BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Rumah Sakit adalah suatu institusi pelayanan kesehatan yang kompleks, padat pakar dan modal.
Kompleksitas ini muncul karena pelayanan di rumah sakit menyangkut berbagai fungsi pelayanan,
pendidikan dan penelitian serta mencakup berbagai tingkatan maupun jenis disiplin. Agar rumah sakit
mampu melaksanakan fungsi yang demikian kompleks, rumah sakit harus memiliki sumber daya, manusia
yang profesional baik di bidang teknis medis maupun administrasi kesehatan.
Untuk menjaga dan meningkatkan mutu, rumah sakit harus mempunyai suatu ukuran yang menjamin
peningkatan mutu di semua tingkatan.
Pengukuran mutu pelayanan kesehatan di rumah sakit sudah diawali dengan penilaian akreditasi rumah
sakit yang mengukur dan memecahkan masalah pada tingkat input dan proses .pada kegiatan ini rumah
sakit harus melakukan berbagai standar dan prosedur yang di tetapkan. Dalam upaya meningkatkan mutu
pelayanan kesehatan. Khususnya di rumah sakit disusun suatu indikator sederhana untuk mengukur kualitas
pelayanan.
Indikator sederhana rumah sakit adalah seperangkat alat ukur mutu pada out put suatu pelayanan.
Meliputi indikator Program Pelayanan Medis, Pelayanan Keperawatan, Administrasi dan Manajemen
Rumah Sakit, dan Rekam Medis. Indikator ini merupakan indikator minimal yang harus dapat dilaksanakan
pada Rumah Sakit.

B. Maksud dan Tujuan

1. Maksud
Organisasi dan Tata Kerja ini dimaksudkan sebagai acuan bagi staf Komite peningkatan
Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Tebo, dalam
melaksanakan tugas pokok dan fungsi pekerjaannya.
2. Tujuan
Tujuan Umum
Meningkatkan pelayanan kesehatan melalui upaya peningkatan mutu pelayanan dan
Keselamatan Rumah Sakit Umum Daerah Sultan Thaha Saifuddin Tebo secara efektif dan
efisien agar tercapai derajat kesehatan yang aman dan berkualitas
Tujuan Khusus
Secara khusus tujuan PMKP ini adalah:
a) Peningkatan mutu pelayanan kesehatan di rumah sakit secara paripurna dan
berkesinambungan.
b) Tersusunnya sistem monitoring pelayanan rumah sakit melalui indikator mutu
pelayanan rumah sakit
c) Mengembangkan budaya keselamatan pasien di seluruh area rumah sakit
 d) Menjelaskan otoritas dan tanggung jawab pihak-pihak yang terlibat dalam eksekusi
PMKP. Dalam hal ini melibatkan seluruh staff rumah sakit untuk ikut serta berperan
aktif dalam implementasi PMKP
e) Memfasilitasi komunikasi, pelaporan, dan dokumentasi terhadap seluruh aktifitas
peningkatan mutu dan keselamatan pasien pada staf medis, non medis, dan manajemen.

C. Ruang Lingkup
Ruang lingkup Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien di rumah sakit
meliputi memimpin dan merencanakan program peningkatan mutu dan keselamatan
pasien, merancang proses – proses klinis baru dan proses manajerial dengan benar,
mengukur apakah proses berjalan baik melalui pengumpulan data, analisis data dan
menerapkan dan melanjutkan ( sustaining ) perubahan yang dapat menghasilkan
perbaikan

D. Pengertian
1. Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Tebo adalah Rumah Sakit Pemerintah yang bidang
usahaya berada dalam lingkup tugas dan kewenangan Pemerintahan Kabupaten Tebo
Provinsi Jambi, dipimpin oleh seorang Kepala dengan sebutan Direktur.
2. Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien adalah unit kerja yang dipimpin oleh
seorang Ketua yang berada di bawah dan bertanggung jawab kepada Direktur.
3. Subkomite adalah unit di bawah Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien yang
dipimpin oleh Ketua Subkomite dengan tugas membantu pelaksanaan tugas dan fungsi
Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien.
4. Koordinator adalah kelompok kerja yang bertugas membantu kegiatan pelaksanaan para
Ketua Subkomite.
 BAB II
GAMBARAN UMUM RUMAH SAKIT

A. Sejarah

Pembangunan kesehatan merupakan bagian integral dari pembangunan nasional yang

bertujuan untk mewujudkan bangsa yang maju dan mandiri serta sejahtera lahir dan batin.
Kesehatan yang merupakan salah satu dari prioritas pembangunan bangsa merupakan dasar
dari ketahanan sumber daya manusia, karenanya kesehatan adalah hak asasi segenap warga
masyarakat.
Kabupaten Tebo merupakan salah satu dari empat kabupaten yang terbentuk pada tanggal
04 Oktober 1999 Berdasarkan Undang-Undang Nomor 54 Tahun 1999 Tentang Otonomi
Daerah. Ibukota Kabupaten Tebo adalah Muara Tebo. Berdasarkan data Badan Statistik
Kabupaten Tebo, Jumlah penduduk pada tahun 2017 sebanyak 343.003 jiwa. Luas wilayah
Kabupaten Tebo 6.461 KM² dan memeiliki kepadatan penduduk rata-rata 53,08 jiwa per KM².
Sebagai Kabupaten yang baru terbentuk, Pemerintah Kabupaten Tebo Tebo Sedang
berupaya meningkatkan pembangunan disegala bidang, salah satu diantaranya adalah
pembangunan dibidang kesehatan melalui pembentukan Rumah Sakit Umum Kab. Tebo pada
tanggal 23 April 2004.
Pada tanggal 19 Januari 2004, RSUD mendapatakan izin dari Direktorat Pelayanan Medik
dengan Nomor Izin IR..01.1.1.231 dan telah mendapatkan nomor registrasi 1502013 dengan
kelas rumah sakit Type C, kemudian pada tanggal 23 Juli 2004 rumah sakit ini telah diresmikan
oleh Gubernur Provinsi Jambi dengan nama RSUD Sultan Thaha Saifuddin .
Pada tahhun 2005, RSUD Sultan Thaha Saifuddin telah dapat beroperasi secara maksimal
di gedung baru sehingga diharapkan mutu pelayanan dapat ditingkatkan dengan didukung oleh
gedung, fasilitas dan tenaga yang memadai.

