Daftar Tilik KMB 2

No.Form : Form.Pudir I.
25
Tgl. Terbit : 15 Sept’ 11
Revisi : 00
DAFTAR TILIK
MENGKAJI SARAF KRANIALIS
Berikan nilai kinerja setiap langkah / tugas dengan menggunakan skala penilaian dibawah ini :
T : Jika perasat ditinggalkan/tidak dikerjakan
Y : Jika perasat yang dikerjakan benar (sesuai dan sistematis
NAMA MAHASISWA : ------------------------------------------------------------------
NIM :-------------------------------------------------------------------
NO LANGKAH/TUGAS KASUS 1 KASUS KASUS

2 3
Y T Y T Y T
I. PERSIAPAN
A. Persiapan Alat :
 Kapas
 Minyak kayu putih/sejenisnya
 Pen light
 Tong spatel
 Larutan berasa manis, asin, asam, dan pahit
 Alat pencatat / alat tulis
 Arloji
 Snellen chart
B. Persiapan Pasien: Menjelaskan prosedur yang akan dilakukan
II. PELAKSANAAN :
Nervus I (Olfaktorius)
1. Meminta pasien untuk menutup mata
2. Dekatkan benda yang baunya sudah dikenal dengan menutup
sebelah hidung
3. Meminta pasien untuk menyebutkan nama benda tersebut
Nervus II (Optikus)
1. Menggunakan Snellen chart atau tutup satu mata pasien dan
mintalah pasien untuk membaca dua baris pada koran dengan
jarak 60 cm, ulangi untuk mata yang lain
2. Minta pasien untuk menutup mata kiri, pemeriksa kanan.
3. Minta pasien untuk memandang hidung pemeriksa yang
memegang pen warna cerah, gerakkan perlahan objek tsb,minta
pasien untuk langsung memberi tahu ketika melihat benda tsb,
ulangi untuk mata kanan (jarak 60 cm)
Nervus III (Oculomotorius), IV (Trochlearis) dan VI
(Abducens)
1. Beri rangsang pupil terhadap cahaya dengan menggunakan pen
light
2. Meletakkan objek ± 60 cm sejajar mid line, tahan, kemudian
gerakkan ke arah 6 koordinasi gerakan mata.
3. Minta pasien untuk melihat ke arah objek tsb tanpa menoleh
Nervus V (Trigeminus)
1. Mintalah pasien untuk menutup mata
2. Usapkan pillinan kapas pada kelopak mata atas & bawah serta
maksila & mandibula
3. Perhatikan apakah klien merasakan adanya sentuhan
4. Minta pasien untuk mengunyah, pemeriksa melakukan palpasi
pada otot temporal & masseter
Daftar Tilik MK. Keperawatan Medikal Bedah Prodi D-III Keperawatan Poltekkes Kemenkes Kaltim
Nervus VII (Fasialis)
1. Minta pasien untuk menutup mata & menjulurkan lidahnya
2. Usapkan/teteskan larutan berasa dengan kapas pada bagian
anterior lidah
3. Kaji sensasi terhadap asam,manis, asin, dan pahit
4. Minta pasien untuk tersenyum, mengerutkan hidung,
menyeringai, mengerutkan dahi, dan menutup mata sementara
pemeriksa berusaha membukanya
Nervus VIII (Acusticus)
1. Tutup satu telinga pasien, kemudian pemeriksa berbisik atau
menggesekkan jari di satu telinga lain. Bergantian kanan-kiri
2. Minta pasien berjalan lurus, kaji apakah dapt melakukan/tidak
Nervus IX (Glossofaringeus) & X (Vagus)
1. Tekan posterior dinding pharynx dengan tong spatel, akan terliha
pasien seperti menelan
2. Inspeksi uvula saat mengucapkan “ah” apakah simetris dan
tertarik ke atas
Nervus XI (Accesorius)
1. Minta klien untuk menoleh ke samping melawan tahanan
2. Minta klien untuk mengangkat bahu dan pemeriksa berusaha
menahan
Nervus XII (Hypoglosus)
1. Mengkaji gerakan lidah saat bicara & menelan
2. Inspeksi posisi lidah (normal, asimetris/deviasi)
3. Minta pasien untk mengeluarkan dan memasukkan lidahnya
dengan cepat,minta untuk menggerakan ke kiri & kanan
III. EVALUASI
1. Observasi kelainan yang ditemukan
2. Mendokumentasikan hasil pengkajian
3. Informasikan hasil pemeriksaan kepada pasien secara
sederhana
IV. SIKAP
1. Teliti
2. Sabar
3. Hati – hati
4. Tanggap terhadap reaksi pasien
JUMLAH NILAI
TANGGAL
PARAF PEMBIMBING
KOMENTAR/SARAN :
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
Balikpapan, ……………………………….
Mahasiswa Praktikan, Penguji,
(…………………..…………………..) (………..……………………………….)
No.Form : Form.Pudir I.25

Revisi : 00
DAFTAR TILIK
BLADDER TRAINING
NAMA MAHASISWA : ------------------------------------------------------------------
NIM :-------------------------------------------------------------------
NO LANGKAH/TUGAS KASUS KASUS 2 KASUS 3

1
Y T Y T Y T
I. PERSIAPAN
A. Persiapan Alat :
1. Klem arteri
2. Karet gelang
3. Sarung tangan
B. Persiapan Pasien:
1. Menjelaskan tentang prosedur dan manfaat pemeriksaan
pada klien
2. Evaluasi/validasi kondisi pasien
II. PELAKSANAAN :
1. Jelaskan kepada klien tujuan dilakukannya tindakan
2. Siapkan klem arteri atau karet gelang
3. Jepit menggunakan klem arteri atau ikat menggunakan karet
gelang bagian selang kateter sekitar 30-40cm dari ujung meatus
urinarius eksterna (MUE)
4. Minta klien untuk melapor jika klien merasakan penuh pada
bladder dan ingin berkemih.
5. Lepaskan jepitan klem atau ikatan karet gelang setelah
terpalpasi penuh pada simfisis pubis atau setelah 2 jam
pengikatan/ penjepitan
6. Mendokumentasikan hasil tindakan
III. SIKAP
1. Teliti
2. Sabar
3. Hati – hati
JUMLAH NILAI
TANGGAL
PARAF PEMBIMBING
KOMENTAR/SARAN :
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………

(…………………..…………………..) (………..……………………………….)
Revisi : 00
DAFTAR TILIK
ROM AKTIF DAN PASIF
NAMA MAHASISWA : ------------------------------------------------------------------
NIM :-------------------------------------------------------------------
NO LANGKAH/TUGAS KASUS KASUS KASUS 3

1 2
Y T Y T Y T
I. PERSIAPAN
A. INFORMED CONCENT
1. Menyapa pasien dan keluarganya
2. Menjelaskan tujuan
3. Menjelaskan prosedur tindakan
4. Menjelaskan keuntungan/kerugian tindakan
5. Menjelaskan bila pasien tidak dapat melakukan sendiri
maka dilakukan mobilisasi pasif dan sebaliknya dilkukan
sendiri (aktif) apabila pasien mampu.
6. Pastikan keluarga / pasien mengerti dengan penjelasan
yang diberikan
7. Persetujuan tindakan (lisan / tulisan)
B. PERSIAPAN ALAT
1. Minyak (kalau perlu)
2. Tissue
3. Bengkok
C. PERSIAPAN LINGKUNGAN: Ciptakan lingkungan yang

nyaman dan menyenangkan.
D. PERSIAPAN PASIEN
1. Longgarkan pakaian sesuai kebutuhan.
2. Atur posisi pasien dengan terlentang / supine.
E. PERSIAPAN PERAWAT : Perawat cuci tangan

II. PROSEDUR KERJA
AKTIVE ROM
 Leher
1. Fleksi : Kepala digerakkan menunduk kedepan 90 0 dengan
dagu diatas dada.
2. Ekstensi : Kepala digeakkan 90 0 keatas dengan posisi lurus
dengan badan.
3. Hyperekstensi : Kepala ditarik kebelakang 90 0 dengan posisi
mengadah keatas.
4. Lateral Fleksi : Kepala ditekukan kesamping 90 0 menuju bahu.
5. Rotasi : Kepala digerakkan dalam posisi melingkar 90 0 kekanan
dan 900 kekiri dan depan dan belakang.
 Bahu
1. Fleksi : Lengan ditingkat 1800 dari samping menuju keatas
sampai diatas kepala.
2. Ekstensi : Digerakkan keposisi istirahat disamping badan.
3. Hyperektensi : Lengan digerakkan kebelakang badan dengan
susut 500.
4. Abduksi : Lengan ditarik keatas samping badan dengan

punggung tangan diatas, digerakkan kesisi badan 180 0 ke
posisi diatas kepala.
5. Adduksi : Lengan digerakkan dari atas kepala 180 0 kesamping
tubuh.
6. Rotasi eksterna : Dengan lengan disamping, tekukan siku,
lengan digerakkan kedepan dan belakang 90 0 sehingga
telapak tangan menghadap kedepan.
7. Rotasi Interna : Dengan lengan disamping, tekukan siku, lengan
digerakkan kebelakang 900 sehingga telapak tangan
menghadap kebelakang.
8. Sirkumduksi : Lengan digerakkan dengan lingkaran penuh 360 0
diputar sepanjang sisi badan.
 Siku
1. Fleksi : Siku ditekuk dengan telapak tangan menghadap muka,
dengan sudut 1500 menuju bahu.
2. Ekstensi : Siku dari posisi fleksi diluruskan kembali.
 Lengan Bawah
1. Supinasi : Lengan bawah diputar 90 0 sampai telapak tangan
menghadap kemuka.
2. Pronasi : Lengan bawah diputar 90 0 sampai telapak tangan
menghadap kebawah.
 Pergelangan Tangan
1. Fleksi : Tangan ditekuk 90 0 kebawah dengan telapak kanan
menghadap kebawah.
2. Ekstensi : Tangan digerakkan 90 0 dengan posisi lurus dengan
lengan.
3. Hyperekstensi : Tangan ditekuk keatas, punggung tangan
diatas dengan sudut 900.
4. Abduksi : Pergelangan tangan, dengan jari-jari dirapatkan
ditekuk keluar menuju ulna.
5. Adduksi : Pergelangan tangan dengan jari-jari dirapatkan
ditekuk kedepan menuju radius.
 Jari dan Ibu Jari
1. Fleksi : Jari-jari digengamkan
2. Ekstensi: Jari digerakkan 90 0 lurus dengan lengan, dengan
telapak tangan menghadap kebawah.
3. Hyperekstensi : Jari-jari dengan telapak tangan kebawah,
ditekuk keatas menuju punggung tangan 45 0.
4. Abduksi : Jari dan ibu jari dibentangkan / direnggangkan 30 0.
5. Adduksi : Jari dan ibu jari digerakkan merapat bersama 30 0.
6. Oposisi ibu jari : Ibu jari ditekuk kedalam memutar menuju
kelingking dan diikuti oleh jari-jari yg lain.
 Pinggul
1. Fleksi : Tungkai digerakkan keatas kemuka 90 0.
2. Ekstensi : Tungkai digerakkan kembali ke posisi lurus sejajar
dengan tubuh.
3. Hyperekstensi : Tungkai digerakkan kebelakang tubuh 50 0.
4. Sirkumduksi : Tungkai digerakkan dalam lingkaran 360 0.
5. Abduksi : Tungkai digerakkan kesamping menjauhi tubuh 45 0.
6. Adduksi : Tungkai digerakkan 450 mendekati tubuh.
7. Rotasi Interna : Tungkai dan kaki diputar kedalam 90 0.
8. Rotasi Eksterna: Tungkai dan kaki diputar kelaur 90 0.
 Lutut
1. Fleksi : Lutut ditekuk diangkat kebelakang dan atas 90 0.
2. Ekstensi : Lutut digerakkan kembali sejajar tubuh.
 Pergelangan Kaki
1. Plantar fleksi : Kaki digerakkan kebawah 45 0
2. Dorsi Fleksi : Kaki digeakkan keatas 45 0
3. Eversi : sisi luar kaki ditekuk kesamping keluar diputar.
4. Inversi : Kaki diputar dengan sisi medial, diputar kedalam.
 Jari Kaki
1. Fleksi : Jari-jari ditekuk kebawah 90 0
2. Ekstensi : Jari-jari sejajar kembali dengan punggung.
3. Hyperekstensi : Jari-jari ditekuk keatas 45 0.
4. Abduksi : Jari-jari digerakkan menjauhi satu sam lain 15 0
5. Adduksi : Jari-jari digerakkan merapat.
 Pinggang
1. Fleksi : Pinggang ditekuk kedepan 900
2. Ekstensi : Pinggang diluruskan kembali
3. Hyperesktensi : Pinggang ditarik kedlam 30 0
4. Lateral Fleksi : tubuh ditarik kekedua sisi 45 0
5. Rotasi : Tangan dipinggang, pinggang digerakkan melingkar
3600.
PASSIVE ROM
Posisi Supinasi
1. Lengan dan bahu
 Lengan klien disamping tubuh, tangan kanan penolong
memegang pergelangan tangan pasien dan tangan kiri di
siku pasien.
 Fleksi dan rotasi eksternal bahu.
 Abduksi dan rotasi eksternal bahu.
 Adduksi bahu
 Rotasi interna dan eksterna bahu
 Fleksi dan ekstensi siku
 Pronasi dan supinasi lengan bawah.
2. Tangan dan pergelangan tangan
 Tangan kiri penolong ditas punggung tangan, tangan kanan
memegang jari-jari tangan.
 Hyperekstensi pergelangan tangan, fleksi jari-jari.
 Hyperekstensi pergelangan tangan, ekstensi jari-jari.
3. Pinggul dan tungkai
 Tangan kiri perawat dibawah lutut pasien dan
memegangnya, tangan kanan dibawah pergelangan tangan
kanan dibawah pergelagnan kaki dan memegangnya.
 Fleksi dan ekstensi pinggul dan lutut.
 Abduksi dan adduksi kaki
 Rotasi interna dan eksterna pinggul.
4. Kaki dan pergelangan kaki
 Tangan kiri perawat dibawah lutut pasien dan

