ASUHAN KEPERAWATAN

GANGGUAN HALUSINASI

OLEH KELOMPOK VI

EKA SEPRIYANI (P07120317007)

FITRI ROHMAYANI (P07120317008)
MUHAMMAD MUTTAQIEN (P07120317011)
NURUL FITRI AFIFAH (P07120317026)
SUMIA INTAN ROMADINA (P07120317031)

KEMENTRIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES MATARAM
JURUSAN KEPERAWATAN MATARAM
PROGRAM STUDI D.IV KEPERAWATAN MATARAM
TAHUN AKADEMIK 2018/ 2019

0
 KATA PENGANTAR

Puji dan Syukur hanya milik Allah SWT, karena berkat rahmat, karunia
serta hidayah-Nya Penulis dapat menyelesaikan makalah yang berjudul
“ASUHAN KEPERAWATAN GANGGUAN HALUSINASI ”.
Makalah ini disusun untuk memenuhi salah satu tugas mata kuliah
Keperawatan Jiwa.Makalah ini tidak mungkin terwujud tanpa bantuan dari
beberapa pihak yang ikhlas bersedia meluangkan waktunya untuk membantu
kami. Maka pada kesempatan ini kami ingin mengucapkan terima kasih yang
sebesar-besarnya kepada : Eka Rudi Purwana, SST.,M.Kes
Kami menyadari bahwa makalah ini jauh dari sempurna. Oleh karena itu,
kami mengharapkan adanya kritik dan saran yang sifatnya membangun demi
kesempurnaan makalah ini
Semoga Makalah ini dapat berguna bagi banyak orang, pihak-pihak yang
telah membantu dan kepada siapa saja yang ingin memanfaatkannya sebagai
referensi keilmuanya.Amiin.

Mataram ,18 Februari 2019

Penulis

1
 DAFTAR ISI
COVER .................................................................................................................... i

KATA PENGANTAR .............................................................................................. ii

DAFTAR ISI .......................................................................................................... iii

BAB IPENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG ...................................................................................3

B. RUMUSAN MASALAH ..............................................................................3

C. TUJUAN .......................................................................................................3

BAB I PEMBAHASAN

I. KONSEP PENYAKIT ......................................................................................4

A. PENGERTIAN ..............................................................................................4

B. KLASIFIKASI ..............................................................................................4

C. ETIOLOGI ....................................................................................................5

D JENIS-JENIS DAN TANDA HALUSINASI ..............................................6

E.. PROSES TERJADINYA HALUSINASI .....................................................9

F. POHON PERMASALAHAN ....................................................................10

G. MANIFESTASI KLINIS ........................................................................... 11

H. PENATATALAKSANAAN ……………………………………………......12

II. KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN..........................................................13

1. . STRATEGI PERMASALAHAN…………….………………………....20
III. FORMAT PENGKAJIAN .....................................................................26

BAB IV PENUTUP

A. KESIMPULAN ...........................................................................................61

B. SARAN .......................................................................................................61

DAFTAR PUSTAKA .............................................................................................62

2
 BAB I

PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG
Halusinasi merupakan gangguan persepsi panca indra tanpa adanya
rangsangan dari luar yang dapat meliputi semua penginderaan dimana
terjadi pada saat kesadaran individu itu penuh atau baik
Halusinasi merupakan gangguan orintasi realita, karena
terganggunya fungsi otak: kognitif dan proses piker, fungsi persepsi,
fungsi emosi, fungsi motorik dan fungsi sosial.
Gangguan terhadap fungsi kognitif dan persepsi akan
mengakibatkan kemampuan menilai terganggu, sedangkan gangguan
fungsi emosi, motorik dan sosial akan mengakibatkan terganggunya
kemampuan berespon yakni perilaku non verbal (Ekspresi,gerakan tubuh)
dan perilaku verbal (penampilan hubungan sosial). Memperhatikan
perilaku klien seperti ini tentu akan menjadi suatu hal yang perlu direspon
oleh Perawat profesional, paling tidak mengeliminir masalah-masalah
yang ada sehingga keadaan seorang pasien tidak berkembang menjadi
lebih berat ( perilaku agresif / perilaku kekerasan).

B. RUMUSAN MASALAH
a. Bagaimana konsep dari halusinasi ?

b. Bagaimana Asuhan Keperawatan pada klien dengan Halusinasi ?

C. TUJUAN
a. Untuk mengetahui konsep dari halusinasi itu sendiri

b. Mengetahui asuhan keperawatan yang diberikan terhadap klien dengan

Halusinasi

3
 BAB II

PEMBAHASAN

I. KONSEP PENYAKIT

A. Pengertian
Halusinasi adalah gangguan persepsi panca indra tanpa adanya
rangsangan dari luar yang dapat meliputi semua penginderaan dimana
terjadi pada saat kesadaran individu itu penuh atau baik (DepKes RI,
1998)
Halusinasi ialah pencerapan tanpa adanya rangsang apapun
pada panca indera seorang pasien, yang terjadi dalam kehidupan sadar
atau bangun, dasarnya mungkin organik, fungsional, psikopatik
ataupun histerik (Maramis, 2005).
Kemudian Sunaryo (2004) menjelaskan bahwa halusinasi
merupakan bentuk kesalahan pengamatan tanpa pengamatan
objektivitas penginderaan dan tidak disertai stimulus fisik yang
adekuat.
Halusinasi adalah pencerapan tanpa adanya rangsang apapun
pada panca indera seseorang pasien, yang terjadi dalam keadaan
sadar/bangun, dasarnya mungkin organic, fungsional, psikotik ataupun
histerik (Maramis,2000 ).

B. Klasifikasi
Pada klien dengan gangguan jiwa ada beberapa jenis halusinasi
dengan karakteristik tertentu, diantaranya :
a. Halusinasi pendengaran
Karakteristik ditandai dengan mendengar suara, teruatama
suara-suara orang, biasanya klien mendengar suara orang yang
sedang membicarakan apa yang sedang dipikirkannya dan
memerintahkan untuk melakukan sesuatu.

4
 b. Halusinasi penglihatan
Karakteristik dengan adanya stimulus penglihatan dalam
bentuk pancaran cahaya, gambaran geometrik, gambar kartun
dan/atau panorama yang luas dan kompleks. Penglihatan bisa
menyenangkan atau menakutkan.
c. Halusinasi penghidu
Karakteristik ditandai dengan adanya bau busuk, amis dan bau
yang menjijikkan seperti: darah, urine atau feses. Kadang–kadang
terhirup bau harum, biasanya berhubungan dengan stroke, tumor,
kejang dan dementia.
d. Halusinasi peraba
Karakteristik ditandai dengan adanya rasa sakit atau tidak enak
tanpa stimulus yang terlihat. Contoh: merasakan sensasi listrik
datang dari tanah, benda mati atau orang lain.
e. Halusinasi pengecap
Karakteristik ditandai dengan merasakan sesuatu yang busuk,
amis dan menjijikkan.
f. Halusinasi sinestetik
Karakteristik ditandai dengan merasakan fungsi tubuh seperti
darah mengalir melalui vena atau arteri, makanan dicerna atau
pembentukan urine.

C. Etiologi
1. Faktor Predisposisi
a. Biologis, lesi pada area frontal, temporal dan limbic, gangguan
otak (kerusakan otak, keracunan zat halusinogenik), genetik
b. Neurotransmiter, abnormalitas pada dopamin dan serotonin
c. Psikologis, Teori psikodinamik untuk terjadinya respon
neurobiologist yang maladaptive
d. Sosiobudaya, Stress yang menumpuk dapat menunjang awitan
skizofrenia.

5
 2. faktor presipitasi
Secara fisik klien dengan gangguan halusinasi timbul gangguan
setelah adanya hubungan yang bermusuhan, tekanan, isolasi,
perasaan tidak berguna, putus asa dan tidak berdaya. Penilaian
induvidu terhadap stressor dan maslah koping dapat mengindikasi
kemungkinnan kekambuhan (kelliat,2006).

Faktor presipitasi terjadinya gangguan halusinasi adalah :

a. biologis
Gangguan dalam komunikasi dan putaran balik otak, yang
mengatur proses informasi serta abnomalitas pada mekanisme
pintu masuk dalam otak akibat ketidakmampuan untuk secara
selektif menanggapi stimulus yang diterima oleh otak untuk
diinterpretasikan.
b. Sterss lingkungan.
Ambang toleransi terhadap sress yang berinteraksi terhadap
stresor lingkungan untuk menentukan terjadinya gangguan
prilaku.
c. sumber koping.
Sumber koping mempengaruhi respon individu dalam
menanggapi stressor.