B. Letak Geografis
Kabupaten Tebo berada ditengah - tengah Propinsi Jambi yang berbatasan dengan
Kabupaten Bungo di sebelah barat, kabupaten Batanghari di sebelah timur, Kabupaten
Merangin di sebelah selatan dan di sebelah utara berbatasan dengan Propinsi Riau.
Sebagian besar wilayah Kabupaten Tebo merupakan dataran rendah (51.57%) yang
digunakan sebagai lahan perkebunan sawit dan karet, hutan, persawahan dan pemukiman.
Adapun daerah aliran sungai sebanyak 1.05% dimana sebagian penduduk bermukim serta
selalu menghadapi bencana banjir dan sulit dijangkau setiap musim penghujan
Kabupaten Tebo terletak antara 0° 52’32”- 01° 54’ 50” LS dan 101° 48’ 57” - 102° 49’ 17”
BT.
 Adapun batas-batas wilayah lingkungan Rumah Sakit Umum Daerah Sultan Thaha
Saifuddin Kabupaten Tebo:
1. Sebelah Utara : Kabupaten Indragiri Hulu Propinsi Riau
2. Sebelah Selatan : Kecamatan Tabir Kabupaten Merangin
3. Sebelah Barat : Kabupaten Bungo dan Kabupaten Dharmasraya, Sumatera Barat
4. Sebelah Timur : Kabupaten Batanghari dan Kabupaten Tanjung Jabung Barat

Jarak tempuh dari ibukota kabupaten (Muara Tebo) ke ibukota propinsi (Jambi) ± 204 Km
dan Waktu tempuh dari Muara Tebo ke Jambi selama ± 5 jam melalui darat.

C. Jenis Pelayanan
Rumah Sakit Umum Daerah Sultan Thaha Saifuddin Kabupaten Tebo merupakan Rumah
sakit Kelas C, di samping itü juga merupakan RS Rujukan untuk wilayah kabuopaten Tebo.
Dalam memberikan pelayanan kesehatan kesehatan kepada masyarakat, RSUD Sultan Thaha
Saifuddin Kab. Tebo mempunyai instalasi pelayanan sebagai berikut:
1. Instalasi Gawat Darurat
2. Instalasi Rawat Jalan terdiri dari:
a. Poliklinik Umum
b. Poliklinik Gigi dan mulut
c. Poliklinik Kebidanan dan Kandungan
d. Poliklinik Anak
e. Poliklinik Penyakit Dalam
f. Poliklinik Bedah
g. Poliklinik Paru
h. Poliklinik Mata
i. Poliklinik Kulit & Kelamin
j. Poliklinik Rehabilitas Medik
3. Instalasi Rawat Inap terdiri dari:
a. Ruang perawatan kebidanan dan Kandungan
b. Ruang perawatan anak
c. Ruang perinatologi
d. Ruang perawatan bedah
e. Ruang perawatan penyakit dalam/ paru
f. Ruang perawatan VIP A dan VIP B
g. Ruang ICU
4. Instalasi Laboratorium
5. Instalasi Radiologi
6. Instalasi Farmasi
7. Instalasi Gizi
8. Instalasi Kamar Operasi
9. Unit Transfusi Darah (UTD)
10. Instalasi Pemeliharaan Sarana dan Prasarana Rumah Sakit
11. Instalasi Pengolahan Air Limbah (IPAL) dan Incenerator
12. Genset (Pembangkit Listrik) dengan 400.000 KVA
Pelayanan Transportasi terdiri dari : 3 (Tiga) buah mobil ambulance

D. Jangkauan Pelayanan
Rumah Sakit Umum Daerah Sultan Thaha Saifuddin Kabupaten Tebo merupakan telah
berhasil meningkatkan pelayanan dari segi kuantitas dan kualitas tapi masih banyak kendala
dan hambatan yang dihadapi dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan kepada
masyarakat. Gambar Peta Jangkauan Pelayanan Rumah Sakit Umum Daerah Sultan Thaha
Saifuddin Kabupaten Tebo selama tahun 2017, total pasien kunjungan rawat jalan adalah
25.348 pasien dan pasien yang dirawat adalah sebanyak 5.624 pasien.
 BAB III
VISI, MISI, DAN MOTO RUMAH SAKIT

Adapun Visi dan Misi serta Moto Rumah Sakit Umum Daerah Sultan Thaha Saifuddin
Kabipaten Tebo adalah sebagai berikut:

A. Visi
Visi Rumah Sakit Umum Daerah Sultan Thaha Saifuddin Kabupaten Tebo, yaitu
Memberikan layanan kesehatan rujukan yang prima dan terjangkau untuk semua lapisan
masyarakat.

B. Misi
Misi yang dimiliki Rumah Sakit Umum Daerah Sultan Thaha Saifuddin Kabupaten Tebo
adalah sebagai berikut :
a. Memberikan pelayanan kesehatan secara professional dan terjangkau pada semua
lapisan masyarakat,
b. Meningkatkan sarana dan prasarana Rumah Sakit Umum Daerah Sultan Thaha Saifuddin
Tebo sesuai dengan perkembangan zaman,
c. Meningkatkan kualitas dan kesejahteraan sumber daya masusia Rumah Sakit Umum
Daerah Sultan Thaha Saifuddin Kabupaten Tebo.

C. Moto
Moto Rumah Sakit Umum Daerah Sultan Thaha adalah 5 (Lima) S, yaitu :
1. Senyum
2. Salam
3. Sapa
4. Sopan
5. Santun

D. Nilai Organisasi
Nilai Organisasi merupakan nilai-nilai yang dijunjung tinggi oleh setiap pegawai dan
dijadikan sebagai panduan dalam memilih berbagai alternatif yang diperlukan untuk menuju
masa depan. Dengan demikian, nilai dasar harus memberikan batasan terhadap langkah-
langkah yang dapat ditempuh dalam mewujudkan visi organisasi karena tidak semua langkah
atau cara dapat diterima oleh sistem nilai yang dianut oleh Organisasi. Dengan diterapkannya
nilai-nilai Pancasila oleh semua pihak sebagai panduan dalam bertindak, diharapkan citra
Organisasi akan semakin baik.
 Rumah Sakit Umum Daerah Sultan Thaha Saifuddin Kabupaten Tebo membangun
budaya kerja yang harus dihayati dan dilaksanakan oleh setiap insan Rumah Sakit agar
pelayanan kesehatan yang dilakukan dapat memuaskan pasien (konsumen).
 BAB IV
STRUKTUR ORGANISASI RSUD SULTAN THAHA SAIFUDDIN
KABUPATEN TEBO

DIREKTUR

dr. OKTAVIENNI,M.Ked., Sp.An

KELOMPOK JABATAN FUNGSIONAL KABAG UMUM

KOMITE KOMITE KOMITE drg. AMIRUDIN
MEDIK KEPERAWATAN PPI
KOMITE
KOMITE ETIK PFT
PMKP KASUBBAG
KASUBBAG UMUM KASUBBAG
K3RS PKRS SPI DAN KEPEGAWAIAN KEUANGAN PERENCANAAN DAN
REKAM MEDIK
KOMITE
PPRA IMELDA YULI ASTUTI, AM.Fis DESI MULYANI, SST
ARCAN,S.Kep

