Bagian Ilmu Kesehatan Anak Tutorial Klinik

Fakulta Kedokteran
Universitas Mulawarman

DENGUE SHOCK SYNDROME

Disa Bella Octavia NIM. 1710029037

M. Izzan Hurruzia NIM. 1710029057

Pembimbing :
dr. William S. Tjeng, Sp.A
 PENDAHULUAN

• Infeksi virus dengue merupakan suatu penyakit

demam akut yang disebabkan oleh virus genus
Flavivirus, Famili flaviviridae, mempunyai 4 jenis
serotipe yaitu DEN-1,DEN-2, DEN-3, dan DEN-4,
melalui perantara nyamuk Aedes aegtpti atau
Aedes albopictus.
• Keempat serotipe dengue terdapat di Indonesia,
DEN-3 merupakan serotipe dominan dan banyak
berhubungan dengan kasus berat, diikuti serotipe
DEN-2.
• Pada saat ini jumlah kasus masih tinggi rata-rata 10-
25 per 100.000 penduduk, namun angka kematian
telah menurun bermakna <2%
Tujuan
• Menambah ilmu dan pengetahuan mengenai
penyakit yang dilaporkan.
• Membandingkan informasi yang terdapat pada
literatur dengan kenyataan yang terdapat
langsung pada kasus.
• Mendiagnosa dengan tepat dan menyusun
rencana tatalaksana yang tepat kepada pasien.
 LAPORAN KASUS

Identitas pasien
• Nama : An. ARNA
• D.O.B./ Usia : 22 November 2004/13 tahun
• Jenis Kelamin : Laki-laki
• Agama : Islam
• Alamat : Jl. Cokro Aminoto RT.15 Muara
Badak

MRS tanggal 15 November 2018

• Keluhan Utama
Demam

• Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien rujukan dari Klinik BOHC Muara Badak

datang ke IGD RSUD AWS dengan keluhan demam sejak
Sabtu sore (panas hari ke 5), demam muncul
mendadak dan dirasakan terus menerus. Selama
demam pasien sudah diberikan obat penurun panas,
namun keluhan tidak membaik. Selain itu, selama
demam orang tua pasien mengatakan anaknya
semakin bertambah lemas dan nyeri perut. Mual dan
muntah tidak ada. Nafsu makan pasien menurun. Tidak
ada gusi berdarah, perdarahan dari hidung, dan tidak
ada BAB hitam. BAB terakhir 1 hari SMRS, dan BAK dalam
batas normal. Terdapat bintik-bintik merah pada badan
pasien.
Riwayat Penyakit Dahulu
• Tidak ada riwayat penyakit alergi (-), asma (-), penyakit jantung
bawaan (-), hipertensi (-), diabetes melitus (-).

Riwayat Penyakit Keluarga

• Keluarga pasien tidak ada yang mengalami keluhan yang sama
dengan pasien.
Riwayat Pertumbuhan dan Makan dan Minum Anak
Perkembangan Anak
• ASI : lahir sampai 2 tahun
• Berat badan lahir : 3000 gr • Susu formula : tidak pernah
• Panjang badan lahir : 50 cm • Makanan lunak: mulai 6 bulan
• Berat badan sekarang : 46 kg • Makanan padat: mulai 1 tahun
• Tinggi badan sekarang : 158 cm
• Gigi keluar : OT lupa
• Tengkurap : OT lupa
• Duduk : OT lupa
• Berdiri : OT lupa
• Berjalan : OT lupa
• Berbicara : OT lupa
Pemeliharaan Prenatal
• Periksa di : Bidan
• Penyakit kehamilan : Tidak ada
• Obat-obat yang sering diminum : Tidak ada

Riwayat Kelahiran
• Lahir di : Klinik bidan
• Ditolong oleh : Bidan
• Usia dalam kandungan : 39 minggu
• Jenis partus : Spontan

Riwayat Alergi
• Pasien tidak memiliki riwayat alergi makanan

Riwayat Imunisasi
• Status imunisasi (BCG, polio, campak, DPT, dan
hepatitis B) lengkap.
Pemeriksaan Fisik
Dilakukan pada tanggal 15 November 2018
• Keadaan umum : Lemah
• Kesadaran : Composmentis, GCS E4M6V5
• Berat Badan : 46 kg
• Tinggi Badan : 158 cm