D. Jenis - jenis dan Tanda Halusinasi

1. Halusinasi Pendengaran
Halusinasi pendengaran adalah ketika mendengar suara atau
kebisingan, paling sering mendengar suara orang.Suara berbentuk
kebinsingan yang kurang jelas sampai kata-kata yang jelas
berbicara tentang klien, bahkan sampai ada percakapan lengkap
antara dua orang yang mengalami halusinasi.Pikiran yang
terdengar dimana klien mendengar perkataan bahwa klien disuruh
untuk melakukan sesuatu kadang dapat membahayakan.
(stuart,2007)

6
 a. Data Objektif
1) Bicara atau tertawa sendiri.
2) Marah-marah tanpa sebab
3) Mengarahkan telinga kea rah tertentu
4) Menutup telinga
b. Data Subjektif
1) Mendengar suara atau kegaduhan
2) Mendengar suara yang mengajak bercakap – cakap
3) Mendengar suara yang menyuruh melakukan sesuatu yang
berbahaya
2. Halusinasi Penglihatn
Halusinasi pengelihatan adalah stimulus visual dalam bentuk
kilatan cahaya, gambar geometris, gambar kartun, bayangan yang
rumit atau kompleks.Bayangan biasa yang menyenangkan atau
menakut ksn seperti melihat monster. (stuart,2007)
a. Data Objektif
1) Menunjuk-nunjuk ke arah tertentu
2) Ketakutan Kepada sesuatu yang tidak jelas
b. Data Objektif
1) Melihat bayangan, sinar bentuk geometris, bentuk kartun,
melihat hantu atau monster.
3. Halusinasi Penghidu
Halusinasi Penghidu adalah membaui bau-bauan tertentu
seperti bau darah, urin, dan feses umumnya bau-bauan yang tidak
menyenang kan. Halusinasi penghidu sering akibat stroke, tumor,
kejang , atau dimensia. (stuart,2007)

a. Data Objektif
1) Menghidu sedang membaui bau-bauan tertentu
2) Menutup hidung
b. Data Subjektif

7
 1) Membaui bau-bauan seperti bau darah, urin, feses kadang-
kadang bau itu menyenangkan

4. Halusinasi Pengecap
Halusinasi pengecap adalah Merasa mengecap rasa seperti rasa
darah, urin atau feses. (stuart,2007)
a. Data Objektif
1) Sering meludah
2) Muntah
b. Data Subjektif
1) Merasakan rasa seperti darah, urin atau feses
5. Halusinasi Perabaan
Halusinasi Perabaan adalah mengalami nyeri atau ketidak
nyamanan tanpa stimulus yang jelas. Rasa tesentrum listrik yang
datang dari tanah, benda mati atau orang lain. (stuart,2007)
a. Data Objektif
1) Menggaruk-garuk permukaan kulit
b. Data Subjektif
1) Menyatakan ada serangga di permukaan kulit.
2) Merasa tersengat listrik
6. Halusinasi seksual
Persepsi tentang alat genital yang palsu, penderita merasa
adanya sensasi luar biasa pada alat genitalnya.
7. Halusinasi kinesti

Persepsi palsu pada seseorang setelah mengalami operasi besar/

mayor.
8. Agnosia
Gangguan persepsi yang ditandai dengan ketidakmampuan
mengenal dan menginterpretasikan kesan sensorik.

8
E. Proses terjadinya halusinasi
Halusinasi berkembang melalui emat fase, yaitu sebagai berikut :
1. Fase Pertama
Disebut juga dengan fase comporting yaitu fase yang
menyenangkan.Pada tahap ini masuk dalam golongan nonpsikotik.
Karakteristik : Klien mengalami stress, cemas, perasaan
perpisahan, rasa bersalah, kesepian yang memuncak, dan tidak
dapat diselesaikan. Klien melamun dan memikirkan hal-hal yang
menyenangkan, cara ini hanya menolong sementara.
Perilaku klien : tersenyum atau tertawa yang tidak sesuai,
menggerakkan bibir tanpa suara, pergerakan mata cepat, respons
verbal yang lambat jika sedang asyik dengan halusinasinya, dan
suka menyendiri.
2. Fase Kedua
Disebut dengan fase condemming atau ansietas berat yaitu
halusinasi menjadi menjijikkan, termasuk dalam psikotik ringan.
Karakteristik : pengalaman sensori menjijikkan dan
menakutkan, kecemasan meningkat, malamun dan berfikir sendiri
menjadi dominan. Mulai dirasakan adanya bisikan yang tidak jelas.
Klien tidak ingin orang lain tahu, dan ia tetap dapat
mengontrolnya.
Perilaku klien : meningkatnya tanda – tanda system saraf
otonom seperti peningkatan denyut jantung dan tekanan darah.
Klien asyik dengan halusinasinya dan tidak bisa membedakan
realitas.
3. Fase Ketiga
Adalah fase controlling atau ansietas berat yaitu
pengalaman sensori menjadi berkuasa.Termasuk kedalam
gangguan psikotik.
Karakteristik : bisikan, suara, isi halusinasi semakin
menonjol, menguasai dan mengontrol klien. Klien menjadi terbiasa
dan tidak berdaya terhadap halusinasinya.

9
 Perilaku klien : kemauan dikendalikan halusinasi, rentang
perhatian hanya beberapa menit atau detik. Tanda-tanda fisik
berupa klien berkeringat, tremor, dan tidak mampu mematuhi
perintah.
4. Fase Keempat
Adalah fase conquering atau panic yaitu klien lebur dengan
halusinasinya.Termasuk dalam psikotik berat.
Karakteristik : halusinasinya berubah menjadi mengancam,
memerintah, dan memarahi klien. Klien menjadi takut, tidak
berdaya, hilang control, dan tidak dapat berhubungan secara nyata
dengan orang lain di lingkungan.
Perilaku klien : Perilaku teror akibat panik, potensi bunuh
diri, perilaku kekerasan, agitasi, menarik diri atau kakatonik, tidak
mampu merespons terhadap perintah kompleks, dan tidak mampu
berespons lebih dari satu orang.

F. Pohon permasalahan

Resiko Perilaku Kekerasan

Gangguan Persepsi Sensori :

Core Problem Halusinasi Penglihatan dan
Pendengaran

Isolasi Sosial : Menarik

Diri

Gangguan Konsep diri :

Harga Diri Rendah

10
 Pohon masalah terdiri dari masalah utama, penyebab, dan
akibat.Masalah utama adalah prioritas masalah klien dari beberapa
masalah yang dimiliki oleh klien.Umumnya, masalah utama berkaitan
erat dengan alasan masuk atau keluhan utama.Penyebab adalah salah
satu dari beberapa masalah klien yang merupakan penyebab masalah
utama. Masalah ini dapat pula disebabkan oleh salah satu masalah
yang lain, demikian seterusnya. Akibat adalah adalah salah satu dari
beberapa masalah klien yang merupakan efek atau akibat dari masalah
utama.

G. Manifestasi klinis
Perilaku pasien yang berkaitan dengan halusinasi adalah sebgai berikut
:
a. Bicara, senyum, dan ketawa sendiri.
b. Menggerakkan bibir tanpa suara, pergerakan mata yang cepat,
dan respo verbal yang lambat.
c. Menarik diri dari orang lain, dan berusaha untuk menghindar
d. Tidak dapat membedakan antara keadaan yang nyata dan tidak
nyata.
e. Terjadi peningkatan denyut jantung,pernafasan, dan tekanan
darah.
f. Perhatian dengan lingkungan yang kurang atau hanya beberapa
detik dan berkonsentrasi dengan pengalaman sensorinya.
g. Curiga, bermusuhan, dan takut.
h. Sulit berhubungan dengan orang lain.
i. Ekspresi muka tegang, mudah tersinggung, jengkel dan marah.
j. Tidak mampu mengikuti perintah dari perawata.
k. Tampak tremor dan berkeringat.

11
H. Penatalaksanaan
1. Penderita per Individu

2. Farmakotherapi ( anti psikotik ) harus ditinjang oleh psikoterapi

seperti Klorpromazin 150 – 600 mg / hari, Haloperidol 5 – 15 mg /
hari, Porpenozin 12 – 24 mg / hari dan Triflufirazin 10 – 15 mg /
hari. Obat dimulai dengan dosis awal sesuai dengan dosis anjuran,
dinaikkan dosis tiap 2 minggu dan bisa pula dinaikkan sampai
mencapai dosis ( stabilisasi ) , kemudian diturunkan setiap 2
minggu sampai mencapai dosis pemeliharaan. Dipertahankan 6
bulan – 2 tahun ( diselingi masa bebas obat 1 – 2 hari / minggu ).
Kemudian tapering off, dosis diturunkan tiap 2 – 4 minggu dan
dihentikan.

