Djoti Atmodjo

UU  Nomor  44  Tahun  2009  tentang  Rumah  Sakit  

Pasal  40  :  

Dalam upaya peningkatan mutu pelayanan

Rumah Sakit wajib dilakukan akreditasi
secara berkala mInimal 3 (tiga) tahun sekali

Djo$  -­‐  Atmodjo  

Pengakuan oleh lembaga independen
penyelenggara akreditasi yang ditetapkan oleh
Menteri setelah dinilai bahwa RS itu memenuhi
Standar Pelayanan RS yang berlaku untuk
meningkatkan mutu pelayanan RS secara
berkesinambungan

Djo$  -­‐  Atmodjo  

Rumah Sakit Pasien

Peraturan
Perundang-undangan

4  
 JADWAL ACARA SURVEI AKREDITASI RS

Hari Pertama

Waktu Surveior Surveior Surveior

Manajemen Medis Keperawatan
08.00 – Presentasi Dir RS tentang Program PMKP & MDGs
09.00 Dilanjutkan tanya jawab
09.00 - REHAT KOPI
09.15
09.15 – Telaah Telaah Telaah dokumen
10.30 dokumen dokumen HPK, SKP, PPI,
MPO, PMKP, APK, AP, PP, PPK, MDGs.KPS*,
MFK, TKP, PAB, MKI, KPS * MKI*
KPS , MKI*
10.30 - Telaah Rekam Medis Tertutup
12.00 (PANITIA REKAM MEDIS, DPJP, KEPERAWATAN)
Perencanaan Telusur Pasien
12.00 - ISHOMA
13.00
13.00 - Telusur Telusur Telusur
15.30
15.30 - Pertemuan Tim Surveior
16.00
!

5  
 Hari Kedua

08.00 – 08.45 Klarifikasi dan masukan

(Pertemuan surveior dengan para pimpinan RS untuk klarifikasi)
08.45 - 09.00 REHAT KOPI
09.00 - 11.00 Telusur MFK Telusur Individu Telusur PPK, SKP, PPI
APK, AP, PP, PAB

11.00 - 12.00 Telusur MFK

12.00 – 13.00 ISHOMA

13.00 - 14.30 Telusur Telusur APK, AP, Telusur
MFK PP, PAB HPK, PPK, SKP, PPI
14.30 - 15.30 Rumah Sakit mempresentasikan tentang :
! FMEA, Pedoman Praktik Klinis/Clinical Pathway, Risk
manajemen, Insiden Keselamatan Pasien, dll
! Dihadiri oleh seluruh Surveior
15.30 Surveior meminta daftar pegawai, dan mengambil secara sampling
2
masing sejumlah 5, (total 20 file ) utk Telusur KPS
15.30 - 16.00 Pertemuan Tim Surveior
"

6  
 Hari Ketiga

08.00 – 09.00 Klarifikasi dan masukan

(Pertemuan surveior dengan para pimpinan RS untuk klarifikasi)
09.00 – 10.00 Wawancara Pimpinan
10.00 – 11.15 Telusur Lanjutan
(MKI)
11.15 - 11.30 REHAT KOPI
11.30 – 13.00 Telusur KPS
MJ : KPS teknisian medis & non klinis
MD : KPS Medis
PW : KPS Keperawatan
13.00 – 14.00 ISHOMA

14.00 – 15.00 Penyusunan Laporan

15.00 – 16.00 Exit Conference

Penutupan
!

7  
1.  Sasaran  keselamatan  pasien  rumah  sakit  (SKP)   Group mayor
2.  Hak  pasien  dan  keluarga  (HPK)   Nilai ≥ 80 %
3.  Pendidikan  pasien  dan  keluarga  (PPK)  
4.  Peningkatan  mutu  dan  keselamatan  pasien  (PMKP)  
5.  Millenium  Development  Goals  (MDGs)  
6.  Akses  Pelayanan  dan  KonEnuitas  Pelayanan  (APK)  
7.  Asesmen  Pasien  (AP)  
8.  Pelayanan  Pasien  (PP)  
9.  Pelayanan  Anestesi  dan  Bedah  (PAB)  
10.  Manajemen  Penggunaan  Obat  (MPO)  
11.  Manajemen  Komunikasi  dan  Informasi  (MKI)   Group minor
12.  Kualifikasi  dan  Pendidikan    Staff  (KPS)   Nilai > 20%
13.  Pencegahan  dan  Pengendalian  Infeksi  (PPI)  
14.  Tata  Kelola,  Kepemimpinan  dan  Pengarahan  (  TKP)  
15.  Manajemen  Fasilitas  dan  Keselamatan  (MFK)  
 No.    
BAB AKREDITASI TINGKAT
DASAR MADYA UTAMA PARIPURNA
Sasaran  Keselamatan  Pasien  Rumah  Sakit  (SKP)    
1.      