KABID PELAYANAN MEDIS KABID PENUNJANG MEDIS

DAN KEPERAWATAN DAN NON MEDIS

drg. RINA DESI ARIANI APRIWAL, SKM, MPH

KASUBBID KASUBBID PENUNJANG

KASUBBID PELAYANAN KASUBBID
PENUNJANG MEDIS NON MEDIS
MEDIS KEPERAWATAN

PATMIATUN, AMK IRWAN SUHARMAN,SKM

INSTALASI
INSTALASI
1. RADIOLOGI
1. RAWAT JALAN 2. FARMASI
2. RAWAT INAP 3. LABORATORIUM
3. GAWAT DARURAT 4. GIZI
4. BEDAH CENTRAL 5. UTD.RS
5. ICU 6. IPSRS
 BAB V
STRUKTUR ORGANISASI KOMITE

Direktur RSUD Sultan Thaha

Saifuddin Kabupaten Tebo

Ketua KPMKP RS

Sekretaris

Sub. Komite Mutu Sub. Komite Sub. Komite

Manajemen Resiko Keselamatan Pasien

Bidang Bidang Investigasi

Pelaporan/PIC
ang PeningkatanP Bidang Peningkatan
Mutu Unit Kerja Mutu Area Klinis
dan Manajerial

Bidang Kajian Bidang Pendidikan

Keselamatan Pasien dan Pelatihan
Komite Mutu dan Keselamatan Pasien membawahkan:
A. Subkomite Peningkatan Mutu, membawahkan:
1. Koordinator Indikator Clinical Pathway dan Indikator Klinik
2. Koordinator Indikator Manajerial, Tren dan HAIs

B. Subkomite Manajemen Risiko:

1. Koordinator Manajemen Risiko

C. Keselamatan Pasien, membawahkan:

1. Koordinator Keselamatan Pasien
 BAB VI
URAIAN JABATAN

A. Tugas Pokok dan Fungsi

1. Tugas Pokok
Memberikan pertimbangan kepada Direktur dalam hal peningkatan mutu dan keselamatan
pasien dan mengkoordinasikan kegiatan peningkatan mutu, menajemen risiko dan
keselamatan pasien serta akreditasi/sertifikasi.
2. Fungsi
Dalam melaksanakan tugas sebagaimana tersebut di atas, Komite Mutu dan Keselamatan
Pasien menyelenggarakan fungsi:
a. Pelaksanaan peningkatan mutu pelayanan rumah sakit
b. Pelaksanaan manaj emen risiko dan keselamatan pasien
c. Persiapan dan pelaksanaan akreditasi dan sertifikasi.

B. Uraian Tugas
a) Ketua KPMKPRS
1) Uraian Tugas:
a. Memberikan pertimbangan kepada direktur dalam menyusun,merencanakan dan
melaksanakan kegiatan program kerja PMKP di Rumah Sakit Umum Daerah Sultan
Thaha Saifuddin Kabupaten Tebo
b. Memimpin,mengkoordinir dan mengevaluasi pelaksanaan kegiatan KPMKPRS
secara efektif ,efisien dan bermutu
c. Menganalisa ata indicator mutu pelayanan baik indikator mutu klinis RS maupun
koordinator keselamatan pasien
d. Mengevaluasi pelaksanaan area prioritas yang sudah ditetepkan Rumah Sakit
e. Melaksanakan analisis terhadap data yang dikumpulkan dan diubah menjadi
informasł
f. Mengembangkan, pengimplementasikan dan secara periodik mengkaji kembali
rencana manajemen mutu, apakah telah sesuai dengan kebijakan manajemen rumah
sakit
g. Mengimformasikan tentang peningkatan mutu dan keselamatan pasien secara
priodik melalui rapat staf
h. Memberikan masukan yang menyangkut konstruksi bangunan dan pengadaan alat
dan bahan kesehatan, renovasi ruangan cara pemprosesan alat, penyimpanan alat
dan linen sesuai dengan prinsip keselamatan, kebakaran dan kewaspadaaan
bencana.
 2) Wewenang:
1. Memerintahkan dan menugaskan staf dalam melaksanakan Program Mutu dan
Keselamatan Pasien
2. Meminta laporan pelaksanaan program mutu dan keselamatan pasien darł unit kerja
3. Melaksanakan koordinasi dengan unit-unit terkait tentang pelaksanaan mutu dan
keselamatan pasien
4. Memberikan pengarahan dalam hal penyusunan,pelaksanaan ,evaluasi dan tindak
lanjut rekomendasi dari program mutu dan keselamatan pasien dari unit-unit kerja
dilingkungan kerja Rumah Sakit Umum Daerah Sultan Thaha Saifuddin Kabupaten
Tebo
3) Tanggung Jawab:
1. Bertanggung jawab terhadap pelaksanaan program mutu dan keselamatan pasien
2. Bertanggung jawab terhadap pelaksanaan kegiatan yang berhubungan dengan mutu
dan keselamatan pasien
3. Bertanggung jawab terhadap ketersediaan data dan informasi yang berhubungan
dengan mutu dan keselamatan pasien Rumah Sakit
4. Bertanggung jawab terhadap disiplin, kinerja staf di Komite Mutu dan
Keselamatan Pasien

b) Sekretaris Komite Peningkatan Mutu Dan keselamatan Rumah Sakit (KPMKPRS)

a. Uraian tugas:
1. Mengatur rapat dan jadwal KPMKPRS
2. Meminta laporan indikator kepada unit kerja terkait
3. Menganalisa data KNIKPRS bersama ketua dan anggota Komite PMKP
4. Mendokumentasikan notulen rapat hasil pencapaian indikator area klinis,manajerial
dan indicator sasaran keselamatan pasien
5. Mengorganisir kebutuhan logistik KPMKPRS
6. Membantu berkoordinasi dalam kegiatan internal dan eksternal Komite
Keselamatan Pasien Rumah sakit (KPMKPRS)