3. Satu macam pendekatan terapi tidak cukup, tujuan utama

perawatan dirumah sakit adalah ikatan efektif antara pasien dan
system pendukung masyarakat.( Arif Mansjoer, 1999 : 2000 ).

12
II. KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN

A. Pengkajian

Menurut Stuart dan Laraia pengkajian merupakan tahapan awal

dan dasar utama dari proses keperawatan. Tahap pengkajian terdiri atas
pengumpulan data dan perumusan kebutuhan, atau masalah klien.Data
yang dikumpulkan meliputi data biologis, psikologis, sosial, dan
spiritual.Data pengkajian kesehatan jiwa dapat dikelompokkan menjadi
faktor predisposisi, faktor presipitasi, penilaian terhadap stressor,
sumber koping, dan kemampuan koping yang dimiliki klien (Keliat,
2005).
Untuk dapat menjaring data yang diperlukan umunya,
dikembangkan formulir pengkajian dan petunjuk teknis pengkajian
agar memudahkan dalam pengkajian. Isi pengkajian meliputi :
a. Identitas klien
b. Keluhan utama atau alasan masuk
c. Faktor predisposisi
d. Aspek fisik atau biologis
e. Aspek psikososial
f. Status mental
g. Kebutuhan persiapan pulang
h. Mekanisme koping
i. Masalah psikososial dan lingkungan
j. Pengetahuan
k. Aspek medic

Kemudian data yang diperoleh dapat dikelompokkan menjadi

dua macam sebagai berikut :
a. Data objektif ialah data yang ditemukan secara nyata. Data ini
didapatkan melalui observasi atau pemeriksaan langsung oleh
perawat.
b. Data subjektif ialah data yang disampaikan secara lisan oleh klien
dan keluarga. Data ini diperoleh melalui wawancara perawat

13
 kepada klien dan keluarga. Data yang langsung didapat oleh
perawat disebut sebagai data primer, dan data yang diambil dari
hasil catatan tim kesehatan lain sebagai data sekunder.

Perawat dapat menyimpulkan kebutuhan atau masalah klien

dari kelompok data yang dikumpulkan. Kemungkinan kesimpulan
adalah sebagai berikut :
a. Tidak ada masalah tetapi ada kebutuhan
1) Klien tidak memerlukan peningkatan kesehatan, tetapi hanya
memerlukan pemeliharaan kesehatan dan memerlukan tindak
lanjut secara periodik karena tidak ada masalah serta klien
telah mempunyai pengetahuan untuk antisipasi masalah.
2) Klien memerlukan peningkatan kesehatan berupa upaya
prevensi dan promosi, sebagai program antisipasi terhadap
masalah.
b. Ada masalah dengan kemungkinan
1) Resiko terjadi masalah karena sudah ada faktor yang dapat
menimbulkan masalah.
2) Aktual terjadinya masalah disertai data pendukung.
c. Data yang diperoleh kemudian dikelompokkan dan perawat
langsung merumuskan masalah keperawatan dan masalah
kolaboartif. Menurut FASID pada tahun 1983 dan INJF di tahun
1996, umumnya sejumlah masalah klien saling berhubungan serta
dapat digambarkan sebagai pohon masalah (Keliat, 2005).

B. Diagnosa keperawatan

a. Gangguan persepsi sensori : Halusinasi Penglihatan dan

Pendengaran

b. Isolasi Sosial : Menarik Diri

c. Gangguan Konsep diri : Harga diri rendah

d. Resiko Perilaku Kekerasan

14
 C. Rencana tindakan keperawatan

Dx: Gangguan persepsi sensori halusinasi

Tujuan umum: klien tidak mencederai diri sendiri orang lain dan
lingkungan
Tujuan Khusus :
1. Klien dapat membina hubungan saling percaya.

Intervensi :
a. Bina hubungan saling percaya dengan klien dengan
menggunakan/ komunikasi terapeutik yaitu sapa klien dengan
ramah, baik secara verbal maupun non verbal, perkenalkan
nama perawat, tanyakan nama lengkap klien dan panggilan
yang disukai, jelaskan tujuan pertemuan, jujur dan menepati
janji, bersikap empati dan menerima klien apa adanya.

b. Dorong klien mengungkapkan perasaannya.

c. Dengarkan klien dengan penuh perhatian dan empati.

2. Klien dapat mengenal halusinasinya.

Intervensi :
a. Adakan kontak sering dan singkat.

b. Observasi segala perilaku klien verbal dan non verbal yang

berhubungan dengan halusinasi.

c. Terima halusinasi klien sebagai hal yang nyata bagi klien, tapi
tidak nyata bagi perawat.

d. Diskusikan dengan klien situasi yang menimbulkan dan tidak

menimbulkan situasi.

e. Diskusikan dengan klien faktor predisposisi terjadinya

halusinasi.

15
3. Klien dapat mengontrol halusinasi.

Intervensi :
Diskusikan dengan klien tentang tindakan yang dilakukan bila
halusinasinya timbul
4. Klien dapat memanfaatkan obat dalam mengontrol halusinanya.

Intervensi :
a. Diskusikan dengan klien tentang cara memutuskan
halusinasinya.
b. Dorong klien menyebutkan kembali cara memutuskan
halusinasi.
c. Berikan reinforcement positif atas keberhasilan klien
menyebutkan kembali cara memutuskan halusinasinya.
5. Klien mendapat sistem pendukung keluarga dalam mengontrol
halusinasinya.

Intervensi :
a. Diskusikan dengan klien tentang cara memutuskan
halusinasinya.

b. Dorong klien menyebutkan kembali cara memutuskan

halusinasi.

c. Berikan reinforcement positif atas keberhasilan klien

menyebutkan kembali cara memutuskan halusinasinya.

d. Diskusikan dengan klien tentang obat untuk mengontrol

halusinasinya

e. Kaji kemampuan keluarga tentang tindakan yg dilakukan dalam

merawat klien bila halusinasinya timbul.

f. Diskusikan juga dengan keluarga tentang cara merawat klien

yaitu jangan biarkan klien menyendiri, selalu berinteraksi

16
 dengan klien, anjurkan kepada klien untuk rajin minum obat,
setelah pulang kontrol 1 x dalam sebulan.

D. Implementasi

a. Strategi pelaksanaan klien

Sp pasien:
- SP 1 Pasien : Membantu pasien mengenal halusinasi (isi,
frekuensi, waktu), mengajarkan bahwa suara itu tidak nyata,
bagaimana respon dia, bsagaimana respon orang lain ketika
halusinasinya timbul, menjelaskan cara-cara mengontrol
halusinasi, mengajarkan pasien mengontrol halusinasi dengan
cara pertama: menghardik halusinasi.

- SP 2 Pasien : Melatih pasien mengontrol halusinasi dengan cara

kedua:bercakap-cakap dengan orang lain

- SP 3 Pasien : Melatih pasien mengontrol halusinasi dengan cara

ketiga: melaksanakan aktivitas terjadwal

- SP 4 Pasien: Melatih pasien menggunakan obat secara teratur

b. Strategi pelaksanaan keluarga

 SP 1 Keluarga : Pendidikan Kesehatan tentang pengertian

halusinasi, jenis halusinasi yang dialami pasien, tanda dan
gejala halusinasi dan cara-cara merawat pasien halusinasi.

