SMF/Lab Kesehatan Jiwa Laporan Kasus

Fakultas Kedokteran
Universitas Mulawarman/RSJD Atma Husada Mahakam, Samarinda

Gangguan Mental Organik pada Epilepsi

Disusun Oleh:
Spicakent DInyanti
1710029067

Pembimbing :
dr. Yenny Sp.Kj
Identitas Pasien
Nama : Tn. RP
No. Rekam medik : 03.32.76
Jenis kelamin : Laki-laki
Usia :26 Tahun
Agama : Islam
Status Marital : Belum Menikah
Pendidikan Terakhir : SLTA
Pekerjaan : Tidak bekerja
Alamat : Jln. Slamet Riyadi RT 13 Bukit biru,
Tenggarong, Kutai Kartanegara

Pasien datang ke IGD Atma Hsada diantar oleh keluarganya pada

tanggal 22 Februari 2018 pada pukul 17.30 WITA.
Identitas Keluarga
Nama : Tn. S
Usia : 48 thn
Jenis Kelamin : Laki-laki
Status dengan Pasien : Ayah Kandung
Alamat : Jln. Slamet Riyadi RT 13 Bukit biru,
Tenggarong, Kutai Kartanegara

Nama : Ny. S
Usia : 45 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Status dengan Pasien : Ibu Kandung
Alamat : Jln. Slamet Riyadi RT 13 Bukit biru,
Tenggarong, Kutai Kartanegara
Keluhan utama
Marah-marah dan cepat tersinggung

Autoanamnesis
• Pasien datang ke IGD dibawa orang tuanya dengan
keluhan marah-marah.
• Pasien juga mengatakan bahwa ia merasa panas dan
rasanya emosi sehingga ingin marah, dadanya sakit,
mulut terasa kaku karena sedikit sulit untuk berbicara.
• Beberapa kali memukul ayah pasien.
• Tidak ada mendengar bisikan atau melihat hal-hal aneh.
• Keinginan bunuh diri atau menyakiti diri disangkal.
• Tidak menolak sewaktu dibawa ke RSJ karena sadar ada
perasaan tidak nyaman di tubuhnya.
• Orientasi baik
Heteroanamnesis

Menurut keterangan orang tua pasien:

• Pasien marah-marah dirumah, emosinya cepat meningkat dan
labil, cepat tersinggung tetapi tidak sampai melempar barang.
Hanya teriak-teriak saja dan sempat menendang pintu.
• Pasien marah karena minta dibelikan Hp dengan segera pada
orang tuanya.
• Ayah pasien sempat dipukul oleh pasien beberapa kali tetapi
setelah itu minta maaf
• pasien sempat mengeluh merasa panas setiap kali mendengar
orang mengaji atau suara adzan.
• Pasien tidak menolak untuk dirawat kembali ke rumah sakit
karena merasa sakit dan ada perasaan tidak enak pada dirinya.
• 2 malam terakhir sulit tidur.
• ADL baik
• Pasien minum obat dengan teratur.
• Diketahui sejak lulus sekolah pasien tidak memiliki teman
karena lebih suka beraktivitas dirumah bersama keluarganya.
Riwayat Penyakit Dahulu
• Usia 7 bulan  demam tinggi  kejang 
kerumah sakit  sejak kelas 4 SD rutin konsumsi
obat kejang  Serangan terakhir kejang sekitar 8
bulan yang lalu.
• Pernah di rawat di RSJD Atma Husada (Agustus
2017 selama 14 hari )  Axis I : observasi
psikotik akut.

Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada yang mengalami penyakit atau gejala
seperti pasien di keluarganya.
Genogram
 Masa kanak-kanak awal (0-3 tahun)

• Riwayat prenatal, kehamilan ibu dan kelahiran

Pasien dikandung selama 9 bulan. Pasien lahir secara
spontan dan normal dibantu oleh bidan di rumah dengan
berat 2,5 kg dan panjang sekitar 45 cm.
• Kebiasaan makan dan minum
Pasien mendapatkan ASI selama 2 tahun lebih. Dan tidak
berbeda dengan anak-anak yang lain.
• Perkembangan awal
Ibu pasien mengatakan bahwa tumbuh kembang anaknya
normal sesuai usia. Tidak ada terlambat bicara maupun
berjalan. Hanya saja pada usia 7 bulan mengalami kejang
demam dan sempat tidak sadarkan diri.
 Masa kanak-kanak pertengahan (3-11 tahun)

