Anda di halaman 1dari 1

SURAT KUASA

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : SURI

Alamat : Dsn. Bulu RT 07 RW 02 Dessa Bulurejo Kec. Rengel Kab. Tuban

Memberikan kuasa kepada :

Nama : GIANTORO

Alamat : RT 03 RW 01 Ds. Balenrejo Kec. Balen Kab. Bojonegoro

Untuk Ijin Numpang Uji KIR di Bojonegoro dengan data sebagai berikut :

No Polisi : S 9076 HD

Jenis / Model : Mobil Barang

Merk / Type : MITSUBISHI / FE119 6BAN

Tahun / Warna : 1995 / MERAH

No. Rangka : FE119E036594

No. Mesin : 4634C556597

Demikian surat kuasa ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bojonegoro, 20 Juni 2018

Yang Menerima Yang memberi kuasa

GIANTORO SURI

Anda mungkin juga menyukai