c) Ketua Sub Komite Peningkatan Mutu

a. Uraian tugas:
1. Melaksanakan kegiatan program peningkatan mutu di Rumah Sakit Umum Daerah
Sultan Thaha Saifuddin Kabupaten Tebo
2. Menyusun panduan indikator mutu
3. Membuat metode pemantauan indikator mutu klinis dan manajerial
4. Menyusun formulir pemantauan indikator mutu
 5. Berkoordinasi dengan unit terkait dalam penyelenggaraan pemantauan indikator
mutu dan pelaksanaan clinical pathway
6. Menganalisa hasil pencapaian indikator mutu
7. Membuat laporan periodik hasil pemantauan indikator mutu
8. Melakukan perbandingan hasil pemantauan indikator mutu secara periodic dengan
standar nasional serta rumah sakit lain yang sejenis
9. Melaksanakan komunikasi secara internal dan eksternal tentang pencapaian mutu dan
pelaksanaan clinical pathway kepada unit kerja di lingkungan dan pihak luar melalui
surat tertulis, email dan telepon
10. Membantu berkoordinasi dalam kegiatan internal dan eksternal program
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
11. Menyusun panduan pelaksanaan validasi data internal khusus indikator mutu
12. Membuat alat ukur validasi khusus indikator mutu
13. Menyelenggarakan kegiatan validasi hasil pencapaian indikator mutu berkoordinasi
dengan unit terkait
14. Melaksanakan analisis komparatif hasil validasi internal dengan data unit terkait
15. Membuat laporan hasil validasi internal khusus indikator mutu
16. Berkoordinasi dengan Kepala Bagian Perencanaan dan Informasi dalam mengunggah
hasil pencapaian indikator mutu yang telah dinyatakan valid dan direkomendasi oleh
Direlctur
b. Wewenang
1. Meminta laporan pelaksanaan pemantauan program indikator mutu penjaminan mutu
dan pelaksanaan clinical pathways dari unit kerja terkait
2. Melakukan koordinasi dengan unlt-unit kerja di lingkungan Rumah Sakit Umum
Daerah Sultan Thaha Saifuddin Kabupaten Tebo terkait pelaksanaan pemantauan
indikator mutu serta pelaksanaan clinical pathway dan hal-hal lainnya yang
berhubungan dengan mutu rumah sakit
3. Meminta data dan informasi yang berhubungan dengan mutu dan pelaksanaan clinical
pathway rumah sakit dari unit-unit kerja di lingkungan Rumah Sakit Umum Daerah
Sultan Thaha Saifuddin Kabupaten Tebo
c. Tanggung Jawab
1. Bertanggung jawab terhadap pemantauan Program Indikator Mutu dan pelaksanaan
clinical pathway
2. Bertanggung jawab terhadap penyusunan laporan pemantauan indikator mutu dan
pelaksanaan clinical pathway di Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
3. Bertanggung jawab terhadap pelaksanaan kegiatan yang berhubungan dengan inovasi
mutu dan pelaksanaan clinical pathway dan Manąjemen resiko di rumah sakît
 4. Bertanggung jawab untuk melaporkan hasil pelaksanaan pemantauan indikator mutu
dan pelaksanaan clinical pathway serta kegiatan-kegiatan mutu lainnya kepada Ketua
Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
5. Bertanggung jawab terhadap pengolahan data dan informasi yang berhubungan
dengan mutu dan pelaksanaan clinical pathway rumah sakit
d) Sub Komite Manajemen Resiko
a. Uraian Tugas
1. Melakukan monitoring perencanaan risk manajemen
2. Melakukan monitoring pelaksanaan program
3. Melakukan pendidikan / edukasi staf tentang manajemen risiko rumah sakit
4. Monitoring insiden/kecelakaan karena fasilitas
5. Melakukan evaluasi dan revisi program secara berkala
6. Memberikan laporan tahunan kepada pemilik RS tentang pencapaian program
7. Melakukan pengorganisasian dan pengelolaan secara konsisten dan terus menerus
b. Wewenang
1. Mengelola tim manajemen resiko RS
2. Melakukan pengawasan dan melaksanakan manajemen risiko di seluruh unit kerja
rumah sakit
3. Memberi masukan dan rekomendasi kepada Direktur rumah sakit dengan tugas
kegiatan manajemen risiko
c. Tanggung Jawab
1. Terlaksananya program manajemen risiko rumah sakit
2. Terpenuhinya prosedur - prosedur pelaksanaan dan layanan yang menjamin
pelaksanaan risiko di rumah sakit
3. Terkendalinya kondisi - kondisi yang berpotensi membahayakan pasien, staf>
maupun pengunjung serta mendukung pelaksanaan manajemen risiko dirumah sakit
4. Terjaganya komitmen karyawan terhadap manajemen risiko di rumah sakit.

e) Bidang Peningkatan Mutu Unit Kerja

a. Uraian Tugas
1. Menyusun indikator mutu unit kerja
2. Menyusun format pengumpulan indikator mutu unit kerja
3. Menganalisa hasil pencapaian indikator mutu unit kerja
4. Membuat laporan periodik hasil pemantauan indikator mutu unit kerja
5. Menyelenggarakan dan menyiapkan kegiatan sosialisasi internal rumah sakit
tentang pencapaian indikator mutu unit kerja
6. Menyusun rekomendasi terhadap hasil pemantauan indikator mutu unit kerja ke unit
terkait
 7. Membantu berkoordinasi dalam kegiatan internal dan eksternal program
KPMKPRS
b. Wewenang
1. Meminta laporan pelaksanaan pemantauan indikator mutu unit kerja
2. Melakukan koordinasi dengan unit-unit kerja di lingkungan Rumah Sakit Umum
Daerah Sultan Thaha Saifuddin Kabupaten Tebo
3. Meminta data dan informasi yang berhubungan dengan mutu unit kerja di
lingkungan Rumah Sakit Umum Daerah Sultan Thaha Saifuddin Kabupaten Tebo
c. Tanggung Jawab
1. Bertanggung jawab terhadap pemantauan indikator mutu unit kerja
2. Bertanggung jawab terhadap penyusunan laporan pemantauan mutu unit kerja
3. Bertanggung jawab terhadap pelaksanaan kegiatan yang berhubungan dengan mutu
rumah sakit
4. Bertanggung jawab dalam pemberian informasi yang berhubungan dengan kegiatan
mutu rumah sakit

f) Bidang Peningkatan Mutu Area Klinis dan manajerial

a. Uraian Tugas
1. Menyusun indikator mutu area klinis dan manajerial
2. Mënyusun format pengumpulan indikator mutu area klinis dan manajerial
3. Menganalisa hasil pencapaian indikator mutu area klinis dan manajerial
4. Membuat laporan periodik hasil pemantauan indikator mutu area klinis dan
manajerial
5. Menyelenggarakan dan menyiapkan kegiatan sosialisasi internal rumah sakit
tentang pencapaian indikator mutu area klinis dan manajerial
6. Menyusun rekomendasi terhadap hasil pemantauan indikator mutu area klinis dan
manajerial
7. Membantu berkoordinasi dalam kegiatan internal dan eksternal program
KPMKPRS
b. Wewenang
1. Meminta laporan pelaksanaan pemantauan indikator mutu area klinis dan manaj
erial
2. Melakukan koordinasi dengan unit-unit kerja di lingkungan Rumah Sakit Umum
Daerah Sultan Thaha Saifuddin Kabupaten Tebo
3. Meminta data dan informasi yang berhubungan dengan mutu manajerial di
lingkungan Rumah Sakit Umum Daerah Sultan Thaha Saifuddin Kabupaten Tebo
c. Tanggung jawab
1. Bertanggung jawab terhadap pemantauan indikator area klinis dan manajerial
 2. Bertanggung jawab terhadap penyusunan laporan pemantauan indikator area klinis
dan manajerial
3. Bertanggung jawab terhadap pelaksanaan kegiatan yang berhubungan dengan mutu
rumah sakit
4. Bertanggung jawab dalam pemberian informasi yang berhubungan dengan kegiatan
mutu rumah sakit