Tanda Vital :
• Tekanan Darah :100/70 mmHg
• Nadi : 79x/menit, regular, lemah
• Pernafasan :21x/menit
• Temperature : 37o C
• SpO2 : 99%
Kepala/leher
• Rambut : Warna hitam
• Kepala : Bentuk dan ukuran normal
• Mata : Anemis (-/-), Ikterik (-/-), Perdarahan
subkonungtiva (-/-), pupil isokor, reflex cahaya
(+/+), edema palpebra (-/-).
• Hidung : Sekret hidung (-), pernafasan cuping
hidung (-)
• Mulut : Mukosa bibir tampak basah, sianosis (-),
perdarahan (-)
• Leher : Pembesaran kelenjar getah (-)
Thorax
Paru:
• Inspeksi : Bentuk dan besar dada normal, Tampak simetris, pergerakan
simetris, retraksi supra sternum (-), retraksi supraclavicula (-),
retraksi intercostal (-)
• Palpasi : Gerakan napas simetris D=S ,Pelebaran ICS (-), fremitus raba D=S
• Perkusi : Sonor diseluruh lapangan paru
• Auskultasi : Suara napas vesikuler (+/+), Ronki (-/-), wheezing (-/-) stridor (-/-)

Jantung:
• Inspeksi :Ictus cordis tampak pada ICS 5 midclavicularis sinistra
• Palpasi :Ictus cordis teraba pada ICS 5 midclavicularis sinistra
• Perkusi : Batas jantungdalam batas normal
• Auskultasi : S1 S2 tunggal reguler, murmur (-), gallop (-)
Abdomen
• Inspeksi : Cembung, scar (-), crustae (-)
• Palpasi : Soefl, nyeri tekan epigastrium(+),
organomegali (-)
• Perkusi : Timpani, acites (-)
• Auskultasi : Bising usus (+) kesan normal

Ekstremitas
• Ekstremitas superior: Akral dingin, lembap, edema (-/-),
CRT > 2 “

• Ekstremitas inferior: Akral dingin, lembap, edema (-/-),

CRT > 2 “
Hematologi 15/11 15/11 16/11 16/11 16/11 17/11 17/11 18/11 18/11 19/11 Nilai

(18:00) (23:00) (09:30) (14:00) (22:00) (06:00) (14:00) (08:00) (16:00) (06.00)

Leukosit 4.550 4.370 6.110 5.720 6.550 6.870 5.08 7.91 5.98 6.250 4.50-
14.50/uL
Eritrosit 1.53 5.91 5.50 3.58 5.26 5.41 5..17 5.49 5.36 5.42 4.00-5.20/uL

Hb 18.1 16.4 15 15.2 14.2 15 14.4 15 14.6 15.2 14.0-18.0

g/dL
Hematokrit 55.2 46 46 43 41 42.7 40.5 43.1 42 43 35.0-45.0%

Trombosit 25.000 23.000 20.000 19.000 25.000 41.000 83.000 131.000 128.000 165.000 150-450/uL

Natrium 132 135 135-155

mmol/L
Kalium 4.2 3.6 3.6-5.5
mmol/L

Chloride 104 106 98-108

mmol/L
Kalsium 7.8 7.9 8.1-10.4
mgl/dL
GDS 111 127 118 88 78-140
mg/dL
SGOT 45 <35 U/L
 TROMBOSIT SERIAL

Trombosit Serial An. ARNA

160000

140000 Trombosit (ul)

120000

100000

80000

60000

40000

20000

0
H.5 H.5 H.6 H.6 H.6 H.7 H.7 H.8 H.8 H.9
18:00 23:00 09:30 14:00 22:00 06:00 14:00 08:00 16:00 06:00
 HEMATOKRIT SERIAL

Haematokrit Serial An. arna

60
Haematokrit (%)

45

30

15

0
H.5 18:00 H.5 23:00 H.6 09:30 H.6 14:00 H.6 22:00 H.7 06:00 H.7 14:00 H.8 08:00 H.8 16:00 H.9 06:00
PEMERIKSAAN IMUNO-SEROLOGI

