PROGRAM KERJA

PENINGKATAN MUTU DAN

KESELAMATAN PASIEN
TAHUN 2016

RS PKU MUHAMMADIYAH
YOGYAKARTA UNIT II
Jl.
RS Wates KM 5,5 Gamping,
PKU Muhammadiyah Sleman,
Yogyakarta unit IIYogyakarta—55294 i
Telp. 0274 6499706, Fax. 0274 6499727
 KEPUTUSAN DIREKTUR
RUMAH SAKIT PKU MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA UNIT II
Nomor : 1013/SK.3.2/XII/2015
Tentang
PEMBERLAKUAN PROGRAM KERJA PENINGKATAN MUTU DAN
KESELAMATAN PASIEN TAHUN 2016

DIREKTUR RUMAH SAKIT PKU MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA UNIT II

Menimbang : a. Bahwa dalam upaya meningkatkan kualitas dan keamanan
pelayanan pasien, maka diperlukan adanya Program Kerja
Peningkatan Mutu Dan Keselamatan Pasien di Rumah Sakit
PKU Muhammadiyah Yogyakarta Unit II.
b. Bahwa sesuai butir a diatas perlu menetapkan Keputusan
Direktur Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Yogyakarta Unit
II tentang Pemberlakuan Program Kerja Peningkatan Mutu
Dan Keselamatan Pasien Tahun 2016
Mengingat : Surat Keputusan Badan Pelaksana Harian Rumah Sakit PKU
Muhammadiyah Yogyakarta nomer 015/B-II/BPH-II/XII/2014
tanggal 12 Desember 2014 M, tentang Susunan Direksi Rumah
Sakit PKU Muhammadiyah Yogyakarta Unit II.
Memperhatikan 1. Undang-Undang RI Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
2. Undang-Undang RI Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah
Sakit
3. Undang-Undang RI Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktek
Kedokteran
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1691/MENKES/PER/VIII/2011 Tentang Keselamatan Pasien
Rumah Sakit
5. Surat Keputusan Badan Pelaksana Harian RS PKU
Muhammadiyah Yogyakarta Nomer Nomor : 265 /B-
II/BPH-I/XII/2015 Tentang Program Kerja Peningkatan Mutu
Dan Keselamatan Pasien RS PKU Muhammadiyah
Yogyakarta Unit II Tahun 2016

2
 MEMUTUSKAN
Menetapkan :
PERTAMA KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT PKU
MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA UNIT II
TENTANG PEMBERLAKUAN PROGRAM KERJA
PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN
PASIEN TAHUN 2016.
KEDUA : Program Kerja Peningkatan Mutu Dan Keselamatan Pasien
tahun 2016 dimaksudkan pada diktum pertama sebagaimana
terlampir dalam lampiran Keputusan ini..
KETIGA : Progam Kerja Peningkatan Mutu Dan Keselamatan Pasien
tahun 2016 dimaksudkan untuk menjadi acuan dalam
pelaksanaan Kegiatan Mutu Dan Keselamatan Pasien di RS
PKU Muhammadiyah Yogyakarta Unit II.
KEEMPAT : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di : Sleman
Pada Tanggal : Desember 2015
Direktur,

dr. H. Ahmad Faesol, Sp. Rad. M. Kes.

NBM: 797.692

3
 SURAT KEPUTUSAN BADAN PELAKSANA HARIAN
RS PKU MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

Nomor : 265 /B-II/BPH-I/XII/2015

TENTANG

PENGESAHAN PROGRAM KERJA PENINGKATAN MUTU DAN

KESELAMATAN PASIEN RS PKU MUHAMMADIYAH
YOGYAKARTA UNIT II TAHUN 2016

BADAN PELAKSANA HARIAN

RS PKU MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

Menimbang : a. Bahwa dalam upaya meningkatkan kualitas dan

keamanan pelayanan pasien, maka diperlukan adanya
Program Kerja Peningkatan Mutu Dan Keselamatan
Pasien di Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Yogyakarta
Unit II.
b. Bahwa sesuai butir a diatas perlu menetapkan Keputusan
Badan Pelaksana Harian Rumah Sakit PKU
Muhammadiyah Yogyakarta Unit II tentang Pengesahan
Program Kerja Peningkatan Mutu Dan Keselamatan
Pasien Tahun 2016
Mengingat : Surat Keputusan Pimpinan Pusat Muhammadiyah Nomor:
25//KEP/I.0/D/2015 tanggal 24 Januari 2015 tentang
Penetapan Pengurus Badan Pelaksana Harian (BPH) RS
PKU Muhammadiyah Yogyakarta Masa Jabatan 2015 –
2019.
Memperhatikan 1. Undang-Undang RI Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan
2. Undang-Undang RI Nomor 44 Tahun 2009 tentang
Rumah Sakit

4
 3. Undang-Undang RI Nomor 29 Tahun 2004 tentang
Praktek Kedokteran

4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor

1691/MENKES/PER/VIII/2011 Tentang Keselamatan
Pasien Rumah Sakit
5. Surat Direktur RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta
Unit II tertanggal 24 Desember 2015 tentang
Permohonan Persetujuan Program Kerja Peningkatan
Mutu Dan Keselamatan Pasien di Rumah Sakit PKU
Muhammadiyah Yogyakarta Unit II Tahun 2016

MEMUTUSKAN
Menetapkan :
PERTAMA KEPUTUSAN BADAN PELAKSANA HARIAN
RUMAH SAKIT PKU MUHAMMADIYAH
YOGYAKARTA TENTANG PENGESAHAN PROGRAM
KERJA PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN
PASIEN TAHUN 2016
KEDUA : Program Kerja Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
dimaksudkan pada diktum pertama sebagaimana terlampir
dalam lampiran keputusan ini.
KETIGA : Program Kerja Peningkatan Mutu Dan Keselamatan Pasien
dimaksudkan untuk menjadi acuan dalam pelaksanaan
program peningkatan mutu pelayanan dan keselamatan
pasien di RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta unit II.
KEEMPAT : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di : Yogyakarta
Pada tanggal : 14 Desember 2015

