PEMERINTAH KABUPATEN SIDOARJO

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UPT PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
KECAMATAN SIDOARJO
Jalan Gelora Delta Magersari,Telp. (031) 8050645, Sidoarjo

BERITA ACARA SERAH TERIMA DOKUMEN NASKAH SOAL

DAN LEMBAR JAWABAN KOMPUTER (LJK) US/M SD/MI NEGERI/SWASTA
TAHUN PELAJARAN 2016 /2017
=======================================================================

Pada hari ini Senin tanggal lima belas bulan Mei tahun dua ribu tujuh belas, bertempat di Kantor UPT
Pendidikan dan Kebudayaan Kecamatan Sidoarjo, telah dilakukan serah terima Dokumen Naskah Soal
dan Lembar Jawaban Komputer (LJK) US/M SD/MI Negeri/Swasta Tahun Pelajaran 2016/2017 oleh:

1. Nama : Drs. ITA HARI , M.M.

NIP : 19620428 198201 1 003
Jabatan : Kepala UPT Pendidikan dan Kebudayaan
Alamat : Jl. Gelora Delta Sidoarjo
Yang selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

2. Nama : .......................................................................................
NIP : .......................................................................................
Jabatan : .......................................................................................
Alamat : .......................................................................................
Yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Mengadakan Serah Terima Dokumen Naskah Soal dan Lembar Jawaban Komputer (LJK) US/M SD/
MI Negeri/Swasta Tahun Pelajaran 2016/2017 sebagai berikut :

Jumlah Amplop
Mata Pelajaran Dokumen Keterangan
Besar Kecil
Naskah Soal
BAHASA INDONESIA
LJK

1. PIHAK PERTAMA telah menyerahkan kepada PIHAK KEDUA, berupa Dokumen Naskah
Soal dan Lembar Jawaban Komputer (LJK) US/M SD/MI Negeri/Swasta Tahun Pelajaran
2016/2017 dalam keadaan baik.

2. PIHAK KEDUA menerima berupa Dokumen Naskah Soal dan Lembar Jawaban Komputer
(LJK) US/M SD/MI Negeri/Swasta Tahun Pelajaran 2016/2017 tersebut dengan penuh rasa
tanggung jawab.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Yang Menerima Yang Menyerahkan

---------------------------------- Drs. ITA HARI, M.M.

NIP. Penata Tk. I
NIP. 19620428 198201 1 003

SAKSI – SAKSI :
1. Tanda tangan : ........................................ 2. Tanda tangan : .........................................
Nama : MOH. SAMSUL H, S.Pd, M.Si. Nama :
NIP : 196610271993081002 NRP :
Jabatan : Pengawas TK / SD Jabatan :
 PEMERINTAH KABUPATEN SIDOARJO
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
UPT PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
KECAMATAN SIDOARJO
Jalan Gelora Delta Magersari,Telp. (031) 8050645, Sidoarjo

BERITA ACARA SERAH TERIMA ISIAN LEMBAR JAWABAN KOMPUTER (LJK)

UJIIAN SEKOLAH/MADRASAH (US/M) SD/MI NEGERI/SWASTA
TAHUN PELAJARAN 2016 /2017
=======================================================================

Pada hari ini..............tanggal .........bulan Mei tahun dua ribu tujuh belas, bertempat di Kantor UPT
Pendidikan dan Kebudayaan Kecamatan Sidoarjo, telah dilakukan serah terima Dokumen Isian Lembar
Jawaban Komputer (LJK) US/M SD/MI Negeri/Swasta Tahun Pelajaran 2016/2017 oleh:

1. Nama : .......................................................................................
NIP : .......................................................................................
Jabatan : Kepala UPT SDN .........................................................
Alamat : .......................................................................................
Yang selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

2. Nama : Drs. ITA HARI, M.M.

NIP : 19620428 198201 1 003
Jabatan : Kepala UPT Pendidikan dan Kebudayaan Kecamatan Sidoarjo
Alamat : Jl. Gelora Delta Sidoarjo

Yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Mengadakan Serah Terima Dokumen Isian Lembar Jawaban Komputer (LJK) US/M SD/ MI Negeri/
Swasta Tahun Pelajaran 2016/2017 sebagai berikut :

Jumlah Amplop
No. Mata Pelajaran Keterangan
Besar Kecil
1 Bahasa Indonesia
2 Matematika
3 Ilmu Pengetahuan Alam

1. PIHAK PERTAMA telah menyerahkan kepada PIHAK KEDUA, berupa Dokumen Isian
Lembar Jawaban Komputer (LJK) US/M SD/MI Negeri/Swasta Tahun Pelajaran 2016/2017
dalam keadaan baik.

2. PIHAK KEDUA menerima Dokumen Isian Lembar Jawaban Komputer (LJK) US/M
SD/MI Negeri/Swasta Tahun Pelajaran 2016/2017 tersebut dengan penuh rasa tanggung
jawab.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Yang Menerima Yang Menyerahkan

Drs. ITA HARI, MM ..............................................

Penata Tk. I NIP
NIP. 19620428 198201 1 003

SAKSI – SAKSI :
1. Tanda tangan : ........................................ 2. Tanda tangan : .........................................
Nama : .................................. Nama : .........................................
NIP : .................................. NIP : ..........................................
Jabatan : .................................. Jabatan : ...........................................