Imuno-serologi 16/11/2018 Nilai Rujukan

Dengue Ig G (+) Positif Negatif

Dengue Ig M Negatif Negatif

Diagnosis Kerja
Diagnosis IGD
• DHF grade III

Penatalaksanaan IGD
• IVFD RL 7cc/kgBB/jam
• Cek DL/ 8 jam
• Observasi TTV/1 jam
• MRS ruang PICU
 FOLLOW UP
Tanggal Pemeriksaan Terapi
16/11/2018 S: panas hari ke 6, nyeri perut (+), mimisan (-), P :
gusi berdarah (-), bab (-), nafsu makan
- IVFD RL 5 cc/kgBB/ jam
minum ↓
- Bila Ht turun IVFD
O: KU lemah, Nadi 97x/m, RR 23 x/m, TD 3cc/kgBB/jam
100/60 mmHg, Suhu 36,7oC, SpO2 99%, nadi - Ca gluconas 0,5
lemah, akral dingin, lembap (+), CRT <2 detik. cc/kgBB/jam
- Psidii 3x1 cth
Hematokrit: 46%
- Paracetamol 3x1 cth
Trombosit : 20.000/uL
- Inj. Ranitidin 2x13 mg
Natrium : 135 mmol/L
- Sucralfat 3x15 CC
Kalium : 3.6 mmol/L
- Cek DL/8 jam
Chloride : 106 mmol/L
Kalsium : 7.8 mgl/dl
Dengue Ig G: +, Dengue Ig M: -

A: DHF Grade III + Dispepsia

17/11/2018 S: panas hari ke 7, nyeri perut (+), mimisan (-), gusi P :
berdarah (-), bab (-), nafsu makan minum ↓
- IVFD RL 5 cc/kgBB/ jam
O: KU lemah, Nadi 74x/m, RR 23 x/m, TD 110/60 - Bila Ht turun IVFD 3cc/kgBB/jam

mmHg, Suhu 36,6oC, SpO2 100%, nadi lemah, akral - Psidii 3x1 cth

hangat, CRT <2 detik. - Paracetamol 3x1 cth

- Inj. Ranitidin 2x13 mg
- Sucralfat 3x15 CC

A: DHF Grade III + Dispepsia - Cek DL/8 jam

- Bila KU stabil pindah ruangan

19/11/2018 S: demam (-), nyeri perut berkurang, mimisan (-), gusi P :

berdarah (-), bab (-), nafsu makan minum membaik
- IVFD RL 3 cc/kgBB/ jam
O: KU lemah, Nadi 79x/m, RR 22 x/m, TD 110/70 - Psidii 3x1 cth
mmHg, Suhu 36,8oC, SpO2 100%, akral hangat, CRT - Paracetamol 3x1 cth
<2 detik. - Inj. Ranitidin 2x13 mg
- Sucralfat 3x15 CC
Hematokrit 43%
Trombosit 165.000
Hb 15.2 mg/dl

A: DHF Grade III + Dispepsia

20/11/2018 S: demam (-), nyeri perut (-), mimisan Pasien KRS
(-), gusi berdarah (-), bab (+), bak
(+), nafsu makan minum baik

O: KU baik, Nadi 84x/m, RR 22 x/m,

TD 110/80 mmHg, Suhu 36,7oC, SpO2
100%, akral hangat, CRT <2 detik.

A: DHF Grade III + Dispepsia

SINDROM SYOK DENGUE
TINJAUAN PUSTAKA
 DEFINISI

• Sindrom Syok Dengue (SSD) adalah keadaan klinis

yang memenuhi kriteria DBD disertai dengan gejala
dan tanda kegagalan sirkulasi atau syok.

• SSD adalah kelanjutan dari DBD dan merupakan

stadium akhir perjalanan penyakit infeksi virus
dengue, derajat paling berat, yang berakibat fatal.
 ETIOLOGI

• Demam Dengue (DD) dan Demam Berdarah Dengue (DBD)

disebabkan oleh virus dengue, yang termasuk genus
Flavivirus, keluarga Flaviviridae.
Kemudian di bagi menjadi 4 serotype

DEN-1 DEN-2 DEN-3 DEN-4

• Di Indonesia serotipe terbanyak adalah DEN-3

• Reaksi silang antara serotipe flavivirus menyebabkan ketika

terjadi infeksi salah satu serotipe maka akan terciptakan
imunitas seumur hidup terhadap serotipe tersebut
 EPIDEMIOLOGI

• Indonesia berada di wilayah endemis untuk

demam dengue dan demam berdarah dengue.

