LAMPIRAN-LAMPIRAN

69
 Lampiran 1

FORMULIR PERSETUJUAN MENJADI PESERTA PENELITIAN

Pengaruh Senam Otak terhadap Peningkatan Daya Ingat Lansia

di Panti Werdha Karya Kasih Mongonsidi Medan

Oleh

Paula Angelina Situmorang

NIM 061101072

Saya adalah mahasiswi Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara

Medan. Ingin melakukan penelitian di Panti Werdha Karya Kasih Mongonsidi

Medan dengan tujuan untuk mengetahui pengaruh senam otak terhadap

peningkatan daya ingat lansia. Penelitian ini bermanfaat untuk membantu lansia

untuk dapat meningkatkan kemampuannya dalam mengingat.

Pada lansia akan dilakukan senam otak yaitu serangkaian latihan gerak

sederhana yang tidak agresif yang menuntut kesinergisan gerakan anggota tubuh

sebelah kiri dan kanan yang terdiri dari 8 gerakan inti. Senam ini akan dilakukan

dalam waktu 15-30 menit dengan frekuensi 3 kali setiap minggu selama 2 bulan.

Penelitian ini adalah salah satu kegiatan dalam menyelesaikan tugas

skripsi di Fakultas Keperawatan USU Medan. Maka saya mengharapkan

kesediaan Ibu sebagai Pimpinan di Panti Werdha Karya Kasih Mongonsidi Medan

untuk memberikan kesempatan bagi saya untuk melakukan penelitian di Panti ini.

Informasi yang saya dapatkan ini hanya akan dipergunakan untuk pengembangan

ilmu keperawatan dan tidak akan dipergunakan untuk maksud lain. Partisipasi

70
lansia sebagai responden dalam penelitian ini bersifat bebas untuk menyetujui

pelaksanan penelitian yang akan dilakukan di Panti Werdha Karya Kasih

Mongonsidi Medan atau menolak pelaksanaan penelitian ini tanpa ada sanksi

apapun. Jika Ibu menyetujuinya, silahkan Ibu menandatangani formulir

persetujuan ini.

Medan, Januari 2010

Responden

( )

71
 Lampiran 2

Lembar Pernyataan Responden

Saya telah diminta untuk berperan dalam penelitian yang berjudul

“Pengaruh Senam Otak terhadap Peningkatan Daya Ingat Lansia di Panti Werdha

Karya Kasih Mongonsidi Medan“. Oleh peneliti, saya diminta untuk mengisi

kuesioner dan menjawab kuesioner penelitian.

Peneliti telah menjelaskan tentang hal-hal yang menyangkut penelitian,

yaitu judul penelitian, tujuan penelitian, manfaat penelitian serta penelitian ini

tidak menimbulkan resiko bagi individu yang menjadi responden, baik secara fisik

maupun psikis. Saya telah mengerti semua penjelasan yang diberikan oleh

peneliti. Tujuan penelitian ini adalah untuk mengidentifikasi pengaruh senam otak

terhadap peningkatan daya ingat lansia di Panti Werdha Karya Kasih Mongonsidi

Medan.

Saya mempunyai hak untuk mengundurkan diri dari penelitian ini tanpa

adanya sanksi atau paksaan. Adapun catatan mengenai data responden akan

dirahasiakan dan peneliti akan memusnahkan instrumen penelitian setelah proses

pengumpulan data selesai.

Dengan demikian, secara sukarela dan tidak ada unsur paksaan dari

siapapun, saya sebagai wakil responden bersedia berperan serta sebagai responden

dalam penelitian ini.

Responden

( )

72
 Lampiran 4

RENCANA ANGGARAN BIAYA PENELITIAN

1. Persiapan Proposal

− Biaya kertas dan print proposal Rp. 50.000,-

− Fotocopy sumber-sumber tinjauan pustaka Rp. 100.000,-

− Fotocopy perbanyak proposal Rp. 50.000,-

− Sidang Proposal Rp. 45.000,-

2. Pengumpulan Data

− Izin penelitian Rp. 200.000,-

− Transportasi Rp. 200.000,-

− Penggandaan Kuesioner Rp. 80.000,-

3. Analisa Data dan Penyusunan Laporan Perbaikan

− Biaya kertas dan print Rp. 100.000,-

− Penjilidan Rp. 150.000,-

− Penggandaan laporan penelitian Rp. 50.000,-

4. Biaya tak terduga Rp. 100.000,-

Rp. 1.125.000,-

73
 Lampiran 5

KUESIONER DATA DEMOGRAFI RESPONDEN

1. Nomor responden :

2. Jenis kelamin : Pria Wanita

3. Usia : …. Tahun

4. Pendidikan terakhir :

Tidak sekolah

Sekolah Dasar

Sekolah Menengah Pertama

Sekolah Menengah Atas

Perguruan Tinggi

5. Suku bangsa :

6. Penyakit yang diderita:

7. Berapa lama :

8. Pengobatan :

74
 Lampiran 6

Kuesioner Mini-Mental State Examination (MMSE)