2.   Hak  Pasien  dan  Keluarga  (HPK)  

 Ada 4 bab    Ada 8 bab Ada 12 bab  
Pendidikan  Pasien  dan  Keluarga  (PPK)   Skor ≥ 80 %  
3.   ≥ 80 % Skor ≥ 80 %
Peningkatan  Mutu  dan  Keselamatan  Pasien    
4.  
(PMKP)      

Millenium  Development  Goals  (MDGs)      

5.  
Akses  Pelayanan  dan  Kon$nuitas  pelayanan  (APK)  
6.   3 bab lainnya Semua bab
 11
bab lainnya 7 bab lainnya
Asesmen  Pasien  (AP)  
7.   Skor ≥ 20 % skor ≥ 80 %
Pelayanan  Pasien  (PP)   Skor ≥ 20 % Skor ≥ 20 %
8.  
Pelayanan  Anestesi  dan  Bedah  (PAB)  
 
9.  
Manajemen  Penggunaan  Obat  (MPO)  
10.  
Manajemen  Komunikasi  dan  Informasi  (MKI)  
11.  
Kualifikasi  dan  Pendidikan  Staf  (KPS)  
12.  
Pencegahan  dan  Pengendalian  Infeksi  (PPI)  
13.  
Tata  Kelola,  Kepemimpinan  dan  Pengarahan  
14.  
(TKP)  
Manajemen  Fasilitas  dan  Keselamatan  (MFK)  
15.  
   
   
Ketentuan survei ulang berlaku untuk nilai
    kurang dari 80 % tetapi masih diatas 60 %
SURVEI  ULANG     Rumah sakit diberi waktu untuk melakukan
(RE  –  SURVEI)   perbaikan, dan survei ulang akan dilakukan
paling cepat 3 (tiga) bulan dan paling lambat
6 (enam) bulan.
  

Djo$  -­‐  Atmodjo  

 Pasal  32  
Hak  Pasien  

q.  menggugat dan/atau menuntut Rumah Sakit

apabila Rumah Sakit diduga memberikan
pelayanan yang tidak sesuai dengan standar
baik secara perdata ataupun pidana; dan
r.  mengeluhkan pelayanan Rumah Sakit yang tidak
sesuai dengan standar pelayanan melalui media
cetak dan elektronik sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan
Adanya kewajiban
hukum RS

Bukti legal/
hukum

Dokumen

14  
 Bukti legal/
hukum

Dokumen

Termasuk
Dokumen Rekam
Medis
15  
16  
17  
u  Regulasi RS
u  Dokumen bukti pelaksanaan

­  Utama : Rekam medis

­ Asesmen
­ Rencana asuhan terintegrasi
­ Informasi/edukasi
­ Edukasi
­ Informed consent
­ DNR
­  Permintaan pelayanan kerohanian
­  Pemberian pelayanan
­  Daftar tilik (a.l. save surgery, 7 benar
pemberian obat
­  Dokumen kepegawaian
18  
 Permenkes – Kepmenkes - Pedoman

UU Rumah Sakit UU Kesehatan

Badan  Pengawas  RS   Tenaga  Pengawas  RS  

UU Praktik Kedokteran UU Pelayanan Publik

Peraturan Pemerintah Peraturan Presiden

UU Informasi & Transaksi Eloktronik

Djo$  -­‐  Atmodjo  

 Standar TKP.2/GLD
Seorang manajer senior atau direktur bertanggung jawab untuk menjalankan
rumah sakit dan mematuhi undang-undang dan peraturan yang berlaku.
Elemen Penilaian TKP.2
 