 SP 2 Keluarga: Melatih keluarga praktek merawat pasien

langsung dihadapan pasien

 SP 3 Keluarga : Membuat perencanaan pulang bersama

keluarga

17
E. Evaluasi

a. Evaluasi pasien

Asuhan keperawatan klien dengan halusinasi berhasil jika

klien menunjukkan kemampuan mandiri untuk mengontrol
halusinasi dengan cara yang efektif yang dipilihnya. Klien juga
diharapkan sudah mampu melaksanakan program pengobatan
berkelanjutan mengingat sifat penyakitnya yang kronis
Evaluasi asuhan keperawatan berhasil jika keluarga klien juga
menunjukkan kemampuan menjadi sistem pendukung yang efektif
untuk klien mengatasi masalah gangguan jiwanya. Kemampuan
merawat di rumah dan menciptakan lingkungan kondusif bagi klien
di rumah menjadi ukuran keberhasilan asuhan keperawatan, di
samping pemahaman keluarga untuk merujuk ke fasilitas kesehatan
yang sesuai jika muncul gejala-gejala relaps.

b. Evaluasi keluarga

Keluarga merupakan faktor penting yang menentukan

keberhasilan asuhan keperawatan pada pasien dengan halusinasi.
Dukungan keluarga selama pasien di rawat di rumah sakit sangat
dibutuhkan sehingga pasien termotivasi untuk sembuh. Demikian
juga saat pasien tidak lagi dirawat di rumah sakit (dirawat di
rumah).Keluarga yang mendukung pasien secara konsisten akan
membuat pasien mampu mempertahankan program pengobatan
secara optimal. Namun demikian jika keluarga tidak mampu
merawat pasien, pasien akan kambuh bahkan untuk
memulihkannya lagi akan sangat sulit. Untuk itu perawat harus
memberikan pendidikan kesehatan kepada keluarga agar keluarga
mampu menjadi pendukung yang efektif bagi pasien dengan
halusinasi baik saat di rumah sakit maupun di rumah.
Tindakan keperawatan yang dapat diberikan untuk keluarga pasien
halusinasi adalah:

18
1) Diskusikan masalah yang dihadapi keluarga dalam merawat
pasien

2) Berikan pendidikan kesehatan tentang pengertian halusinasi,

jenis halusinasi yang dialami pasien, tanda dan gejala
halusinasi, proses terjadinya halusinasi, dan cara merawat
pasien halusinasi.

3) Berikan kesempatan kepada keluarga untuk memperagakan

cara merawat pasien dengan halusinasi langsung di hadapan
pasien

4) Buat perencanaan pulang dengan keluarga.

19
 STRATEGI PELAKSANAAN (SP)
TINDAKAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN GANGGUAN PERSEPSI
SENSORI HALUSINASI
Hari :
Pertemuan :
Sp/Dx : Gangguan Persepsi Sensori : Halusinasi pendengaran.
Ruangan :
Nama Klien :

A. Proses Keperawatan
1. Kondisi Klien.
Data subjektif :
a. Klien mengatakan mendengar suara laki-laki yang mengejeknya.
b. Klien mengatakan suara itu datang ketika sendiri di kamar.

Data objektif :
a. Klien tampak tertaibua sendiri.
b. Klien tampak mengarahkan telinganya ke suatu tempat.

2. Diagnosa Keperawatan.
Gangguan persepsi sensori : Halusinasi pendengaran
3. Tujuan Tindakan Keperawatan.
Pasien mampu :
a. Membina hubungan saling percaya.
b. Mengenal halusinasi dan mampu mengontrol halusinasi dengan
menghardik.
c. Mengontrol halusinasi dengan enam benar minum obat.
d. Mengontrol halusinasi dengan bercakap-cakap.
e. Mengontrol halusinasi dengan melakukan aktivitas sehari-hari.

4. Tindakan Keperawatan.
a. Membina hubungan saling percaya.

20
 b. Membantu pasien menyadari gangguan sensori persepsi halusinasi.
c. Melatih pasien cara mengontrol halusinasi.

STRATEGI PELAKSANAAN (SP) 1 : PENGKAJIAN DAN MENGENAL

HALUSINASI.
SP 1 KLIEN
1. Mengidentifikasi halusinasi : isi, frekuensi, ibuaktu terjadi, situasi
pencetus, perasaan, respon
2. Menjelaskan cara mengontrol halusinasi: menghardik, minum obat,
bercakap- cakap, melakukan kegiatan
3. Melatih klien cara mengontrol halusinasi dengan menghardik
4. Melatih klien memasukkan latihan menghardik dalam jadibual kegiatan
harian klien

B. Strategi Komunikasi.
1. Fase Orientasi.
a. Salam terapeutik :
Perawat : Assalamualaikum..!!! Selamat pagi bu… perkenalkan
nama saya Refiazka Yusalia .Saya mahasiswa praktek dari Poltekkes
Kemenkes Padang. Hari ini saya dinas pagi dari jam 07:00 pagi sampai
jam 14:00 siang. Saya akan merawat ibu selama di rumah sakit ini.
Nama ibu siapa?
Pasien : nama saya Rahmi Novania
Perawat : Senangnya ibu dipanggil apa?
Pasien : Rahmi

b. Evaluasi/validasi :
Perawat : Baiklah ibuk Rahmi, Bagaimana keadaan ibu hari
ini ?
Pasien : baik buk

21
c. Kontrak :
Perawat :Buk Rahmi, bagaimana kalau kita berbincang-
bincang tentang suara yang mengganggu ibuk dan
cara mengontrol suara-suara tersebut, Apakah ibuk
Rahmi bersedia?
Pasien : iya buk (sambil menganguk-anggukan kepala)
Perawat :Berapa lama ibu mau berbincang-bincang?
Bagaimana kalau 20 menit?
Pasien : baiklah buk
Perawat : Ibu mau berbincang-bincang dimana?
Pasien : Disini saja buk.
Perawat : baiklah buk kita akan berbincang-bincang disini
2.Fase Kerja .
Perawat : Apakah ibu rahmi mendengar suara tanpa ada
wujudnya?
Pasien : Iya buk..
Perawat : Saya percaya ibu mendengar suara tersebut, tetapi
saya sendiri tidak mendengar suara itu. Apa yang
dikatakan oleh suara yang ibu dengar? Apakah ibu
mendengarnya terus menerus atau sewaktu- waktu?
Pasien : suara itu mengejek saya buk, saya mendengarnya
kadang- kadang buk
Perawat : Kapan yang paling sering Ibu mendengar suara
itu?
Pasien : siang hari setelah makan buk.
Perawat : Berapa kali dalam sehari ibu mendengarnya?
Pasien : 3- 5 kali buk
Perawat : Pada keadaan apa suara itu terdengar? Apakah
pada waktu sendiri?
Pasien : ya buk,saat saya sedang duduk dikamar setelah
saya selesai makan
Perawat : Apa yang ibu rasakan ketika mendengar suara itu?

22
 Bagaimana perasaan ibu ketika mendengar suara
tersebut?
Pasien : saya merasa kesal mendengar suara itu
Perawat : Kemudian apa yang ibu lakukan?
Pasien : jika saya mendengar suara itu, saya langsuang
menutup telinga saya dengan bantal dan kadang
saya berteriak agar suara itu diam
Perawat : Apakah dengan cara tersebut suara-suara itu
hilang?
Pasien : tidak, suaranya tetap bisa saya dengar.
Perawat : Baiklah bu, apa yang alami itu namanya
Halusinasi. Ada empat cara untuk mengontrol
halusinasi yang ibuk Rahmi alami yaitu
menghardik, minum obat, bercakap-cakap, dan
melakukan aktifitas. Hari ini, Bagaimana kalau kita
latih cara yang pertama dahulu, yaitu dengan
menghardik, apakah ibu Rahmi bersedia?
Pasien : bersedia buk (sambil menganguk-anggukkan
kepala)
Perawat : Bagaimana kalau kita mulai ya. Saya akan
mempraktekan dahulu, baru ibu mempraktekkan
kembali apa yang telah saya lakukan. Begini bu,
jika suara itu muncul katakan dengan keras “
pergi..pergi saya tidak mau dengar.. kamu suara
palsu” sambil menutup kedua telinga ibu. seperti ini
ya bu. Coba sekarang ibu ulangi lagi seperti yang
saya lakukan tadi.
Pasien : Jika saya mendengar suara itu, saya katakan
“Pergi..pergi saya tidak mau dengar.. Kamu suara
palsu” (sambil menutup kedua telinganya)
Perawat : Wah bagus sekali bu, ibu sudah bisa
mempraktekkan.