memegangnya, tangan kanan perawat ditumit pasien. untuk
plantar fleksi dan tangan kiri perawat diatas pergelangan
kaki pasien dan tangan kanan memegang jari kaki.
 Plantar fleksi kaki
 Inversi dan inversi kaki
 Fleksi dan ekstensi jari kaki
Posisi telungkup dan miring
1. Hyperekstensi bahu
2. Hyperekstensi pinggul
III. DEKONTAMINASI
Terakhir perawat cuci tangan pasca tindakan.
IV. EVALUASI
1. Observasi respon klien, Keluhan umum klien
2. Catat hasil observasi kedalam lembar catatan.
VI. SIKAP
1. Teliti
2. Sabar
3. Hati – hati
JUMLAH NILAI
TANGGAL
PARAF PEMBIMBING
KOMENTAR/SARAN :
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
(…………………..…………………..) (………..……………………………….)

Revisi : 00
DAFTAR TILIK
MENGAMBIL SAMPEL URINE UNTUK
PEMERIKSAAN
NAMA MAHASISWA : ------------------------------------------------------------------

NIM :-------------------------------------------------------------------
PENGERTIAN
Suatu tindakan mengambil sejumlah urine sebagai sampel untuk pemeriksaan
laboratorium.
TUJUAN
1. Mengambil sampel urine yang tidak terkontaminasi untuk menganalisa urine rutin atau
test diagnostik yang meliputi test kultur dan sensitivitas.
2. Mengetahui adanya mikroorganisme dalam urine.

1 2
Y T Y T Y T
I. PENGKAJIAN
1. Mengkaji instruksi / pesanan medik untuk pemeriksaan
diagnostik.
2. Mengkaji intake dan pola eliminasi klien.
3. Mengkaji tingkat pengetahuan klien akan prosedur dan tujuan
pemerikasaan urine.
4. Mengkaji tujuan pengambilan sampel urine, untuk menetukan
metode yang tepat dalam pengambilan sampel urine.
II. INTERVENSI
A. Persiapan Alat : 3) 4) 5) 6)
1. Bokal/botol/wadah tempat sampel urine.
a. Bokal/botol/wadah steril untuk pemeriksaan urine kultur
dan sensitivitas.
b. Bokal/botol/wadah bersih untuk pemeriksaan urine rutin
atau urine lengkap.
2. Handscoen bersih.
3. Pot/urinal.
4. Nierbeken/bengkok.
5. Perlak/alas.
6. Etiket.
7. Formulir pemeriksaan.
8. Menurut cara pengambilan sampel urine :
a. Melalui kateter :
1) Spuit 10 cc bila kateter mempunyai port
menggunakan jarum no 21 G atau 22 G.
2) Klem penjepit.
3) Kapas alkohol 70%.
b. Dengan cara mid stream :
1) Baskom berisi air hangat, sabun, washlap dan
handuk.
2) Pinset steril dan kapas betadine.
B. Persiapan Klien :
Menjelaskan prosedur dan tujuan dilakukannya pengambilan
sampel urine.
III. IMPLEMENTASI
1. Menutup sampiran.
2. Mencuci tangan.
3. Memakai handscoen bersih.
4. Melakukan pengambilan sampel urine :
a. Melalui Kateter :
1) Mengklem selang urine bag selama kurang lebih 30 menit.
2) Meletakkan perlak/pengalas dibawah tempat pengambilan
urine.
3) Melakukan pengambilan urine :
 Kateter dengan port :
1) Mendesinfeksi lokasi penusukan dengan kapas alkohol
70%.
2) Menusukkan jarum dengan sudut 90° pada port.
3) Melakukan aspirasi urine sebanyak ± 3 – 5 cc untuk
pemeriksaan kultur urine, atau ± 10 – 20 cc untuk
pemeriksaan urine lengkap.
4) Memindahkan urine dari spuit kedalam bokal/botol steril.
 Kateter tanpa port :
1) Membuka tutup bokal/botol urine dan meletakkannya
diatas perlak/pengalas.
2) Mendesinfeksi sambungan kateter – selang urine bag
dengan kapas alkohol 70%.
3) Membuka sambungan tersebut dengan hati-hati, pegang
selang diatas sambungan ± 5 c, jaga jarak agar tidak
terkontaminasi.
4) Memasukkan urine kedalam bokal/botol urine (jangan
sampai bersentuhan dengan ujung kateter).
5) Mendesinfeksi selang kateter dengan kapas alkohol 70%
kemudian sambungkan kembali urine bag dengan
kateter.
4) Membuka klem penjepit.
b. Dengan Cara Mid Stream :
1) Meletakkan perlak/pengalas dibawah bokong klien, lepaskan
pakaian bawah klien dan atur posisi yang sama seperti saat
membersihkan vulva/perineum (bila klien harus dibantu).
2) Membersihkan daerah perineum dan alat genitalia dengan
menggunakan air hangat + sabun dan washlap, kemudian
keringkan dengan handuk.
3) Membersihkan daerah meatus urethra eksternus dengan
menggunakan kapas betadine dan pinset steril.
4) Menganjurkan kepada klien untuk berkemih dan tampung
urine yang pertama keluar dalam pot/urinal, kemudian
tampung urine yang keluar selanjutnya kedalam bokal/botol
urine sampai 10 – 20 cc dan anjurkan klien untuk
menuntaskan berkemihnya kedalam pot/urinal.
5. Menempatkan bokal/botol urine ditempat yang aman, setelah
urine untuk pemeriksaan ditampung.
6. Menutup bokal/botol urine.
7. Merapihkan klien dan alat.
8. Melepaskan handscoen.
9. Menempelkan etiket pemeriksaan urine pada bokal/botol urine,
dan buatkan formulir pemeriksaannya.
10. Membuat formulir pemerikasaan.
11. Membawa sampel urine beserta formulir pemeriksaannya ke
laboratorium.
IV. EVALUASI
1. Mengevaluasi hasil pemeriksaan laboratorium untuk mengetahui
hasil test.
2. Mengevaluasi respon klien selama pelaksanaan prosedur.
3. Mengobservasi karakteristik urine : warna, kepekatan dan bau.
V. DOKUMENTASI
1. Mencatat jumlah, warna, baud an konsistensi urine.
2. Mencatat waktu dan cara pengambilan sampel urine.
3. Mencatat respon klien selama prosedur.
VI. SIKAP
1. Sistematis.
2. Hati-hati.
3. Berkomunikasi.
4. Mandiri.
5. Teliti.
6. Tanggap terhadap respon klien.
7. Rapih.
8. Menjaga privacy.
9. Sopan.
JUMLAH NILAI
TANGGAL
PARAF PEMBIMBING
KOMENTAR/SARAN :
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
(…………………..…………………..) (………..……………………………….)

Revisi : 00
DAFTAR TILIK
PEMERIKSAAN GULA DARAH KURVA HARIAN
(KH)
NAMA MAHASISWA : ------------------------------------------------------------------
NIM :-------------------------------------------------------------------
PENGERTIAN
Kurva Harian adalah serangkaian tindakan untuk proses pemeriksaan kadar gula darah klien sebanyak 3 kali
dalam sehari pada waktu-waktu yang telah ditentukan.
TUJUAN PEMERIKSAAN
1. Mengetahui kadar glukosa dalam darah dan urine pada klien yang sudah pasti menderita diabetes mellitus.
2. Untuk memantau efektifitas terapi antihiperglikemia yang telah diberikan.
3. Pemantauan ini mungkin dilakukan selama klien dirawat yaitu 1 – 2 kali seminggu.

1 2
Y T Y T Y T
I. PENGKAJIAN
1. Mengkaji program/instruksi medik tentang rencana pemeriksaan
gula darah.
2. Mengkaji adanya tanda-tanda hipoglikemia / hiperglikemia.
3. Mengkaji pengetahuan klien prosedur dan tujuan pemeriksaan
gula darah sewaktu.
4. Mengkaji obat-obat yang digunakan waktu makan dan makanan
yang telah dimakan klien.
II. INTERVENSI
A. Persiapan Alat :
1. Formulir pemeriksaan gula darah dan urine (tandai pada
pemeriksaan gula darah dan urine KH).
2. Bila menggunakan darah vena : Tabung kimia, spuit 2 cc,
kapas alkohol, plester, tourniquet, nierbeken / bengkok,
handscoen bersih, dan perlak/pengalas.
3. Bila menggunakan darah perifer : Glukometer, jarum (blood
lancet), kapas alkohol, handscoen bersih, nierbeken, dan
plester.
4. Bokal / pot urine untuk sampel pemeriksaan.
1. Menjelaskan kepada klien tentang persiapan dan tujuan
prosedur.
2. Menganjurkan klien untuk puasa malam hari 6 – 8 jam sebelum
pengambilan sampel, tetapi boleh minum air putih(air yang tidak
mengandung glukosa).
III. IMPLEMENTASI
1. Mencuci tangan.
3. Megambil sampel darah dan urine sebanyak 3 kali, yaitu : saat
klien puasa (± pukul 06.00), 2 jam sesudah klien makan (± pukul
11.00) dan pukul 16.00.
4. Mencatat jumlah urine saat pengambilan sampel urine.
5. Pengambilan sampel darah bila menggunakan darah vena :
a. Memilih vena yang menjadi daerah punksi.
b. Memasang perlak/pengalas diabawah vena yang menjadi
area punksi.
c. Melakukan pembendungan vena dengan menggunakan
trorniquet.
d. Mendesinfeksi area suntukan dengan menggunakan kapas
alkohol.
e. Mengambil darah vena sebanyak 2 cc lalu bersama formulir
pemeriksaan kirim spesimen ke laboratorium.
6. Bila menggunakan darah perifer :
a. Membawa alat ke dekat klien.
b. Memilih jari yang akan disuntik untuk pengambilan darah.
c. Mendesinfeksi area sunt8kan dengan kapas alkohol.
d. Menyuntik jari dengan menggunakan blood lancet lalu
teteskan darah secukupnya pada stick glukometer.
e. Baca dan catat hasil.
7. Menutup luka suntikan dengan menggunakan kapas dan plester.
8. Membereskan alat dan merapikan klien.
9. Melepaskan sarung tangan.
10. Mencuci tangan.
IV. EVALUASI
1. Mengevaluasi respon serta toleransi klien sebelum, selama, dan
sesudah prosedur.
2. Mengevaluasi hasil pemeriksaan dan laporkan bila hasil

pemeriksaan abnormal.
IV. DOKUMENTASI
1. Mencatat respon serta toleransi klien sebelum, selama, dan
sesudah prosedur.
2. Mencatat tanggal, waktu, hasil pemeriksaan, dan jumlah
produksi urin saat pengambilan sampel.
V. SIKAP
1. Sistematis.
2. Hati-hati.
3. Berkomunikasi.
4. Mandiri.
5. Teliti.
7. Rapih.
8. Menjaga privacy.
9. Sopan.
JUMLAH NILAI
TANGGAL
PARAF PEMBIMBING
KOMENTAR/SARAN :
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
(…………………..…………………..) (………..……………………………….)
Revisi : 00
DAFTAR TILIK
PEMERIKSAAN GULA DARAH NPP
NAMA MAHASISWA : ------------------------------------------------------------------
NIM :-------------------------------------------------------------------
PENGERTIAN
NPP ( Nuchter Post Prandial )
Adalah serangkaian tindakan untuk proses pemeriksaan gula darah klien dalam keadaan puasa dan 2 jam
sesudah makan. Kadar gula darah ini memberikan gambaran tentang kemampuan fungsi metabolism tubuh.
Kadar glukosa tidak stabil, bervariasi sesudah makan, maka kadar gula darah puasa dibutuhkan. Banyak faktor
mempengaruhi kadar gula darah, tetapi pemeriksaan kadar gula darah paling sering digunakan untuk
mendiagnosa dan manajeman klien dengan diabetes mellitus.
Gula Darah Puasa

