Laboratorium Ilmu Rehabilitasi Medik

Fakultas Kedokteran
Universitas Mulawarman/RSUD Abdul Wahab Sjahranie

STIFFNESS GENUE DEXTRA

Oleh
Spicakent Dinyanti (1710029067)

DosenPembimbing
dr. Wa Ode Sri Nikmatiah, Sp. KFR

Fakultas KedokteranUniversitas Mulawarman

RSUD Abdul WahabSjahranie

Samarinda

2019
 LAPORAN KASUS

I. Identitas
Identitas pasien
Nama : Tn. S
Usia : 48 tahun
JenisKelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Swasta
Suku : Bugis
Alamat : Jl. Kahui B7, Karang Anyar, Sungai Kunjang, Kota Samarinda

Anamnesa dilakukan secara autoanamnesa pada Jumat 4 Januari 2019.

II. Anamnesa
1. KeluhanUtama
Kaku pada lutut kanan

2. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke poli rehabilitasi medik dengan keluhan kaku pada lutut kanan yang
tidak dapat bergerak penuh seperti lutut kirinya. Awalnya pasien mengalami KLL karena
mengantuk saat sedang mengendarai motor sepulang bekerja pada bulan September tahun
lalu, kemudian tungkai kanannya patah sehingga seminggu kemudian (17 September
2018) dilakukan operasi untuk pemasangan pen. Keluhan baru dirasakan setelah
pemasangan pen saat nyerinya sudah berkurang. Pasien merasakan lututnya sulit
digerakkan dan menjadi kaku namun tidak nyeri apabila digerakkan.
Pasien mengaku untuk kegiatan sehari-hari sempat sulit untuk dilakukan secara
mandiri namun pasien tetap mencoba melakukannya secara mandiri walaupun masih sulit
dan membutuhkan waktu lebih lama. Semenjak sakit pasien sudah tidak bekerja lagi dan
hanya menghabiskan waktu dirumah. Sesekali pasien mencoba untuk berlatih sendiri
tetapi sangat jarang. Saat ini pasien menggunakan 2 tongkat aksila dan telah 6x menjalani
terapi.
 3. Riwayat Penyakit Dahulu
a. Riwayat Asma (sejak 1992)

4. Riwayat Penyakit Keluarga

a. Riwayat penyakit serupa pada keluarga (-)
b. Riwayat stroke pada keluarga (-)
c. Riwayat DM pada keluarga (-)

5. Riwayat Pengobatan
a. Prednison 2x1

6. Riwayat Kebiasaan
a. Merokok (-)
b. Alkohol (-)

7. Riwayat Psikologi
Tidak ditanyakan

8. Riwayat ekonomi sosial

Sebelum KLL pasien merupakan seorang penjual tiket kapal. Setelah KLL pasien
tidak lagi bekerja. Pasien bukan merupakan satu-satunya tulang punggung keluarga. Istri
dan anak pasien juga bekerja.

III. PemeriksaanFisik
Keadaan Umum : Sakit sedang
Kesadaran : Composmentis GCS E4V5M6
Tanda Vital : Tekanan Darah 120/90 mmHg
Nadi 93 x/menit
Pernafasan 20 x/menit
Suhu : Tidak diukur
Kepala/leher
Wajah : Wajah tampak turun satu sisi (-)
Mata : Anemis (-/-), ikterik (-/-),pupil isokor, diameter 3mm/3mm,
reflex cahaya (+/+)
Hidung : Pernafasan cuping hidung (-)
Mulut : Sianosis (-), perdarahan(-), sudut mulut kanan turun (-)
Leher : Pembesaran kelenjar getah bening (pemeriksaan tidak dilakukan),
peningkatan JVP (pemeriksaan tidak dilakukan)