5
6
 PROGRAM KERJA
PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
RS PKU MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA UNIT II TAHUN 2016

A. PENDAHULUAN.
Upaya peningkatan mutu pelayanan kesehatan sebenarnya bukanlah hal yang
baru. Pada tahun (1820 –1910) Florence Nightingale seorang perawat dari Inggris
menekankan pada aspek-aspek keperawatan pada peningkatan mutu pelayanan.
Salah satu ajarannya yang terkenal sampai sekarang adalah “ hospital should do the
patient no harm”, Rumah Sakit jangan sampai merugikan atau mencelakakan pasien.
Di Amerika Serikat, upaya peningkatan mutu pelayanan medik dimulai oleh
ahli bedah Dr. E.A.Codman dari Boston dalam tahun 1917. Dr.E.A Codman dan
beberapa ahli bedah lain kecewa dengan hasil operasi yang seringkali buruk, karena
seringnya terjadi penyulit. Mereka berkesimpulan bahwa penyulit itu terjadi karena
kondisi yang tidak memenuhi syarat di Rumah Sakit. Untuk itu perlu ada penilaian
dan penyempurnaan tentang segala sesuatu yang terkait dengan pembedahan. Ini
adalah upaya pertama yang berusaha mengidentifikasikan masalah klinis, dan
kemudian mencari jalan keluarnya
Di Asia, negara pertama yang sudah mempunyai program peningkatan mutu
dan akreditasi Rumah Sakit secara nasional adalah Taiwan. Negara ini banyak
menerapkan metodologi dari Amerika. Sedangkan Malaysia mengembangkan
peningkatan mutu pelayanan dengan bantuan konsultan ahli dari Negeri Belanda,
Di Indonesia langkah awal yang sangat mendasar dan terarah yang telah
dilakukan Departemen Kesehatan dalam rangka upaya peningkatan mutu yaitu
penetapan kelas Rumah Sakit pemerintah melalui Surat Keputusan Menteri
Kesehatan No.033/Birhup/1972. Secara umum telah ditetapkan beberapa kriteria
untuk tiap kelas Rumah Sakit A,B,C,D. Kriteria ini kemudian berkembang menjadi
standar-standar. Kemudian dari tahun ke tahun disusun berbagai standar baik
menyangkut pelayanan, ketenagaan, sarana dan prasarana untuk masing-masing kelas

7
 Rumah Sakit. Disamping standar, Departemen Kesehatan juga mengeluarkan
berbagai panduan dan kebijakan dalam rangka meningkatkan penampilan pelayanan
Rumah Sakit dan yang terakhir adalah telah ditetapkannya Undang-Undang No 44
tahun 2009 tentang Rumah Sakit yang mana didalamnya juga ada upaya peningkatan
mutu pelayanan rumah sakit melalui instrument akreditasi rumah sakit RS PKU
Muhammadiyah Yogyakarta Unit II juga berusaha memberikan pelayanan kesehatan
yang bermutu dengan melalui instrument-instrumen peningkatan mutu yang
berpedoman pada akreditasi rumah sakit baik nasional (KARS) maupun
internasional. (JCI)

B. LATAR BELAKANG
RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta Unit II berkomitmen untuk
menyediakan pelayanan kesehatan yang bermutu tinggi yang berorientasi pada
keselamatan pasien dan salah satunya caranya melalui implementasi standar
akreditasi nasional.
Dalam standar akreditasi nasional dipersyaratkan agar rumah sakit melakukan
monitoring indicator mutu klnis, manajerial, dan sasaran keselamatan pasien,
melakukan penyusunan clinical practice guideline dan clinical pathway, melakukan
monitoring Pelaporan Insiden dan melakukan pengkajian proaktif untuk
meningkatkan keselamatan pasien, oleh karena itu dalam program peningkatan mutu
dan keselamatan pasien RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta Unit II difokuskan
pada area-area tersebut

C. TUJUAN
1. Tujuan Umum
Menjaga dan meningkatkan mutu pelayanan rumah sakit

2. Tujuan Khusus

8
 a. Meningkatkan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang
berlaku di seluruh rumah sakit
b. Menangani koordinasi semua komponen dari kegiatan pengukuran mutu dan
kegiatan pengendalian
c. Monitoring dan evaluasi Indikator Mutu Klinis Rumah Sakit
d. Monitoring dan evaluasi Indikator Mutu Manajerial Rumah Sakit
e. Monitoring dan evaluasi Mutu Indikator Sasaran Keselamatan Pasien Rumah
Sakit
f. Monitoring dan evaluasi hasil surveilans
g. Monitoring dan evaluasi Indikator Mutu Unit Kerja
h. Menentukan area prioritas dari upaya peningkatan mutu dan keselamatan
pasien
i. Tersusunnya Clinical Practice Guideline dan Clinical Pathway berikutnya
j. Monitoring dan evaluasi Insiden Keselamatan Pasien
k. Pengelolaan insiden keselamatan pasien
l. Monitoring dan evaluasi program Pencegahan dan Pengendalian Infeksi di RS
m. Melaksanakan Manajemen Risiko Proaktif
n. Meningkatkan Pengetahuan Staf Tentang Mutu & Keselamatan Pasien