• Pasien menghabiskan masa kanak-kanak

bersama orangtuanya
• Merupakan anak yang ceria
• Tidak mengalami gangguan dalam akademik
dari TK-SMP
• Hubungan pertemanan, dari pengakuan
ibunya, pasien supel dan punya banyak teman.
• SMP di MTS
Masa kanak-kanak akhir (pubertas sampai remaja)
• Hubungan dengan teman sebaya
Hubungan dengan teman sebaya baik, pasien sering keluar rumah
bersama teman-temannya. Tetapi tidak jarang hanya bermain dirumah
saja.
• Riwayat sekolah
Pasien memiliki riwayat pendidikan yang baik mulai dari TK hingga
lulus SLTA. Sempat tinggal kelas satu tahun pada saat SD karena sakit
kejangnya sehingga tidak mengikuti ujian sekolah.
• Perkembangan kognitif dan motorik
Pasien dapat mengikuti kegiatan pembelajaran di sekolah dengan baik
dan tidak ada masalah.
• Masalah-masalah fisik dan emosi remaja yang utama
Pasien tidak memiliki masalah dengan teman sebaya dan teman
sekolahnya.
• Latar belakang agama
Semua anggota keluarga pasien beragama Islam.
 Masa dewasa
• Riwayat pekerjaan
Belum pernah bekerja
• Seksualitas dewasa
Belum menikah
Riwayat Medis dan Psikiatri yang lain
• Gangguan Mental dan Emosi
Tidak ada riwayat
• Gangguan Psikosomatik
Tidak ada riwayat
• Kondisi Medis
Tidak ada riwayat medis lain selain riwayat epilepsi sejak
kecil dan masuk RSJ Atma Husada pada Agustus 2017
• Gangguan Neurologi
Tidak ada masalah
• Riwayat Penyalahgunaan Zat
Pasien tidak memilki riwayat penyalahgunaan zat.
 Faktor Pencetus
• Keluarga tidak mengetahui adanya faktor
pencetus atau tidak. keluhan terjadi begitu saja.
Sensasi panas yang dirasakan pasien muncul
ketika mendengar suara adzan atau ngaji namun
tidak selalu.
• Kejang tidak lagi muncul selama 8 bulan terakhir,
hanya saja mulai timbul keluhan-keluhan seperti
sering marah-marah, bahkan sampai memukul,
dan sering mengeluh merasa panas. Keluarga
curiga adanya efek dari obat kejang yang rutin di
konsumsi.
 Status Psikiatri di IGD

1. Identifikasi Pribadi
Pasien terlihat kurang rapi dan kurang kooperatif. Tampak
sakit sedang.
2. Kontak
Verbal (+) dan visual (+)
3. Kesadaran
Komposmentis, atensi (+), Orientasi (+).
4. Emosi
Labil, Afek terbatas
5. Proses berpikir
Koheren, waham (-)
6. Intelegensi
Cukup baik dan sesuai dengan tingkat pendidikan
terakhir
7. Persepsi
Halusinasi auditorik dan atau visual (-)
8. Kemauan/Voluticon
ADL baik
9. Psikomotor
Tidak menunjukkan adanya tanda-tanda kelainan
10. Tilikan
6 (pasien menyadari sepenuhnya tentang apa yang
terjadi pada dirinya disertai motivasi untuk mencapai
perbaikan).
 Status Psikiatri di Ruang Tiung

1. Penampilan
• Identifikasi pribadi
Pasien terlihat bersih, tenang, rapi, bisa menjawab pertanyaan
pemeriksa. Sikap terhadap pemeriksaa cukup kooperatif dan bersahabat.
• Perilaku dan aktivitas psikomotor
Pasien tampak tenang duduk di lantai bersama pemeriksa dan kedua
orang tuanya

2. Bicara
Pasien menjawab setiap pertanyaan sesuai dengan yang diajukan
pemeriksa. Tidak ada kesulitan dalam berbicara

3. Mood dan Afek

Mood stabil dan afek sesuai
4. Pikiran dan Persepsi

• Bentuk pikiran
Produktivitas
Pembicaraan pasien linear
Kelancaran berpikir
Jawaban penderita langsung, arus berpikir
cepat dan sesuai.
Gangguan bahasa
Tidak ada gangguan bahasa