23
2. Terminasi.
a. Evaluasi subjektif dan objektif :
Perawat : Bagaimana perasaan ibu Rahmi
setelah kita kita bercakap-cakap?
Pasien : saya merasa baikan bu
Perawat : Baiklah bu, Jika suara itu masih
terdengar mengejek ibu, seperti yang
telah kita pelajari bila suara-suara itu
muncul ibu bisa mengatakan “ pergi-
pergi saya tidak mau dengar kamu
suara palsu”

b. Tindakan Lanjut
Perawat : Ibu lakukan itu sampai suara itu tidak
terdengar lagi, lakukan itu selama 3 kali
sehari yaitu jam 08:00, 14:00 dan jam 20:00
atau disaat ibu mendengar suara tersebut.
cara mengisi buku kegiatan harian adalah
sesuai dengan jadwal kegiatan harian yang
telah kita buat tadi ya bu. Jika ibu
melakukanya secara mandiri maka ibu
menuliskan di kolom M, jika ibu
melakukannya dibantu atau diingatkan oleh
keluarga atau teman maka ibu buat di kolom
B, Jika ibuk tidak melakukanya maka ibu
tulis di kolom T. apakah ibu mengerti?
Pasien : Iya,,saya mengerti buk.

c. Kontrak yang akan datang :

Perawat : Baik lah buk, Bagaimana kalau besok kita
berbincang-bincang tentang cara yang kedua
yaitu dengan minum obat untuk mencegah

24
 suara-suara itu muncul, apakah ibu bersedia?
Pasien : saya bersedia buk.
Perawat : Ibu maunya jam berapa? Bagaimana kalau
jam 09:00 ?
Pasien : baik buk
Perawat : Ibuk maunya dimana kita berbincang-
bincang?
Pasien : disini saja buk.
Perawat : Baiklah buk Rahmi besok saya akan kesini
jam 09:00 ya buk. Saya permisi ya buk.
Assalamualaikum wr.wb

25
 BAB III
APLIKASI ASUHAN KEPERAWATAN JIWA PADA Nn.AR dengan halusinasi
di ruang cendrawasih
1. FORMAT PENGKAJIAN

RUANG RAWAT: Ruang Cenderawasih TANGGAL RAWAT: 3 April 2010

A. IDENTITAS KLIEN
Inisial : Nn.AR Tanggal Pengkajian : 6 April 2010
Umur : 25 tahun No. RM : 001/RSEB/RM/2010
Informan : Ny.N
B. ALASAN MASUK RUMAH SAKIT
Pasien masuk RS 2 hari yang lalu, pasien sering menjerit berkata “tidak” dan
“pergi” sambil menutup telinganya kemudian menangis. Pasien berteriak dan
ketakutan.Ia berkata ada seseorang yang ingin membunuhnya. Keluarga sudah
membawa pasien tersebut ke dukun untuk diobati tetapi pengobatan itu tidak
berhasil.

C. FAKTOR PREDISPOSISI
1. Pernah mengalami gangguan jiwa dimasa lalu? Ya Tidak √

2. Pengobatan sebelumnya?
Berhasil Kurang Berhasil Tidak Berhasil
3. Penganiayaan Pelaku/Usia Korban/Usia
Saksi/Usia √ 23
Aniaya Fisik
Aniaya Seksual √ 23
Penolakan
KDRT
Tindakan Kriminal
Penjelasan no.1,2,3 : Pasien tidak pernah mengalami gangguan jiwa di
masa lalu. Pasien pernah mengalami aniaya fisik
(korban pemerkosaan) pada usia 23 tahun. Dan
pasien pernah mengalami aniaya seksual (korban
pemerkosaan) pada usia 23 tahun.

26
 Masalah Keperawatan : Gangguan konsep diri :Harga Diri Rendah
3. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa?
Ya Tidak √

Hubungan Keluarga Gejala Riwayat

Pengobatan/Perawatan
Masalah Keperawatan : -
5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan : Pasien mengatakan
sering diintip oleh teman lelaki saat ia berada di dalam kamar mandi
sekolah pada saat ia duduk dibangku Sekolah Menengah Pertama (SMP).
Masalah Keperawatan : Berduka disfungsional, Harga Diri Rendah (HDR).

D. MASALAH FISIK
1. Tanda Vital TD: 100/80 mmHg N: 100 x/menit
RR: 24 x/menit T: 36,70 C
2. Ukur TB: 165 cm BB: 47 kg
3. Keluhan Fisik Ya √ Tidak
Jelaskan : Pasien sering mengeluh sakit pada alat
kelaminnya saat BAK dan sering mengeluh gatal
pada alat kelaminnya pada saat malam hari
sehingga pasien takut dan malu untuk berinteraksi
dan takut untuk diketahui oleh orang lain.
Masalah Keperawatan : Harga Diri Rendah, Isolasi Sosial.
E. PSIKOSOSIAL
1. Genogram (3 Generasi)

27
Keterangan: : Laki-laki
: Perempuan
: Pasien (25 tahun)
: Garis Perkawinan
: Garis Keturunan
Jelaskan : Komunikasi pada keluarga pasien (Nn.An) tidak
efektif. Setiap anak AR mendapatkan masalah, ia
tidak pernah mau untuk menceritakan masalah
kepada orang tuanya maupun kepada saudara
kandungnya. Ia biasanya hanya memendamnya
sendiri. Bila ada masalah dalam keluarga, biasanya
tidak dibicarakan kepada seluruh anggota keluarga.
(buat yang tinggal satu rumah dengan garis putus2)
Masalah Keperawatan : Komunikasi inefektif.
2. Konsep Diri
a. Gambaran diri : Pasien merasa jijik dengn dirinya, ia merasa kotor
dan merasa tidak berguna lagi ia hidup di dunia ini.
b. Identitas diri : Menyadari bahwa ia terlahir sebagai wanita.
c. Peran : Pasien merasa sedih karena semenjak kejadian
tersebut pasien berhenti kuliah karena merasa malu
dengan teman-temannya.
d. Ideal diri : Pasien bercita-cita ingin menjadi seorang guru
SMA.
e. Harga diri : Semenjak kejadian tersebut keluarga pasien jarang
mengajak pasien untuk berkomunikasi.
Masalah Keperawatan: Pasien mengalami gangguan gambaran diri, peran,
ideal diri, dan gangguan harga diri rendah.
3. Hubungan Sosisl
a. Orang yang berarti: Ayah dan ibu.
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat (dirumah dan di RS):
 Di lingkungan masyarakat: Pasien dulu aktif di lingkungan di
masyarakat, pasien tergabung dalam Remaja Islam masjid.

28
  Di Lingkungan Rumah Sakit: Pasien mau mengikuti kegiatan
kelompok yang diadakan oleh perawat seperti TAK.

c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain(di rumah dan di RS):

 Di lingkungan masyarakat: Pasien merasa sulit untuk
berkomunikasi dengan orang lain karena pasien merasa malu dan
jijik dengan dirinya dan merasa semua orang membencinya.
 Di lingkungan rumah sakit: Pasien merasa sulit untuk berinteraksi
dengan pasien lain dan petugas kesehatan karena pasien merasa
malu.

Masalah Keperawatan : Harga Diri Rendah dan Isolasi Sosial.

4. Spiritual
a. Nilai dan Keyakinan : Pasien menganut agama islam.
b. Kegiatan ibadah : (di rumah dan di RS)
 Pada saat sebelum kejadian pemerkosaan pasien sangat tekun
beribadah namun setelah kejadian itu pasien kadang-kadang
beribadah dan kadang-kadang tidak.

 Pada saat dirumah sakit pasien tidak pernah sholat sehingga pasien
merasa gelisah dan tidak tenang

Masalah Keperawatan : Distress spiritual.

F. STATUS MENTAL
1. Penampilan √ Tidak Rapi Penggunaan pakaian Cara
berpakaian
tidak sesuai seperti
biasanya
Jelaskan : pakaian pasien tidak rapi, letak kancing tidak
benar, dan pakaiannya kusut.
Masalah Keperawatan : defisit perawatan diri
2. Pembicaraan
Cepat Keras Gagap √ Agitasi

29
 Apatis Lambat Membisu Tidakmampu memulai
Pembicaraan
Jelaskan : pasien tampak tegang saat berbicara, mata melotot
tertuju pada satu titik, lalu tiba-tiba pasien menjerit
sambil menutup telinga.
Masalah Keperawatan : kerusakan komunikasi verbal (agitasi), halusinasi

3. Aktifitas Motorik
√ Tik Grimsen Tremor Kompulsif
Jelaskan : mata tampak melotot dan tertuju pada satu titik dan
pasien tampak terlihat ketakutan.
Masalah Keperawatan : Halusinasi penglihatan
4. Alam perasaan
Sedih Ketakutan Putus asa Khawatir Gembira
√
berlebihan
Jelaskan : Pasien tampak ketakutan sambil menutup mata dan
telinga serta mengatakan “tidak”, bahkan pasien
sampai menangis.
Masalah Keperawatan : Gangguan alam perasaan : ketakutan.
5. Afek
Datar Tumpul Labil Tidak sesuai
√
Jelaskan : Pasien kadang tampak diam dan tiba-tiba menjerit
dengan mata melotot dan gerakan tangan seperti
menghalau sesuatu.
Masalah Keperawatan : Gangguan alam perasaan :labil.
6. Interaksi selama wawancara
Bermusuhan Tidak kooperatif Mudah tersinggung
√
Kontak mata kurang Defensif Curiga
Jelaskan : Pasien tampak tidak kooperatif ketika menjawab
pertanyaan dari perawat, pasien menutup mata dan
menutup telinga.
Masalah Keparawatan : Kerusakan komunikasi verbal.