• Berdasarkan penelitian WHO yang menyimpulkan

demam dengue dan demam berdarah dengue di
Indonesia menjadi masalah kesehatan mayor,
tingginya angka kematian anak, endemis yang
sangat tinggi untuk keempat serotype, dan
tersebar di seluruh area.
EPIDEMIOLOGI
 PATOGENESIS

hipotesis infeksi sekunder

hipotesis immune
(teori secondary
enhancement
heterologous infection)
ANTIBODY DEPENDENT ENHANCEMENT

• ADE merupakan suatu proses yang akan

meningkatkan infeksi dan replikasi virus dengue di
dalam sel mononuklear. Sebagai tanggapan
terhadap infeksi tersebut, terjadi sekresi mediator
vasoaktif yang kemudian menyebabkan peningkatan
permeabilitas pembuluh darah, sehingga
mengakibatkan perembesan plasma kemudian
hipovolemia dan syok.

• Perembesan plasma ini terbukti dengan adanya,

peningkatan kadar hematokrit, penurunan kadar
natrium, dan terdapatnya cairan di dalam rongga
serosa (efusi pleura, asites).
 SECONDARY HETEROLOGOUS
INFECTION
• Infeksi berulang dengan serotipe virus dengue yang
heterolog mempunyai risiko lebih besar untuk
menderita DBD berat

• Antibodi heterolog yang telah ada sebelumnya

akan mengenai virus lain yang akan menginfeksi
dan membentuk kompleks antigen antibodi
kemudian berikatan dengan Fc reseptor dari
membran sel leukosit terutama makrofag.
 SECONDARY HETEROLOGOUS
INFECTION
• Oleh karena antibodi heterolog maka virus tidak
dinetralisasikan oleh tubuh sehingga akan bebas
melakukan replikasi dalam sel makrofag (respon
antibodi anamnestik).

• Dalam waktu beberapa hari terjadi proliferasi dan

transformasi limfosit dengan menghasilkan titer
tinggi antibodi IgG anti dengue.
 SECONDARY HETEROLOGOUS
INFECTION
• Terbentuknya virus kompleks antigen-antibodi
mengaktifkan sistem komplemen (C3 dan C5),
melepaskan C3a dan C5a menyebabkan
peningkatan permeabilitas dinding pembuluh
darah sehingga plasma merembes ke ruang
ekstravaskular. Volume plasma intravaskular
menurun hingga menyebabkan hipovolemia
hingga syok.
 MANIFESTASI KLINIS

FASE 1 FASE 2 FASE 3

DEMAM KRITIS RECOVERY

• Berlangsung 2- • Demam turun • Reabsorbsi

7 hari dengan temp cairan
• Eritema kulit, 37.5 – 38 C atau ekstravaskuler
mialgia, lebih rendah 48-72 jam
atralgia. • Hematokrit • KU membaik
• Uji tourniquet + meningkat • Gejala GI
• Pendarahan • Leukopenia berkurang
ringan terlihat • Trombositopenia • Hematokrit
• Pembesaran • 24-48 jam terjadi stabil
hepar mulai kebocoran • Trombosit
terlihat plasma meningkat
 KRITERIA KLINIS

1. Demam tinggi mendadak selama 2-7 hari,

menunjukan “saddle back curve” dan suhu badan
menurun mendadak disertai banyak keringat
2. Didapati uji tourniquet positif dengan salah satu
bentuk perdarahan:
• Petekie, ekimosis, atau purpura
• Perdarahan mukosa (tersering epistaksis atau perdarahan
gusi), atau perdarahan dari tempat lain.
• Hematemesis dan atau melena
3. Nyeri kepala, mialgia, athralgia, nyeri retroorbital
4. Dijumpai kasus DBD baik dilingkungan sekolah,
rumah atau sekitar rumah
5. Pembesaran hati
 KRITERIA LABORATORIUM

1. Terdapat kebocoran plasma yang ditandai

dengan salah satu tanda/gejala:
• peningkatan nilai hematokrit>20% dari pemeriksaan awal
atau data populasi menurut umur
• ditemukan adanya efusi pleura atau ascites
• hipoalbuminemia, hipopreteinemia
2. Trombositopenia <100.000/mm3

Diagnosis DBD = Demam + ≥ 2 manifestasi klinis + bukti

perembesan plasma dan trombositopenia
 SYOK

• Syok pada DBD di tandai dengan nadi lemah dan

cepat disertai penurunan tekanan nadi (=20
mmHg), tekanan darah menurun (tekanan sistolik
=80 mmHg) disertai kulit yang teraba dingin dan
lembab terutama pada ujung hidung, jari dan kaki,
pasien menjadi gelisah, dan timbul sianosis di sekitar
mulut.
4 DERAJAT SPEKTRUM KLINIS
KLASIFIKASI DENGUE
KLASIFIKASI DENGUE
 PEMERIKSAAN PENUNJANG