Sekali kadar gula darah puasa meningkat, tidak dipertimbangkan untuk diagnosa, tetapi harus diulang. Bila
kedua kali kadar gula darah puasa meningkat (> 126 mg/dL), ini menunjang diagnosa diabetes mellitus.
Gula Darah 2 Jam PP
Pemasukan makanan meningkatkan kadar gula darah, yang dapat menstimulasi pelepasan insulin. Kadar insulin
memuncak paling sedikit 1 jam sesudah makan dan akan normal kembali dalam 1,5 – 2 jam sesudah makan.
Dapat sedikit memanjang pada individu yang lebih tua.
Pemeriksaan gula darah 2 jam sesudah makan mengevaluasi apakah respon insulin terhadap pemasukan
karbohidrat masih adekuat atau tidak.
TUJUAN PEMERIKSAAN
1. Gula Darah Puasa :
a. Untuk evaluasi duiagnosa dan manajemen klien dengan dibetes mellitus.
b. Untuk menjadi data penunjang berbagai diagnosa medik.
c. Untuk mengevaluasi kedekuatan terapi.
2. Gula Darah 2 Jam PP :
a. Untuk mengevaluasi apakah respons insulin pada klien masih cukup adekuat terhadap pemasukan tinggi
karbohidrat.
b. Sebagai data penunjang untuk diagnosa diabetes mellitus.
c. Untuk mengevaluasi manajeman klien dengan diabetes mellitus.
NO LANGKAH/TUGAS KASUS 1 KASUS KASUS 3

2
Y T Y T Y T
I. PENGKAJIAN
1. Mengkaji program/instruksi medik tentang rencana
pemeriksaan gula darah.
2. Mengkaji adanya tanda-tanda hipoglikemia / hiperglikemia.
3. Mengkaji pengetahuan klien prosedur dan tujuan pemeriksaan
gula darah.
4. Mengkaji obat-obat yang digunakan waktu makan dan
makanan yang telah dimakan klien.
II. INTERVENSI
A. Persiapan Alat :
1. Formulir pemeriksaan gula darah dan urine (tandai pada
pemeriksaan gula darah dan urine puasa dan gula darah
dan urine 2 jam PP).
2. Bila menggunakan darah vena : Tabung kimia, spuit 2 cc,
kapas alkohol, plester, tourniquet, nierbeken / bengkok,
handscoen bersih, dan perlak/pengalas.
3. Bila menggunakan darah perifer : Glukometer, jarum
(blood lancet), kapas alkohol, handscoen bersih,
nierbeken, dan plester.
4. Bokal / pot urine untuk pemeriksaan.
1. Menjelaskan kepada klien sehari sebelumnya (± pukul 20.00)
akan dilakukan pemeriksaan kadar gula dalam darah dan urine
untuk memastikan apakah klien menderita diabetes mellitus.
2. Menganjurkan klien untuk puasa 6 – 7 jam (mulai ± pukul
24.00) sampai dengan pengambilan sampekl urine dan darah
di pagi hari. Klien diperbolehkan hanya minum air putih saja
(air yang tidak mengandung glukosa).
III. IMPLEMENTASI
1. Mencuci tangan.
3. Mengambil sampel darah dan urine sebanyak 2 kali, yaitu :
saat klien puasa (± pukul 06.00), dan 2 jam sesudah makan (±
pukul 11.00).
4. Mencatat jumlah urine saat pengambilan sampel urine.
5. Pengambilan sampel darah bila menggunakan darah vena :
a. Memilih vena yang menjadi daerah punksi.
b. Memasang perlak/pengalas diabawah vena yang menjadi
area punksi.
c. Melakukan pembendungan vena dengan menggunakan
trorniquet.
d. Mendesinfeksi area suntukan dengan menggunakan kapas
alkohol.
e. Mengambil darah vena sebanyak 2 cc lalu bersama
formulir pemeriksaan kirim specimen ke laboratorium.
6. Bila menggunakan darah perifer :

a. Membawa alat ke dekat klien.
b. Memilih jari yang akan disuntik untuk pengambilan darah.
c. Mendesinfeksi area sunt8kan dengan kapas alcohol.
d. Menyuntik jari dengan menggunakan blood lancet lalu
teteskan darah secukupnya pada stick glukometer.
e. Baca dan catat hasil.
7. Menutup luka suntikan dengan menggunakan kapas dan

plester.
8. Membereskan alat dan merapikan klien.
9. Melepaskan sarung tangan.
10. Mencuci tangan.
IV. EVALUASI
1. Mengevaluasi respon serta toleransi klien sebelum, selama,
dan sesudah prosedur.
2. Mengevaluasi hasil pemeriksaan dan laporkan bila hasil
pemeriksaan abnormal.
IV. DOKUMENTASI
1. Mencatat respon serta toleransi klien sebelum, selama, dan
sesudah prosedur.
2. Mencatat tanggal, waktu, hasil pemeriksaan, dan jumlah
produksi urin saat pengambilan sampel.
V. SIKAP
1. Sistematis.
2. Hati-hati.
3. Berkomunikasi.
4. Mandiri.
5. Teliti.
7. Rapih.
8. Menjaga privacy.
9. Sopan.
JUMLAH NILAI
TANGGAL
PARAF PEMBIMBING
KOMENTAR/SARAN :
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
(…………………..…………………..) (………..……………………………….)

Revisi : 00
DAFTAR TILIK
MEMBERIKAN TERAPI INJEKSI INSULIN ATAU INSULIN
PEN
NAMA MAHASISWA : ------------------------------------------------------------------
NIM :-------------------------------------------------------------------
PENGERTIAN
Insulin adalah hormon yang digunakan untuk mengobati diabetes mellitus.
Actrapid Novolet : adalah insulin short acting yang dikemas dalam bentuk pulpen insulin
khusus yang berisi 3 cc insulin.
TUJUAN PEMERIKSAAN: Mengontrol kadar gula darah dalam pengobatan diabetes

mellitus.
PERHATIAN :
1. Vial insulin yang tidak digunakan sebaiknya disimpan dilemari es.
2. Periksa vial insulin tiap kali akan digunakan (misalnya : adanya perubahan warna).
3. Pastikan jenis insulin yang akan digunakan dengan benar.
4. Insulin dengan kerja cepat (rapid-acting insulin) harus diberikan dalam 15 menit
sebelum makan. Interval waktu yang direkomendasikan antara waktu pemberian
injeksi dengan waktu makan adalah 30 menit.
5. Sebelum memberikan terapi insulin, periksa kembali hasil laboratorium (kadar gula
darah).
6. Amati tanda dan gejala hipoglikemia dan hiperglikemia.
Khusus Untuk Actrapid Novolet :
1. Actrapid Novolet yang tidak sedang digunakan harus disimpan dalam suhu 2 – 8 OC dalam lemari pendingin
(tidak boleh didalam freezer).
2. Actrapid Novolet yang sedang digunakan sebaiknya tidak disimpan dalam lemari pendingin. Actrapid
Novolet dapat digunakan/dibawa oleh perawat dalam kondisi suhu ruangan (sampai dengan suhu 25 OC)
selama 4 minggu.
3. Jauh dari jangkauan anak-anak, tidak boleh terpapar dengan api, sinar matahari langsung, dan tidak boleh
dibekukan.
4. Jangan menggunakan Actrapid Novolet jika cairan didalamnya tidak berwarna jernih lagi.
5. Kontraindikasi : Klien yang mengalami hipoglikemia dan hipersensitivitas terhadap human insulin.

1
Y T Y T Y T
I. PENGKAJIAN
1. Mengkaji program/instruksi medik tentang rencana pemberian
terapi injeksi insulin (Prinsip 6 benar : Nama klien, obat/jenis
insulin, dosis, waktu, cara pemberian, dan pendokumentasian).
2. Mengkaji cara kerja insulin yang akan diberikan, tujuan, waktu
kerja, dan masa efek puncak insulin, serta efek samping yang
mungkin timbul.
3. Mengkaji tanggal kadaluarsa insulin.
4. Mengkaji adanya tanda dan gejala hipoglikemia atau alergi

terhadap human insulin.
5. Mengkaji riwayat medic dan riwayat alergi.
6. Mengkaji keadekuatan jaringan adipose, amati apakah ada

pengerasan atau penurunan jumlah jaringan.
7. Mengkaji tingkat pengetahuan klien prosedur dan tujuan
pemberian terapi insulin.
8. Mengkaji obat-obat yang digunakan waktu makan dan makanan
yang telah dimakan klien.
II. INTERVENSI
A. Persiapan Alat :
1. Spuit insulin / insulin pen (Actrapid Novolet).
2. Vial insulin.
3. Kapas + alkohol / alcohol swab.
4. Handscoen bersih.
5. Daftar / formulir obat klien.
1. Menjelaskan kepada klien tentang persiapan dan tujuan
prosedur pemberian injeksi insulin.
2. Menutup sampiran (kalau perlu).
III. IMPLEMENTASI
1. Mencuci tangan.
3. Megambil vial insulin dan aspirasi sebanyak dosis yang
diperlukan untuk klien (berdasarkan daftar obat klien/instruksi
medik).
4. Memilih lokasi suntikan. Periksa apakah dipermukaan kulitnya
terdapat kebiruan, inflamasi, atau edema.
5. Melakukan rotasi tempat/lokasi penyuntikan insulin. Lihat
catatan perawat sebelumnya.
6. Mendesinfeksi area penyuntikan dengan kapas alcohol/ alcohol
swab, dimulai dari bagian tengah secara sirkuler ± 5 cm.
7. Mencubit kulit tempat area penyuntikan pada klien yang kurus
dan regangkan kulit pada klien yang gemuk dengan tangan
yang tidak dominan.
8. Menyuntikkan insulin secara subcutan dengan tangan yang
domin secara lembut dan perlahan.
9. Mencabut jarum dengan cepat, tidak boleh di massage, hanya
dilalukan penekanan pada area penyuntikan dengan
menggunakan kapas alkohol.
10. Membuang spuit ke tempat yang telah ditentukan dalam
keadaan jarum yang sudah tertutup dengan tutupnya.
Khusus Insulin Pen (Actrapid Novolet) :
1. Memeriksa apakah Novolet berisi tipe insulin yang sesuai
dengan kebutuhan.
2. Mengganti jarum pada insulin pen dengan jarum yang baru.
3. Memasang cap Novolet sehingga angka nol (0) terletak
sejajar dengan indikator dosis.
4. Memegang novolet secara horizontal dan menggerakkan
insulin pen (bagian cap) sesuai dosis yang telah ditentukan
sehingga indicator dosis sejajar dengan jumlah dosis insulin
yang akan diberikan kepada klien. Skala pada cap : 0, 2, 4,
6, 8, 10, 12, 14, 16, 18 unit (setiap rasa ”klik” yang
dirasakan perawat saatb memutar cap Novolet menandakan
2 unit insulin telah tersedia).
11. Merapikan klien dan peralatan.
12. Melepaskan handscoen dan mencuci tangan.
IV. EVALUASI
1. Mengevaluasi respon klien terhadap medikasi yang diberikan
30 menit setelah injeksi insulin dilakukan.
2. Mengobservasi tanda dan gejala adanya efek samping pada
klien.
3. Menginspeksi tempat penyuntikan dan mengamati apakah
terjadi pembengkakan atau hematoma.
V. DOKUMENTASI
1. Mencatat respon klien setelah pemebrian injeksi insulin.
2. Mencatat kondisi tempat tusukan injeksi insulin.
3. Mencatat tanggal dan waktu pemberin injeksi insulin.
VI. SIKAP
1. Sistematis.
2. Hati-hati.
3. Berkomunikasi.
4. Mandiri.
5. Teliti.
7. Rapih.
8. Menjaga privacy.
9. Sopan.
JUMLAH NILAI
TANGGAL
PARAF PEMBIMBING
KOMENTAR/SARAN :
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
(…………………..…………………..) (………..……………………………….)