30
 7. Persepsi halusinasi
Pendengaran Penglihatan Perabaan
√ √
Pengecapan Penghidu
Jelaskan : Kapan terjadinya,respon pasien terhadap kita saat
terjadi halusinasi, frekuensi halusinasi, lamanya
halusinasi, isi halusinasi, fase halusinasi
pasien tampak ketakutan sambil menutup telinga
dan memandang pada satu titik lalu berkata “tidak”
dan “pergi”. Tangan pasien seperti menghalau
sesuatu yang ada di depannya.
Masalah Keperawatan : Halusinasi pendengaran dan penglihatan.
8. Proses pikir

√ Sirkumstansial Tangensial Kehilangan asosiasi

Flight of idea Blocking Pengulangaan
pembicaraan/
Preservasi
Jelaskan : Ketika menjawab pertanyaan perawat pasien
terlihat berbelit-belit (tujuannya sampai) dalam
menjawab pertanyaan perawat
Masalah Keperawatan : Gangguan proses pikir
9. Isi pikir
Obesesi Phobia Hipokondria
√
Depolarisasi Ide yang terkait Pikiran magis
Waham
Agama Somatik Kebesaran √ Curiga
Nihilistik Sisip pikir Siar pikir Kontrol pikir
Jelaskan : pasien tampak ketakutan dengan mata melotot
pada satu titik dan menutup telinga. Dan pasien
terlihat curiga terhadap perawat yang mencoba
berinteraksi dengannya
Masalah Keperawatan : Halusinasi penglihatan dan pendengaran.
Waham curiga

31
10. Tingkat kesadaran
√ Bingung Sedasi Stupor
Disorientasi
Waktu Tempat Orang √
Jelaskan : Pasien selalu salah menyebutkan nama orang yang
ditunjuk oleh perawat
Masalah Keperawatan : Gangguan proses pikir
11. Memori
Gangguan daya ingat jangka panjang
Gangguan daya ingat jangka pendek √

Gangguan daya ingat saat ini

Jelaskan : Ketika ditanya oleh perawat terhadap aktivitas
yang baru saja dilakukan pasien tidak ingat
Masalah Keperawatan : Gangguan proses pikir.
12. Tingkat konsentrasi dan berhitung
Mudah beralih Tidak mampu berkonsentrasi Tidak mampu
√
Berhitung
sederhana
Jelaskan : saat ditanya pasien tidak mampu berkonsentrasi.
Pasien terlihat bingung dan menggeleng.

Masalah Keperawatan : Gangguan proses pikir.

13. Kemampuan penilaian
Gangguan ringan Gangguan bermakna
√
Jelaskan : pasien masih dapat melakukan kegiatan
sehari-hari seperti makan dan minum sendiri
(jika diberikan pertanyaan mis. Apakah mau
mandi dulu apa mau makan dulu).
Masalah Keperawatan : gangguan proses pikir.
14. Daya tilik diri
Mengingkari penyakit yang diderita √ Menyalahkan hal-hal di luar
dirinya

32
 Jelaskan : pasien menyalahkan orang tuanya yang tidak
mau mendengarkan dan membantu
menyelesaikan masalahnya. Pasien juga
menyalahkan laki-laki yang telah memperkosanya
karena kasus perkosaan itu menyebabkan dia
merasa kehilangan masa depannya.
Masalah Keperawatan : Isolasi sosial : menarik diri

G. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG (dikaji kemampuan pasien selama di

RS)
1. Makan dan minum
√ Bantuan minimal Bantuan Total
Jelaskan : Pasien masih dibantu dalam hal menyiapkan
makan dan minum namun dapat makan dan minum
sendiri.
Masalah Keperawatan : -

2. BAB/BAK
Bantuan minimal Bantuan Total
Jelaskan : Pasien dapat melakukan BAB/BAK tanpa bantuan
orang lain
Masalah Keperawatan : -
3. Mandi
Bantuan minimal Bantuan Total
Jelaskan : Pasien dapat mandi sendiri tanpa bantuan dari
orang lain
Masalah Keperawatan : -
4. Berpakaian/berhias
√ Bantuan minimal Bantuan Total
Jelaskan : Pasien masih di bantu untuk menyisir rambut.
Masalah Keperawatan : Deficit perawatan diri (berhias).
5. Istirahat dan tidur

33
 √ Tidur siang lamanya: 1 jam

√ Tidur malam lamanya: sulit, sering mendengar suara-suara yang ingin

membunuhnya.

√ Kegiatan sebelum/sesudah tidur: membaca doa.

Jelaskan : Tidur siang lamanya 1 jam, saat tidur malam
pasien mengalami kesulitan untuk tidur dan sering
mendengar suara-suara yang ingin membunuhnya,
kegiatan yang dilakukan pasien sebelum tidur yaitu
membaca doa.
Masalah Keperawatan : Gangguan pola tidur.
6. Penggunaan obat

√
Bantuan minimal Bantuan Total
Jelaskan : Pasien selalu diingatkan untuk minum obat.
Masalah Keperawatan : Ketidakefektifan penatalaksanaan program
teraupetik.

Dikaji kemampuan pasien yang dapat dilakukan di rumah :

7. Pemeliharaan kesehatan Ya Tidak
Perawatan lanjutan √
Sistem pendukung √
Jelaskan : Pasien dapat mengatasi halusinasinya dengan bantuan
keluarga
Masalah Keperawatan : -
8. Kegiatan di dalam rumah Ya Tidak
Mempersiapkan makanan √

Menjaga kerapian rumah √

Mencuci pakaian √
Pengaturan keuangan √
Jelaskan : Pasien tidak dapat melekukan kegiatan didalam
rumah seperti mencuci pakaian dan mengatur
keuangan.
Masalah Keperawatan : -

34
 9. Kegiatan di luar rumah Ya Tidak
Belanja √

Transportasi √

Jelaskan : Pasien dapat berbelanja namun dengan melihat catatan

belanja dan pasien dapat menggunakan transportasi
(angkutan umum) untuk berbelanja
Masalah Keperawatan : -
H. MEKANISME KOPING
Adaptif Maladaptif
Bicara dengan orang lain Minum alkohol
Mampu menyelesaikan masalah Reaksi lambat/berlebih
Teknik Relokasi Bekerja berlebihan
Aktivitas konstruktif √ Menghindar
Olahraga Mencederai diri
Lainnya ........... Lainnya ..............
Jelaskan : Ketika sedang menghadapi masalah pasien lebih
sering menghindar dan melupakan masalah
tersebut.
Masalah Keperawatan : Koping individu inefektif.

ANALISA DATA
DATA MASALAH/DIAGNOSA KEPERAWATAN
SUBJEKTIF
- Pasien mengatakan bahwa Gangguan persepsi sensori: halusinasi
ada orang yang akan (pendengaran dan penglihatan)
membunuhnya.
- Pasien mengatakan bahwa ia
melihat segerombolan laki-
laki yang datang
menghampirinya dan akan
memperkosanya.
- Pasien mengatakan bahwa ia

35
 merasa ketakutan.

OBJEKTIF
- Pasien tampak ketakutan
- Pasien menutup kedua
telinga sambil berkata
“tidak” dan “pergi”.
- Bibir pasien tampak gemetar
- Pasien tampak berkeringat
- Pandangan tertuju pada satu
titik.
- Pasien menggerakan tangan
seperti mengusir sesuatu

SUBJEKTIF
 Pasien mengatakan bahwa Isolasi Sosial : Menarik Diri
hidupnya sudah tidak
berguna lagi dan kotor
setelah diperkosa.
 Pasien mengatakan bahwa
sering merasakan kesepian
dan ditolak oleh orang tua
maupun saudara-
saudaranya.
 Pasien mengatakan bahwa
hubungannya dengan orang
lain tidak ada gunanya.

