LAMPIRAN

Daftar Riwayat Hidup

Nama : Brama Setyadhi

Tempat, Tgl Lahir : Gunungkidul, 03 Mei 1997

Jenis Kelamin : Laki-laki

Agama : Islam

Status : Belum Menikah

Alamat Asal : RT 002 RW 005 Kayangan, Pringombo, Rongkop,

Kabupaten Gunungkidul.

No. Telp/Hp : 081329582062

Email : bramama8@gmail.com

Riwayat Pendidikan

Tahun 2016 – Sekarang : Mahasiswa Fisioterapi S1 Universitas ‘Aisyiyah

Yogyakarta

Tahun 2013 – 2016 : SMK YAPPI Gunungkidul

Tahun 2010 – 2013 : MTsN 1 Karangmojo

Tahun 2004 – 2010 : SD Negeri Baran I

Tahun 2003 – 2004 : TK ABA Semampir

Riwayat Organisasi

1. Anggota OSIS MTsN 1 Karangmojo Periode 2010 – 2013

2. Anggota OSIS SMK YAPPI Gunungkidul Periode 2013 – 2016

3. Anggota Dewan Ambalan SMK YAPPI Gunungkidul Periode 2013 – 2014

4. Ketua Dewan Ambalan SMK YAPPI Gunungkidul Periode 2014 - 2015

5. Anggota Saka Bakti Husada Gunungkidul Periode 2013-2016

6. Anggota Bidang Organisasi Ikatan Mahasiswa Muhammadiyah Unisa Periode

2017 – 2018
 PROGRAM STUDI FISIOTERAPI S1

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS ‘AISYIYAH YOGYAKARTA

SOP

Gaze Stability
Pengertian Gaze stability exercise adalah sebuah latihan adaptasi berdasarkan
kemampuan dari sistem vestibular untuk memodifikasi besarnya
vestibule-ocular rflek (VOR) dalam menanggapi input yang
diberikan oleh gerakan kepala.
Tujuan Latihan gaze stability bertujuan untuk memperbaiki refleks
vestibule-ocular yang berfungsi mengirim sinyal motor kontrol
yang dikirim oleh sistem vestibular melalui saraf ke otot penggerak
bola mata yang secara otomatis menjaga agar pergerakan bola mata
lebih stabil ketika kepala dalam keadaan bergerak.
Prosedur 1) Atur posisi responden
2) responden duduk di kursi yang disedikan. Kemudian responden
mengulurkan tangan kedepan dengan memegang suatu benda
yang berfungsi sebagai titik focus pengelihatan. Setelah itu
responden diminta untuk menggerakkan tangan yang memegang
benda kearah vertical maupun horizontal kemudian responden
mengikuti arah gerakan tersebut dengan merotasikan kepala
secara aktif.
Dosis Latihan dilakukan 2 kali dalam seminggu, dan dilakukan selama 4
minggu. Per hari dilakukan sebanyak 3x degan jarak 4 jam.
 PROGRAM STUDI FISIOTERAPI S1

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS ‘AISYIYAH YOGYAKARTA

SOP

Square Stepping Exercise

Pengertian Square stepping exercise adalah latihan yang mirip dengan berjalan
dan dapat dilakukan mudah di dalam ruangan, dilakukan diatas tikar
tipis (100 x 250 cm) yaitu dibagi menjadi 40 kotak (maasing-
masing sisi=25cm)
Tujuan Fungsi dari Square Stepping Exercise terhadap keseimbangan
adalah untuk meningkatkan kelincahan, koordinasi, keseimbangan,
kecepatan, daya tahan, meningkatkan keseimbangan dinamis dan
meningkatkan kebugaran ekstremitas bawah pada lansia.
Prosedur 1) Posisi responden berdiri didepan lintasan yang akan digunakan
2) Jelaskan prosedur, tujuan dan efek square stepping exercise
yang dirasakan
3) Posisi terapis berada di belakang responden untuk mengawasi
responden saat melakukan latihan
4) Responden diminta untuk melintasi pola gerakan square
stepping exercise secara benar, pola I dan pola II
5) Dilakukan selama 30 menit dengan pemanasan 5 menit,
intervensi inti 20 menit dan pendinginan 5 menit.
Dosis Latihan dilakukan 2 kali dalam seminggu, dan dilakukan selama 4
minggu.
 PROGRAM STUDI FISIOTERAPI S1