Revisi : 00
DAFTAR TILIK
PEMBIDAIAN
NAMA MAHASISWA : ------------------------------------------------------------------
NIM :-------------------------------------------------------------------

1 2
Y T Y T Y T
I. PERSIAPAN
1. Informed Consent
a. Menyapa Pasien
b. Menjelaskan Tujuan
c. Pastikan keluarga atau Klien mengerti dengan penjelasan
yang telah diberikan
d. Persetujuan Tindakan.
2. Persiapan Alat:
a. Bidai Dengan Berbagai Ukuran
b. Kain Kassa
c. Kain Mitela
d. Kapas
e. Verban Pembalut
f. Verban Elastis
g. Gunting verban
3. Lingkungan
a. Pasang Sampiran bila perlu
b. Atur Pencahayaan
c. Ciptakan lingkungan yang nyaman
4. Pasien:
a. Pastikan Masalah Pernafasan Dan Sirkulasi Sudah Stabil
b. Mengkaji Situasi
5. Perawat
a. Menggunakan pelindung diri
b. Mengkaji Situasi
c. Cuci tangan
II. PROSEDUR TINDAKAN
A. Untuk Fraktur Paha
1. Pasang bidai yang berlapis bantalan antara tungkai
2. Pasang bidai tambahan sepanjang bidai yang berlapis pada
daerah sisi yang sakit mulai dari Aksila sampai daerah telapak
kaki.
3. Immobilisasi dengan 7 pembalut, 5 pembalut diskitar Tibia dan
Fibula, 2 pembalut disekitar dada.
B. Untuk Fraktur Tibia dan Fibula
1. Pasang bidai berbantalan anatara anggota badan dari puncak
paha k telapak kaki.
2. Tambahakan banatalan pada daerah lutut dan pergelangan kaki
(dapat juga ditambahkan di daerah paha untuk kenyamanan
pasien)
3. Ikat rapat dengan menggunakan pembalut besar pada daerah
pergelangan kaki dan telapak kaki, lutut, tungkai, paha (dibawah
fraktur pembalut harus mengembang).
C. Untuk Fraktur Patella (Tempurung Lutut)
1. Pasang bidai dengan menggunakan tiga pembalut, yaitu
pergelangan kaki dan kaki, pembalut yang lebar mengelilingi
paha, tungkai bawah.
2. Pasang bantalan lunak dibawah lutut sebelum dilakukan
pembalutan.
III. DEKONTAMINASI
1. Rendam semua alat logam kedalam larutan klorin5%
2. Cuci tangan setelah tindakan
3. Keringkan tangan
IV. EVALUASI
1. Perhatikan tanda-tanda gangguan sirkulasi yaitu nyeri
bertambah, kulit pucat dan dingin.
2. Pastikan semua balutan terkunci dan bagian yang cedera
terimmobilisasi.
V. SIKAP
1. Teliti
2. Sabar
3. Hati – hati
JUMLAH NILAI
TANGGAL
PARAF PEMBIMBING
KOMENTAR/SARAN :
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
(…………………..…………………..) (………..……………………………….)

Revisi : 00
DAFTAR TILIK
PERAWATAN GANGGREN
NAMA MAHASISWA : ------------------------------------------------------------------
NIM :-------------------------------------------------------------------

1 2
Y T Y T Y T
I. PERSIAPAN
1. Informed Consent
a. Menyapa Pasien
b. Menjelaskan Tujuan
c. Pastikan keluarga atau Klien mengerti dengan penjelasan
yang telah diberikan
d. Persetujuan Tindakan.
2. Persiapan Alat:
a. Pincet anatomis steril 2 buah, non steril 1 buah
b. Pincet cirugis 1 buah
c. Gunting necrotomi/jaringan 1 buah
d. Gunting verban 1 buah
e. Handscoon 2 pasang
f. Kasa steril dalam tempatnya
g. Korentang dalam tempatnya
h. Perlak dan pengalas
i. Nacl 0,9 %
j. Gentamicin 2 buah
k. Madu, metronidazole bubuk
l. Bengkok 2 buah
m. Plaster
n. Perban atau pembalut sesuai dengan kebutuhan
o. Kom besar
p. Hand shoap
q. Kom berisi air hangat (air rebusan daun jambu biji)
3. Lingkungan
a. Pasang Sampiran bila perlu
b. Atur Pencahayaan
c. Ciptakan lingkungan yang nyaman
4. Pasien:
a. Atur posisi pasien untuk memudahkan pekerjaan dengan
menjaga keamanan dan kenyamanan pasien
b. Pasang perlak dan pengalas pada daerah yang akan
dilakukan perawatan
c. Alat-alat didekatkan dengan pasien
5. Perawat
Cuci tangan
II. PROSEDUR TINDAKAN

1. Siapkan cairan Nacl dan genta 2 ampul
2. Pasang handscoon
3. Bila menggunakan perban basahkan dengan cairan Nacl,
perban dibuka dengan pincet anatomis dan gunting (digunting
lalu perban dibuang kedalam bengkok)
4. Perhatikan keadaan luka (basah, kering, jaringan mati atau
nekrotik), ukur luka dan photo
5. Cuci luka dengan air hangat dan sbun rendah soda kemudian
bilas sampai bersih (dapat juga menggunakan air rebusan daun
jambu hangat)
6. Keringkan dengan kassa steril
7. Luka ganggren lakukan nekrotiktomi pada jaringan yang sudah
nekrotik dengan cara:
 Ambil kasa steril dengan pincet letakkan disekitar area luka
 Dengan menggunakan pincet cirugis jepit jaringan nekrotik
lalu dengan tangan kanan yang memegang gunting,
jaringan nekrotik di gunting sedikit demi sedikit secara
berlahan-lahan sampai jaringan nekrotik habis/bersih.
jaringan nekrotik yang sudah diangkat diletakkan pada kasa
steril yang sudah disiapkan sebelumnya.
8. Yakinkan luka bersih, cuci dengan Nacl dan gentamisin
kemudian berikan obat luka sesuai dengan kebutuhan pasien,
seperti kompres Nacl + gentamisin/ metronidazole bubuk atau
madu
9. Tutup luka dengan kasa steril secukupnya
10. Pasang plaster/perban/pembalut sesuai dengan keadaan luka
11. Lepaskan perlak dan hanscoon, letakkan alat-alat instrument
dan hanscoon yang sudah dipakai letakkan dibengkok
III. DEKONTAMINASI
1. Alat-alat dibereskan
2. Rendam semua alat logam kedalam larutan klorin5%
3. Cuci tangan setelah tindakan
4. Keringkan tangan
IV. EVALUASI
1. Observasi respon pasien KU, Keadaan luka, dan kelainan yang
ditemukan.
2. Catat dalam lembar catatan
V. SIKAP
1. Teliti
2. Sabar
3. Hati – hati
JUMLAH NILAI
TANGGAL
PARAF PEMBIMBING
KOMENTAR/SARAN :
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
(…………………..…………………..) (………..……………………………….)
Revisi : 00
DAFTAR TILIK
MENYIAPKAN KLIEN UNTUK PEMERIKSAAN CT
SCAN
NAMA MAHASISWA : ------------------------------------------------------------------
NIM :-------------------------------------------------------------------
PENGERTIAN
Computerized Tomography (CT Scan) adalah suatu pemeriksaan diagnostik non invasif
lapis demim lapis organ dengan menggunakan x-rays; komputer menggunakan
informasi yang diperoleh untuk menyusun gambar dari struktur internal organ. Kadang-
kadang pemeriksan ini menggunakan medium kontras.
TUJUAN
1. Untuk mendeteksi lesi.
2. Untuk memonitor dampak operasi atau terapi.

1 2
KOMENTAR/SARAN :
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
(…………………..…………………..) (………..……………………………….)

Revisi : 00
DAFTAR TILIK
MEMBANTU PASIEN MENGGUNAKAN ‘WALKER’
NAMA MAHASISWA : ------------------------------------------------------------------
NIM :-------------------------------------------------------------------

1 2
Y T Y T Y T
I. Persiapan Alat :
 Walker yang sesuai dengan ukuran
 Mencuci tangan
II. Langkah-langkah:
1. Menjelaskan kegiatan yang akan dilakukan

2. Meletakkan walker diisi tempat tidur
3. Menyiapkan pasien untuk berjalan, memakaikan pakaian,

memakaikan sepatu
4. Membantu pasien masuk ke dalam walker
5. Mendampingi pasien ketika berjalan
6. Mengobservasi keadaaan pasien selama berjalan
7. Membantu pasien keluar dari walker
8. Membantu pasien duduk/tidur
9. Mengembalikan walker pada tempatnya
10. Mencuci tangan
11. Membuat laporan
III. Sikap :
1. Sabar
2. Penuh perhatian
JUMLAH NILAI
TANGGAL
PARAF PEMBIMBING
KOMENTAR/SARAN:
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
(…………………..…………………..) (………..……………………………….)
Revisi : 00
DAFTAR TILIK
BLADDER TRAINING
NAMA MAHASISWA : ------------------------------------------------------------------
NIM :-------------------------------------------------------------------
Pengertian Suatu tindakan untuk mempersiapkan otot detrusor pada vesika urinaria dalam berkontraksi
dalam mengeluarkan urin setelah beberapa waktu tidak digunakan dalam pemasangan kateter
urin
Tujuan Melatih kemampuan otot detrusor pada vesika urinaria untuk menahan kapasitas urin

1
Y T Y T Y T
I. PERSIAPAN
A. Persiapan Alat:
1. Klem arteri
2. Karet gelang
3. Sarung tangan
B. Persiapan Pasien:
1. Menjelaskan tentang prosedur dan manfaat pemeriksaan
pada klien
II. PROSEDUR
1. Jelaskan kepada klien tujuan dilakukannya tindakan

2. Siapkan klem arteri atau karet gelang
3. Jepit menggunakan klem arteri atau ikat menggunakan karet

gelang bagian selang kateter sekitar 30-40cm dari ujung
meatus urinarius eksterna (MUE)
4. Minta klien untuk melapor jika klien merasakan penuh pada
bladder dan ingin berkemih.
5. Lepaskan jepitan klem atau ikatan karet gelang setelah
terpalpasi penuh pada simfisis pubis atau setelah 2 jam
pengikatan/ penjepitan
III. SIKAP
1. Sistematis.
2. Hati-hati.
3. Berkomunikasi.
4. Mandiri.
5. Teliti.
6. Rapih.
7. Menjaga privacy.
8. Sopan
JUMLAH NILAI
TANGGAL
PARAF PEMBIMBING
KOMENTAR/SARAN:
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
(…………………..…………………..) (………..……………………………….)
Revisi : 00
DAFTAR TILIK
MENYIAPKAN PASIEN YANG AKAN DILAKUKAN
PEMERIKSAAN BNO/IVP
NAMA MAHASISWA : ------------------------------------------------------------------
NIM :-------------------------------------------------------------------