D. PROGRAM KERJA
1. Penyusunan program kerja Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan pasien,
yang meliputi :
a. Peran sistem rancang dan rancang ulang dalam proses peningkatan.
b. Pendekatan multidisiplin dengan semua bagian/departemen dan unit kerja
pelayanan di rumah sakit
c. Koordinasi antara berbagai unit kerja terkait dengan mutu dan keselamatan,
seperti pengendalian mutu di laboratorium klinis, program manajemen risiko,
program manajemen risiko fasilitas, program keselamatan pasien serta unit
kerja pelayanan

9
 d. Pendekatan sistemik dalam hal aplikasi proses dan pengetahuan yang seragam
dalam melaksanakan semua kegiatan peningkatan dan keselamatan pasien
2. Penyusunan area prioritas, yang berdasarkan :
a. Proses-proses yang kritikal
b. Risiko tinggi
c. Cenderung bermasalah
3. Pengembangan teknologi informasi untuk mendukung kegiatan peningkatan
mutu dan keselamatan pasien
4. Penyebaran informasi tentang peningkatan mutu dan keselamatan pasien secara
reguler
5. Pelatihan SDM dalam bidang pengumpulan data, analisis dan pelaksanaan
peningkatan mutu dan keselamatan pasien
6. Merancang proses baru atau memodifikasi proses yang sudah ada dengan
mempertimbangkan hal-hal berikut :
a. Konsisten dengan misi dan rencana rumah sakit
b. Memenuhi kebutuhan pasien, keluarga, staf dan lainnya
c. Menggunakan pedoman praktik terkini, standar pelayanan klinis, kepustakaan
ilmiah dan informasi berbasis bukti
d. Sesuai dengan praktik bisnis yang sehat
e. Mempertimbangkan informasi dari manajemen risiko yang relevan
f. Dibangun pengetahuan dan ketrampilan yang ada di rumah sakit
g. Dibangun praktik klinik yang baik dari rumah sakit lain
h. Menggunakan informasi dari kegiatan peningkatan terkait
i. Mengintegrasikan dan menggabungkan berbagai proses dengan sistem

7. Bersama Kelompok Staf Medik menyusun Panduan Praktik Klinik dengan tujuan
:
a. Standarisasi proses asuhan klinis

10
 b. Mengurangi risiko dalam proses asuhan klinis, terutama hal-hal yang terkait
dengan langkah pengambilan keputusan yang kritis
c. Memberikan asuhan klinis tepat waktu, cara yang efektif dengan
menggunakan sumber daya secara efisien
d. Menghasilkan mutu pelayanan yang tinggi melalui cara-cara berbasis bukti
8. Pedoman Praktik Klinis, alur asuhan klinis dan protokol klinis paling sedikit 5
buah per tahun, mengikuti hal di bawah ini :
a. Dipilih dari yang dianggap cocok dengan pelayanan dan pasien rumah sakit
b. Dievaluasi berdasarkan relevansinya untuk mengidentifikasi populasi pasien
c. Jika perlu disesuaikan dengan teknologi, obat-abatan, dan sumber daya lain di
rumah sakit atau dengan norma profesional yang diterima secara nasional
d. Dinilai untuk bukti ilmiah
e. Diakui secara resmi untuk digunakan di rumah sakit
f. Diterapkan dan dimonitor agar digunakan secara konsisten dan efektif
g. Didukung oleh staf terlatih melaksanakan pedoman
h. Diperbarui secara berkala berdasarkan perubahan dalam bukti dan hasil
evaluasi dari proses dan hasil
9. Menyusun indikator kunci dalam rangka peningkatan mutu dan keselamatan
pasien, yang meliputi :
a. Indikator kunci area klinis :
1) Asesmen pasien
2) Pelayanan Laboratorium
3) Pelayanan Radiologi dan Diagnostik Imaging
4) Prosedur Bedah
5) Penggunaan antibiotika dan obat lainnya
6) Kesalahan medikasi dan Kejadian Nyaris Cedera
7) Penggunaan anestesi dan sedasi
8) Penggunaan Darah dan Produk Darah
9) Ketersediaan, Isi dan penggunaan rekam medis pasien

11
 10) Pencegahan dan pengendalian infeksi, surveilans dan pelaporan
11) Riset Klinis
b. Indikator kunci area manajemen
1) Pengadaan rutin peralatan kesehatan dan obat penting
2) Pelaporan aktivitas yang diwajibkan oleh peraturan perundangan
3) Manajemen risiko
4) Manajemen penggunaan sumber daya
5) Harapan dan kepuasan pasien dan keluarga
6) Harapan dan kepuasan staf
7) Demografi pasien dan diagnosis klinis
8) Manajemen keuangan
9) Pencegahan dan pengendalian dari kejadian yang dapat menimbulkan
masalah bagi keselamatan pasien, keluarga pasien dan staf
c. Indikator kunci sasaran keselamatan pasien :
1) Proses identifikasi pasien
2) Proses komunikasi efektif
3) Proses pengelolaan obat-obat yang perlu diwaspadai
4) Proses tindakan operasi yang aman
5) Proses pencegahan dan pengendalian infeksi
6) Proses pencegahan kejadian jatuh
d. Indikator International Library Measure
10. Menyusun profil indikator dan menetapkan standar serta target sasaran capaian
rumah sakit
11. Melakukan proses validasi dan analisis data penilaian indikator mutu kunci serta
melaporkan hasil analisis kepada Direktur rumah sakit