g) Ketua Sub Komite Keselamatan Pasien RS

a. Uraian Tugas
1. Memberi masukan pada Direktur penyusunan Kebijakan Keselamatan Pasien RS
sesuai dengan standar akreditasi
2. Menyusun program peningkatan mutu dan keselamatan pasien
3. Membuat laporan tahunan / laporan pelaksanaan program
4. Melaksanakan monitoring dan evaluasi program melalui pertemuan berkala
5. Menyusun indikator keselamatan pasien RS
6. Menganalisa hasil pencapaian indikator keselamatan pasien
7. Membuat laporan periodik hasil pemantauan indikator keselamatan pasien
8. Menyelenggarakan dan menyiapkan kegiatan sosialisasi internal rumah sakit
tentang pencapaian indikator keselamatan pasien
9. Mendesimenasikan bahan rekomendasi hasil pemantauan indikator keselamatan
pasien dan pelaksanaan manajemen resiko ke unit terkait
10. Mengkoordinasikan pendokumentasian, evaluasi dan upaya tindak lanjut atas
Kęjadian Nyaris Cedera (KNC) / Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) dan Kejadian
Sentinel
11. Melaksanakan koordinasi antar unit bila terjadi KTD dan KNC
12. Melakukan koordinasi tentang program Patient Safety dan manajemen resiko dengan
unit terkait dalam pembuatan RCA dan FMEA
b. Wewenang
1. Mengusulkan konsep atau perubahan kebljakan keselamatan pasien
2. Meminta laporan pelaksanaan pemantauan indikator mutu keselamatan pasien dan
penj aminan mutu dari unit kerja terkait
3. Melakukan koordinasi dengan unit-unit kerja di lingkungan Rumah Sakit Umum
Daerah Sultan Thaha Saifuddin Kabupaten Tebo terkait pelaksanaan pemantauan
indikator keselamatan pasien dan hal-hal lainnya yang berhubungan dengan
keselamatan pasien
4. Meminta data dan informasi yang berhubungan dengan keselamatan pasien rumah
sakit dari unit-unit kerja di lingkungan Rumah Sakit Umum Daerah Sultan Thaha
Saifuddin Kabupaten Tebo
 c. Tanggung Jawab
1. Bertanggungjawab terhadap pemantauan Program Keselamatan Pasien
2. Bertanggung jawab terhadap penyusunan laporan pemantauan indikator
Keselamatan Pasien di Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
3. Bertanggung jawab untuk melaporkan hasil pelaksanaan pemantauan program
Keselamatan Pasien dan kegiatan-kegiatan mutu lainnya kepada Ketua Komite
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
4. Bertanggung jawab terhadap pengolahan data dan informasi yang berhubungan
dengan keselamatan pasien rumah sakit
5. Bertanggung jawab dalam pemberian informasi yang berhubungan dengan kegiatan
keselamatan pasien rumah sakit

h) Bidang Penerima Laporan Insiden

a. Uraian Tugas
1. Mengumpulkan, mencatat dan melaporkan data insiden keselamatan pasien rumah
sakit kepada Ketua Sub Keselamatan Pasien RS
2. Membantu melengkapi data yang diperlukan bagi Bidang Investigasi dalam
menganalisis inisden keselamatan pasien
3. Memantau pelaksanaan pencatatan dan pelaporan insiden keselamatan pasien
disetiap unit rumah sakit yang terkait pelayanan pasien
b. Wewenang
1. Meminta arahan dari ketua untuk melaksanakan tugas
2. Melakukan koordinasi dengan unit-unit kerja di lingkungan Rumah Sakit Umum
Daerah Sultan Thaha Saifuddin Kabupaten Tebo terkait insiden keselamatan pasien
(KTD, KNC, KPC dan Sentinel)
3. Meminta data dan informasi yang berhubungan dengan insiden keselamatan pasien
dari unit-unit kerja di Rumah Sakit Umum Daerah Sultan Thaha Saifuddin Kabupaten
Tebo
c. Tanggung Jawab
1. Bertanggung jawab terhadap penyusunan laporan Insiden Keselamatan Pasien
2. Bertanggung jawab untuk melaporkan hasil pemantauan insiden keselamatan pasien
dan kegiatan kegiatan keselamatan pasien lainnya kepada Ketua Komite Mutu dan
keselamatan Pasien Rumah Sakit
3. Bertanggung jawab terhadap pengolahan data dan informasi yang berhubungan
dengan laporan data keselamatan pasien
i) Bidang Investigasi
a. Uraian Tugas
1. Melakukan investigasi terhadap insiden keselamatan pasien
2. Melakukan analisis Investigasi untuk mencari akar masalah dari insiden keselamatan
pasien
3. Mengusulkan tindak lanjut dari hasil analisis Investigasi insiden keselamatan pasien
4. Melaporkan hasil investigasi dan analisis kepada Ketua Komite PNIKP
b. Wewenang
1. Meminta arahan dari ketua untuk melaksanakan tugas
2. Melakukan koordinasi dengan umt unit kerja di lingkungan Rumah Sakit daerah
Sultan Thaha Saifuddin Kabupaten Tebo terkait pelaksanaan investigasi terhadap
insiden keselamatan pasien dan hal hal Iainnya yang berhubungan dengan
keselamatan pasien rumah sakit
3. Meminta data dan informasi yang berhubungan dengan pelaksanaan investigasi
terhadap insiden keselamatan pasien rumah sakit dari unit-unit kerja di lingkungan
Rumah Sakit Umum Daerah Sultan Thaha Saifuddin Kabupaten Tebo
c. Tanggung Jawab
1. Bertanggungj awab terhadap penyusunan laporan Investigasi Insiden Keselamatan
Pasien
2. Bertanggung jawab melaporkan hasil pelaksanaan Investigasi Insiden Keselamatan
Pasien kepada Ketua KIVIKPRS
3. Bertanggung jawab terhadap pengolahan data dan informasi yang berhubungan dengan
Investigasi Insiden Keselamatan Pasien
4. Bertanggung jawab dalam pemberian informasi yang berhubungan dengan kegiatan
Investigasi Insiden Keselamatan Pasien