• Isi pikiran
Waham (-), realistik, koheren

• Gangguan persepsi
Halusinasi visual dan atau auditorik (-)
5. Sensori
• Kesan umum : Tampak rapi, tenang, kooperatif
• Kontak : Verbal : baik, Visual : baik
• Kesadaran : Compos mentis
• Orientasi
Waktu : Baik
Orang : Baik
Tempat : Baik
• Ingatan
Masa dahulu : Baik
Masa kini : Baik
Segera : Baik
• Pengetahuan
Sesuai dengan tingkat penidikan
• Kemauan
ADL mandiri
• Tilikan diri
6 (pasien menyadari sepenuhnya tentang apa yang terjadi pada dirinya disertai
motivasi untuk mencapai perbaikan).
Pemeriksaan Diagnosis Lebih Lanjut
Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum : penampilan kurang rapi, tampak sakit ringan.
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Nadi : 80 x/menit
RR : 20 x/menit
Suhu : 36 ˚C
Keadaan gizi : Ideal
Kulit : dalam batas normal
Kepala : normochephal, ikterik (-), anemis (-), laserasi (-)
Leher : perbesaran KGB (-)
Toraks : simetris, retraksi ICS (-)
Jantung : S1, S2 tunggal reguler
Paru-paru : vesikuler (+), wheezing (-), ronki (-)
Abdomen : Soefl, bising usus (+)
Hepar / Lien : perbesaran (-)
Ekstremitas : luka (-), akral hangat, edema (-), hematoma (-)

Pemeriksaan Neurologi
Tidak dilakukan
 Pemeriksaan PANNS
Gejala Tanggal : 22-02- Tanggal : 27-02-
2018 2018
Skor Skor

Pengendalian Impuls 4 1
yang buruk

Ketegangan 4 2
Permusuhan 4 2
Ketidakkooperatifan 4 1

Gaduh gelisah 5 1
Total 21 7
• Wawancara dengan anggota keluarga, teman,
tetangga dan pekerja sosial
Ayah dan ibu pasien. Menurut keterangan
keduanya, sewaktu kecil pasien adalah anak yang
ceria dengan banyak teman. Tidak ada masalah
selain sering kejang

• Pemeriksaan Psikologi, Neurologi dan

Laboratorium (sebagai penunjang)
Tidak ada
 Diagnosis
Aksis I : F60.8 Gangguan mental lain YDT
akibat kerusakan dan disfungsi
otak dan penyakit fisik
Aksis II :-
Aksis III : Epilepsi
Aksis IV :-
Aksis V : GAF Scale 80-71 (gejala sementara
dan dapat diatasi, disabilitas
ringan dalam sosial, pekerjaan,
sekolah)
 Prognosis
Dubia ad Bonam

Kebanyakan pasien dengan epilepsi akan

memiliki prognosis yang baik bila kejang dapat
dikontrol dengan antikonvulsan. Untuk yang
mengalami masalah perilaku, obat anti konvulsan
mungkin dapat mengatasi beberapa gejala seperti
agresi, tetapi mungkin tidak dapat mencegah
munculnya gejala lain seperti psikosis dan perilaku
suicidal, karena itu diberikan juga antipsikosis
sebagai bentuk terapi simtomatik.
 Formulasi Diagnositik
• Seorang laki-laki usia 26 tahun, anak ke-1 dari
2 bersaudara, beragama Islam, suku Jawa,
tidak bekerja, datang diantar oleh keluarganya
ke RSJD AHM pada tanggal 22 Februari 2018
pukul 17.30 WITA dengan keluhan utama
marah-marah dan cepat tersinggung.
• Pasien pernah dirawat di RSJD Atma Husada
dengan diagnosis psikotik akut. Selama 14 hari
pada agustus 2017.
• Riwayat antenatal, in natal dan post natal normal.
Dimana, ibu pasien rajin memeriksakan
kandungannya selama hamil di puskesmas, pasien
lahir cukup bulan dan normal dibantu oleh bidan
dirumah dengan berat badan lahir sebesar 2,5 kg,
riwayat tumbuh kembang selama balita normal.
• Tidak ada riwayat keterlambatan, hanya saja ada
riwayat kejang demam ketika pasien berusia 7
bulan.
• Sewaktu SD pernah tinggal kelas satu tahun karena
kejang sehingga tidak mengikuti ujian.
• Hubungan intrapersonal baik dan dikenal supel
dengan banyak teman semasa sekolahnya.
• Faktor pencetus tidak diketahui. Keluarga curiga efek
obat antikonvulsan.
• Dari pemeriksaan psikiatri, didapatkan penampilan
bersih, rapi, kooperatif. Kontak verbal baik dan kontak
visual baik. Emosi labil, afek terbatas. Proses berpikir
cepat dan koheren. Tidak ada waham. Tidak ada ide
bunuh diri. Intelegensia cukup baik, aktivitas sehari-
hari sedikit terganggu, psikomotor dalam batas normal.
• Pada pemeriksaan fisik tidak ditemukan adanya
kelainan.
 Rencana Terapi
Farmakoterapi:
• Fenitoin 3x100 mg
• Risperidone 2x2 mg
• Merlopam 2 mg 0-0-1/2