12. Melakukan proses analisis data dengan cara :

a. Membandingkan dari waktu ke waktu
b. Membandingkan dengan rumah sakit lain

12
 c. Membandingkan dengan standar atau ketentuan yang ditetapkan dalam
undang-undang atau peraturan
d. Membandingkan dengan praktik baik
13. Melakukan proses validasi data, dengan dasar :
a. Indikator baru, khususnya indikator klinis
b. Diketahui publik
c. Ada perubahan pengambilan data dalam profil indikator
d. Perubahan data dalam profil indikator
e. Ada perubahan sumber data
f. Ada perubahan subyek dari pengumpulan data
14. Menerapkan elemen penting dari proses validasi data :
a. Mengumpulkan ulang data oleh orang kedua yang tidak terlibat dalam
pengumpulan data sebelumnya
b. Menggunakan sample statistik, sampel 100% digunakan hanya bila jumlah
kasus/data sangat sedikit
c. Membandingkan data asli dengan data yang dikumpulkan ulang
d. Kalkulasi akurasi dengan membagi jumlah elemen data yang ditemukan
dengan total jumlah data elemen dikalikan dengan 100
e. Jika elemen data yang diketemukan ternyata tidak sama dengan catatan
alasannya dan dilakukan tindakan koreksi
f. Koleksi sampel baru setelah semua tindakan koreksi dilakukan untuk
memastikan tindakan menghasilkan tingkat akurasi yang diharapkan
15. Melakukan validasi data sebelum hasil dipublikasikan
16. Menetapkan definisi kejadian sentinel yang sekurang-kurangnya meliputi :
a. Kematian tidak terduga dan tidak terkait dengan perjalanan alamiah
penyakitnya
b. Kehilangan fungsi utama (major) secara permanen yang tidak terkait dengan
perjalanan alamiah penyakitnya
c. Salah lokasi, salah prosedur, salah pasien operasi

13
 d. Penculikan bayi atau bayi yang dipulangkan bersama orang yang bukan orang
tuanya
17. Melakukan analisis terhadap laporan kasus-kasus di bawah ini :
a. Semua reaksi transfusi yang terjadi di rumah sakit
b. Semua kesalahan obat yang signifikan
c. Semua kesalahan medis
d. Semua ketidakcocokan yang besar antara diagnosis pre-operasi dan post-operasi
e. Kejadian tidak diharapkan (KTD) atau pola kejadian yang tidak diharapkan
selama pemberian sedasi moderat atau dalam dan anestesi
f. Kejadian lain, seperti wabah penyakit infeksi
18. Menetapkan definisi Kejadian Nyaris Cedera dan menetapkan jenis KNC yang harus
dilaporkan
19. Mewujudkan program manajemen risiko dengan FMEA yang meliputi komponen :
a. Identifikasi risiko
b. Menetapkan prioritas risiko
c. Pelaporan tentang risiko
d. Manajemen risiko
e. Ivestigasi KTD
f. Manajemen klaim-klaim yang terkait
20. Bersama bagian SDM/kepegawaian melakukan penilaian kinerja RS, unit kerja, Para
Pimpinan RS, tenaga profesi dan staf serta kebutuhan pendidikan dan pelatihan
21. Melakukan evaluasi kontrak dan perjanjian lainnya
22. Bersama dengan Tim PPI menyusun program pencegahan dan pengendalian
23. Melakukan analisis atas laporan insiden keselamatan pasien

14
 E. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN
1. Sumber Daya Manusia
Rencana Tempat Pelaksana, peserta dan
Kegiatan Tujuan Langkah-langkah kerja Target waktu
anggaran pelaksanaan target/sasaran
Pelatihan Memberikan o Mengikutsertakan 2016 Out-house Peserta : direksi
mutu dan pemahaman tentang direksi pada pelatihan training Target : 100%
keselamatan mutu dan mutu dan
pasien bagi keselamtan pasien keselamatan pasien
Direksi RS bagi seluruh Direksi
RS
Menanamkan
komitmen bersama
agar upaya
peningkatan mutu
dan keselamatan
pasien dilaksanakan
di semua lini
layanan RS

15
Pelatihan Memberikan o Menyusun TOR Februari 2016 Gedung Semua pejabat structural
mutu dan pemahaman tentang pelatihan Agustus 2016 Pendidikan Target : 80%
keselamatan mutu dan o Memberitahukan
pasien bagi keselamtan pasien kepada semua
Struktural RS bagi seluruh strukturan tentang
struktural RS rencana pelatihan
Menanamkan o Merencanakan
komitmen bersama narasumber pelatihan
agar upaya o Memberikan
peningkatan mutu undangan pelatihan
dan keselamatan o Pelatihan
pasien dilaksanakan o Pemberian sertifikat
di semua lini o Evaluasi dan
layanan RS monitoring pasca
pelatihan
Pelatihan Unit kerja yang o Menyusun TOR
penyusunan belum menetapkan pelatihan
indicator indicator mutu o Memberitahukan
mutu unit kepada semua
kerja supervisor tentang
rencana pelatihan
o Menyusun tim pelatih
o Memberikan
undangan pelatihan
o Pelatihan
o Pemberian sertifikat
o Evaluasi dan
monitoring pasca
pelatihan

16
Pelatihan Semua supervisor o Menyusun TOR 1.000.000 Februari 2016 Gedung Pelaksana : Tim Mutu
Pengukuran atau kepala unit pelatihan Pendidikan Peserta : supervisor
Indikator dapat melaksanakan o Memberitahukan Target : 100%
Mutu pengukuran kepada semua
indicator mutu supervisor tentang
rencana pelatihan
o Menyusun tim pelatih
o Memberikan
undangan pelatihan
o Pelatihan
o Pemberian sertifikat
o Evaluasi dan
monitoring pasca
pelatihan

Pelatihan Semua supervisor o Menyusun TOR 1.000.000 Februari 2016 Gedung Pelaksana : Tim Mutu
Analisis dan kepala unit pelatihan Pendidikan Peserta : supervisor
masalah kerja dapat o Memberitahukan Target : 100%
mutu dan melakukan analisis kepada semua
penyelesaian masalah dan supervisor tentang
mutu dengan membuat rencana pelatihan
PDSA pemecahan masalah o Menyusun tim pelatih
mutu dengan o Memberikan
menggunakan undangan pelatihan
diagram tulang ikan o Pelatihan
dan PDSA o Pemberian sertifikat
o Evaluasi dan
monitoring pasca
pelatihan

