harus dilakukan oleh ahli gastroenterologi. Pengelolaan
ulkus oral dan temuan oral lainnya adalah tugas dari dokter gigi. Dengan
terobatinya penyakit gastrointestinal, tingkat keparahan ulkus oral akan menurun
namun pasien masih mungkin mengeluhkan sensari terbakar dan nyeri pada ulkus
yang dideritanya. Pada penyakit celiac, RAS terutama diobati dengan pemberian
obat simtomatik berupa analgetik topikal dan terkadang pemberian antiseptik
topikal untuk mengobati infeksi lokal. Lesi oral pada CD biasanya persisten, dapat
membaik dan kambuh selama bertahun-tahun. Responnya terhadap terapi sistemik
sangat bervariasi dan tidak bisa diprediksi. Lesi oral dapat diobati dengan
kortikosteroid topikal atau injeksi. Disarankan untuk menjaga diet seimbang
tinggi serat. Pyostomatitis vegetans pada UC secara umum diobati dengan terapi
steroid topikal namun pada banyak kasus dibutuhkan terapi sistemik dengan atau
tanpa azatriopin atau sulfametohxy pyridazin. Selain itu, beberapa studi telah
melaporkan hubungan kuat dengan GERD dalam bentuk sensasi terbakar pada
mukosa, halitosis dan eritema pada mukosa palatum dan uvula.

Tabel 1. Ulkus oral dan manifestasi oral dari penyakit gastrointerstinal

Penyakit Gastrointestinal
Bulimia nervosa
Pasca cricoid webbing
GERD
Gluten sensitif enteropati
Dermatitis herpertiformis
Peutz Jegher’s sindrom
Manifestasi Oral
Necrotizing sialometaplasia, ulkus oral
superfisial
Erosi dental, pembesaran kelenjar parotis
bilateral
Candidiasis mukokutan kronik
Erosi dental, sensari terbakar di mukosa, eritem
mukosa palatum dan uvula
Ulkus superfisial, hipoplasi enamel pada anak
Vesikel, bula, deskuamasi gingivitis, Hipoplasi
enamel (pada anak)
Pigmentasi macula pada perilabial, hipoplasi
 sistik fibrosis enamel, pewarnaan gigi akibat
tetrasiklin
Penyakit hepar kongenital dan Oral ulkus superfisial
atresia bilier
Infeksi virus hepatitis C Pigmentasi di gingiva
Sirosis biliaris primer Xerostomia, penyakit kelenjar ludah, lichen
planus
Chron’s disease Teleangiectasis, xerostomia
Pembengkakan Labial (dan fasial), pembentukan
fisura pada lidah, ulkus linear pada bukal dan
vestibulum labial, ulkus oral superfisial
Colitis ulcerative Pembengkakan gingiva, fasial nerve palsy,
pyostomatitis vegetans, pyoderma gangrenosum
Keganasan kolon Ulkus oral superfisial, achanthosis nigricans

Gambar 1. Ulserasi pada regio karunkula sublingual

 Gambar 2. Ulkus superfisial irregular pada ventral lidah pada penyakit Chron

Gambar 3. Pyostomatitis vegetans pada pasien colitis ulseratif

KESIMPULAN
Artikel ini menyajikan tinjauan presentasi klinis umum ulkus oral dengan
gangguan gastrointestinal. Penyakit gastrointestinal khususnya penyakit celiac
yang tidak terdiagnosis, penyakit crohn dan UC, dapat menyebabkan ulkus oral.
Oleh karena itu, penting untuk bertanya kepada pasien yang datang dengan ulkus
oral tentang gejala mereka dan untuk melakukan pemeriksaan mulut dengan
cermat ketika menilai pasien dengan kemungkinan penyakit saluran
gastrointestinal. Dalam keadaan lain, keparahan atau prognosis penyakit dapat
dipantau oleh keberadaan atau tingkat manifestasi oral, dan keberhasilan
pengelolaan penyakit gastrointestinal dapat tercermin pada respon jaringan mulut.

KONFLIK KEPENTINGAN DAN SUMBER PENDANAAN

Penulis menyatakan bahwa tidak ada sumber pendanaan dan tidak ada konflik
kepentingan di antara semua penulis.
DAFTAR PUSTAKA
1. Field EA, Allan RB. Oral ulceration aetiopathogenesis, clinical diagnosis and
management in the gastrointestinal clinic. Aliment Pharmacol Ther 2003
18:949-62.
2. Porter SR, Leao JC. Oral ulcers and its relevance to systemic disorders.
Aliment Pharmacol Ther 2005:21:295-306.
3. Greenberg MS, Glick M, Ship JA. Burket's oral medicine eleventh edition.
CBS Publishers and distributors Pvt Ltd. 2012.
4. Somen Das. A manual of Surgery, 6th edition. Calcutta 2005.
5. Anil Ghom. Textbook of Oral Medicine, 2nd edition. Jaypee brothers medical
publishers, 2010.
6. GolwalaAF, Golwala SA. Medicine for students -A reference textbook for the
family physician, 22nd edition. Mumbai 2011.
7. Field EA, Longman LP. Tyldesley's Oral Medicine, 5th edition. Oxford:
Oxford University Press, 2003.
8. Rashid M, Zarkadas M. Oral Manifestations of Celiac Disease: A Clinical
Guide for Dentists. J Can Dent Assoc 2010:77:39.
9. Cesar Oral manifestations of celiac disease — A case report and review of the
literature. Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2008:2013(9):E559-62.
10. TD JE 10. Daley, Oral Armstrong. Manifestations of gastrointestinal diseases.
Can J Gastroenterol 2007; 21 (4):241-4.
11. Fatahzadeh M. Inflammatory bowel disease. Oral Surg Oral Med Oral Pathol
Oral Radiol Endod 2009; 108:1-10.
12. Leao JC, Gomes VB, Porter S. Ulcerative lesions of the mouth: an update for
the general medical practitioner. Clinics 2007; 62(6):769-80.
13. Sarbin R, Smales RJ, Kaidonis J. Review of Oral manifestations of
gastroesophageall reflux disease. Journal of Gastroenterology and Hepatology
2012:27:21-7. 14.
14. Esrin. Oral and dental manifestations of gastroesophageal reflux disease in
children a preliaminary study. J Pediatric dentistry 2006:28:3.