1. Pendidikan dan pengalaman senior manajer sesuai dengan persyaratan di
dalam deskripsi posisi.
2. Manajer senior atau direktur mengelola operasional rumah sakit sehari-hari,
termasuk mereka yang bertanggung jawab yang digambarkan di dalam
deskripsi posisi
3. Manajer senior atau direktur mengajukan rekomendasi tentang kebijakan-
kebijakan kepada governing body
4. Manajer senior atau direktur menjamin kepatuhan terhadap kebijakan
yang telah disetujuinya
5. Manajer senior atau Direktur harus patuh terhadap undang-undang
dan peraturan yang berlaku
6. Manajer senior atau Direktur bertindak terhadap laporan dari lembaga
pengawasan dan regulator
Standar MFK 1
Rumah sakit mematuhi peraturan perundang-undangan yang
berlaku dan ketentuan tentang pemeriksaan fasilitas
 
Elemen penilaian MFK 1
1.  Pimpinan rumah sakit mengetahui adanya peraturan
perundang-undangan dan ketentuan lainnya yang berlaku
terhadap fasilitas rumah sakit.
2.  Pimpinan menerapkan ketentuan yang berlaku atau
ketentuan alternatif yang disetujui
3.  Pimpinan memastikan rumah sakit memenuhi hasil laporan
atau catatan pemeriksaan terhadap kondisi fasilitas
Pengendalian dokumen regulasi (MKI 18)

a)  Review dan persetujuan atas semua kebijakan

dan prosedur oleh pejabat yang berwenang
(authorized person) sebelum diterbitkan.
b)  Proses dan frekuensi review serta persetujuan
berkelanjutan atas kebijakan dan prosedur
c)  Pengendalian untuk menjamin bahwa hanya
kebijakan dan prosedur terkini, dengan versi
yang relevan tersedia dimanapun akan
digunakan.
d)  Identifikasi perubahan dalam kebijakan dan
prosedur

22  
Pengendalian dokumen regulasi

e)  Pemeliharaan identitas dan dokumen yang bisa

dibaca/terbaca
f)  Suatu proses pengelolaan kebijakan dan
prosedur yang berasal dari luar rumah sakit.
g)  Retensi dari kebijakan dan prosedur yang sudah
tidak berlaku, minimal dalam kurun waktu yang
dipersyaratkan peraturan dan perundang-
undangan yang berlaku, serta memastikan tidak
terjadi kesalahan dalam penggunaannya.
h)  Identifikasi dan penelusuran dari sirkulasi seluruh
kebijakan dan prosedur.

23  
NASIONAL   Undang-­‐undang  
Peraturan  Pemerintah  
PERATURAN  PERUNDANG-­‐
PMK,  KMK  
UNDANGAN  
Pedoman  
 
RUMAH  SAKIT   Kebijakan  Pelayanan  RS  
Pedoman/Panduan  Pelayanan    
REGULASI  
SPO  
RKA/RBA  

UNIT  KERJA   Kebijakan  Pelayanan  Unit  Kerja  

Pedoman  Pengorganisasian  
REGULASI  
Pedoman  Pelayanan  
(KETENTUAN  TERTULIS)  
SPO  
 
Program  
adalah pengelolaan informasi tertulis (naskah)
yang mencakup pengaturan jenis, format,
penyiapan, pengamanan, pengabsahan,
distribusi dan penyimpanan serta media yang
digunakan dalam komunikasi.

25  
­  Peraturan Direktur
­  Keputusan Direktur
­  Instruksi Direktur
­  Surat Edaran Direktur
­  SPO
­  Perjanjian

26  
v  Surat Biasa;
v  Surat Keterangan;
v  Surat Perintah;
v  Surat Izin;
v  Surat Kuasa
v  Surat Undangan;
v  Surat Panggilan;
v  Memorandum;
v  Pengumuman

27  
NASIONAL   Undang-­‐undang  
Peraturan  Pemerintah  
PERATURAN  PERUNDANG-­‐
PMK,  KMK  
UNDANGAN  
Pedoman  
 
RUMAH  SAKIT   Kebijakan  Pelayanan  RS  
Pedoman/Panduan  Pelayanan    
REGULASI  
SPO  
RKA/RBA  

UNIT  KERJA   Kebijakan  Pelayanan  Unit  Kerja  

Pedoman  Pengorganisasian  
KETENTUAN  TERTULIS  
Pedoman  Pelayanan  
 
SPO  
Program  
 ISTILAH PENGERTIAN

Kebijakan Rangkaian konsep dan asas yang menjadi

garis besar dan dasar rencana dalam
pelaksanaan suatu pekerjaan, kepemimpinan
dan cara bertindak

Pedoman Kumpulan ketentuan dasar yang memberi

arah bagaimana sesuatu harus dilakukan; hal
pokok yang menjadi dasar (pegangan,
petunjuk, dsb) untuk menentukan atau
melaksanakan sesuatu

Panduan (buku) petunjuk

!