j) Bidang Kajian Keselamatan Pasien

a. Uraian Tugas
1. Menelaah kejadian insiden keselamatan pasien
2. Melakukan analisis untuk mencari akar masalah dari Insiden Keselamatan Pasien
3. Mengusulkan tindak lanjut dari hasil analisis serta melakukan evaluasi
pelaksanaannya
4. Melaporkan hasil analisis kepada Ketua Komite PMKP
b. Wewenang
1. Meminta arahan dari ketua untuk melaksanakan tugas
2. Meminta laporan dan data-data yang terkait dalam pelaksanaan analisis terhadap
insiden keselamatan pasien dari unit kerja
 3. Melakukan koordinasi dengan unit-unit kerja di lingkungan RSUD Sultan Thaha
Saifuddin Kabupaten Tebo terkait pelaksanaan analisis insiden keselamatan pasien
dan hal-hal Iainnya yang berhubungan dengan keselamatan pasien rumah sakit
4. Meminta data dan informasi yang berhubungan dengan pelaksanaan analisis
terhadap insiden keselamatan pasien di lingkungan Rumah Sakit Umum Daerah
Sultan Thaha Saifuddin Kabupaten Tebo
c. Tanggung Jawab
1. Bertanggung jawab untuk melaporkan hasil pelaksanaan analisa insiden keselamatan
pasien dan kegiatan-kegiatan keselamatan pasien lainnya kepada Ketua Peningkatan
Komite Dan Keselamatan Pasien
2. Bertanggung jawab terhadap pengolahan data dan informasi yang berhubungan
dengan analisa insiden keselamatan pasien
3. Bertanggung jawab dalam pemberian informasi yang berhubungan dengan kegiatan
analisa keselamatan pasien rumah sakit
k) Bidang Pendidikan dan Pelatihan
a. Uraian Tugas
1. Menyiapkan materi pendidikan berkelanjutan keselamatan pasien bagi karyawan
Rumah Sakit Umum Daerah Sultan Thaha Saifuddin Kabupaten Tebo
2. Menyiapkan undangan, absensi, serta proposal kegiatan pendidikan keselamatan
pasien bagi karyawan Rumah Sakit Umum Daerah Sultan Thaha Saifuddin
Kabupaten Tebo
b. Wewenang
1. Meminta arahan dari ketua untuk melaksanakan pendidikan keselamatan pasien di
Rumah Sakit Umum Daerah Sultan Thaha Saifuddin Kabupaten Tebo
2. Melakukan koordinasi dengan unit-unit kerja di lingkungan Rumah Sakit Umum
Daerah Sultan Thaha Saifuddin Kabupaten Tebo terkait pelaksanaan Diklat
Keselamatan Pasien
3. Meminta data dan informasi yang berhubungan dengan pelaksanaan Diklat
Keselamatan Pasien
4. Mengatur jadwal Diklat KPMKPRS
 BAB VII
TATA HUBUNGAN KERJA

Dalam melaksanakan tugasnya, Komite Mutu dan Keselamatan Pasien wajib menerapkan
prinsip koordinasi, integrasi dan sinkromsasi baik secara internal maupun eksternal dengan
unit kerja lain (Komite Medik, Komite PPIRS, Tim KPRS, dan unit kerja lainnya) sesuai dengan
tugasnya masing-masing.

A. Koordinasi, Integrasi dan Sinkronisasi Secara Eksternal

a. Komite Medis
Koordinasi dalam evaluasi audit medis Clinical Pathway
b. Komite Pencegahan dan Pengendalian Infeksi Rumah Sakit (PPLRS)
Koordinasi dalam evaluasi laporan hasil data-data surveilance (Pedoman Survelans
Infeksi-Kemkes 2011)
a. Infeksi aliran darah primer (IADP)
b. CSEP (Clinical Sepsis/Sepsis Klinis)
c. Hospital Acquired Pneumoia (HAP)
d. Ventilator Associated Pneumonia (VAP)
e. Infeksi Saluran Kemih/Urinary Tract Infection (ISK/UTI) Infeksi Daerah Operasi
(Surgical Site Infection/SSI) dan penyusunan Infection Control Risk Assessment
(ICRA)

3. Tim KPRS
Koordinasi dalam evaluasi laporan insiden keselamatan pasien (11<1)), yaitu setiap
kejadian yang tidak disengaja dan kondisi yang mengakibatkan atau berpotensi
mengakibatkan cedera yang dapat dicegah pada pasien, terdiri dari Kejadian Tidak
Diharapkan (KTD), Kejadian Nyaris Cedera (KNC), Kejadian Tidak Cedera (KTC) dan
Kejadian Potensial Cedera (KPC).
Selain itu, juga koordinasi dalam kegiatan evaluasi kepatuhan penerapan standar-
standar sasaran keselamatan pasien dan evaluasi manajemen risiko, seperti:
a. Failure Mode Effect Analysis (FMEA)
b. Hazard Vulnerability Analysis (HVA)
c. Root Cause Analysis (RCA)

4. Bagian Umum
a. Administrasi Umum Rumah Sakit
b. Pengurusan Arsip
c. Pengelolaan dokumen
 5. Bagian SDM
a. Evaluasi Kinerja SDM
b. Administrasi personil/rencana kebutuhan personil
6. Bagian Perencanaan dan Evaluasi
a. Evaluasi Kinerja Organisasi
b. Perencanaan kegiatan Peningkatan Mutu & Keselamatan Pasien RS
7. Unit-unit Kerja Lainnya
a. Berkaitan dengan Program Peningkatan Mutu & Keselamatan Pasien Unit
b. Pengukuran, validasi dan analisis data indikator mutu & keselamatan pasien
Pelaksanaan dalam kegiatannya didukung dan dibantu oleh PIC, pengumpul data dan
validator.

