CONTOH LOG BOOK ATLM (Satubulan)

LOGBOOK KEGIATAN PELAYANAN PROFESI ATLM

BULAN : …………….Tahun………

NAMA ATLM :
No.STR :
No.SIP :
NAMA UNIT KERJA :
ALAMAT UNIT KERJA :
NAMA ATASAN LANGSUNG :

No uraiankegiatan Jumlah sample yang dikerjakan / Hari ( Tanggal )

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Jumlah
1 Sampling
2 PemeriksaanHematologi
Pemeriksaan Kimia
3 Darah
4 PemeriksaanUrin
5 PemeriksaanFeses
6 Pemeriksaan Sputum
7 PemeriksaanSero-Imun

JUMLAH
*) Logbook diisisetiaphari (bisaditulistangan) Jakarta,……..

Td tanganKepala unit Kerja

NamaJelas
Stempel
CONTOH LOG BOOK ATLM(SatuTahun)

LOGBOOK KEGIATAN PELAYANAN PROFESI ATLM

PERIODE :Januari s/d DesemberTahun………

NAMA ATLM :
No.STR :
No.SIP :
NAMA UNIT KERJA :
ALAMAT UNIT KERJA :
NAMA ATASAN LANGSUNG :

No Uraiankegiatan Jumlah sample / Bulan

Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nov Des Jumlah
1 Sampling
2 PemeriksaanHematologi
3 Pemeriksaan Kimia Darah
4 PemeriksaanUrin
5 PemeriksaanFeses
6 Pemeriksaan Sputum
7 PemeriksaanSero-Imun

JUMLAH

*) Logbook tahunandibuatdari logbook bulanan Jakarta,……..

Td tanganKepala unit Kerja

NamaJelas
Stempel
CONTOH SURAT KETERANGAN MelaksanakanKegiatanPelayananProfesi (SatuTahun)

KOP LEMBAGA/INSTANSI
SURAT KETERANGAN
MELAKSANAKAN KEGIATAN PELAYANAN PROFESI

Yang bertandatangan di bawahini :

Nama : (Kepala unit kerja)
Jabatan :
Unit Kerja :

Menerangkandengansesungguhnyabahwa
Nama : (ATLM)
No.STR :
No.SIP :
Jabatan :

TelahmelaksanakankegiatanpelayananprofesidariBulanJanuari s/d DesemberTahun

……… denganjumlahsampelsebanyak ………. sebagaimana logbook terlampir.

Demikianlahsuratketeranganinidibuatdengansebenar-benarnya.

Jakarta,………………………..

Tandatangan, NamaJelas + Stempel

Kepala Unit Kerja

*)SuratKeterangandibuat per tahunberdasarkan logbook