29  
Yang dimaksud dengan standar prosedur operasional
adalah :
" Suatu perangkat instruksi/ langkah-langkah yang
dibakukan untuk menyelesaikan proses kerja
rutin tertentu.
"   SPO memberikan langkah yang benar dan terbaik
b e r d a s a r k a n ko n s e n s u s b e r s a m a u n t u k
melaksanakan berbagai kegiatan dan fungsi
pelayanan yang dibuat oleh sarana pelayanan
kesehatan berdasarkan standar profesi
u  SOTK
u  Hospital Bylaws:
§  Corporate Bylaws
§  Medical Staff Bylaws
u  Perencanaan RS:
§  Rencana strategis
§  Rencana Kerja dan Anggaran
§  Program RS
u  Pedoman Manajemen SDM
•  Pola ketenagaan
§  Rekrutmen
§  Seleksi
§  Kredensi
§  Penilaian Kinerja
u  Program orientasi umum 31  
u  Pedoman Mutu dan Keselamatan Pasien
u  Pedoman Pencegahan dan Pengendalian Infeksi
RS (PPI RS)
u  Pedoman Penanggulangan Bencana (Disaster
Plan)
u  Pedoman Komunikasi Efektif
u  Pedoman Pelaksanaan Hak Pasien
u  Pedoman Kesehatan dan Keselamatan Kerja
(K3RS)
u  Pedoman Pengelolaan Limbah RS
u  Pedoman Pengelolaan Linen RS
u  Pedoman Pengelolaan B3
u  Pedoman APD

32  
 Rekam Medis
Kebijakan
v  Asesmen awal dan
Pedoman/Panduan
rencana asuhan
SPO
v  Rekonsiliasi obat
v  Implementasi asuhan
v  Asesmen ulang
v  Informed consent
v  Transfer
v  Rencana pulang
v  Ringkasan pulang
Acuan v  Dan lain-lain
operasional

Dokumen bukti
lainnya 33  
"  Kebijakan pelayanan
"  Pedoman pengorganisasian
u  Struktur organisasi
u  Nama jabatan
u  Uraian tugas
u  Persyaratan jabatan
u  Pola ketenagaan
u  Penilaian kinerja
"  Pedoman Pelayanan
"  SPO
"  Program ( Rencana Kerja Tahunan )
"  Bukti pelaksanaan
"  Laporan bulanan
"  Rapat "   Kerangka acuan / TOR
"  Orientasi "   Bukti kegiatan (jadwal, tanda tangan kehadiran)
"   Pre test dan Post test
"  Pelatihan "   Laporan kegiatan
u  Identifikasi pasien
u  Asesmen pasien
u  Transfer pasien di rumah sakit
u  Rujukan pasien
u  Manajemen nyeri
u  Persetujuan tindakan kedokteran
u  Penolakan resusitasi (DNR) &
pengobatan

Djo$  -­‐  Atmodjo  

REGULASI SPO
PELAYANAN KEDOKTERAN

"   Panduan praktik klinis

(Clinical Practice Guideline)
"   Alur klinis
(Clinical Pathways)
"   Algoritme
"   Prosedur
"   Protokol
"   Standing Orders
PENDEKATAN PENGELOLAAN PASIEN
•  Diagnosis kerja
•  Kondisi klinis

Standar pelayanan di RS :

Panduan Praktik Klinis

•  Definisi
dapat dilengkapi
•  Anamnesis
dengan
•  Pemeriksaan fisis
Alur klinis
•  Kriteria diagnosis
Algoritme
•  Diagnosis banding
Protokol
•  Pemeriksaan penunjang
Prosedur
•  Terapi
Standing orders
•  Edukasi