OBJEKTIF
 Pasien tidak mau bicara.
 Pasien menyendiri dan ridak
mau berinteraksi dengan

36
 orang yang terdekat
(orangtua maupun saudara-
saudaranya).
 Menjawab pertanyaan
kurang spontan.
 Pasien apatis.
SUBJEKTIF
 Pasien mengatakan bahwa Gangguan Konsep diri : Harga Diri Rendah
hidupnya sudah tidak
berguna lagi dan kotor
setelah diperkosa.
 Pasien mengatakan tidak
mau berinteraksi dengan
orang lain.
OBJEKTIF
 Pasien mengejek dan
mengkritik dirinya.
 Pasien tidak berani menatap
mata perawat atau orang lain
bila diajak berbicara.
 Bicara pasien lambat dengan
nada suara lemah.
 Pasien berpakaian tidak rapi
dan tidak memperdulikan
dirinya.

I. ASPEK MEDIK
Diagnosa medis : Skizofrenia
Terapi medik : Dengan pemberian psikofarmakoterapi. Yaitu dengan
menggunakan obat-obatan anti psikotik yaitu:

37
  golongan butiroferon: Haloperidol, Haldol, Serenace, Ludomer. Pada
kondisi akut biasanya diberikan dalam bentuk injeksi melalui
Intramuskular (IM) dengan dosis 3x5 mg. Pemberian injeksi biasanya
cukup 3x24 jam. Setelah klien diberikan obat per oral 3x1,5 mg atau 3x5
mg.

 Golongan fenotiazine: Chlorpromazine/ Largactile/ Promactile. Biasanya

diberikan per oral. Pada kondisi akut biasanya diberikan 3x100 mg.
Apabila kondisi sudah stabil, dosis dapat dikurangi 1x100 mg pada malam
hari saja.

J. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

1. Gangguan Persepsi Sensori : Halusinasi Penglihatan dan Pendengaran
2. Isolasi Sosial : Menarik Diri
3. Gangguan Konsep Diri : Harga Diri Rendah
4. Resiko Perilaku Kekerasan
5. Defisit Perawatan diri
6. Regimen perawatan tidak efektif
7. Distress spiritual

38
K. POHON MASALAH (buat cabang dari masalah keperawatan yang terdapat di
pengkajian)

Resiko Perilaku Kekerasan

Gangguan Persepsi Sensori :

Core Problem Halusinasi Penglihatan dan
Pendengaran

Isolasi Sosial : Menarik

Diri

Gangguan Konsep diri :

Harga Diri Rendah

L. DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Gangguan persepsi sensori : Halusinasi Penglihatan dan Pendengaran
2. Isolasi Sosial : Menarik Diri
3. Gangguan Konsep diri : Harga diri rendah
4. Resiko Perilaku Kekerasan

39
 1. ANALISA DATA

Diagnosa Perencanaan
Keperawata Tujuan Kriteria Hasil Intervensi Rasional
n
Gangguan Tujuan
persepsi umum:
sensori; Klien
Halusinasi dapat
Pendengara berhubung
n dan an dengan
penglihatan orang lain -Ekspresi 1. Bina 1. Hubungan
untuk wajah hubungan saling saling percaya
mencegah bersahabat, percaya dengan sebagai dasar
timbulnya klien nampak klien dengan interaksi
halusinasi. tenang, mau menggunakan/ perawat dan
Tujuan berjabat komunikasi klien.
khusus: tangan, terapeutik yaitu
1. Klien membalas sapa klien
dapat salam, mau dengan ramah,
membina duduk dekat baik secara
hubungan perawat. verbal maupun
saling non verbal,
percaya. perkenalkan
nama perawat,
tanyakan nama
lengkap klien
dan panggilan
yang disukai,
jelaskan tujuan
pertemuan, jujur
dan menepati

40
 janji, bersikap
empati dan
menerima klien
apa adanya.
2. Klien -Klien dapat 2. Dorong klien 2. Mengetahui
dapat membedakan mengungkapkan masalah yang
mengenal antara nyata perasaannya. dialami oleh
halusinasi dan tidak klien.
nya. nyata. 3. Dengarkan 3. Agar klien
klien dengan merasa
penuh perhatian diperhatikan.
dan empati.

1. Adakan 1. Menghindari
kontak sering waktu kosong
dan singkat. yang dapat
menyebabkan
timbulnya
halusinasi.
2. Observasi 2.Halusinasi
segala perilaku harus kenal
klien verbal dan terlebih dahulu
non verbal yang agar intervensi
berhubungan efektif
dengan
halusinasi.

-Klien dapat 3. Terima 3.Meningkatkan

3. Klien menyebutkan halusinasi klien realita klien dan
dapat tindakan sebagai hal yang rasa percaya
mengontro yang dapat nyata bagi klien, klien.
l dilakukan tapi tidak nyata

41
halusinasi. apabila bagi perawat.
. halusinasinya 4. Diskusikan 4. Peran serta
timbul. dengan klien aktif klien
situasi yang membantu
-Klien akan menimbulkan dalam
dapat dan tidak melakukan
menyebutkan menimbulkan intervensi
cara situasi. keperawatan.
memutuskan
halusinasi 5. Diskusikan 5. Dengan
yaitu dengan dengan klien diketahuinya
melawan faktor faktor
suara itu predisposisi predisposisi
dengan terjadinya membantu
mengatakan halusinasi. dalam
tidak mau mengontrol
mendengar, halusinasi.
lakukan
kegiatan : 1. Diskusikan 1. Mengetahui
menyapu/me dengan klien tindakan yang
4. Klien ngepel, tentang tindakan dilakukan dalam
dapat minum obat yang dilakukan mengontrol
memanfaa secara teratur, bila halusinasinya.
tkan obat dan lapor halusinasinya
dalam pada perawat timbul.
mengontro pada saat
l timbul
halusinany halusinasi.
a. 1.Meningkatkan
-Klien mau 1. Diskusikan pengetahuan
minum obat dengan klien klien tentang
dengan tentang cara cara

42
5. Klien teratur. memutuskan memutuskan
mendapat halusinasinya. halusinasi.
sistem 2. Hasil diskusi
pendukun -Klien 2. Dorong klien sebagai bukti
g keluarga mendapat menyebutkan dari perhatian
dalam sistem kembali cara klien atas apa yg
mengontro pendukung memutuskan dijelaskan
l keluarga. halusinasi.
halusinasi 3.Meningkatkan
nya. harga diri klien
3. Berikan
reinforcement
positif atas
keberhasilan
klien
menyebutkan
kembali cara
memutuskan
halusinasinya. 1.Meningkatkan
pengetahuan
klien tentang
1. Diskusikan fungsi obat yang
dengan klien diminum agar
tentang obat klien mau
untuk minum obat
mengontrol secara teratur.
halusinasinya.
1. Mengetahui
tindakan yang
dilakukan oleh
1. Kaji keluarga dalam
kemampuan merawat klien.

43
keluarga tentang
tindakan yang
dilakukan dalam
merawat klien
bila 2.Meningkatkan
halusinasinya pengetahuan
timbul. keluarga tentang
2. Diskusikan cara merawat
juga dengan klien.
keluarga tentang
cara merawat
klien yaitu
jangan biarkan
klien
menyendiri,
selalu
berinteraksi
dengan klien,
anjurkan kepada
klien untuk rajin
minum obat,
setelah pulang
kontrol 1 x
dalam sebulan.

44
 2. CATATAN PERKEMBANGAN

No Tanggal Diagnosa Tujuan Implementasi Evaluasi

Keperawat
an
1. 6-4- Gangguan Tujuan
2010 persepsi umum:
sensori: Klien dapat
Halusinasi berhubungan
Pendengar dengan orang
an dan lain untuk
penglihata mencegah
n timbulnya 1. Membina S:
halusinasi. hubungan saling - Klien
Tujuan percaya dengan menjawab
khusus: klien dengan salam dari
1. Klien menggunakan/ perawat
dapat komunikasi - Klien
membina terapeutik yaitu menyebutka
hubungan sapa klien dengan n nama
saling ramah, baik lengkap dan
percaya. secara verbal nama
maupun non panggilanny
verbal, a.
perkenalkan nama - Klien
perawat, tanyakan mengatakan
nama lengkap dia sering
klien dan mendengar
panggilan yang suara-suara
disukai, jelaskan yang
tujuan pertemuan, mengancam
jujur dan akan

45
 menepati janji, membunuhn
bersikap empati ya.
dan menerima - Klien
klien apa adanya. Pasien
2. Mendorong mengatakan
klien bahwa ia
mengungkapkan melihat
perasaannya. segerombola
3. Mendengarkan n laki-laki
klien dengan yang datang
penuh perhatian menghampir
dan empati. inya dan
akan
memperkosa
nya.
O:
2. Klien - Klien
dapat sudah mau
mengenal berbicara
halusinasiny dan menatap
a. perawat.
- Klien tidak
lagi takut
dengan
1. Mengadakan orang lain.
kontak sering dan A:
singkat. - Klien
2. Mengobservasi mampu
segala perilaku membina
klien verbal dan hubungan
non verbal yang saling
berhubungan percaya

46
 dengan dengan
halusinasi. perawat
3. Menerima - Klien
halusinasi klien mampu
sebagai hal yang mengungkap
nyata bagi klien, kan
tapi tidak nyata perasaannya.
bagi perawat. P:
4. Mendiskusikan Pasien:
dengan klien - Klien
situasi yang mengulang
menimbulkan dan kegiatan
tidak yang telah
menimbulkan dilakukan
halusinasi. berdasarkan
5. Mendiskusikan jadwal
dengan klien kegiatan
faktor harian yang
predisposisi telah dibuat
terjadinya bersama
halusinasi. perawat.
Perawat :
-
Mengevalua
3. Klien si kegiatan
dapat yang telah
mengontrol dilakukan
halusinasi. dan
. melanjutkan
ke rencana
tindakan
selanjutnya.