• Pemeriksaan darah rutin

• hemoglobin, leukosit, hitung jenis, hematokrit, dan trombosit
• Antigen NS-1
• dapat dideteksi pada hari ke-1 setelah demam dan akan
menurun sehingga tidak terdeteksi setelah hari sakit ke-5-6.
• Antibodi IgM anti dengue
• dapat dideteksi pada hari sakit ke-5 sakit, mencapai
puncaknya pada hari sakit ke 10-14, dan akan menurun/
menghilang pada akhir minggu keempat sakit.
• Antibodi IgG anti dengue
• pada infeksi primer dapat terdeteksi pada hari sakit ke-14. dan
menghilang setelah 6 bulan sampai 4 tahun. Sedangkan pada
infeksi sekunder IgG anti dengue akan terdeteksi pada hari
sakit ke-2.
 PEMERIKSAAN PENUNJANG

• Pemeriksaan kadar AST dan ALT

• Pemeriksaan Radiologi
• posisi right lateral decubitus dilakukan atas indikasi sesak, untuk
menilai edema paru apabila terjadi overload pemberian
cairan
• Pemeriksaan Rumple leed test
• Percobaan ini bermaksud menguji ketahanan kapiler darah
dengan cara mengenakan pembendungan kepada vena-
vena, sehingga darah menekan kepada dinding kapiler.
• Dinding kapiler yang oleh suatu sebab kurang kuat akan rusak
oleh pembendungan itu, darah dari dalam kapiler itu keluar
dari kapiler dan merembes ke dalam jaringan sekitarnya
sehingga nampak sebagai bercak merah kecil pada
permukaan kulit (petechiae).
PEMERIKSAAN PENUNJANG
 DIAGNOSIS BANDING

• Infeksi virus golongan Arbovirus : Chikungunya

• Penyakit parasit : Malaria
• Idiopathic thrombocytopenic purpural (ITP)
• Penyakit bakterial
• Meningocuccaemia, Leptospirosis, Thypoid, Meliodosis,
Rackettsial disease, Scarlet Fever
• Penyakit virus lainnya
• Misalnya : Measles, Rubella, dan berbagai virus lainnya,
seperti : Epstein barr virus, Enterovirus, Influenza, Hepatitis A,
Hantavirus
PENATALAKSANAAN
TATALAKSANA KASUS DBD DERAJAT III
DAN IV ATAU DSS
• Dalam tata laksana sindrom syok dengue, perlu
difikirkan keadaan yang seringkali terjadi
bersamaan dengan syok. Keadaan yang perlu dan
penting diperhatikan dirumuskan dalam singkatan
A-B-C-S yang berarti A= acidosis, B=bleeding, C=
calcium, dan S= sugar. Artinya, apabila kita
menghadapi pasien infeksi dengue yang disertai
syok maka A-B-C-S harus segera diatasi dengan
segera untuk memperbaiki prognosis
Asidosis
• Hampir semua pasien demam berdarah dengue
(DBD) mengalami asidosis dari derajat ringan
sampai berat seiring dengan derajat penyakit. Oleh
karena itu, pada sindrom syok dengue selalu
disertai asidosis metabolik. Pada SSD kompensata,
asidosis dapat diatasi dengan pemberian larutan
ringer laktat atau ringer asetat dengan kecepatan
10 ml/kgBB/jam.
Perdarahan
• Perdarahan yang berbahaya dan dapat
mengancam jiwa pada DBD pada umumnya
terjadi setelah syok berkepanjangan. Dengan
pemberian cairan dan oksigen yang adekuat, syok
hipovolemik pada SSD akan dapat diatasi sekitar 30
sampai 45 menit. Hipoksia yang terjadi akan
merangsang terjadinya KID pasca syok
berkepanjangan.
Kalsium
• Kalsium memegang peran dalam pengaturan
endothel-junction. Maka pada peningkatan
permeabilitas kapiler, perlu pemantauan kadar
kalsium serum. Kalsium diperlukan guna
memperkuat miokard.
• Dosis Ca-glukonas yang dianjurkan 1mg/kgBB
dilarutkan dua kali, diberikan secara intravena
perlahan lahan, maksimal 10 ml (dapat diulang
setiap 6 jam).
Gula darah
• Kadar gula darah perlu dipantau pada DBD sejak
awal. Nafsu makan yang sangat menurun disertai
muntah berulang menyebabkan terjadinya
hipoglikemia, terutama pada DBD berat. Koreksi
hipoglikemia akan memperbaiki prognosis DBD. Di
lain pihak, kelainan fungsi hati dilaporkan
merupakan penyebab hipoglikemia pada DBD,
namun pada beberapa kasus dapat terjadi
hiperglikemia.
• Cairan intravena diberikan apabila terlihat adanya
kebocoran plasma yang ditandai dengan peningkatan
Ht 10-20% atau pasien tidak mau makan dan minum
melalui oral.
• Apabila terjadi syok, maka berikan cairan sebanyak-
banyaknya 10-20 ml/kgBB atau tetesan lepas selama 10-
15 menit sampai tekanan darah dan nadi dapat diukur,
kemudian turunkan sampai 10 ml/kg/jam. Berikan
oksigen pada kasus dengan syok.
• Cairan yang dipilih adalah golongan kristaloid (ringer
laktat dan ringer asetat). Kemudian cairan koloid seperti
dekstran-40, albumin 5%, gelatin dsb. Darah, Fresh Frozen
Plasma, dan komponen darah lain diberikan untuk
mempertahankan Hb, menaikkan daya angkut oksigen,
memberikan faktor pembekuan untuk mengkoreksi
koagulopati.
Bila pada syok DBD tidak berhasil diatasi selama 30
menit dengan resusitasi kristaloid maka cairan koloid
harus diberikan sebanyak 10 – 20 ml/kgBB/jam.
Cairan koloid tersebut antara lain :
• Dekstran
• Gelatin
• Hydroxy Ethyl Starch (HES)
• Fresh Frozen Plasma (FFP)
• Selama fase kritis pasien harus menerima cairan
rumatan ditambah defisit 5-8% atau setara
dehidrasi sedang. Pada pasien dengan berat
badan lebih dari 40 kg, total cairan intravena
setara dewasa, yaitu 3000 ml/24 jam.

