KEMENTERIAN KESEHATAN RI

DIREKTORAT JENDERAL
PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN PENYAKIT
KANTOR KESEHATAN PELABUHAN KELAS III BIAK
Jalan Bosnik Raya, Karang Mulia, Biak 98118; Kotak Pos : 864 Tlp. : 0981-21278;
Fax. : 0981-27078; Email 1: kkpbiakpapua2@gmail.com, Email 2 : kkpbiakirian@gmail.com

INSTRUMEN PEMERIKSAAN KAPAL DALAM KARANTINA

I. DATA UMUM
Nama Kapal : …………………………….. Nama Kapten/Nahkoda : ……………………………….
Bendera : …………………………….. Besar Kapal (GRT) : ……………………………….
No. IMO : …………………………….. Pemilik Kapal : ……………………………….
Agen Kapal : ……………………………. Penumpang Kapal : ……………………………….
Pelabuhan Asal : ……………………………. Pelabuhan Tujuan : ……………………………….
Tanggal Tiba/Labuh : ……………………………. Jam : ……………………………….
Tanggal Sandar/Tambat : ……………………………. Jam : ……………………………….
Tanggal Diperiksa : ……………………………. Jam diperiksa : s/d WIB
Jumlah ABK Jumlah Penumpang
 Asing : Orang  Asing : Orang
 RI : Orang  RI : Orang

II. DATA KHUSUS

A. Pelanggaran Karantina
1. Isyarat Karantina 2. Aktifitas di atas kapal
Pasang sejak di luar dam Ada bongkar muat sebelum penerbitan free pratigque
Pasang saat sandar Menaikan/menurunkan orang sebelum penerbitan free
Tidak pasang pratique
Tidak ada

B. Dokumen Kesehatan
NO JENIS DOKUMEN KONDISI *) KETERANGAN
1 MDH Bila Tidak ada,
Ada Tidak
alasannya :
ada
Sehat Tidak Sehat ……………………….
2 SSCEC/SSCC Bila tidak ada,
Ada
Tempat Terbit ……………….. Tidak alasannya :
Tanggal Terbit ………………. ada ……………………….
Berlaku Tidak Berlaku
Berlaku sampai dengan
3 Crew List/Daftar ABK Bila tidak ada,
Tidak
Ada alasannya :
ada
……………………….
4 Vaccination List Tidak Bila tidak ada,
Ada ada alasannya :
……………………….
5 Buku Kuning (ICV)/Profilaksis Ada Tidak Bila tidak ada,
Sesuai Tidak sesuai ada alasannya :
………………………
6 P3K Ada Tidak Bila tidak ada,
Tempat Terbit ………………………. Berlaku Tidak Berlaku ada alasannya :
Tanggal Terbit ……………………… ……………………….
Berlaku sampai dengan ……………
7 Buku Kesehatan Ada Tidak Bila tidak ada,
Tempat Terbit ………………………. Sesuai Tidak Sesuai ada alasannya
Tanggal Terbit ……………………… ……………………….
8 Voyage Memo/Last Port of Call Ada Tidak Bila tidak ada,
ada alasannya
……………………….