47
 S:
- - Pasien
menyebutka
n jenis
halusinasiny
a yaitu
halusinasi
pedengaran
dan
penglihatan
1. Mendiskusikan
- - Pasien
dengan klien menyebutka
tentang tindakan n isi
yang dilakukan halusinasiny
4. Klien bila halusinasinya a, ia melihat
dapat timbul yaitu: segerombola
memanfaatka - Mengajar n laki-laki
n obat dalam kan klien yang datang
mengontrol cara menghampir
halusinanya. menghardi inya dan
k akan
halusinasi memperkosa
- Mengajar nya dan juga
kan klien suara-suara
untuk yang
berbincan mengancam
g- bincang akan
dengan membunuhn
orang lain ya.
- Mengajar- - Pasien
kan klien dapat

48
 untuk menyebutka
melakuka n frekuensi
n (seberapa
aktivitas, sering) dia
seperti mengalami
5. Klien menyapu, halusinasi,
mendapat mengepel yaitu 5 kali
sistem lantai dll. dalam
pendukung sehari.
keluarga - - Pasien
dalam menyebutka
mengontrol n situasi
halusinasiny yang dapat
a. menyebabka
1. Mendiskusikan n timbulnya
kepada klien halusinasi,
tentang yaitu saat
penggunaan obat dia sendirian
untuk mengontrol di kamar
halusinasi, - - Pasien
meliputi: 4 Benar mengatakan
(Benar obat, respon/cara-
dosis, waktu, cara cara yang
penggunaan), digunakanny
indikasi obat, a untuk
efek samping mengatasi
obat. halusinasi
yaitu dengan
mengusir
halusinasiny
a dengan
menutup

49
 telinga dan
mengusirnya
dengan
mengatakan
“pergi”.
- O: -
- A:
- - Klien
1. Mengkaji mampu
kemampuan mengenal
keluarga tentang halusinasiny
tindakan yg a
dilakukan dalam P:
merawat klien Pasien :
bila halusinasinya - Men
timbul. ganju
2. Mendiskusikan rkan
juga dengan pasie
keluarga tentang n
cara merawat untu
klien yaitu jangan k
biarkan klien meng
menyendiri, ingat
selalu berinteraksi kemb
dengan klien, ali
anjurkan kepada hal-
klien untuk rajin hal
minum obat, apa
setelah pulang yang
kontrol 1 x dalam meye
sebulan babk
an

50
 munc
ulnya
halus
inasi
dan
kapa
n
wakt
unya.
- Klien
meng
ulang
kegia
tan
yang
telah
dilak
ukan
berda
sarka
n
jadw
al
kegia
tan
haria
n
yang
telah
dibua
t
bersa

51
 ma
pera
wat.
Perawat :

Mengevalua
si kegiatan
yang telah
dilakukan
dan
melanjutkan
ke rencana
tindakan
selanjutnya
yaitu
mengajarkan
klien
mengontrol
halusinasi.

S: - Klien
O:
- Klien
mem
prakt
ekka
n
cara
meng
hardi
k
halus

52
 inasi
- Klien
berbi
ncan
g-
binca
ng
deng
an
oran
g
lain
(pera
wat
atau
pasie
n
lain)
- Klien
meng
epel
lantai
,
meny
apu
dll.
A: Klien
mampu
mengontrol
halusinasi

P:

53
Pasien :
Klien
mengulang
kegiatan
yang telah
dilakukan
(berlatih
cara
mengontrol
halusinasi)
berdasarkan
jadwal
kegiatan
harian yang
telah dibuat
bersama
perawat.
Perawat:
Mengevalua
si kegiatan
yang telah
dilakukan
dan
melanjutkan
ke rencana
tindakan
selanjutnya.

S:
- Klien
meny
ebutk

54
 an
tenta
ng
cara
peng
guna
an
obat
deng
an 4
Bena
r.
- Klien
meny
ebutk
an
indik
asi
obat
- Klien
dapat
meny
ebutk
an
efek
samp
ing
obat.
O: Klien
menggunaka
n obat
dengan

55
benar
A: Klien
mampu
mengontrol
halusinasi
dengan
mengkonsu
msi obat
P:
Pasien :
Menganjurk
an klien
untuk
mengingat
tentang
penggunaan
obat dan
memasukka
n jadwal
minum obat
ke jadwal
kegiatan
harian yang
telah dibuat
bersama
perawat.
Perawat :
Mengevalua
si kegiatan
yang telah
dilakukan
dan

56
melanjutkan
ke rencana
tindakan
selanjutnya.

S:
- Kelu
arga
meny
ebutk
an
tinda
kan
yang
harus
dilak
ukan
/ cara
mera
wat
klien
.
- Kelu
arga
meny
ebutk
an
cara
meng
atasi
klien
bila

57
 klien
meng
alami
halus
inasi
kemb
ali.
- Kelu
arga
meny
ebutk
an
cara
meng
anjur
kan
klien
untu
k
meng
guna
kan
obat
dala
m
meng
ontro
l
halus
inasi
nya
O:

58
 - Kelu
arga
mera
wat
dan
mend
ukun
g
klien
.
- Kelu
arga
meng
atasi
klien
saat
klien
meng
alami
halus
inasi.
A:
Keluarga
mendukung
klien dalam
proses
perawatan
klien
dirumah.
P:
Keluarga :
Menganjurk

59
 an keluarga
mendukung
klien dalam
mengontrol
halusinasi.
Perawat :
Mengevalua
si kegiatan
yang telah
dilakukan
dan
melanjutkan
ke rencana
tindakan
selanjutnya.

Lampiran
Format pengkajian Asuhan keperawatan jiwa
Petunjuk pengisian format pengkajian asuhan keperawatan jiwa

60
 BAB IV

PENUTUP

A. KESIMPULAN
Halusinasi ialah pencerapan tanpa adanya rangsang apapun pada
panca indera seorang pasien, yang terjadi dalam kehidupan sadar atau
bangun, dasarnya mungkin organik, fungsional, psikopatik ataupun
histerik.

B. SARAN
Sebagai perawat baiklah kita untuk lebih mengkaji lebih dalam
mengenai asuhan keperawatan pada klien dengan peritonitis agar kita
dapat mengangkat diagnosa – diagnosa yang akan di ambil demi kualitas
asuhan keperawatan di lapangan dan demi membangun kualitas
keberasilan dari asuhan keperawatan.

61
 DAFTAR PUSTAKA

Brunner & Suddarth. 2010. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah, Edisi 8 Vol.
3. EGC: Jakarta
Dalami.Ermawati dkk. 2009. Asuhan keperawata klien dengan gangguan jiwa.
Jakarta-TIM
Muttaqin, Arif. 2012. Buku Ajar Asuhan Keperawatan Klien Dengan Gangguan
Sistem Kardiovaskular Dan Hematologi. Jakarta: Salemba Medika
NANDA. 2015. Diagnosis Keperawatan : Definisi & Klasifikasi 2015-2017. Edisi
10. Jakarta: EGC
Puspitasari, Fanny, Steven Johnson Syndrom Word, Academia.edu, dilihat 18
Februari2019<https://www.academia.edu/27976721/GANGGUAN
HALUSINASI WORD>
Sabra L. katz-wise2006 isolation rooms
Trimeilia. 2011. Asuhan keperawatan klien halusinasi. Jakarta : TIM

62