Non syok:
• BB <15 kg : 6-7 ml/ kg/jam,
• BB antara 15-40 kg : 5 ml/kg/jam
• BB >40 kg :3-4 ml/kg/jam.
Kriteria memulangkan pasien antara lain (Soedarmo,
2012) :
• Tidak demam selama 24 jam tanpa antipiretik
• Nafsu makan membaik
• Tampak perbaikan secara klinis
• Hematokrit stabil
• Tiga hari setelah syok teratasi
• Jumlah trombosit diatas 50.000/ml dan cenderung
meningkat
• Tidak dijumpai adanya distress pernafasan (akibat
efusi pleura atau asidosis
 KOMPLIKASI

• Ensefalopati Dengue
• Kelainan Ginjal
• Edema Paru
 PENATALAKSANAAN

• Kriteria rawat pasien DBD adalah:

1. Adanya warning signs
2. Terdapat tanda dan gejala hipotensi: dehidrasi, tidak dapat
minum, hipotensi postural, berkeringat sedikit, pingsan,
ekstremitas dingin.
3. Perdarahan
4. Gangguan organ: ginjal, hepar (hati membesar dan nyeri
walaupun tidak syok), neurologis, kardiak (nyeri dada,
gangguan napas, sianosis).
5. Adanya peningkatan Ht, efusi pleura, atau asites
6. Kondisi penyerta: hamil, DM, hipertensi, ulus peptikum, anemia
hemolitik, overweight/ obese, bayi, dan usia tua
7. Kondisi sosial: tinggal sendiri, jauh dari pelayanan kesehatan
tanpa transpor memadai.
 PENATALAKSANAAN

Kriteria memulangkan pasien antara lain (Soedarmo,

2012) :
1. Tidak demam selama 24 jam tanpa antipiretik
2. Nafsu makan membaik
3. Tampak perbaikan secara klinis
4. Hematokrit stabil
5. Tiga hari setelah syok teratasi
6. Jumlah trombosit diatas 50.000/ml dan cenderung
meningkat
7. Tidak dijumpai adanya distress pernafasan (akibat
efusi pleura atau asidosis
 KOMPLIKASI