Instruksi: Tanyakan pertanyaan-pertanyaan yang ada di dalam tabel. Untuk setiap

jawaban yang dijawab dengan benar diberi skor satu poin.

Skor maksimum Skor Responden Pertanyaan

5 “Tahun Berapa Sekarang? Musim apa? Tanggal? Hari
apa? Bulan apa?”
5 Sedang ada di manakah kita sekarang: Negara? Kota?
Nama tempat? Ruang apa? Lantai berapa?
3 Peneliti menyebutkan tiga buah benda yang tidak
berhubungan, tiap satu benda disebutkan dalam waktu
satu detik. Kemudian peneliti meminta responden
menyebutkan ketiga benda tersebut kembali. Tiap
benda yang dapat disebutkan dengan benar oleh
responden diberikan nilai satu poin. Apabila
responden tidak dapat menyebutkan dengan benar
ketiga benda tersebut, hal ini dapat diulangi sebanyak
enam kali.
Bila responden sudah melewati tahap ini, minta
responden untuk mengingat ketiga kata tersebut
karena akan ditanya kan kembali.
5 “Saya ingin Anda menghitung mundur mulai dari
angka 100. Namun tiap angka yang Anda sebutkan
tersebut harus sudah dikurangi 7.”
Alternatif lain: “Mengeja kata DUNIA dari belakang.”
(A-I-N-U-D)
3 “Sekarang coba sebutkan tiga benda yang tadi sudah
saya sebutkan pada Anda.”
2 Tunjukkan kepada responden dua buah benda,seperti

75
 jam tangan dan pensil, lalu minta responden untuk
menyebutkan nama benda tersebut.
1 “Coba ulangi frase ini: tidak jika, dan, akan tetapi.”
3 Berikan responden selembar kertas, kemudian katakan
“Ambil kertas yang ada di depan Anda dengan tangan
kanan Anda, lipat menjadi dua, dan letakkan di
lantai.”
1 “Coba baca kalimat ini sambil melakukan apa yang
tertulis.”
(Instruksi yang tertulis “pejamkan mata anda”).
1 “Tolong tuliskan sebuah kalimat tentang sesuatu.
(Kalimat ini harus mengandung subjek dan kata kerja
yang masuk akal).
1 “Tolong gambarkan kembali gambar ini.” (Peneliti
memberikan selembar kertas kosong dan meminta
responden menggambarkan gambar yang dimaksud.
Kesepuluh sisi gambar harus tergambar dan keduanya
saling memotong).

30 TOTAL

76
 Lampiran 7

Dummy Table

Tabel Distribusi Frekuensi dan Persentase Pengaruh Senam Otak terhadap

Peningkatan Daya Ingat Lansia d Panti Werdha Karya Kasih Mongonsidi Medan

Tabel Distribusi Frekuensi dan Persentase berdasarkan data Demografi

Responden

(N = orang)

Data Demografi Responden Frekuensi Persentase (%)

Jenis Kelamin

Usia

Mean: ; SD:

Tingkat Pendidikan

Suku bangsa

Penyakit yang Diderita

Tabel Uji paired t-test, orientasi, registrasi, perhatian dan keputusan, recall, dan

bahasa pada lansia yang diberikan senam otak di Panti Werdha Karya Kasih

Mongonsidi Medan dari bulan Januari sampai Februari 2010

Daya Ingat Lansia Skor Persentase (%)

Pre-test

Post-test

77
 Lampiran 8

PROSEDUR PANDUAN PELAKSANAAN SENAM OTAK PADA LANSIA

DI PANTI WERDA KARYA KASIH MONGONSIDI MEDAN

1. Lansia dalam keadaan rileks. Musik terdengar mengalun dari audio player.

2. Gerakan I:

Lansia dalam posisi berdiri. Kaki dan tangan digerakkan secara berlawanan,

seperti pada gerakan jalan di tempat, dapat pula dilakukan sambil

menyentuhkan tiap tangan ke lutut yang berlawanan secara bergantian.