Pelatihan Meningkatkan o Menyusun TOR 1.000.000 Maret 2016 Gedung Pelaksana : Tim Mutu
Manajemen kemampuan pelatihan Pendidikan Peserta : supervisor
Risiko supervisor atau Target : 100%

17
 kepala unit kerja o Memberitahukan
dalam menyusun kepada semua
manajemen risiko supervisor tentang
rencana pelatihan
o Menyusun tim pelatih
o Memberikan
undangan pelatihan
o Pelatihan
o Pemberian sertifikat
o Evaluasi dan
monitoring pasca
pelatihan
Pelatihan Melatih IPCLN o Menyusun TOR Maret 2016 Gedung Pelaksana : Tim Mutu
surveilans untuk pelatihan Pendidikan Peserta : IPCLN
mengumpulkan o Memberitahukan Target : 100%
data HAIs kepada semua
supervisor tentang
rencana pelatihan
o Menyusun tim pelatih
o Memberikan
undangan pelatihan
o Pelatihan
o Pemberian sertifikat
o Evaluasi dan
monitoring pasca
pelatihan
Pelatihan Meningkatkan o Menyusun TOR Maret 2016 Gedung Pelaksana : Tim Mutu
analisis hasil pengetahuan dan pelatihan Pendidikan Peserta : Tim PPI
surveilans kemampuan Tim o Memberitahukan Target : 100%
PPI dalam kepada semua
melakukan analisis supervisor tentang
hasil surveilans rencana pelatihan
o Menyusun tim pelatih

18
 o Memberikan
undangan pelatihan
o Pelatihan
o Pemberian sertifikat
o Evaluasi dan
monitoring pasca
pelatihan
Pelatihan Meningkatkan o Menyusun TOR Januari – Peserta : staf baru, peserta
Patient safety pengetahuan dan pelatihan Desember 2016 didik
bagi staf baru pemahaman staf o Menyusun tim pelatih Target 100%
dan peserta baru dan peserta o Memberikan
didik didik undangan pelatihan
o Pelatihan
o Pemberian sertifikat
o Evaluasi dan
monitoring pasca
pelatihan
Pelatihan PPI Meningkatkan o Menyusun TOR Januari – Peserta : staf baru, peserta
bagi staf baru pengetahuan dan pelatihan Desember 2016 didik
dan peserta pemahaman staf o Menyusun tim pelatih Target 100%
didik baru dan peserta o Memberikan
didik undangan pelatihan
o Pelatihan
o Pemberian sertifikat
o Evaluasi dan
monitoring pasca
pelatihan
Pelatihan K3 Meningkatkan o Menyusun TOR Januari – Peserta : staf baru, peserta
bagi staf baru pengetahuan dan pelatihan Desember 2016 didik
dan peserta pemahaman staf o Menyusun tim pelatih Target 100%
didik baru dan peserta o Memberikan
didik undangan pelatihan
o Pelatihan
o Pemberian sertifikat

19
 o Evaluasi dan
monitoring pasca
pelatihan
Pelatihan Meningkatkan o Menyusun TOR Januari – Peserta : staf baru, peserta
Kegawatdarur pengetahuan dan pelatihan Desember 2016 didik
atan bagi staf pemahaman staf o Menyusun tim pelatih Target 100%
baru dan baru dan peserta o Memberikan
peserta didik didik undangan pelatihan
o Pelatihan
o Pemberian sertifikat
o Evaluasi dan
monitoring pasca
pelatihan
Pelatihan BLS Meningkatkan o Menyusun TOR Januari – Peserta : staf baru, peserta
bagi staf baru pengetahuan dan pelatihan Desember 2016 didik
pemahaman staf o Menyusun tim pelatih Target 100%
baru dan peserta o Memberikan
didik undangan pelatihan
o Pelatihan
o Pemberian sertifikat
o Evaluasi dan
monitoring pasca
pelatihan

2. Fasilitas dan peralatan

Rencana Tempat
Kegiatan Tujuan Langkah-langkah kerja Target waktu Pelaksana dan peserta
anggaran pelaksanaan

20
Penyusunan Mengevaluasi o Mempelajari cara Januari 2016 Gedung Pelaksana : Panitia Mutu
revisi penyusunan, penyusunan indicator Pendidikan dan Keselamatan Pasien
indicator pengukuran dan mutu tahun 2015 Target : menentukan
mutu pencapaian o Menganalisis indicator area klinis (10
indicator yang masalah kesulitan indikator), indicator area
ditetapkan tahun pengukuran manajemen (9 indikator),
2015 o Menyusun prioritas indicator sasaran
indicator mutu keselamatan pasien (6
o Sosialisasi indicator indikator) dan indicator
mutu international library
measure (5 indikator)
Pengembanga Dapat memberikan o Januari 2016 Ruang EDP Pelaksana : EDP
n system informasi yang Target : Implementasi
informasi cepat terkait Februari 2016
manajemen pencapaian
mutu indicator mutu RS
Pengembanga Dapat memberikan o Januari 2016 Ruang EDP Pelaksana : EDP
n system informasi yang Target : Implementasi
informasi cepat terkait Februari 2016
monitoring monitoring dan
dan evaluasi evaluasi program
program PPI PPI
Pengembanga Menentukan sarana o Januari – Ruang Mutu Pelaksana : Tim Mutu dan
n komunikasi mengkomunikasika Desember 2016 Keselamatan Pasien
program mutu n program mutu dan
dan keselamatan pasien
keselamatan : kegiatan apel pagi,
pasien rapat laporan pagi,
rapat structural,
publikasi di web RS
PKU
Muhammadiyah
Yogyakarta Unit II