Thorax
Paru: Inspeksi : Bentuk dan besar dada normal, tampak simetris,
pergerakan simetris, retraksi supra sternum (-),
retraksisupraclavicula (-),
Palpasi : Gerakan napas simetris D=S
Perkusi : Pemeriksaan tidak dilakukan
Auskultasi : vesikular +/+, Rhonki -/-, Wheezing -/-
Jantung: Inspeksi : Pemeriksaan tidak dilakukan
Palpasi : Pemeriksaan tidak dilakukan
Perkusi : Pemeriksaan tidak dilakukan
Auskultasi : S1 S2 Tunggal, Reguler. Mur-mur (-), Gallop (-), Suara
tambahan (-)

Abdomen
Inspeksi : Bentuk dan besar normal, penonjolan organ (-), bekas operasi (-), pelebaran
vena (-)
Auskultasi : Bising usus (+), metalik sound (-)
Palpasi : Soefl, nyeri tekan epigastrium (-), organomegali(-), asites (-)
Perkusi : Timpani dikeempat kuadran, acites (-)
Ekstremitas
Ekstremitas superior: Akral hangat, pucat (-/-) edema (-/-),
CRT < 2 detik, deformitas (-/-), tremor (-/-), Spastik (+/-), Flacid (-/-)

Ekstremitas inferior: Akral hangat, pucat (-/-), bekas luka (+/-), edema (+/-),
CRT < 2 detik, deformitas (-/-), tremor (-/-), Spastik (-/-), Flacid (-/-)

Nervus Kranialis
N. I : Tidak diperiksa
N. II : dbn
N. III : dbn
N. IV : dbn
N. V : dbn
N. VI : dbn
N. VII : dbn
N. VIII : dbn
N. IX : Tidak diperiksa
N. X : dbn
N. XI : dbn
N. XII : dbn

Pemeriksaan Refleks Fisiologis

a. Refleks Bisep : (+/+)
b. Refleks Trisep : (+/+)
c. Refleks Brachioradialis : (+/+)
d. Refleks Patella : (+/+)
e. Refleks Achilles : Pemeriksaan tidak dilakukan

Pemeriksaan Refleks Patologis

a. Refleks Tromner : Pemeriksaan tidak dilakukan
b. Refleks Hoffman : Pemeriksaan tidak dilakukan
c. Refleks Gordon : Pemeriksaan tidak dilakukan
d. Refleks Gonda : Pemeriksaan tidak dilakukan
e. Refleks Oppenheim : Pemeriksaan tidak dilakukan
f. Refleks Babinski : Pemeriksaan tidak dilakukan
g. Refleks Chaddock : Pemeriksaan tidak dilakukan
h. Refleks Schaeffer : Pemeriksaan tidak dilakukan
i. Refleks Rosolimo : Pemeriksaan tidak dilakukan
j. Tonus Klonus : Pemeriksaan tidak dilakukan

Pemeriksaan Sensoris
1. Eksteroseptif
a. Rasa Raba (+/+)
b. Rasa Nyeri (+/+)
c. Rasa Suhu : tidak dilakukan

2. Proprioseptif
a. Rasa Gerak (+/+)
b. Rasa Sikap (+/+)
c. Rasa Getar : tidak dilakukan
d. Rasa Tekan (+/+)
e. Nyeri Dalam : tidak dilakukan
Sistem Moskuloskeletal
Range of Motion Test (ROM Test)
Normal Mild Moderete Severe Joints
Upper Limb Joints
Range Impairment Impairment Impairment Dextra
O O O O
Shoulder Flexion 180 <160 <90 <45 TDP
O O O O
Extension 50 <130 <15 <5 TDP
Abduction 180 O <160 O <90 O <45 O TDP
Internal Rotation 90 O TDP
External Rotation 90 O TDP
Elbow Flexion 140 O TDP
Extension 0O TDP
Wrist Flexion 60 O TDP
Extension 60 O TDP
Ulnar Deviation 30 O TDP
Radial Deviation 20 O TDP
Lower Limb Joints