•  Prognosis

•  Kepustakaan

Djo$  -­‐  Atmodjo  
38  
 SEKSIO SESAREA
Dokter pelaksana tindakan
Pemberi Informasi
Penerima informasi/pemberi
persetujuan *
JENIS INFORMASI ISI INFORMASI TANDA (√ )
1 Diagnosis (WD dan Gawat janin, panggul sempit, tumor
DD) jalan lahir, plasenta previa, preeklamsi
2 Dasar diagnosis Anamnesa, Pemeriksaan fisik, USG
3 Tindakan Sectio Caesaria
Kedokteran
4 Indikasi Tindakan Indikasi ibu : panggul sempit, partus
lama, riwayat SC sebelumnya,
perdarahan antepartum, tumor jalan
lahir, preeklamsi
Indikasi janin : gawat janin,
malpresentasi kehamilan kembar
5 Tata Cara Insisi perut (Seksio sesarea)
6 Tujuan Mengeluarkan janin dengan cara insisi
perut
7 Risiko Robekan rahim (4,8 – 10,1%),
kehilangan darah > 1 liter (7,3 % -
9,2%), cedera kandung kemih, usus
(0,5%-0,8%), angkat rahim (0,7-0,8%),
perawatan ICU (0,9%), kematian ibu
(1/12000)
8 Komplikasi Infeksi dalam rahim (5,2%), infeksi luka
operasi (3,9%)
9 Prognosis Ad bonam
10 Alternatif -
Lain-lain
Dengan ini menyatakan bahwa saya Dokter……………….. telah menerangkan Tandatangan
hal-hal di atas secara benar dan jelas dan memberikan kesempatan untuk
bertanya dan/atau berdiskusi

Dengan ini menyatakan bahwa saya/keluarga pasien ……………………. Tandatangan

telah menerima informasi sebagaimana di atas yang saya beri tanda/paraf di
kolom kanannya serta telah diberi kesempatan untuk bertanya/berdiskusi, dan
telah memahaminya

* Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah
wali atau keluarga terdekat
!
39  
!

FORMULIR PEMBERIAN EDUKASI

Tgl/ Materi Edukasi Tanda tangan dan

Jam Nama Jelas
Pasien Keluarga Staf
(Hubungan) RS

21 Des Dijelaskan tentang diet pasien:

2011 rendah lemak
Materi edukasi nomor ..................

24 Des Edukasi kolaboratif:

2011 Gizi:
Materi edukasi nomor ..................
Perawat:

Farmasi

Daftar Pertanyaan :

40  
 Komunikasi  yang  mudah  terjadi  
kesalahan    
 
Terjadi    pada  saat:  
q  Perintah  diberikan  secara  
lisan    
q  Perintah  diberikan  melalui  
telpon    
q  Saat  pelaporan  kembali  hasil  
pemeriksaan  kri$s.    
S  -­‐  Situa$on:  What  is  happening  at  the  present  
$me?  
B  -­‐  Background:  What  are  the  circumstances  leading  
up  to  this  situa$on?  
A  -­‐  Assessment:  What  do  I  think  the  problem  is  
R  -­‐  Recommenda$on:  What  should  we  do  to  correct  
the  problem?  

SituaEon:  What  is  going  on  with  the  pa$ent?    

Background:  What  is  the  clinical  background  or  
context?    
Assessment:  What  do  I  think  the  problem  is?    
RecommendaEon:  What  do  I  think  needs  to  be  
done  for  the  pa$ent?   42  
 Komunikasi  melalui  telepon  

•  Laporkan  
•  Catat  
•  Bacakan  
•  Konfirmasi  
TIME  OUT  
Kategori:  
Risiko  $nggi  =    ≥  45  
Risiko  sedang  =    25  –  44  
Risiko  rendah  =    0  -­‐  24  
46  
UNIT KERJA : Instalasi Kamar Bedah

RUANG LINGKUP : Kamar bedah

NAMA INDIKATOR : Angka infeksi luka operasi

DASAR PEMIKIRAN : Operasi bersih yang memenuhi prosedur standard

tidak menimbulkan infeksi luka operasi

DEFINISI INDIKATOR : Angka kejadian infeksi luka operasi pada pasien

pasca operasi bersih

KRITERIA :
Inklusi : Pasien operasi bersih, termasuk operasi cito

Eksklusi :

TIPE INDIKATOR : Rate Based

PEMBILANG (Numerator) : Jumlah pasien infeksi luka operasi bersih

PENYEBUT (Denominator) : Jumlah seluruh pasien operasi bersih dalam

periode waktu yang sama dengan lama perawatan
post operatif sama dengan atau lebih dari lima hari

STANDARD : 2%

KETERANGAN : -

47  
48  
Djo$  -­‐  Atmodjo