• Ensefalopati Dengue
• Kelainan Ginjal
• Edema Paru
 PENCEGAHAN
• Upaya preventif, yaitu melaksanakan penyemprotan masal
sebelum musim penularan penyakit di desa/ kelurahan endemis
DBD, yang merupakan pusat-pusat penyebaran penyakit ke
wilayah lainnya/ foging fokus.
• Melakukan “fogging” dengan malation atau fenitrotion
• Menggalakkan pembinaan peran serta masyarakat dalam kegiatan
pemberantasan sarang nyamuk (PSN).
• Melaksanakan penanggulangan fokus di rumah pasien dan di
sekitar tempat tinggalnya guna mencegah terjadinya kejadian luar
biasa (KLB).
• Melaksanakan penyuluhan kepada masyarakat melalui berbagai
media, mengenai gejala DBD, cara mencegahnya melalui 3 M
(menguras bak mandi, menutup tempat penampungan air, dan
mengubur barang bekas), juga abatisasi selektif.
PEMBAHASAN
Teori Kasus
Kriteria klinis diagnosis DBD • Demam sejak 5 hari SMRS, demam
muncul mendadak dan dirasakan naik
1) Demam tinggi mendadak dan terus menerus selama 2 – 7 hari. turun. Pasien meminum obat penurun
2) Didapati uji tourniquet positif dengan salah satu bentuk panas.
perdarahan: • Badan semakin bertambah lemas.
 Petekie, ekimosis, atau purpura . • Nyeri perut dialami 1 hari SMRS.
 Perdarahan mukosa (tersering epistaksis atau perdarahan gusi), • Riwayat keluar darah dari hidung, tidak
atau perdarahan dari tempat lain. ada gusi berdarah dan tidak ada BAB
 Hematemesis dan atau melena. hitam, tidak terdapat bintik-bintik
1) Nyeri kepala, mialgia, athralgia, nyeri retroorbital. merah pada badan pasien.
2) Dijumpai kasus DBD baik dilingkungan sekolah, rumah atau
sekitar rumah.
3) Pembesaran hati.

Fase I – Fase Demam Demam akut yang berlangsung 2 - 7 hari dan

sering disertai muka kemerahan, eritema kulit, nyeri seluruh badan,
mialgia, atralgia, dan sakit kepala. Beberapa pasien dapat memiliki
gejala sakit tenggorokan, faring hiperemis dan injeksi konjungtiva.
Anorexia, mual, dan muntah sering terjadi dan dapat sulit
dibedakan dengan demam non-dengue pada fase awal.

Fase II – Fase Kritis Pada tahap ini, demam masih berlangsung pada
hari ke 3 – 7 namun temperatur sedikit menurun yaitu 37.5 – 38oC
atau lebih rendah dan peningkatan permeabilitas kapiler dengan
level hematokrit yang meningkat. Leukopenia parah diikuti dengan
penurunan hitung trombosit mengindikasikan terjadinya kebocoran
plasma. Efusi pleura (dengan klinis sesak) dan ascites dapat
terdeteksi tergantung dari tingkat keparahan kebocoran plasma
tersebut.
 Teori Kasus
 Didapati uji tourniquet positif dengan salah satu Kesadaran: Composmentis
bentuk perdarahan:
Tekanan Darah 100/70 mmHg
a) Petekie, ekimosis, atau purpura
b) Perdarahan mukosa (tersering epistaksis atau Nadi 79x/menit, regular, lemah
perdarahan gusi), atau perdarahan dari tempat Pernafasan 21x/menit
lain.
c) Hematemesis dan atau melena Temperatur 37o C
 Pembesaran hati
Manifestasi perdarahan petekie (+)
Fase II – Fase Kritis Pada tahap ini, demam masih
berlangsung pada hari ke 3 – 7 namun temperatur
Thorax: Paru vesikuler (+/+), rhonki (-/-),
sedikit menurun yaitu 37.5 – 38oC atau lebih rendah
dan peningkatan permeabilitas kapiler dengan level wheezing(-/-)
hematokrit yang meningkat. Efusi pleura (dengan klinis
sesak, suara paru ↓) dan ascites.
Abdomen nyeri tekan epigastrium (+)
Derajat Dengue Shock Syndrome:

• Derajat 3: Didapatkan kegagalan sirkulasi, yaitu Ekstremitas superior/inferior akral dingin,

nadi cepat dan lemah, tekanan nadi menurun (20 lembab, CRT < 2 detik.
mmHg atau kurang) atau hipotensi, sianosis di
sekitar mulut kulit dingin dan lembab, tampak
gelisah.
• Derajat 4: Syok berat, nadi tidak dapat diraba dan
tekanan darah tidak terukur.
 Teori Kasus
Trombosit mulai mengalami perbaikan pada
panas hari ke 7 menunjukkan pasien berada
pada fase penyembuhan.
Trombosit Serial An. arna
160000
140000 Trombosit (ul)
120000
100000
80000
60000
40000
20000
0
H.5 H.5 H.6 H.6 H.6 H.7 H.7 H.8 H.8 H.9
18:00 23:00 09:30 14:00 22:00 06:00 14:00 08:00 16:00 06:00