1 2
Y T Y T Y T
I. PERSIAPAN
1. Salam terapetiuk
2. Evaluasi/validasi kondisi klien
3. Kontrak : topik/waktu/tempat
II. LANGKAH KERJA
A. Untuk pemeriksaan pagi hari :
1. Sore hari pasien makan lunak, mudah dicerna dan porsi kecil
2. Pilih salah satu :
 bubur kecap
 roti panggang
 biscuit
 bubur tepung dan kaldu
3. 1 – 2 jam sesudah makan sore, pasien diberi 30 gram Inggris
4. Memberi pasien banyak minum, tidak boleh merokok & sedikit
mungkin berbicara
5. Malam pasien puasa 6 – 8 jam sebelum pemeriksaan
6. Bila pemberian garam Inggris tidak berhasil 2 jam sebelum
pemeriksaan dilakukan, pasien diberi glicerin spuit. Tidak boleh
dilavament.
7. Mengantarkan pasien keradiologi dengan membawa :
 Kartu Identitas
 Foto lama bila ada
 Surat pengantar Dokter untuk pemeriksaan BNO –IVP
III. EVALUASI
1. Menilai respon pasien selama dan setelah tindakan
2. Menilai ketepatan spesimen pemeriksaan setelah dilakukan
tindakan
IV. PENDOKUMENTASIAN
1. Tindakan dicatat dalam form tindakan
2. Penulisan sesuai kaidah tata bahasa dan prinsip dokumentasi
JUMLAH NILAI
TANGGAL
PARAF PEMBIMBING
KOMENTAR/SARAN:
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
(…………………..…………………..) (………..……………………………….)
Revisi : 00
DAFTAR TILIK
MELAKUKAN PEMERIKSAAN CCT
NAMA MAHASISWA : ------------------------------------------------------------------
NIM :-------------------------------------------------------------------

1 2
Y T Y T Y T
I. PERSIAPAN
1. Salam terapetiuk
II. LANGKAH KERJA
1. Pagi hari sebelum pemeriksaan kandung kemih dikosongkan dan
urine dibuang
2. Selanjutnya selama 24 jam urine ditampung dalam botol urine
yang besar yang sudah diberi pengawet
3. Urine yang terkumpul diaduk sampai rata kemudian dimasukan
secukupnya kedalam bokal yang sudah tersedia untuk
pemeriksaan dan sisa urine dibuang
4. Perawat cuci tangan
5. Mengukur berat badan dan tinggi badan tulis dalam tabung kimia
6. Perawat mencuci tangan
7. Menulis hasil pengukuran berat badan dan tinggi badan dalam
formulir laboratorium
8. Membereskan alat dan mengembalikan ke tempatnya
JUMLAH NILAI
TANGGAL
PARAF PEMBIMBING
KOMENTAR/SARAN:
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
(…………………..…………………..) (………..……………………………….)

Revisi : 00
DAFTAR TILIK
MELAKUKAN PEMERIKSAAN GTT
NAMA MAHASISWA : ------------------------------------------------------------------
NIM :-------------------------------------------------------------------

1 2
Y T Y T Y T
I. PERSIAPAN
1. Salam terapetiuk
II. LANGKAH KERJA
1. Puasakan pasien 6 jam sebelum Pemeriksaan
2. Setelah puasa 6 jam, mengambil urine dan darah vena 1 cc

3. Memberi minum 50 -75 gr gula atau sesuai dgn ketentuan dlm.
Larutan 200 cc air putih
4. ½ jam kemudian menampung urine dalam bocal untuk
pemeriksaan sebanyak 5 kali dengan jarak pengambilan
pertama s/d keempat adalah ½ jam dan terakhir 1 jam ( selama
pemeriksaan ini, pasien tidak boleh beraktivitas, merokok,
minum kopi/the, dan makan, kecuali air putih )
5. Membereskan alat dan mencuci tangan
6. Mengantar formulir dan urine ke laboratorium
7. Mencatat prosedur yang telah dilakukan
8. Membereskan alat dan mengembalikan ke tempatnya
JUMLAH NILAI
TANGGAL
PARAF PEMBIMBING
KOMENTAR/SARAN:
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………

(…………………..…………………..) (………..……………………………….)
Revisi : 00
DAFTAR TILIK
IRIGASI KOLON DENGAN ENEMA REGULER
NAMA MAHASISWA : ------------------------------------------------------------------
NIM :-------------------------------------------------------------------
Pengertian:
Memasukkan cairan melalui anus sampai ke kolon sigmoid (rendah) atau sampai kolon ascenden (huknah
tinggi).
Pedoman pemberian:
a. Mengunakan rectal tube dengan ukuran yang tepat, dewasa no.22-30, anak-anak no.14-18, bayi no.12
b. Rectal tube harus licin
c. Suhu cairan dewasa40,5-43 derajat celcius, anak-anak 37,7 derajat celcius. Suhu yang terlalu tinggi
berbahaya bagi mukosa usus, sedangkan yang dingin tidak nyaman bagi pasien dan dapat menyebabkan
spasme pada sphingter
d. Enema pada dewasa wadah larutan tidak diharapkan lebih dari 30cm diatas rektum. Sedangkan high enema
wadah setinggi 30-45cm diatas rektum karena akan menjangkau keseluruhan kolon. Pada bayi tidak melebihi
7,5cm. waktu pemberian dengan volume 1000cc mungkin mengambil waktu 10-15menit.
Tujuan:
a. Mengosongkan usus pada pra bedah untuk mencegah hal-hal yang tidak diinginkan selama operasi
berlangsung, seperti pelepasan feses.
b. Merangsang BAB atau peristaltik usus untuk mengeluarkan feses karena adanya kesulitan defekasi (Aziz,
2005)
c. Tindakan diagnostik misalnya pemeriksaan radiologi, seperti kolonoskopi, colon in loop (pemeriksaan kolon
dengan teknik fluoroskopi-radiografi), endoskopi.
d. Setelah pemberian zat kontras  untuk membersihkan mukosa kolon.

1 2
Y T Y T Y T
I. PERSIAPAN ALAT
a. Irigator lengkap dengan kanul dan selang
b. Air hangat
 Bayi : 150-200cc
 Anak : 250-350cc
 Usia sekolah : 300-500cc
 Remaja : 500-700cc
 Dewasa : 750-1000cc
c. Standar
d. Perlak dan pengalas
e. Bengkok
f. Pispot dan botol cebok
g. Selimut mandi
h. Tissue toilet
i. Jelly
j. Sarung tangan
II. PERSIAPAN PASIEN

1. Cek pasien
2. Berikan informasi mengenai tindakan yang akan dilakukan.
Berikan waktu untuk respon pasien  persetujuan atau
penolakan pasien.
III. PROSEDUR KERJA
1. Menjaga privasi
2. Mengatur posisi (lateral kiri untuk huknah rendah dan lateral

kanan untuk huknah tinggi)
3. Meletakkan perlak dan pengalas di bawah bokong klien
4. Ganti selimut dengan selimut mandi
5. Letakkan pispot/ bedpan didekat tempat tidur pasien
6. Gantungkan irigator yang telah diisi air hangat pada standar
ketinggian 50cm (huknah rendah) atau 30cm (huknah tinggi)
7. Keluarkan udara dalam selang, kemudian tutup kembali
8. Gunakan sarung tangan
9. Buka bokong hingga anur terlihat
10. Oleskan jelly pada canule rectal kemudian masukkan perlahan ,
arahkan ke umbilikus, panjang insersi (D:7,5-10cm, A: 5-7,5 cm,
B:2,5-3cm)
11. Buka kran, biarkan cairan masuk perlahan
12. Tutup kran bila cairan di irigator habis, atau jika sudah ada
respon subyektif pasien untuk BAB
13. Tarik kanul perlahan
14. Pasang pispot di bawah bokong pasien. Berikan waktu pada
pasien.
15. Bersihkan pasien
IV. TERMINASI:
1. Evaluasi hasil tindakan
2. Pamitan dengan pasien
3. Bereskan alat
4. Cuci tangan
5. Dokumentasikan
JUMLAH NILAI
TANGGAL
PARAF PEMBIMBING
KOMENTAR/SARAN:
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
(…………………..…………………..) (………..……………………………….)

Revisi : 00
DAFTAR TILIK
MEMBANTU BERJALAN MENGGUNAKAN WALKER
DAN KRUK
NAMA MAHASISWA : ------------------------------------------------------------------
NIM :-------------------------------------------------------------------

1 2
Y T Y T Y T
I. Langkah-langkah:
1. Bantu klien dalam posisi berdiri
2. Berikan kruk kepada klien dan perhatikan jarak kaki ke kruk. Sebaiknya
berjarak 10-20 cm dari kaki klien.
3. Anjurkan klien berdiri dengan relaks, tidak tegang dengan lengan lurus.
4. Perawat menempatkan diri disamping agak ke belakang klien berdiri.
5. Instruksikan klien untuk menggerakkan kruk maju ke depan, kemudian
badan maju ke depan, tempatkan beban ke pegangan tangan pada
kruk (hand-grip), kemudian gerakkan kaki maju sejajar dengan kruk.
6. Ingatkan klien untuk beristirahat atau berhenti sejenak jika merasakan
tidak mampu beraktifitas (intolerance activity)
II. Evaluasi:
1. Kruk dalam posisi benar
2. Klien melakukan jalan/ bergerak menggunakan kruk dengan stabil/
tidak berayun tanpa arah.
3. Tidak memperlihatkan kelelahan (fatigue).
4. Klien tidak mengalami cedera (injury).
JUMLAH NILAI
TANGGAL
PARAF PEMBIMBING
KOMENTAR/SARAN:
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
(…………………..…………………..) (………..……………………………….)

Revisi : 00
DAFTAR TILIK
MELAKUKAN PEMASANGAN KATETER URIN
MENETAP
NAMA MAHASISWA : ------------------------------------------------------------------
NIM :-------------------------------------------------------------------

1
Y T Y T Y T
I. Persiapan alat:
 Set kateter
 Jeli
 Perlak
 Bengkok
 Spuit 10cc
 Sarung tangan steril
 Pinset
II. Persiapkan Pasien:
1. Salam terapetiuk
III. Langkah-langkah:
1. Tutup tirai dan pintu kamar pasien

3. K/p bersihkan daerah perinium dengan sabun dan keringkan
4. Atur posisi untuk pemasangan kateter :
Wanita : Dorsal Recumbent
Pria : Supine
5. Letakkan set kateter diantara kedua tungkai bawah pasien
dengan jarak min. 45 cm dari perineum pasien
6. Buka set kateter.
7. Gunakan sarung tangan steril
8. Pasang duk berlubang di daerah genitalia pasien
9. Test balon kateter
10. Membuka daerah meatus
Wanita : Buka labia dengan menggunakan jari telunjuk dan
ibu jari tangan kiri, lalu sedikit ditarik keatas.
Pria : Pegang daerah di bawah glands penis dengan ibu jari
dan telunjuk , preputium ditarik kebawah
11. Membersihkan daerah meatus dengan kapas sublimat dan
pinset
Wanita : Bersihkan daerah labia luar terakhir bagian meatus,
kapas hanya sekali pakai/usap
Pria : Bersihkan dengan arah melingkar dari meatus keluar,
minimum 3 x
12. Lumasi ujung kateter dengan cylocain jelly
Wanita : 4 – 5 cm
Pria : 15 – 18 cm
13. Memasukkan kateter
Wanita : sepanjang 5 – 7 cm sampai urine keluar
Pria : sepanjang 18 – 20 cm sampai urine keluar, tegakkan
penis dengan sudut 90 derajat
14. Jika pada waktu memasukan kateter terasa adanya tahanan
jangan dilanjutkan.
15. Selama pemasangan kateter anjurkan pasien untuk nafas
dalam
16. Masukkan lagi kateter sepanjang 2 cm sambil sedikit diputar
17. Isi balon kateter dengan NaCl sebanyak yang ditentukan ( 15 -
20 cc ), menggunakan spuit tanpa jarum
18. Tarik kateter perlahan-lahan sampai ada tahanan balon
19. Fiksasi kateter menggunakan plester
20. Gantung urine bag dengan posisi lebih rendah daripada vesika
urinaria
21. Beri posisi yang nyaman pada pasien
22. Rapikan alat-alat pada tempatnya
23. Perawat mencuci tangan.
24. Catat : prosedur pelaksanaan, kondisi perineum dan meatus,
waktu, konsistensi, warna, bau, jumlah urine, reaksi pasien
pada catatan perawat
IV. Sikap:
1. Teliti
2. Hati-hati
3. Sabar
JUMLAH NILAI
TANGGAL
PARAF PEMBIMBING
KOMENTAR/SARAN:
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
(…………………..…………………..) (………..……………………………….)