Gerakan ini dilakukan selama 1 menit.

3. Gerakan II:

Duduk di lantai. Posisi tangan ke belakang, menumpu ke lantai dengan siku di

tekuk. Angkat kaki sedikit lalu oleng-olengkan pinggul ke kiri dan ke kanan

dengan rileks. Bila tidak dapat melakukan di lantai, dapat dilakukan dengan

menggunakan kursi, dengan cara berpegangan pada sisi-sisi kursi atau lengan-

lengannya untuk menyangga badan sewaktu mengangkat kaki dan bergoyang.

Gerakan ini dilakukan sebanyak 6 kali hitungan.

4. Gerakan III:

Duduk nyaman di kursi, kedua lengan bawah dan dahi diletakkan di atas meja.

Tangan ditempatkan di depan bahu dengan jari-jari menghadap sedikit ke

dalam. Ketika menarik napas, rasakan nafas mengalir ke garis tengah seperti

pancuran energi, mengangkat dahi, kemudian tengkuk, dan terakhir punggung

atas. Diafragma dan dada tetap terbuka dan bahu tetap rileks. Lakukan gerakan

ini sebanyak 6 kali hitungan.

78
5. Gerakan IV:

Dalam keadaan duduk, ketika seolah-olah menguap, tutup mata rapat-rapat

dan pijat pipi setingkat geraham atas dan bawah. Otot yang terasa dekat

geraham atas berperan membuka mulut, sedangkan pada geraham bawah

berperan menutupnya. Ulangi gerakan ini tiga hingga enam kali.

6. Gerakan V:

Duduk nyaman di kursi dan silangkan kaki. Tundukkan badan dengan lengan

ke depan bawah. Buang napas ketika turun dan ambil napas ketika naik.

Ulangi tiga kali. Lakukan dengan posisi kaki berganti-ganti.

7. Gerakan VI:

Duduk di kursi. Sentuhkan dua jari ke belakang telinga, pada lekukan di

belakang telinga sementara tangan satunya lagi menyentuh pusar selama ± 30

detik, lalu ganti dengan tangan yang satu untuk menyentuh Tombol Imbang

yang lain.

8. Gerakan VII:

Dalam keadaan duduk, ujung jari salah satu tangan menyentuh bawah bibir,

ujung jari lainnya di pinggir atas tulang kemaluan (±15 cm di bawah pusar).

Di sentuh selama 30 detik atau 4-6 kali tarikan napas penuh. Lakukan dengan

benapas dengan perlahan dan dalam serta merasakan relaksasinya.

9. Gerakan VIII:

Pada posisi duduk, silangkan kaki kiri di atas kaki kanan, kemudian julurkan

tangan ke depan, lalu silangkan pergelangan tangan kiri ke atas tangan kanan,

kemudian kedua tangan saling menggenggam dan meletakkannya di dada.

79
Pejamkan mata dan bernapas dalam dan rileks selama 1 menit, dan saat

menarik napas, lidah ditempelkan ke langit-langit mulut dan lepaskan saat

mengembuskan napas. Berikutnya, buka silangan kaki, dan ujung jari kedua

tangan saling bersentuhan secara halus di dada atau di pangkuan, sambil

mengambil napas dalam 1 menit lagi.

80
 Lampiran 9

Gambar Gerakan Senam Otak

1. Gerakan Silang 2. Olengan Pinggul

3. Pengisi Energi 4.Menguap Berenergi

81
5. Luncuran Gravitasi 6. Tombol Imbang

7. Tombol Bumi 8. Kait Relaks

82
 Daftar Riwayat Hidup

Nama : Paula Angelina Situmorang

Tempat Tanggal Lahir : Medan 26 Januari 1988

Jenis Kelamin : Perempuan

Agama : Kristen Protestan

Alamat : Jl. Rotan Raya No. 62 Perumnas Simalingkar

Medan 20353

Riwayat Pendidikan :

1. TK Parulian 5 Medan (1993 – 1994)

2. SD Parulian 5 Medan (1994 – 2000)

3. SLTP Swasta Katolik Budi Murni 2 Medan (2000 – 2003)

4. SMA Swasta Dharma Pancasila Medan (2003 – 2006)

5. Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara (2006 – 2010)

83