B. Koordinasi, Integrasi dan Sinkronisasi Secara Internal

Kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien secara internal dilakukan melalui
koordłnasi, integrasi dan sinkronisasi di antara subkomite dan di antara koordinator. Alur
pelaksanaan tugas dilakukan secara berjenjang dari koordinator, subkomite sampai kepada
ketua/wakil ketua Komite Mutu dan Keselamatan Pasien.
Komite Mutu dan Keselamatan Pasien wajib mengawasi bawahan dan apabila terjadi
penyimpangan wajib mengambil langkah-langkah yang diperlukan sesuai dengan ketentuan
dan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Komite Mutu dan Keselamatan Pasien bertanggung jawab memimpin dan
mengkoordinasikan bawahannya dan memberikan bimbingan serta petunjuk bagi
pelaksanaan tugas bawahannya.
Komite Mutu dan Keselamatan Pasien wajib mengikuti dan mematuhi petunjuk dan
bertanggung jawab kepada atasan serta menyampaikan laporan berkala pada waktunya.
 Tata hubungan kerja Komite Mutu dan Keselamatan Pasien secara eksternal dapat
dilihat pada gambar berikut

KOMITE
KOMITE
PMKP
MEDIS

KOMITE/
TIM PPI

TIM TIM
MUTU KPRS

PELAKSANA
EVALUASI
PKS / TIM PENILAIAN
KONTRAK KINERJA

PIC PENGUMPUL DATA

INDIKATOR MUTU DAN IKP
 BAB VIII
POLA KETENAGAAN DAN KUALIFIKASI PERSONEL

A. Pola Ketenagaan
Untuk terlaksananya tugas pokok dan fungsi Komite Mułu dan Keselamatan Pasien
diperlukan ketenagaan sebagai berikut:

No. Jabatan Kebutuhan

1 Ketua Komite Mułu dan Keselamatan Pasien 1

2. Ketua Subkomite 3
3. Koordinator 4
4. Sekretaris 2
5. Pengolah dan penganalisis data 1
6. PIC 18

B. Kualifikasi
l. Ketua Komite Mułu dan Keselamatan Pasien
a. Latar belakang pendidikan: Dokter umum atau tenaga kesehatan lainnya dengan
pendidikan Sarjana Strata I (satu) bidang kesehatan atau manajemen rumah sakit atau
sesuai dengan bidang kerjanya.
b. Telah mengikuti pelatihan Peningkatan Mułu dan Keselamatan Pasien dan
Manajemen Risiko.
2. Ketua Subkomite Peningkatan Mułu
a. Latar belakang pendidikan: Tenaga kesehatan dengan pendidikan Sarjana Strata 2
(dua) bidang kesehatan atau manajemen rumah sakit atau sesuai dengan bidang
kerjanya.
b. Telah mengikuti pelatihan Peningkatan Mułu dan Keselamatan Pasien,
Manajemen Risiko dan statistik rumah sakit.
3. Koordinator
a. Latar belakang pendidikan. Tenaga kesehatan dengan pendidikan Sarjana Strata 1
(satu) bidang kesehatan atau manajemen rumah sakit atau sesuai dengan bidang
kerjanya.
b. Telah mengikuti pelatihan Peningkatan Mułu dan Keselamatan Pasien,
Manajemen Risiko dan statistik rumah sakit.
4. Sekretaris
a. Latar belakang pendidikan: pendidikan minimal Diploma III (DIII) kesehatan
b. Telah mengikuti pelatihan khusus sesuai dengan bidang tugasnya.
5. Pengolah dan penganalisis data
a. Latar belakang pendidikan: pendidikan Sarjana Strata 1 (satu) bidang
statistlk.
b. Telah mengikuti pelatihan khusus sesuai dengan bidang tugasnya.
6. Data operator.
a. Latar belakang pendidikan paling rendah D3 komputer atau sederajat
b. Telah mengikuti pelatihan sesuał dengan bidang tugasnya
 BAB IX
KEGIATAN ORIENTASI

Program orientasi dilaksanakan untuk memberikan pengenalan kepada

stafbaru Komite Mutu dan Keselamatan Pasien sehingga staf baru tersebut dapat
melaksanakan tugasnya secara efektif dan efisien. Materi yang disampaikan pada
saat orientasi adalah:
a. Struktur Organisasi Rumah Sakit
b. Pengorganisasian Komite Mutu dan Keselamatan Pasien
c. Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
d. Program Manajemen Risiko
e. Hand Hygiene
f. Penggunaan APAR
g. Bantuan Hidup Dasar
h. Orientasi kepada sataf dan ruangan kerja
dll. sesuai kebutuhan
 BAB X
METODE PENINGKATAN MUTU

Konsep PDCA pertama kali diperkenalkan oleh Walter Shewart pada tahun
1930. PDCA kepanjangan dari Plan, Do, Study, Action. PDSA adalah 4 proses
interaktif dalam penyelesaian masalah yang umum digunakan dalam pengendalian
mutu. Metode ini dapat digunakan dalam lingkungan pelayanan kesehatan guna
meningkatkan kualitas pelayanan.
Pengendalian adalah keseluruhan fungsi atau kegiatan yang harus dilakukan
untuk menjamin tercapainya sasaran perusahaan dalam hal kualitas produk dan jasa
pelayanan yang diproduksi. Pengendalian kualitas pelayanan pada dasarnya adalah
pengendalian kualitas kerja dan proses kegiatan untuk menciptakan kepuasan
pelanggan (quality os customer’s satisfaction) yang dilakukan oleh setiap orang dari
setiap bagian di Rumah Sakit Umum Daerah Sultan Thaha Saifuddin Kabupaten Tebo.
Konsep P-D-S-A tersebut merupakan panduan bagi setiap manajer untuk proses
perbaikan kualitas (quality improvement) secara rerus menerus tanpa berhenti tetapi
meningkat ke keadaaan yang lebih baik dan dijalankan di seluruh bagian organisasi,
seperti tampak pada gambar 1.
Dalam gambar 1 tersebut, pengidentifikasian masalah yang akan dipecahkan
dan pencarian sebab-sebabnya serta penetuan tindakan koreksinya, harus selalu
didasarkan pada fakta. Hal ini dimaksudkan untuk menghindarkan adanya unsur
subyektivitas dan pengambilan keputusan yang terlalu cepat serta keputusan yang
bersifat emosional. Selain itu, untuk memudahkan identifikasi masalah yang akan
dipecahkan dan sebagai patokan perbaikan selanjutnya perusahaan harus menetapkan
standar pelayanan.
Hubungan pengendalian kualitas pelayanan dengan peningkatan perbaikan
berdasarkan siklus P-D-S-A (Relationship between Control and Improvement under
P-D-S-A Cycle) diperlihatkan dalam gambar 2. Pengendalian kualitas berdasarkan
siklus P-D-S-A hanya dapat berfungsi jika sistem informasi berjalan dengan baik dan
siklus tersebut dapat dijabarkan dalam enam langkah seperti diperlihatkan dalam
gambar berikut:
 Peningkatan
Pemecahan
A P masalah
dan peningkatan
S D

Standar
A P
Pemecahan masalah
S D
dan peningkatan
Standar
Gambar 1. Siklus dan Proses Peningkatan PDSA

Plan D Study
Actio
o
n

Follow-
Corrective up
Action

Improvement

Gambar 2. Relationship Between Control and Improvement Under P-D-S-A

Cycle

Plan
(1)
(6) Menentukan
Actio
Mengambil Tujuan dan sasaran
tindakan (2)
yang tepat Menetapkan
Metode untuk
Mencapai tujuan

(5 Menyelenggarakan
Pendidikan dan
Memeriksa latihan
Study akibat
pelaksanaan (4 (3
Melaksanakan
pekerjaan Do