Revisi : 00
DAFTAR TILIK
MEMBANTU PASIEN MENGGUNAKAN
TONGKAT/KRUK DAN PENYANGGA TUBUH
NAMA MAHASISWA : ------------------------------------------------------------------
NIM :-------------------------------------------------------------------

1
Y T Y T Y T
I. Persiapan Alat :
 Tongkat/kruk yang sesuai dengan ukuran pasien
 Penyangga tubuh sesuai dengan ukuran pasien
2. Menjelaskan pada pasien mengenai prosedur yang akan dilakukan
A. Tongkat/Kruk
1. Menyiapkan pasien untuk berjalan,memakai pakaian,memakai

sepatu
2. Membantu pasien duduk di tempat tidur
3. Memperagakan cara menggunakan tongkat/kruk
4. Membantu pasien menempatkan tongkat/kruk
5. Membantu pasien turun dari tempat tidur
6. Mendampingi pasien berjalan:
Mengobservasi keadaan pasien selama berjalan
8. Membuat laporan
B. Pengangga Tubuh
1. Membantu pasien mengatur posisi untuk menggunakan penyangga
tubuh
2. Memakaikan alat penyangga tubuh dengan baik
3. Perhatikan prinsip body aligment (penjajaran tubuh) ketika merubah
posisi tubuh pasien
4. Menyiapkan penyanggan untuk siap dipakai
5. Mengatur letak penyangga pada tubuh pasien
6. Menutup penyangga dengan baik
7. Mengatur penyangga agar dapat menyangga tubuh dengan baik dan
kuat
8. Observasi dengan tekanan pada tempat tertentu
9. Memberikan rasa nyaman:
 Membantu memakaikan pakaian
 Membantu dalam melakukan pergerakan
IV. Sikap :
1. Sabar
2. Hati-hati
3. Penuh perhatian
JUMLAH NILAI
TANGGAL
PARAF PEMBIMBING
KOMENTAR/SARAN:
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
(…………………..…………………..) (………..……………………………….)
Revisi : 00
DAFTAR TILIK
MENYIAPKAN PASIEN DAN BAHAN UNTUK KURVE
HARIAN
NAMA MAHASISWA : ------------------------------------------------------------------
NIM :-------------------------------------------------------------------
NO LANGKAH/TUGAS KASUS 1 KASUS 2 KASUS 3

Y T Y T Y T
I. Persiapan Alat :
 Formulir gula darah dan urine
 Urine Nuchter, Post Prandial dan urine pukul 16.00
 Kertas etiket
 Bokal urine 3 buah
Memberitahu pasien
III. Langkah – langkah :
1. Pasien dipuskan 6 – 7 jam
2. Ambil urine nuchter
3. Ukur jumlahnya dan catat pada etiket dan formulir urine
4. Masukan urine nuchter kurang lebih 20 cc ke dalam bokal urine

sesuai dengan ketentuan pemeriksaan (KH,NPP)
5. Ambil urine 2 jam sesudah makan, dihitung jumlahnya dan catat
pada etiket bocal urine dan formulir urine.
6. Kirimkan bahan pemeriksaan pada waktu yang ditentukan.
7. Pada waktu pengambilan darah, cek apakah pasien sudah diambil
darah.
IV. Sikap :
1. Teliti
JUMLAH NILAI
TANGGAL
PARAF PEMBIMBING
KOMENTAR/SARAN:
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………

(…………………..…………………..) (………..……………………………….)
Revisi : 00
DAFTAR TILIK
MELAKUKAN LOG ROLLING
NAMA MAHASISWA : ------------------------------------------------------------------
NIM :-------------------------------------------------------------------
Pengertian Memindahkan pasien dengan metode memutar keseluruhan tubuh pasien tanpa ada bagian
yang tertinggal. Tubuh digerakkan sebagai satu bentuk tak terpisahkan seperti sebatang
gelondongan kayu (log)
Tujuan 1. Memindahkan klien dengan cedera spinalis dari bed ke brankar atau sebaliknya
2. Menghindari tubuh berputar diluar kendali yang dapat memperparah kondisi klien
1 2
Y T Y T Y T
I. Persiapan Alat :
 Sprei/ laken
 Neck collar
1. Posisikan pasien supinasi
2. Berikan informasi kepada klien dan keluarganya terhadap
tujuan tindakan
III. Langkah – langkah :
1. Pasang neck-collar untuk menjaga kestabilan area kepala-leher
2. Lepaskan laken dari ikatan dibawah kasur menjadi selembar kain
yang bebas
3. Letakkan kedua lengan klien di depan dadanya untuk
mengurangi resiko tangan terayun-ayun saat berpindah
4. Bersama 2 orang perawat lainnya (anggota keluarga lainnya)
mulai memindahkan atau merubah posisi pasien secara
bersamaan dengan satu orang memberikan aba-aba dan
instruksi.
IV. Catatan :
1. Pastikan laken yang akan digunakan cukup kuat
2. Arah bergerak saat memindahkan pasien harus direncanakan
terlebih dahulu untuk menghindari kesalahan arah pergerakan
diantara 3 orang penolong
JUMLAH NILAI
TANGGAL
PARAF PEMBIMBING
KOMENTAR/SARAN:
………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………

(…………………..…………………..) (………..……………………………….)
Revisi : 00
DAFTAR TILIK
MELAKUKAN PUNKSI LUMBAL
NAMA MAHASISWA : ------------------------------------------------------------------
NIM :-------------------------------------------------------------------
Pengertian Melakukan pengambilan contoh sampel dari kolumna vertebra untuk dilakukan pemeriksaan
diagnostik
Tujuan Mengetahui kemungkinan perkembangan bakteri atau organisme parasit lainnya dalam cairan
serebrospinalis

1 2
Y T Y T Y T
I. Persiapan Alat :
1. Set lumbal punksi
2. Korentang steril
3. Cairan desinfektan (alkohol 70% dan yodium 2% / bethadine
0%)
4. Obat untuk lokal anestesi
5. Cairan nonne dan pandi masing-masing dalam tabung (+ 1
cc)
6. Spuit steril
7. Piala ginjal
8. Kapas lidi
9. Perlak
10.Plester dan gunting
11. Formulir laboratorium diisi :
 Identitas pasien
 Jenis pemeriksaan
 Cellen
 Protein
 VDRL/khan
 NaCl
 Glukosa
 Penggaris
1. Memberitahu pasien tentang tindakan yang akan dilakukan
2. Menyiapkan lingkungan pasien
3. Mengosongkan kandungan kemih dan colon
4. Memeriksa funksi muskuloskletal
5. Mengatur posisi pasien (sikap foetus)
6. Pakaian dinaikkan sehingga daerah lumbal terbuka
III. Prosedur:
1. Mencuci tangan
2. Meletakkan perlak kecil di bawah bagian yang akan dipunksi
3. Piala ginjal didekatkan
4. Membuka set punksi dengan menggunakan korentang steril

5. Menghunjukkan sarung tangan steril
6. Membantu desinfektan dengan mengunjukkan tuffer/lidi kapas
yang telah diberi yodium/bethadine kemudian alkohol 70%
7. Membantu dalam lokal anestesi
8. Mengunjukkan spuit
9. Mengunjukkan obat anestesi (tutup flacon telah didesinfeksi)
10. Menampung liquor 1 – 2 tetes pada 2 botol steril
11. Membereskan alat-alat
12. Memberi etiket pada masing-masing botol steril
13. Mencuci tangan
IV. Catatan :
1. Bahan dan formulir dikirim ke laboratorium
2. Observsi Bekas punksi ditutup dengan kasa steril yang telah
diberi yodium/bethadine dan diplester
3. Selama 3 – 12 jam pasien istirahat baring/sesuai instruksi dokter
JUMLAH NILAI
TANGGAL
PARAF PEMBIMBING
KOMENTAR/SARAN:
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
(…………………..…………………..) (………..……………………………….)

Revisi : 00
DAFTAR TILIK
MELAKUKAN RJP
NAMA MAHASISWA : ------------------------------------------------------------------
NIM :-------------------------------------------------------------------
Pengertian Memberikan kompresi luar pada pasien henti jantung

Tujuan 1. Memperbaiki jalan nafas
2. Memperbaiki pernafasan
3. Memperbaiki sirkulasi

1
Y T Y T Y T
I. Persiapan Alat :
1. Ambu bag
2. Masker kantung RJP
3. Pelindung wajah
1. Menjelaskan tentang prosedur dan manfaat tindakan pada
klien dan keluarga
III. Prosedur:
1. Bila nadi tidak teraba, lakukan kompresi dada:
a) Tentukan posisi tangan dengan benar:
b) Tempatkan tangan 1-2 cm diatas PX. Pertahankan tangan
sejajar dada dan jari diatas dada.jari-jari saling mengunci.
Luruskan lengan dan kunci siku. Pertahankan lengan lurus
dan bahu tepat diatas sternum korban.
c) Tekan sternum sampai kedalaman yang sesuai: dewasa 4-5
cm. Kompresi dengan perbandingan 30:2 (30 kompresi 2
kali pernafasan). Dewasa frekuensi 80x/menit.
2. Lanjutkan ventilasi mulut-ke-mulut atau AMBU: dewasa tiap 5
detik (12x/menit). Pencet hidung korban dan tutup mulut pasien
dengan mulut perawat. Tiupkan dua (2) nafas penuh ke dalam
mulut korban, biarkan pasien menghembuskan nafas diantara 2
pernafasan.
3. Palpasi nadi karotis pada tiap kompresi dada eksternal selama
satu menit pertama penuh. Bila nadi tidak teraba berarti
kompresi tidak cukup kuat atau posisi tangan tidak benar.
IV. Catatan :
1. Observasi naik turunnya dada
2. Mintalah bantuan perawat lain atau keluarga pasien untuk
bergantian melakukan kompresi
3. Siapkan suction jika diperlukan untuk menghisap sekret.
JUMLAH NILAI
TANGGAL
PARAF PEMBIMBING
KOMENTAR/SARAN:
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
(…………………..…………………..) (………..……………………………….)
Revisi : 00
DAFTAR TILIK
MELATIH KEKUATAN OTOT
NAMA MAHASISWA : ------------------------------------------------------------------
NIM :-------------------------------------------------------------------

1 2
Y T Y T Y T
I. Persiapan Alat :
Alat pencatat / alat tulis
Menjelaskan prosedur yang akan dilakukan
1. Membaringkan pasien telentang
2. Meminta pasien mengangkat tangan kanan
 0 Tidak ada kontraksi sama sekali
 1 Gerakan kontraksi yang sangat lemah
 2 Kemampuan untuk bergerak, tetapi tidak kuat kalau
melawan tahanan atau gravitasi
 3 Cukup kuat untuk mengatasi gravitasi
 4 Cukup kuat tetapi bukan kekuatan penuh
 5 Kekuatan kontraksi yang penuh
3. Melakukan hal yang sama dengan tangan kanan
4. Melakukan hal yang sama dengan kaki kanan
5. Melakukan hal yang sama dengan kaki kiri
6. Mendokumentasikan hasil pengkajian
IV. Sikap :
1. Teliti
2. Sabar
3. Hati – hati
JUMLAH NILAI
TANGGAL
PARAF PEMBIMBING
KOMENTAR/SARAN:
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
(…………………..…………………..) (………..……………………………….)
Revisi : 00
DAFTAR TILIK
MENJAHIT LUKA
NAMA MAHASISWA : ------------------------------------------------------------------
NIM :-------------------------------------------------------------------