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS ‘AISYIYAH YOGYAKARTA

SOP
Time Up and Go Test
Pengertian Timeup and go test adalah suatu alat ukur yang digunakan untuk
mengukur dan mengetahui nilat keseimbangan dinamis.
Tujuan Untuk mengetahui tingkat keseimbangan dinamis pada responden
Prosedur 1) Memulai tes dengan responden duduk dengan benar di kursi
dengan posisi tangan rileks, responden kembali harus beristirahat
di sandaran kursi
2) Kursi harus diposisikan sedemikian rupa sehingga tidak akan
bergerak ketika responden bergerak
3) Memberi penanda berupa lakban hitam sepanjang 3 meter agar
mudah untuk dilihat. Petunjuk: "Pada kata pergi akan berdiri,
berjalan ke garis di lantai, berbalik dan berjalan kembali ke kursi
dan duduk. Berjalan rileks
4) Mulai waktu pada kata "GO" dan menghentikan waktu ketika
testee duduk lagi dengan benar di kursi dengan mereka kembali
beristirahat di sandaran kursi hasil yang dicatat adalah waktu
yang dicapai oleh lansia saat kembali duduk dengan sempurna.
5) Responden tidak boleh dibantu oleh orang lain. Tidak ada batas
waktu.
6) Normal dan sehat lanjut usia biasanya menyelesaikan tugas dalam
sepuluh detik atau kurang.
Dosis Tes ini dilakukan hanya dengan satu pengulangan untuk menentukan
nilai.
HASIL STUDI PENDAHULUAN
Berdasarkan Studi Pendahuluan yang dilakukan pada:

Hari/tanggal : Minggu, 26 Januari 2020

Tempat : Dusun, Brintik, Kecamatan Godean, Sleman, Yogyakarta

Didapatkan hasil pengukuran Time Up And Go Test sebagai berikut :

No Nama Usia Jenis Kelamin Hasil

1 Prapti 60 th Perempuan 13 detik
2 Dilah 67 th Perempuan 14 detik
3 Kadarsih 53 th Perempuan 14 detik
4 Muriah 64 th Perempuan 10 detik
5 Pardilah 60 th Perempuan 14 detik
6 Narto 50 th Perempuan 14 detik
7 Sumarmi 66 th Perempuan 11 detik
8 Supartini 55 th Perempuan 17 detik
9 Sumaryati 57 th Perempuan 13 detik
10 Tuginem 61 th Perempuan 14 detik
11 Heni 65 th Perempuan 11 detik
12 Sukirah 54 th Perempuan 14 detik
13 Supargiyem 64 th Perempuan 11 detik
14 Veronica 60 th Perempuan 13 detik
15 Wajiyah 61 th Perempuan 14 detik
16 Bardilah 51 th Perempuan 11 detik

INFORMED CONSENT
Persetujuan Menjadi Responden

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Umur :
Alamat :
No. Telp/WA :
Dengan menandatangani lembar ini, saya bersedia turut berpartisipasi
sebagai responden dalam penelitian yang dilakukan Mahasiswa Program Studi
Fisioterapi S1 Fakultas Ilmu Kesehatan di Universitas ‘Aisyiyah Yogyakarta yang
berjudul “Perbedaan Pengaruh Pemberian Gaze Stability dan Square
Stepping Exercise Untuk Meningkatkan Keseimbangan Dinamis Pada
Lansia”.
Saya ikut berpartisipasi dalam penelitian ini tanpa ada paksaan. Saya
mengerti bahwa penelitian ini tidak akan merugikan maupun berdampak negative
untuk saya, sehingga jawaban yang saya berikan adalah sebenar-benarnya dan
sejujur-jujurnya. Semoga keterangan yang saya berikan dapat bermanfaat.
Dengan demikian, maka saya bersedia menjadi responden dalam penelitian
ini.

Sleman, 26 Januari 2020

Peneliti Responden

( ) ( )
 PERNYATAAN MENJADI ASISTEN PENELITIAN

Assalamu’alaikum Warahmatullahi Wabarakatu

Dengan ini saya,
Nama :
Jenis Kelamin :
Usia :
Alamat :
No. Telp/WA :
Menyatakan bersedia untuk berpartisipasi dalam mengumpulkan data dari
responden penelitian yang dilakukan oleh Brama Setyadhi Mahasiswa Program Studi
Fisioterapi S1 Fakultas Ilmu Kesehatan di Universitas ‘Aisyiyah Yogyakarta yang
berjudul “Perbedaan Pengaruh Antara Gaze S tability Dengan Square Stepping
Exercise Untuk Meningkatkan Keseimbangan Dinamis Pada Lansia”.
Saya ikut berpartisipasi dalam penelitian ini tanpa ada paksaan. Saya
mengerti bahwa penelitian ini tidak akan merugikan maupun berdampak negative
buat saya, sehingga jawaban yang saya berikan adalah sebenar-benarnya dan sejujur-
jujurnya. Semoga keterangan yang saya berikan dapat bermanfaat.
Demikian surat pernyataan ini saya berikan untuk digunakan sebagaimana
mestinya.
Wassalamu’alaikum Warahmatullahi Wabarakatuh

Sleman, Januari 2020

Asisten Penelitian

( )
 Time Schedule Rencana Penyusunan Skripsi

2019 2020
No Jadwal Kegiatan
Oktober November Desember Januari Februari Maret April Mei Juni Juli
1 Pengajuan Judul                    
2 BAB I                    
3 BAB II                    
4 BAB III                    
5 Studi Pendahuluan                    
6 Proposal Penelitian                    
7 Seminar Proposal                    
8 Revisi Proposal                    
Penyerahan
9 Proposal                    
Pelaksanaan
10 Penelitian                    
11 BAB IV                    
12 BAB V                    
13 Laporan Penelitian                    
14 Ujian Penelitian                    
15 Revisi Penjilidan                    
Pengumpulan
16 Skripsi