Gambar 3. Siklus PDSA

 Keenam langkah P-D-S-A yang terdapat dalam gambar 3 di atas dapat
dijelaskan sebagai berikut :
1. Perencanaan (Plan)
Perencanaan merupakan suatu upaya menjabarkan cara penyelesaian
masalah yang ditetapkan ke dalam unsur-unsur rencana yang lengkap serta
saling terkait dan terpadu sehingga dapat dipakai sebagai pedoman dalam
melaksanaan cara penyelesaian masalah. Hasil akhir yang dicapai dalami
perencanaan adalah tersusunnya rencana kerja sebagai upaya penyelesaian
masalah yang terkait dengan mutu. Direktur rumah sakit akan menetapkan dan
membuat prioritas hal-hal yang akan dimonitor. UPM bertanggung jawab
dalam menyusun PPMKP dan menghubungkan dengan bagian terkait dalam
penyusunan frekuensi pemantauan, penetapan bagaimana cara dan kapan
seharusnya mengumpulkan data, penggunakaan alat statistik untuk analisa data,
serta format dan tata cara pencatatan. UPM juga mengkoordinasikan hal-hal
terkait sumber daya yang digunakan, waktu untuk implementasi dan mendapat
persetujuan dari pimpinan rumah sakit.
2. Pelaksanaan (Do)
Tahapan kedua yang dilakukan ialah melaksanakan rencana yang telah
disusun. Jika pelaksanaan rencana tersebut membutuhkan keterlibatan staf lain
di luar anggota tim, perlu terlebih dahulu diselenggarakan orientasi, sehingga
staf pelaksana tersebut dapat memahami dengan lengkap rencana yang akan
dilaksanakan. Setiap bagian harus mengimplementasikan perencanaan yang
telah disetujui dan menetapkan orang yang bertanggung jawab untuk setiap
tugas. Apabila diperlukan, Komite Mutu dan Manajemen Risiko akan
memberikan pelatihan yang sesuai.
3. Pembelajaran (Study)
Tahapan ketiga yang dilakukan ialah secara berkala mempelajari
kemajuan dan hasil yang telah dicapai. Orang yang bertanggung jawab dalam
pemantauan program mutu (Person In Charge / PIC) harus mengumpulkan data
dan menganalisa data tersebut sesuai dengan perencanaan yang telah disetujui.
Apabila ada kegagalan atau kinerja yang buruk, PIC dapat merekomendasikan
tindakan perbaikan dan diberikan kepada pimpinan untuk mendapat
persetujuan. Apabila telah disetujui, makan mereka harus
mengimplementasikan tindakan perbaikan tersebut.
 4. Perbaikan (Action)
Tahapan terakhir yang dilakukan adalah melaksanaan perbaikan
rencana kerja. Lakukanlah penyempurnaan rencana kerja atau bila perlu
mempertimbangkan pemilihan dengan cara penyelesaian masalah lain. Untuk
selanjutnya rencana kerja yang telah diperbaiki tersebut dilaksanakan kembali.
Pemantauan kemajuan serta hasil yang dicapai juga perlu dilakukan untuk
menyusun rencana langkah selanjutnya. Ketika hasil yang diperoleh positif,
prosedur kemudian diimplementasikan sebagai sebuah ’Standar Prosedur’. Jika
terjadi kegagalan, maka sebuah rencana baru harus segera disusun sesuai
dengan arahan dan prioritas yang ditetapkan oleh pimpinan and kembali ke awal
sesuai lingkaran PDSA.

Semua perencanaan dan upaya perbaikan akan disebarluaskan kepada

seluruh staf sesuai dengan Perencanaan Komunikasi Rumah Sakit Umum Daerah
Sultan Thaha Saifuddin Kabupaten Tebo. Penyebarluasan informasi dapat
dilakukan melalui internet dan presentasi laporan bagi staf terkait. Meskipun
demikian, pada beberapa kasus tertentu seluruh staf harus diinformasikan.
Petunjuk teknis pelaksanaan PDSA terlampir.

• Mengambil • Menentukan Tujuan

tindakan yang dan menetapkan
tepat metode yang dicapai

ACT PLAN

CHECK DO
STUDY • Menyelengg
aran
pendidikan
• Memeriksa
dan latihan
Akibat
• Melaksanak
dr Luwi - PMKP 2 juni 2013
an 18

pekerjaan

Metode Prioritas Kegiatan → Rumah sakit menetapkan prioritas sesuai dengan kasus
tertinggi rawat inap dan rawat jalan yaitu pada diagnosa Hipertensi.
P : penyusunan PPK – CP Hipertensi, indikator mutu dan SKP
D : Implementasi PPK – CP, pengumpulan indikator
S : Analisa dilakukan per triwulan
A : Action Plan ( perbaikan rencana kerja )
 BAB XI
PERTEMUAN / RAPAT

Pertemuan/Rapat Komite Mutu dan Keselamatan Pasien,

terdiri dari
1. Rapat laporan bulanan diselenggarakan setiap awal bulan.
2. Rapat laporan Triwulan
3. Rapat Laporan Tahunan

Risalah rapat dibuat oleh sekretariat Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan
Pasien.
 BAB XII
PENCATATAN DAN PELAPORAN

1. Pencatatan
a. Setiap Indikator Mutu Klinis, Mutu Manajerial dan Sasaran Keselamatan
Pasien dilakukan pencatatan dan pelaporan dalam bentuk pengisian format
(Sensus Harian).
b. Penanggung jawab dalam pengisian format indikator yaitu Kepala Ruangan
setiap Unit.
c. Format indikator dikumpulkan setiap minggu dan diserahkan kepada tim Mutu.
d. Hasil format yang telah terkumpul akan di validasi terlebih dahulu oleh tim
Mutu.
e. Data indikator yang telah tervalidasi akan di evaluasi dan di analisa oleh tim
Mutu setiap 3 bulan.
f. Data mutu yang telah dilaporkan dan mendapat rekomendasi dari Dewan
Pengawas dimasukkan dalam situs resmi Rumah Sakit

2. Pelaporan
a. Alur laporan data indikator mutu : unit kerja → Komite PMKP → Direktur
Rumah Sakit → Dewan Pengawas
b. Feed back atau tindak lanjut data hasil analisa inidkator mutu : Komite PMKP
→ Direktur Rumah Sakit → Unit kerja
c. Alur laporan IKP : unit kerja → Tim KPRS → Direktur Rumah Sakit →
Dewan Pengawas
d. Feed back insiden report → Direktur Rumah Sakit → Tim KPRS → unit kerja

Ditetapkan di : Muara Tebo

Pada tanggal : 2018

dr. OKTAVIENNI, M.Ked, Sp.An

NIP. 19771001 200604 2 014