PEMERINTAH KABUPATEN PROBOLINGGO

KECAMATAN KOTAANYAR
DESA TRIWUNGAN

SURAT KETERANGAN KEPEMILIKAN KENDARAAN

Nomer : 470/ 60/ 426.441.10/ 2018

Yang bertanda tangan di bawah Sekdes Desa Triwungan Kecamatan Kotaanyar Kabupaten Probolinggo,
menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : MUHAMMAD HALIL

Tempat dan Tgl Lahir : Probolinggo, 05 - Maret -1970
Pekerjaan : Wiraswasta
Agama : Islam
Alamat : Dusun Pande Rt 022 Rw 010 Desa Triwungan Kecamatan Kotaanyar
Kabupaten Probolinggo.
Orang tersebut di atas adalah penduduk Desa Triwungan yang benar - benar memiliki sebuah sepeda
dengan ciri ciri Sepeda Motor sebagai berikut :

Nama Pemilik : MAHRUS ALY

Nomor Polisi : N 5307 QO
Merek / Type : HONDA BEAT / NC11B 3C AT
Tahun Pembuatan : 2011
Warna : HITAM
Nomor Rangka : MH1JF512XBK206864
Nomer Mesin : JF51E2202867
Nomer BPKB : 1-02271004

Demikian surat keterangan ini di buat dengan sebenarnya dan dapat di pergunakan sebagai mana
mestinya.

Triwungan 04 Juni 2018

Pemilik

MUHAMMAD HALIL