21
 dan laporan kepada
BPH

3. Mutu Pelayanan

Rencana Tempat
Kegiatan Tujuan Langkah-langkah kerja Target waktu Pelaksana dan peserta
anggaran pelaksanaan
Penyusunan Memperbaiki profil Januari – Pelaksana : Panitia Mutu
rancang baru dan proses yang Februari 2016 dan Keselamatan Pasien
atau kurang applicable Yang terlibat 1) Manajer
modifikasi dengan cara pelayanan, 2) Manajer
rancangan modifikasi atau Keperawatan, 3) Manajer
lama rancang bari Penunjang, 4) Manajer
Sumber Daya Insani, 5)
Manajer Keuangan, 6)
Manajer penelitian dan
pengembangan
Penetapan area Menentukan area o Mempelajari masalah Januari 2016 Gedung Pelaksana : Panitia Mutu
prioritas yang menjadi yang membutuhkan Pendidikan dan Keselamatan Pasien
prioritas perhatian untuk Yang terlibat 1) Manajer
peningkatan mutu peningkatan mutu pelayanan, 2) Manajer
di RS pada tahun pelayanan Keperawatan, 3) Manajer
2016 o Menyusun peringkat Penunjang, 4) Manajer
urutan prioritas dari Sumber Daya Insani, 5)
masalah-masalah Manajer Keuangan, 6)
tersebut di atas Manajer penelitian dan
o Merekomendasikan pengembangan
kepada direktur area-
area dan masalah
prioritas

22
 o Penetapan area prioritas
oleh Direktur
Penyusunan Mengevaluasi o Mempelajari cara Januari 2016 Gedung Pelaksana : Panitia Mutu
indicator mutu penyusunan, penyusunan indicator Pendidikan dan Keselamatan Pasien
pengukuran dan mutu tahun 2015 Target : menentukan
pencapaian o Menganalisis masalah indicator area klinis (10
indicator yang kesulitan pengukuran indikator), indicator area
ditetapkan tahun o Menyusun prioritas manajemen (9 indikator),
2015 indicator mutu indicator sasaran
o Sosialisasi indicator keselamatan pasien (6
mutu indikator) dan indicator
o Validasi data karena international library
perubahan profil measure (5 indikator)
indikator
Pengukuran Mendapatkan data o Memantau pengukuran Februari – Ruang Mutu Tersedia data hasil
indicator mutu capaian indicator indicator yang Desember 2016 pengukuran per bulan
RS mutu RS dilakukan oleh Target :
supervisor pengumpul 1. Analisis pencapaian
data per 3 bulan
o Melakukan analisis data 2. Analisis diagram
o Membandingkan antara tulang ikan terhadap
waktu ke waktu dalam indicator yang belum
RS, membandingkan tercapai
dengan RS lain yang 3. Peningkatan capaian
setara, membandingkan dengan Metode PDSA
dengan standar
pelayanan minimal,
membandingkan
dengan praktek baik
o Melakukan diseminasi
hasil pencapaian
indicator mutu melalui
web RS

23
Monitoring Mendapatkan data o Melakukan monitoring Januari – Ruang Mutu Semua unit kerja
dan evaluasi capaian indicator dan evaluasi hasil Desember 2016 Target laporan 100%
pencapaian mutu RS dan capaian indicator mutu
indicator mutu analisisnya unit kerja
unit kerja o Membandingkan antara
waktu ke waktu dalam
RS, membandingkan
dengan RS lain yang
setara, membandingkan
dengan standar
pelayanan minimal,
membandingkan
dengan praktek baik
o Melakukan diseminasi
hasil pemcapaian
indicator mutu unit
kerja
Proses PDSA Melakukan proses Januari – Panitia Mutu dan
PDSA untuk Desember 2016 Keselamatan Pasien
meningkatkan
capaian indicator
mutu kunci
Audit Clinical o Mengevaluasi o Mengukur kepatuhan April dan Ruang Mutu Pelaksana : Komite
Pathway kepatuhan terhadap ICP Agustus 2016 Medik, Komite
lintas profesi o Menginformasikan Keperawatan dan Komite
dalam hasil kepatuhan ICP Tenaga Kesehatan yang
menjalankan lain
clinical Target : Evaluasi 2x per
pathway tahun

24
Monitoring o Memonitor o Menyusun profil Maret 2016 Ruang Mutu Pelaksana : Tim Mutu dan
dan evaluasi dan indicator untuk setiap Juni 2016 Keselamtan Pasien
program PPI mengevaluasi data surveilans September bersama dengan Tim PPI
program kerja o Melakukan pencatatan 2016 Target : evaluasi program
PPI harian pada formulir Desember 2016 PPI tiap 3 bulan sekali
harian surveilans
o Melakukan rekapitulasi
o Membuat laporan hasil
surveilans
o Melakukan analisis
hasil surveilans
o Diseminasi hasil
Manajemen o Menelaah o Menyusun prioritas Maret 2016 Ruang Mutu Pelaksana : Panitia Mutu
risiko risiko yang risiko yang ada di tiap dan Keselamatan Pasien
mungkin unit kerja Target : setiap unit kerja
dihadapi oleh o Menilai risiko untuk mempunyai prioritas
RS menyusun prioritas risiko dan penilaiannya
berdasarkan risiko RS (table dampak risiko)
prioritas risiko o Melaksanakan HFMEA
dengan unit terkait