Psikoterapi
• Terapi pengendalian perilaku
• latihan mengungkapkan perasaan
 Pembahasan
Diagnosis
• Diagnosis pada kasus ini adalah F60.8 (Gangguan mental lain YDT
akibat kerusakan dan disfungsi otak dan penyakit fisik)

Alasan
• Pasien datang dengan keluhan marah-marah, menurut keterangan
ayah pasien, emosi pasien cenderung lebih meningkat dan mudah
tersinggung serta sempat beberapa kali memukul ayah pasien. Pada
pemeriksaan di IGD didapatkan adanya halusinasi berupa perasaan
panas sehingga membuatnya merasa tidak nyaman setiap kali
mendengar adzan atau suara orang mengaji. Pasien juga memiliki
riwayat pernah masuk RSJ dengan diagnosis psikotik akut pada
agustus 2017.
• Berdasarkan keterangan ayah dan ibu pasien, pasien
memiliki epilepsi dengan riwayat kejang demam
pada usia 7 bulan lalu kejang terus berlanjut hingga
saat ini, hanya saja 8 bulan terakhir sudah tidak ada
kejang. Pasien rutin mengkonsumsi obat
antiepilepsi dengan teratur, yaitu kutoin.
• Menurut PPDGJ III, kriteria diagnosis F06.8
contohnya adalah keadaan suasana perasaan
(mood) abnormal yang terjadi ketika dalam
pengobatan steroid atau antidepresan. Termasuk
psikotik epilepsi YTT
Terapi
• Risperidone 2x2 mg
• Fenitoin 3x100 mg
• Merlopam 2 mg ½ tab sebelum tidur

Alasan
• Dikarenakan obat terakhir yang dikonsumsi pasien
berasarkan catatan rekam medisnya adalah
Risperidone 2x2 mg, Fenitoin 3x100 mg dan
Merlopam 2 mg ½ tablet pada malam hari.
• Risperidone merupakan obat antipsikotik
atipikal yang lazim digunakan untuk mengobati
gejala postif dan negatif karena bekerja pada
reseptor dopamine D2 dan reseptor serotonin
5 HT. Dosis awal yang diberikan sesuai dengan
dosis anjuran, yaitu 2 mg/hari.
• Fenitoin merupakan obat lini pertama untuk
kejang umum selain asam valproat. Dosis awal
yaitu 300 mg/hari terbagi dalam 2-3 dosis.
• Merlopam dapat digunakan sebagai obat anti-
insomnia karena ansietas atau stress ringan
dengan dosis 1-2 mg dosis tunggal menjelang
tidur.
Psikoterapi
• Latihan pengendalian perilaku
• mengungkapkan perasaan

Alasan
• pasien dapat mengungkapkan apa yang sedang
dirasakannya sehingga orang-orang terdekatnya
dapat memahami apa yang dirasakan pasien dan
diharapkan dapat membantu pasien dalam
memecahkan masalahnya.
• Diimbangi dengan latihan pengendalian perilaku
sehingga pasien dapat menjaga stabilitas
emosinya agar tidak cepat marah.