DATA DASAR PUSKESMAS PER JANUARI 2019

1) Kode Puskesmas :

2) Nama Puskesmas :

3) Alamat Puskesmas :

4) Letak Koordinat : Lintang : Bujur:

5) Kemampuan Penyelenggaraan (rawat inap/non rawat inap):

6) Puskesmas PONED :

7) Karakteristik Wilayah Kerja (Perkotaan, Perdesaan, Terpencil/Sangat Terpencil):

8) Luas Wilayah Kerja :

9) Nama Desa, Jumlah Penduduk dan Jumlah Kepala Keluarga:

10) Memiliki IPAL :

11) Memiliki Incenerator :

12) Memiliki IMB :

No Nama Desa Jumlah Penduduk Jumlah KK

1.

2.

dst

13) Status akreditasi Puskesmas :

14) Jumlah tempat tidur :

15) Jumlah tempat tidur perawatan umum :

16) Jumlah tempat tidur perawatan persalinan :

Seksi yankes primer & Rujukan Page 1

17) Waktu Tempuh Terlama Bagi Warga Menuju Puskesmas (jam) :

18) Akses Jalan Depan Gedung Puskesmas (Aspal/Beton, Tanah, air, lainnya) :

19) Kondisi Bangunan Puskesmas (Baik, rusak ringan, rusak sedang, rusak berat):

20) Puskesmas pembantu

No Nama Tahun Alamat Kondisi Wilayah Nama

Pustu didirikan (Baik, rusak Cakupan petugas

ringan, rusak

sedang,

rusak berat)

1.

2.

dst

21) Jumlah Bangunan Rumah Dinas Tenaga Kesehatan dengan kondisi (Baik, rusak ringan, rusak

sedang, rusak berat) :

22) Sumber Listrik (PLN, Diesel, generator, Tenaga Surya, lainnya):

23) Waktu ketersediaan listrik (24 jam/hari, <24jam/hari):

24) Telepon kabel (Ada dan berfungsi, ada tetapi tidak bisa dipakai/rusak, tidak ada):

25) Radio Komunikasi ( Very High Frequency (VHF), High Frequency, Singleside Band, tidak ada)

26) Jaringan internet (Ada dan baik, ada tetapi tidak lancar, tidak ada):

27) Jumlah komputer desktop (Jumlah yang berfungsi dan tidak berfungsi)

Seksi yankes primer & Rujukan Page 2

28) Jumlah laptop (Jumlah yang berfungsi dan tidak berfungsi)

29) Sumber air bersih (PAM, air tanah, mata air, air hujan, air permukaan, sumber lainnya)

30) Jumlah kendaraan ambulans dengan kondisi (rincikan kondisi baik, rusak ringan, rusak berat)

31) Jumlah kendaraan sepeda motor dengan kondisi (baik, rusak ringan, rusak berat)

32) Jumlah kendaraan puskesmas keliling dengan kondisi (baik, rusak ringan, rusak berat)

33) Kondisi Poskesdes:

No Nama Tahun Alamat Kondisi Wilayah Nama

Poskesdes didirikan (Baik, rusak Cakupan petugas

ringan, rusak

sedang,

rusak berat)

1.

2.

dst

34) Jumlah, nama dan alamat Pos Kesehatan Pesantren (Poskestren):

35) Jumlah, nama dan alamat Posyandu lansia:

36) Jumlah, nama dan alamat Posbindu PTM aktif:

37) Jumlah, nama dan alamat Posyandu pratama:

38) Jumlah, nama dan alamat Posyandu madya:

39) Jumlah, nama dan alamat Posyandu purnama:

40) Jumlah, nama dan alamat Posyandu mandiri:

................................,......................2018

Mengetahui

Kepala UPT Puskesmas ..........................

Seksi yankes primer & Rujukan Page 3