25
MONITORING INDIKATOR MUTU RUMAH SAKIT :
1. Monitoring Indikator Mutu Klinis Rumah Sakit
a. Asesmen pasien : Kejadian tidak dilaksanakannya asesmen awal keperawatan
dalam waktu 1 x 24 jam
b. Pelayanan laboratorium : Angka pengulangan pengambilan sample darah
c. Pelayanan radiologi dan diagnostic imaging : Angka pengulangan foto
rontgen
d. Prosedur bedah : Angka ketidaklengkapan surgical checklist
e. Penggunaan Antibiotik dan obat lainnya : Angka ketidakpatuhan penulisan
obat terhadap formularium
f. Kesalahan medikasi : Kejadian kesalahan penyiapan obat high alert pada di
rawat inap
g. Penggunaan anestesi dan sedasi : Angka ketidaklengkapan asesmen pra
anestesi
h. Penggunaan darah dan produk dasarh : Angka keterlambatan penyediaan
darah untuk operasi sectio lebih dari 1 jam
i. Ketersediaan, isi dan penggunaan rekam medis : Angka ketidaklengkapan
pengisian resume pasien pulang
j. Pencegahan dan pengendalian infeksi : Angka infeksi jarum infus
k. Riset Klinis : Prosentase keterlambatan proses administrasi penelitian

2. Monitoring Indikator Mutu Manajerial Rumah sakit

a. Pengadaan rutin peralatan kesehatan : Angka keterlambatan pengadaan alat
bantu ambulasi
b. Pelaporan aktivitas yang diwajibkan perundangan : Angka keterlambatan
penyerahan laporan RS dari ketentuan waktu Dinkes Sleman
c. Manajemen risiko : Angka ketidakterbacanya tulisan diagnosis dokter di
resume pasien pulang
d. Manajemen penggunaan sumber daya : Angka keterlambatan menanggapi
kerusakan alat

26
 e. Harapan dan kepuasan pasien dan keluarga : Angka kepuasan pasien rawat
inap
f. Harapan dan kepuasan staf : Angka kepuasan staf RS
g. Demografi pasien dan diagnosis klinik : Tersedianya pola 10 penyakit utama
tiap bagian per tahun
h. Manajemen keuangan : Prosentase piutang yang tidak tertagih dalam 1 bulan
i. Pencegahan dan pengendalian kejadian yang menimbulkan masalah
keselamatan : Pemahaman staf terhadap proses evakuasi
3. Monitoring Inidkator Mutu Keselamatan Pasien Rumah Sakit
a. Kejadian tidak terpasangnya gelang identitas pada pasien
b. Kejadian keterlambatan pelaporan hasil kritikal
c. Kejadian obat NORUM tanpa label di rawat inap
d. Angka ketidaklengkapan surgical checklist
e. Angka pemahaman perawat dalam cuci tangan
f. Kejadian tidak dilakukannya asesmen risiko jatuh pada pasien baru

F. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN

1. Mengukur Indikator Mutu Klinis, Mutu Manajerial, dan Sasaran Keselamatan
Pasien Rumah Sakit
a. Mempelajari profil indicator yang telah ditetapkan
b. Berkoordinasi dengan pihak-pihak terkait untuk melaksanakan kegiatan
c. Menginventaris indikator mutu
d. Melakukan pengukuran indicator mutu
e. Melakukan analisis terhadap hasil pengukuran indicator
f. Melakukan upaya perbaikan pencapaian indicator dengan metode PDSA
g. Diseminasi hasil pencapaian indikator

2. Monitoring Quality Indikator Klinis, Manajereial & Sasaran Keselamatan Pasien.

a. Berkoordinasi dengan pihak-pihak terkait untuk melaksanakan kegiatan
b. Membuat TOR/Deskripsi Quality Indikator

27
 c. Melatih staf dalam mengumpulkan Data Quality Indikator
d. Mengumpulkan Data Quality Indikator
e. Evaluasi dan laporan pelaksanan kegiatan
3. Monitoring Kepatuhan Terhadap Clinical Practice Guideline dan Clinical Pathway
yang telah disusun pada tahun 2015
a. Berkoordinasi dengan pihak-pihak terkait untuk melaksanakan kegiatan
b. Membuat TOR/Deskripsi Kepatuhan Terhadap Clinical Practice Guideline
dan Clinical Pathway
c. Melatih staf dalam melakukan monitoring kepatuhan Clinical Practice
Guideline dan Clinical Pathway
d. Mengumpulkan Data kepatuhan Clinical Practice Guideline dan Clinical
Pathway
e. Evaluasi dan laporan pelaksanan kegiatan
4. Monitoring dan evaluasi program PPI
a. Menyusun profil indicator untuk setiap data surveilans
b. Melakukan pencatatan harian pada formulir harian surveilans dalam system
informasi
c. Melakukan rekapitulasi
d. Membuat laporan hasil surveilans
e. Melakukan analisis hasil surveilans
f. Diseminasi hasil surveilans
g. Melakukan monitoring dan evaluasi hasil ICRA

5. Monitoring Pelaporan Insiden

a. Sosialisasi Prosedur Pelaporan Insiden
b. Monitoring Pelaporan Insiden
c. Evaluasi & laporan pelaksanaan kegiatan
6. Manajemen Risiko Proaktif
1. Tentukan topic proses FMEA
2. Bentuk Tim FMEA