1 2
Y T Y T Y T
I. Persiapan Alat :
− Antiseptik : Betadin, Alkohol 70 %
− Obat patirasa / anastesi sesuai dengan ketentuan
− Benang jahit sutera / cut gut / jenis lain sesuai dengan
kebutuhan
− Piala ginjal
− Gunting, plester
− Tromol kassa + korentang steril
− Sarung tangan
− Cairan pembersih luka : NaCl, H2O2 3% Savlon
− Spuit 2 cc, 5 cc atau sesuai dengan kebutuhan anestesi
− Set jahit :
. Pembawa jarum
. Arteri klem lurus / bengkok
. Pinset chirurgis
. Penjepit kain
. Jarum jahit untuk otot / kulit
. Sarung tangan
− Pembalut sesuai dengan kebutuhan
− Sofratul
1. Penjelasan kepada pasien tentang tujuan menjahit luka
2. Mengatur posisi pasien
3. Kepekaan terhadap reaksi pasien
2. Membersihkan luka
3. Mendesinfeksi luka dan sekitarnya
4. Menggunakan sarung tangan
5. Memberikan patirasa secara subkutan
6. Menjahit luka :
− Ketepatan jenis / nomor benang
− Ketepatan jenis/ nomor jarum
− Ketepatan / kerapihan menjahit
7. Memberikan betadin dan sofratul atau sesuai intruksi
8. Menunjukkan upaya asepsis selama bekerja
9. Membalut luka sesuai dengan kebutuhan
11. Mencuci tangan
12. Menuliskan pada catatan perawatan :
Jenis benang, jumlah jahitan dalam dan luar
13. Menjelaskan kepada pasien tentang perawatan luka dirumah
IV. Sikap :
1. Menunjukkan sikap yang dewasa selama bekerja
2. Teliti
3. Hati – hati
JUMLAH NILAI
TANGGAL
PARAF PEMBIMBING
KOMENTAR/SARAN:
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
(…………………..…………………..) (………..……………………………….)
Revisi : 00
DAFTAR TILIK
MERAWAT LUKA LAPAROTOMI
NAMA MAHASISWA : ------------------------------------------------------------------
NIM :-------------------------------------------------------------------
Pengertian Suatu tindakan membersihkan luka post operasi laparotomi
Tujuan 1. Menghindari luka dari kejadian infeksi

2. Mempercepat pertumbuhan jaringan baru
3. Mencegah terjadinya wound dehiscene

1 2
Y T Y T Y T
I. Persiapan Alat :
1. Set steril yang terdiri dari:
a. Dua buah pinset (anatomis dan cirurgis)
b. Satu buah gunting jaringan
c. Satu buah gunting kassa
d. Dua buah kom kecil
e. Bengkok
f. Beberapa set kassa steril
2. Betadine, NaCl 0.9% steril
3. Plester hipoalergenik
4. Korentang
5. Perlak
1. Menjelaskan tentang prosedur dan manfaat perawatan luka
laparotomi pada klien
III. Prosedur:
1. Mencuci tangan
2. Menggunakan sarung tangan bersih, membuka kassa kotor yang
menutupi luka menggunakan pinset
3. Meinspeksi daerah luka, mencatat adanya keluaran, warna luka,
panjang luka maupun keadaan kassa penutup luka
4. Masih menggunakan sarung tangan bersih, membuka bak set
steril, letakkan tutup dengan tutup menghadap ke atas
5. Menggunakan korentang, keluarkan kom dan bangkok dari bak
steril. Isi satu buah kom dengan cairan NaCl dan kom lainnya
dengan cairan betadine. Sisihkan bengkok dari area alat steril.
6. Memasang sarung tangan steril
7. Menggunakan pinset, ambil balutan yang masih tersisa (sofra-
tule), minta asisten untuk menyiramkan luka dengan NaCl 0.9%
untuk melunakkan jaringan agar tidak ikut terangkat dengan
sofra-tule yang akan dibuang.
8. Masukkan beberapa buah kassa steril ke dalam kom berisi NaCl
0.9%, buang kelebihan cairan pada kassa menggunakan dua
buah pinset. Lakukan sekaligus pada beberapa buah kassa agar
efektif dan efisien.
9. Kassa tersebut ditutulkan dengan lembut pada area jahitan luka
dan agak ditekan pada area sekitar jahitan luka. Jangan
memberikan cairan betadine pada jahitan luka, hanya berikan
betadine pada area disekitar luka.
10. Tutup luka jahitan dengan sofra-tule yang berukuran tepat
dengan panjang luka.
11. Tutup kembali dengan kassa steril yang lembab dan terakhir
tutup dengan kassa kering (jenis balutan wet-to-dry)
12. Rapikan dengan plester hipoalergenik (hypafix)
IV. Sikap :
1. Menunjukkan sikap yang dewasa selama bekerja
2. Teliti
3. Hati – hati
JUMLAH NILAI
TANGGAL
PARAF PEMBIMBING
KOMENTAR/SARAN:
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
(…………………..…………………..) (………..……………………………….)
Revisi : 00
DAFTAR TILIK
PEMASANGAN INFUS
NAMA MAHASISWA : ------------------------------------------------------------------
NIM :-------------------------------------------------------------------
Pengertian Memasang sistem aliran cairan dari luar tubuh masuk melalui pembuluh vena.
Tujuan 1. Memulai dan mempertahankan status cairan
2. Sebagai metode pemberian obat
3. Pemberian cairan tinggi kalori (makanan)
4. Untuk membantu tindakan diagnostik (memasukkan zat kontras)

1 2
Y T Y T Y T
I. Persiapan Alat :
1. Cairan infus yang sesuai
2. Torniket
3. Sarung tangan steril
4. Betadine
5. Plester hipafix
6. Perlak
7. Intravena catheter (Abocath, medicath, venocath)

1. Menjelaskan tentang prosedur dan manfaat pemasangan infus
pada klien dan keluarga
III. Prosedur:
1. Jelaskan prosedur pada klien
2. Cuci tangan
3. Posisikan klien pada posisi supinasi
4. Pasang perlak dibagian yang akan dipasang
5. Buka set infus, mempertahankan sterilitas pada kedua ujung
6. Pasang klem rol sekitar 2-4 cm di bawah bilik drip dan pindahkan
klem rol pada posisi “off”
7. Tusukkan ujung selang yang tajam ke bagian lubang botol.
Sebelumnya bersihkan bagian lubang dengan kapas alkohol.
Jaga bagian penusuk agar tidak menyentuh apapun.
8. Isi selang infus dengan cairan.
9. Pilih tempat vena distal yaang akan ditusuk.
10. Letakkan torniket 10-12 cm diatas tempat penusukan.
11. Bersihkan tempat insersi dengan gerakan sirkuler menggunakan
kapas alkohol.
12. Tarik kulit dibagian proksimal dengan ibu jari tangan tidak
dominan.
13. Lakukan penusukan dengan lubang jarum menghadap keatas.
Biarkan darah mengalir memasuki ruang venocath.
14. Lepaskan torniket.
15. Tarik jarum dan biarkan venocath tetap di dalam vena.
16. Sambungkan selang cairan iv ke venocath dan buka klem cairan.
Hitung tetesan sesuai program.
IV. Catatan:
1. Lakukan pendokumentasian
2. Minta klien dan keluarga untuk memberitahu perawat jika terjadi

bekuan darah atau tetesan berhenti
JUMLAH NILAI
TANGGAL
PARAF PEMBIMBING
KOMENTAR/SARAN:
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
(…………………..…………………..) (………..……………………………….)
Revisi : 00
DAFTAR TILIK
PEMASANGAN NGT (NASOGASTRIC TUBE)
NAMA MAHASISWA : ------------------------------------------------------------------
NIM :-------------------------------------------------------------------
Pengertian Suatu tindakan untuk memberikan larutan ke lambung atau pembuangan cairan dari lambung.
Tujuan 1. Menegeluarkan cairan dan udara dari GIT
2. Mengatasi obstruksi mekanis dan perdarahan saluran cerna bagian atas
3. Memberikan obat-obatan dan makanan langsung ke dalam saluran cerna
4. Mengambil spesimen cairan lambung untuk pemeriksaan lab

1 2
Y T Y T Y T
I. Persiapan Alat :
1. Selang NGT (sesuai ukuran yang dibutuhkan)
2. Catheter tip/ syringe besar (50-100cc)
3. Jelly
4. Plester perekat
5. Penutup ujung NGT
6. Sarung tangan
7. Tissue
8. Bengkok
9. Handuk kecil
10. Kom berisi normal saline
Beritahu pasien mengenai tindakan yang akan dilakukan
III. Prosedur:
1. Cuci tangan
2. Kaji rongga mulut dan hidung klien, bersihkan jika ada kotoran
3. Kaji kondisi umum klien, jika hipoksia maka perbaiki dahulu
keadaannya
4. Atur posisi fowler atau semi forler, bantal dibelakang bahu
5. Anjurkan klien untuk menarik nafas dalam saat selang dimasukkan dan
menelan saat selang berada di mulut
6. Siapkan plester dengan panjang 10cm
7. Pasang handuk kecil didada klien, letakkan bengkok dan berikan
tissue pada klien
8. Pakai sarung tangan
9. Ukur panjang selang yang akan dimasukkan (dari hidung klien
ketelinga, lalu lanjutkan ke Processus Xiphoideus). Tandai panjang
yang telah diukur dengan menggunakan plester.
10. Berikan jelly kurang lebih 10 cm dari ujung selang NGT.
11. Insruksikan klien untuk mengekstensikan leher belakang tetap rileks
dan bernafas normal. Masukkan selang perlahan tapi tegas melalui
nasal. Jangan masukkan secara paksa, jika terasa ada tahanan,
keluarkan secara perlahan dan ulangi pemasangan melalui lubang
nasal lainnya.
12. Masukkan selang melalui nasopharinx (3-4cm), instruksikan klien

untuk mem-fleksikan leher dan menelan
13. Masukkan selang samapai batas yg telah ditandai
14. Cek posisi ujung selang NGT dengan salah satu cara:
− Masukkan ujung selang NGT kedalam kom berisi air/ NaCl
− Aspirasi cairan lambung
− Mengauskultasi lambung terhadap bunyi tekanan udara yg
diberikan (5cc)
15. Fiksasi selang NGT dengan plester. Keringkan dahulu kulit hidung dan
selang NGT tempat ditempelkannya plester dengan alkohol
16. Selesai. Rapikan pasien dan alat.
17. Cuci tangan
IV. Hal yang perlu diperhatikan:
1. Pilih lubang hidung yang paling besar aliran udaranya bagi
pasien.
2. Minta klien bernafas dengan mulut selama prosedur
3. Periksa posisi selang di tenggorokan pada saat memasang
menggunakan spatel lidah.
4. Catat tanggal dan waktu pemasangan NGT
JUMLAH NILAI
TANGGAL
PARAF PEMBIMBING
KOMENTAR/SARAN:
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
(…………………..…………………..) (………..……………………………….)
Revisi : 00
DAFTAR TILIK
PEMBERIAN TRANSFUSI DARAH
NAMA MAHASISWA : ------------------------------------------------------------------
NIM :-------------------------------------------------------------------
Pengertian Pemberian komponen darah yang ditujukan untuk perbaikan sistem sirkulasi klien
Tujuan 1. Memperbaiki volume sirkulasi
2. Meningkatkan nilai hemoglobin darah
3. Memperbaiki kadar protein darah

1 2
Y T Y T Y T
I. Persiapan Alat :
1. NaCl 0.9%
2. Set infuse dengan kateter besar dan memiliki filter
3. Produk darah yang benar
4. Sarung tangan bersih sekali pakai
1. Menjelaskan tentang prosedur dan manfaat pemberian darah
III. Prosedur:
1. Mencuci tangan
2. Mengukur suhu badan
3. Memakai sarung tangan
4. Buka jalur infus menggunakan kateter infus yang besar
5. Gantungkan larutan NaCl 0.9% untuk diberikan setelah transfusi
selesai
6. Minta klien untuk berkemih, atau kosongkan urin bag. (Hal ini
untuk kewaspadaan jika terjadi reaksi transfusi, karena spesimen
urin yang dibutuhkan adalah spesimen setelah transfusi)
7. Atur klem roll pada posisi ”off”
8. Tusukkan kantung NaCl 0.9%, isi selang infus dengan cairan
NaCl tersebut. Setelah terisi, klem kembali.
9. Dengan perlahan, balik kantung darah 1-2 kali untuk mencampur
sel-sel. Tusukkan kantung darah, pencet bilik drip dan biarkan
darah mengisi selang hingga filter tertutup darah. Buka klem dan
transfusi dimulai.
10. Tetap bersama klien 15-30 menit masa trasnfusi. Kecepatan
aliran awal adalah 2-5cc/menit.
11. Setelah selesai transfusi, bilas selang dengan NaCl 0.9%
12. Buang semua bahan yang telah digunakan ditempat yang sesuai
IV. Catatan:
1. Ukur tanda vital 30 menit sebelum pemberian darah, laporkan
jika terdapat hasil yang abnormal
2. Minta klien dan keluarga melapor jika terjadi reaksi alergi : gatal-
gatal, menggigil, sakit kepala, kemerahan
3. Pastikan informed consent telah ditandatangani
4. Pemberian kemasan sel darah: 1.5-2 jam, darah lengkap 2-3
jam.
5. Lakukan pemantauan tanda vital tiap 15 menit pada jam
pertama pemberian dan 1 jam setelah transfusi
JUMLAH NILAI
TANGGAL
PARAF PEMBIMBING
KOMENTAR/SARAN:
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
(…………………..…………………..) (………..……………………………….)
Revisi : 00
DAFTAR TILIK
PENGUKURAN CVP
NAMA MAHASISWA : ------------------------------------------------------------------
NIM :-------------------------------------------------------------------
Pengertian Pengukuran CVP menunjukkan tekanan dalam vena besar (vena cava superior dan vena cava
inferior). Ini digunakan untuk memantau volume darah yg bersirkulasi, fungsi ventrikel kanan
dan arus balik vena sentral.
Tujuan 1. Memantau volume darah yang bersikrkulasi
4. melihat fungsi ventrikel kanan