• Antigen NS1 dapat dideteksi pada hari ke-1

setelah demam dan akan menurun sehingga Hematokrit mulai mengalami penurunan
tidak terdeteksi setelah hari sakit ke-5-6. Deteksi setelah pemberian cairan.
antigen virus ini dapat digunakan untuk diagnosis
Haematokrit Serial An. arna
awal menentukan adanya infeksi dengue, namun
60
tidak dapat membedakan penyakit DD/DBD
• Antibodi IgM anti dengue dapat dideteksi pada 45
hari sakit ke-5 sakit. Antibodi IgG anti dengue Haematokrit (%)
pada infeksi primer dapat terdeteksi pada hari 30
sakit ke-14. dan menghilang setelah 6 bulan
sampai 4 tahun. Sedangkan pada infeksi 15
sekunder IgG anti dengue akan terdeteksi pada 0
hari sakit ke-2. H.5 H.5 H.6 H.6 H.6 H.7 H.7 H.8 H.8 H.9
18:00 23:00 09:30 14:00 22:00 06:00 14:00 08:00 16:00 06:00
 Teori Kasus
• Cairan intravena diberikan apabila terlihat adanya • IVFD RL 5 cc/kgBB/ jam
kebocoran plasma yang ditandai dengan peningkatan Ht • Bila Ht turun IVFD
10-20% atau pasien tidak mau makan dan minum melalui 3cc/kgBB/jam
oral.
• Ca gluconas 0,5
• Apabila terjadi syok, maka berikan cairan sebanyak- cc/kgBB/jam
banyaknya 10-20 ml/kgBB atau tetesan lepas selama 10-15 • Psidii 3x1 cth
menit sampai tekanan darah dan nadi dapat diukur, • Paracetamol 3x1 cth
kemudian turunkan sampai 10 ml/kg/jam. Berikan oksigen • Inj. Ranitidin 2x13 mg
pada kasus dengan syok. • Sucralfat 3x15 CC
• Cairan yang dipilih adalah golongan kristaloid (ringer laktat
dan ringer asetat). Kemudian cairan koloid seperti dekstran-
40, albumin 5%, gelatin dsb. Darah, Fresh Frozen Plasma, dan
komponen darah lain diberikan untuk mempertahankan Hb,
menaikkan daya angkut oksigen, memberikan faktor
pembekuan untuk mengkoreksi koagulopati.

• Selama fase kritis pasien harus menerima cairan rumatan

ditambah defisit 5-8% atau setara dehidrasi sedang. Pada
pasien dengan berat badan lebih dari 40 kg, total cairan
intravena setara dewasa, yaitu 3000 ml/24 jam.

Non syok:
• BB <15 kg : 6-7 ml/ kg/jam
• BB antara 15-40 kg : 5 ml/kg/jam
• BB >40 kg : 3-4 ml/kg/jam
 Teori Kasus
• Asidosis dapat diatasi dengan pemberian • IVFD RL 5 cc/kgBB/ jam
larutan ringer laktat atau ringer asetat
• Bila Ht turun IVFD 3cc/kgBB/jam
dengan kecepatan 10 ml/kgBB/jam.
Namun pada syok yang berkepanjangan • Ca gluconas 0,5 cc/kgBB/jam
diperlukan pemberian larutan bikarbonat. • Psidii 3x1 cth
• Kalsium memegang peran dalam
• Paracetamol 3x1 cth
pengaturan endothel-junction. Maka pada
peningkatan permeabilitas kapiler, perlu • Inj. Ranitidin 2x13 mg
pemantauan kadar kalsium serum. Di • Sucralfat 3x15 CC
samping itu, kalsium diperlukan guna
memperkuat miokard. Dosis Ca-glukonas
yang dianjurkan 1mg/kgBB dilarutkan dua
kali, diberikan secara intravena perlahan
lahan, maksimal 10 ml (dapat diulang
setiap 6 jam).
 KESIMPULAN

• Telah dilakukan perbandingan antara teori dan kasus pada pasien

laki-laki An. ARNA usia 14 tahun, dengan diagnosis DHF grade III. Dari
anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang didapatkan
penegakkan diagnosis dan penatalaksanaan yang telah sesuai
dengan literatur yang mendukung pada kasus tersebut.
TERIMA KASIH