28
 3. Gambarkan Alur Proses
4. Analisis Hazard Score
5. Re-Desain Process
6. Analisis dan Uji Proses Baru
7. Laksanakan & Monitor proses Re-Desain
7. Pendidikan & Pelatihan
a. Berkoordinasi dengan pihak-pihak terkait untuk melaksanakan kegiatan
b. Membuat TOR/Deskripsi Quality Indicator
c. Melatih staf dalam mengumpulkan Data Quality Indicator
d. Mengumpulkan Data Quality Indicator
e. Evaluasi dan laporan pelaksanan kegiatan
8. Menentukan area prioritas :
1. Menyusun kegiatan di area prioritas
2. Menyusun indikator mutu untuk mengukur pencapaian kegiatan di area
prioritas
3. Menetapkan sasaran keselamatan pasien di area prioritas
4. Menetapkan program pencegahan dan pengendalian infeksi di area prioritas
9. Menentukan sarana komunikasi program dan capaian indikator mutu dan
keselamatan pasien :
a. Menentukan sarana komunikasi untuk menyampaikan program mutu dan
keselamatan pasien
b. Sarana komunikasi yang ditentukan : kegiatan apel pagi, rapat laporan pagi,
rapat rutin struktural, web RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta Unit II dan
laporan direktur kepada BPH
c. Melakukan validasi data sebelum melakukan komunikasi atau diseminasi
hasil pencapaian indikator mutu
d. Diseminasi hasil pencapaian indikator mutu dan program peningkatan mutu
dan keselamatan pasien
G. ....

29
 G. JADWAL KEGIATAN

BULAN
Jan-16 Feb-16 Mar-16 Apr-16 May-16 Jun-16 Jul-16 Aug-16 Sep-16 Oct-16 Nov-16 Dec-16
KEGIATAN
Penyusunan Pedoman PMKP revised
Penyusunan program kerja PMKP
KEGIATAN PMKP
SDM
Diklat PMKP bagi structural RS
Diklat penyusunan indicator mutu unit kerja
Diklat pengukuran indicator mutu RS
Diklat analisis mutu dan PDSA
Diklat manajemen risiko
Diklat surveilans
Diklat Analisis hasil surveilans
FASILITAS DAN PERALATAN
Penyusunan tools pengukuran indicator mutu
Pengembangan system informasi RS terkait
pengelolaan indikator
Pengembangan system informasi monitoring
dan evaluasi program PPI
MUTU PELAYANAN
Penyusunan area prioritas RS
Penyusunan Indikator mutu RS
Pengukuran Indikator Mutu RS
Evaluasi hasil pencapaian indicator mutu RS
Penyusunan perbaikan dengan PDSA
Pengukuran indicator mutu unit kerja
Koordinasi dengan unit dan tim
PPK DAN CLINICAL PATHWAY
Sosialisasi Panduan Praktek Klinik

30
Revisi 5 kasus clinical pathway
Penyusunan clincal pathway revised
Sosialisasi clinical pathway revised
Implementasi clinical pathway revised
Audit clinical pathway
KESELAMATAN PASIEN
Penyusunan Pedoman Keselamatan Pasien
revised
Penyusunan Panduan sistem pencatatan dan
pelaporan Insiden Keselamatan Pasien
Pencatatan dan pelaporan IKP
Analisis Risk Matrix Grading
Pembuatan RCA bila ada kasus
Pembuatan FMEA
Monitoring dan evaluasi program PPI
LAPORAN
Penyusunan Laporan mutu RS tahun 2015
Koordinasi unit dan tim sesuai tata hubungan
kerja
Diseminasi dan komunikasikan hasil
pencapaian indicator mutu
Komunikasikan upaya-upaya peningkatan mutu
dan keselamatan pasien
Penyusunan draft laporan mutu RS tahun 2016

31
H. EVALUASI PELAKSANAN KEGIATAN DAN PELAPORANNYA
1. Indikator mutu
Indikator Mutu RS :
a. Melakukan evaluasi dan analisis atas ketercapaian sasaran mutu pada
setiap area
b. Melakukan proses upaya perbaikan pencapaian sasaran pada indicator
yang belum mencapai sasaran
c. Melaporkan capaian indicator dan upaya perbaikannya kepada BPH
melalui direktur
d. Merencanakan upaya perbaikan berikutnya
e. Menentukan indicator mutu lainnya
Indikator Mutu Unit Kerja :
a. Menerima laporan mutu unit kerja
b. Mengevaluasi upaya perbaikan yang dilakukan oleh unit kerja
c. Membuat laporan pencapaian indicator mutu unit kerja dan upaya
perbaikannya kepada BPH melalui direktur
2. Panduan Praktek Klinik dan Clinical Pathway
a. Evaluasi kepatuhan implementasi clinical pathway melalui kegiatan audit
b. Memperbaiki clinical pathway menjadi integrated clinical pathway
c. Menyusun integrated clinical pathway berikutnya sesuai dengan high
volume, high risk, high cost atau problem prone
d. Melaporkan hasil evaluasi implementasi clinical pathway kepada direktur
3. Hasil surveilans
a. Menerima laporan hasil surveilans dari Komite PPI
b. Mengevaluasi upaya perbaikan yang dilakukan oleh Komite PPI
c. Menyusun prioritas kegiatan pencegahan dan pengedalian infeksi
4. Manajemen risiko
a. Menyusun prioritas risiko rumah sakit
b. Mengevaluasi implementasi manajemen risiko yang telah ditetapkan
c. Melaporkan kepada direktur

32
I. PENCATATAN, PELAPORAN DAN EVALUASI KEGIATAN
Kegiatan yang dilaksanakan dalam rangkaian peningkatan mutu dan
keselamatan pasien dicatat, dievaluasi dan dilaporkan kepada direktur.
Direktur membuat laporan kinerja rumah sakit dan diserahkan kepada Badan
Pelaksana Harian (BPH) untuk pedoman dalam pengambilan kebijakan tahun
berikutnya.

J. PENUTUP
Demikian Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien di RS PKU
Muhammadiyah Yogyakarta Unit II ini disusun untuk meningkatkan
pelayanan RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta Unit II

33