1 2
Y T Y T Y T
I. Persiapan Alat :
5. NaCl 0.9%
6. Set infuse dengan kateter besar dan memiliki filter
7. Produk darah yang benar
8. Sarung tangan bersih sekali pakai
1. Menjelaskan tentang prosedur dan manfaat pemberian darah
III. Prosedur:
1. Mencuci tangan
2. Mengukur suhu badan
3. Memakai sarung tangan
4. Buka jalur infus menggunakan kateter infus yang besar
5. Gantungkan larutan NaCl 0.9% untuk diberikan setelah transfusi
selesai
6. Minta klien untuk berkemih, atau kosongkan urin bag. (Hal ini
untuk kewaspadaan jika terjadi reaksi transfusi, karena spesimen
urin yang dibutuhkan adalah spesimen setelah transfusi)
7. Atur klem roll pada posisi ”off”
8. Tusukkan kantung NaCl 0.9%, isi selang infus dengan cairan
NaCl tersebut. Setelah terisi, klem kembali.
9. Dengan perlahan, balik kantung darah 1-2 kali untuk mencampur
sel-sel. Tusukkan kantung darah, pencet bilik drip dan biarkan
darah mengisi selang hingga filter tertutup darah. Buka klem dan
transfusi dimulai.
10. Tetap bersama klien 15-30 menit masa trasnfusi. Kecepatan
aliran awal adalah 2-5cc/menit.
11. Setelah selesai transfusi, bilas selang dengan NaCl 0.9%
12. Buang semua bahan yang telah digunakan ditempat yang sesuai
IV. Catatan:
1. Ukur tanda vital 30 menit sebelum pemberian darah, laporkan
jika terdapat hasil yang abnormal
2. Minta klien dan keluarga melapor jika terjadi reaksi alergi : gatal-
gatal, menggigil, sakit kepala, kemerahan
3. Pastikan informed consent telah ditandatangani
4. Pemberian kemasan sel darah: 1.5-2 jam, darah lengkap 2-3
jam.
5. Lakukan pemantauan tanda vital tiap 15 menit pada jam
pertama pemberian dan 1 jam setelah transfusi
JUMLAH NILAI
TANGGAL
PARAF PEMBIMBING
KOMENTAR/SARAN:
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
(…………………..…………………..) (………..……………………………….)
Revisi : 00
DAFTAR TILIK
MENGKAJI REFLEK FISIOLOGIS & PATOLOGIS
NAMA MAHASISWA : ------------------------------------------------------------------
NIM :-------------------------------------------------------------------

1
Y T Y T Y T
I. Persiapan Alat :
Reflek Hammer
1. Memberitahu pasien tentang tujuan dan prosedur yang akan
dilakukan
2. Mempersiapkan posisi pasien sesuai dengan masing-masing
pengkajian reflek
III. Prosedur:
A. R. Fisiologis
1. Reflek bicep: C5 dan C6
Perkusi pada insersio m. bicep brachii : gerakan fleksi. ( positif).
2. Reflek tricep :
Perkusi insersio m. triceps brachi : gerakan ekstensi ( positif ).
3. Refleks brachiradialis : C5 , C6
Perkusi radius 2-5 cm dari pergelangan : gerakan fleksi dan
supinasi lengan bagian bawah ( positif ).
4. Reflek patela : L 2, L3,L4.
Perkusi tendon patela : gerakan tungkai ke depan ( positif ).
5. Refleks achiles : S1,S2.
Perkusi tendon achiles : gerakan fleksi plantar (telapak kaki) >
Hentakan kebawah.
6. Refleks pectoralis : C 5 sampai T1.
Perkusi tendon axila anterior : kontraksi otot dapat dilihat atau
hanya dirasakan.
B. R. Pathologis
1. Refleks babinsky : gores pada daerah telapak kaki bagian
lateral dari bagian bawah ke atas kearah medial. Positif bila
terjadi dorso ekstensi pada ibu jari kaki.
2. Reflek Oppenhim : goresan jari sepanjang tepi depan tulang
tibia dari atas kebawah. Respon sama dengan babinski.
3. Reflek Gordon : memencet otot gastronemeus.
4. Reflek Schafer : memencet tendon achiles.
5. Chadock : goresan sepanjang tepi lateralal kaki diluar telapak
kaki dari bawah keatas.
6. Reflek Rosalimo dan Mendel-Bechterew : Pukulan pada dorsal
kaki pada tulang cuboid (reflek Mendel-Bechterew) dan pada
telapak kaki depan (reflek Rosalimo) akan memberikan respon
berupa fleksi jari-jari kaki.
IV. Sikap:
1. Teliti
3. Sabar
4. Hati – hati
JUMLAH NILAI
TANGGAL
PARAF PEMBIMBING
KOMENTAR/SARAN:
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
(…………………..…………………..) (………..……………………………….)
Revisi : 00
DAFTAR TILIK
MELAKUKAN REDUKSI URINE
NAMA MAHASISWA : ------------------------------------------------------------------
NIM :-------------------------------------------------------------------

1 2
Y T Y T Y T
Pemeriksaan reduksi urine ada 3 cara, yaitu :
A. Dibakar dengan kompor spiritus
B. Kertas Diastrik
C. Tablet
A. Dibakar dengan Kompor Spiritus :
Persiapan Alat :
- Kompor spiritus
- Cairan Benedict
- Tabung pembakar
- Penjepit Tabung
- Korek api
- Urine yang akan diperiksa
- Pipet
- Spuit 2,5 cc
- Skala pembanding
Prosedur:
1. Isap cairan Benedict 2,5 cc, masukan kedalam tabung
2. Teteskan urine sebanyak 5 tetes ke dalam tabung
3. Nyalakan kompor
4. Bakar cairan dalam tabung dengan skala pembanding
5. Kesimpulan hasil pemeriksaan dicatat pada lebaran catatan
khusus
6. Bersihkan perlengkapan
7. Cuci tangan
B. Dengan Kertas Diastix :
Persiapan Alat:
- Diastix dalam tabung
Prosedur:
1. Pasien diberitahu mengenai prosedur yang akan dilakukan
2. Menampung urine dalam tabung yang telah disediakan
3. Mengambil 1 buah kertas diastix dari tabungnya
4. Celupkan bagian ujung diastix ke dalam urine selama 30 detik
( sesuai dengan petunjuk pemakaian diastix)
5. Angkat kertas diastix dan diamkan sampai terjadi perubahan
warna selama 30 detik – 1 menit
6. Kemudian baca hasilnya : membandingkan perubahan warna
pada diastix dengan warna standar pada tabung diastix
8. Mencuci tangan
9. Mencatat hasil pada catatan perawatan
C. Dengan Tablet :
Persiapan Alat :
- Pipet
- 1 tablet acetest
- Bengkok
Prosedur:
1. Pasien diberitahu mengenai prosedur yang akan dilakukan
2. Menampung urine dalam tabung yang telah disediakan
3. Mengambil 1 tablet acetest dan ditempatkan dalam bengkok
4. Mengambil urine dengan pipet dan teteskan sebanyak 1 tetes
pada tablet
5. Melihat perubahan warnanya dan segera membandingkan
dengan warna standard pada tabung tablet acetest
6. Membersihkan alat-alat
7. Mencuci tangan
8. Mencatat hasil pada catatan perawatan
Sikap Perawat :
1. Teliti
2. Cermat dalam membaca hasil
JUMLAH NILAI
TANGGAL
PARAF PEMBIMBING
KOMENTAR/SARAN:
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
(…………………..…………………..) (………..……………………………….)

Daftar Tilik KMB 2

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Daftar Tilik KMB 2

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

No.Form : Form.Pudir I.

NAMA MAHASISWA : ------------------------------------------------------------------

NO LANGKAH/TUGAS KASUS 1 KASUS KASUS

Mahasiswa Praktikan, Penguji,

No.Form : Form.Pudir I.25

NAMA MAHASISWA : ------------------------------------------------------------------

NO LANGKAH/TUGAS KASUS KASUS 2 KASUS 3

Mahasiswa Praktikan, Penguji,

No.Form : Form.Pudir I.25

NAMA MAHASISWA : ------------------------------------------------------------------

NO LANGKAH/TUGAS KASUS KASUS KASUS 3

C. PERSIAPAN LINGKUNGAN: Ciptakan lingkungan yang

E. PERSIAPAN PERAWAT : Perawat cuci tangan

4. Abduksi : Lengan ditarik keatas samping badan dengan

 Tangan kiri perawat dibawah lutut pasien dan

Mahasiswa Praktikan, Penguji,

No.Form : Form.Pudir I.25

NAMA MAHASISWA : ------------------------------------------------------------------

NO LANGKAH/TUGAS KASUS KASUS KASUS 3

Mahasiswa Praktikan, Penguji,

No.Form : Form.Pudir I.25

NAMA MAHASISWA : ------------------------------------------------------------------

NO LANGKAH/TUGAS KASUS KASUS KASUS 3

2. Mengevaluasi hasil pemeriksaan dan laporkan bila hasil

Mahasiswa Praktikan, Penguji,

NAMA MAHASISWA : ------------------------------------------------------------------

Gula Darah Puasa

NO LANGKAH/TUGAS KASUS 1 KASUS KASUS 3

6. Bila menggunakan darah perifer :

7. Menutup luka suntikan dengan menggunakan kapas dan

Mahasiswa Praktikan, Penguji,

No.Form : Form.Pudir I.25

NAMA MAHASISWA : ------------------------------------------------------------------

TUJUAN PEMERIKSAAN: Mengontrol kadar gula darah dalam pengobatan diabetes

NO LANGKAH/TUGAS KASUS KASUS 2 KASUS 3

4. Mengkaji adanya tanda dan gejala hipoglikemia atau alergi

6. Mengkaji keadekuatan jaringan adipose, amati apakah ada

Mahasiswa Praktikan, Penguji,

No.Form : Form.Pudir I.25

NAMA MAHASISWA : ------------------------------------------------------------------

NO LANGKAH/TUGAS KASUS KASUS KASUS 3

Mahasiswa Praktikan, Penguji,

No.Form : Form.Pudir I.25

NAMA MAHASISWA : ------------------------------------------------------------------

NO LANGKAH/TUGAS KASUS KASUS KASUS 3

II. PROSEDUR TINDAKAN

Mahasiswa Praktikan, Penguji,

NAMA MAHASISWA : ------------------------------------------------------------------

NO LANGKAH/TUGAS KASUS KASUS KASUS 3

Mahasiswa Praktikan, Penguji,

No.Form : Form.Pudir I.25

NAMA MAHASISWA : ------------------------------------------------------------------

NO LANGKAH/TUGAS KASUS KASUS KASUS 3

1. Menjelaskan kegiatan yang akan dilakukan

3. Menyiapkan pasien untuk berjalan, memakaikan pakaian,

Mahasiswa Praktikan, Penguji,

NAMA MAHASISWA : ------------------------------------------------------------------

NO LANGKAH/TUGAS KASUS KASUS 2 KASUS 3

1. Jelaskan kepada klien tujuan dilakukannya tindakan

3. Jepit menggunakan klem arteri atau ikat menggunakan karet

Mahasiswa Praktikan, Penguji,

NAMA MAHASISWA : ------------------------------------------------------------------

NO LANGKAH/TUGAS KASUS KASUS KASUS 3