Hip Flexion 100 O 100 O

Extension 30 O 30 O
Abduction 40 O 40 O
Adduction 20 O 20 O
Internal Rotation 40 O 40 O
External Rotation 50 O 50 O
Knee Flexion 150 O <110 O <80 O <60 O 125 O
Extension 0O 0O
Ankle Plantar Flexion 40 O 11-20 O 1-10 O None 40 O
Dorsi Flexion 20 O 20 O
TDP : Tidak Diperiksa
Manual Muscle Test (MMT)
Normal Joints
Upper Limb Joints
MMT Dextra
Shoulder Flexion 5 TDP
Extension 5 TDP
Abduction 5 TDP
Internal Rotation 5 TDP
External Rotation 5 TDP
Elbow Flexion 5 TDP
Extension 5 TDP
Wrist Flexion 5 TDP
Extension 5 TDP
Ulnar Deviation 5 TDP
Radial Deviation 5 TDP
Lower Limb Joints
Hip Flexion 5 5
Extension 5 5
Abduction 5 5
Adduction 5 5
Internal Rotation 5 5
External Rotation 5 5
Knee Flexion 5 4
Extension 5
Ankle Plantar Flexion 5 5
Dorsi Flexion 5 5
TDP : Tidak Diperiksa
Activity Daily Living Test (Barthel Indeks)

Bowels Transfer

0 = incontinent (or needs to be given enemata) 0 = unable – no sitting balance

1 = occasional accident (once/week) 1 = major help (one or two people, physical), can sit
2 = continent 2 = minor help (verbal or physical)
3 = independent
Scor : 2
Scor : 3
Bladder Mobility

0 = incontinent, or catheterized and unable to manage 0 = immobile

1 = occasional accident (max. once per 24 hours)
2 = continent (for over 7 days)
Scor : 2
Grooming
0 = needs help with personal care
1 = independent face/hair/teeth/shaving (implements
provided)
1 = wheelchair independent, including corners, etc.
2 = walks with help of one person (verbal or physical)
3 = independent (but may use any aid, e.g., stick)
Scor : 3
Dressing
0 = dependent
1 = needs help, but can do about half unaided
2 = independent (including buttons, zips, laces, etc.)

Scor : 1 Scor : 2
Toileting Stairs
0 = dependent 0 = unable
1 = needs some help, but can do something alone 1 = needs help (verbal, physical, carrying aid)
2 = independent (on and off, dressing, wiping) 2 = independent up and down

Scor : 2 Scor : 2
Feeding Bathing
0 = unable 0 = dependent
1 = needs help cutting, spreading butter, etc. 1 = independent (or in shower)
2 = independent (food provided within reach)
Scor : 1
Scor : 2
Total Scoring 20
 IV. Problem List

Problem List Planning Planning

No. Planning Diagnostik Planning Therapy
Temporary IA Monitoring Edukasi
1. -Keterbatasan Stiffnes - Pemeriksaan Fisik - Rehabilitasi Medik : Infra Red -Monitoring Edukasi
gerak lutut kanan Genue - Pemeriksaan ROM Therapy, mobilisasi patella dextra, TTV Penyakit dari
Dextra + - Pemeriksaan MMT streching genue dextra, ambulasi -tanda-tanda definisi sampai
Post ORIF - Pemeriksaan ADL dengan double axillary crutches, sepsis prognosis
Platis Tibial - Periksa Darah Lengkap : ankle pumping dextra -Monitoring
Plateu cek Leukosit ROM
Dextra - Foto Polos lutut Kanan -Monitoring
MMT
2. Riwayat Asma Asma - Prednison 2x40 mg -Monitoring
TTV

Prognosis :
Vitam : dubia ad bonam
Funcionam : dubia ad bonam
Sanationam : dubia ad bonam
 Stiffness Genue Dextra

Body function Activity Participation

 Pergerakan lutut kanan terbatas  Sulit melakukan aktivitas

sehari-hari seperti mandi, buang
air besar, berkendara, bekerja
dan lain-lain

Environmental factors Personal factors

 Dukungan terapi dari keluarga sangat  Compliance pasien terhadap

besar latihan rendah
 Health services: merupakan pasien  Usia 48 tahun
bpjs yang rutin melakukan terapi di  laki-laki
poli rehabilitasi medik (fisioterapi)  Pekerjaan sebagai penjual tiket
dan poli Bedah OT di pelabuhan