DAFTAR NOMINATIF

Nama - nama pegawai yang melakukan perjalanan dinas ke Din

an. Petugas A

Surat Tugas
NO Nama Penerima Gol NIP
Nomor

Dibayar perjalanan dinas dalam kota Konsultasi ke Dinas

dalam rangka Pelaksanaan DDHBC di Kab. Malang
Kode kegiatan : 2060.505.055.A.524113
1 Petugas A ....... ……………………….. ………………………..
TOTAL
 NOMINATIF
rjalanan dinas ke Dinas Kesehatan Kab. Malang
A dkk

Tanggal Jumlah
Berangkat dari Tujuan Jml Hr
Tanggal Berangkat Pulang ( Rp )

……………………….
Puskesmas ............ Dinkes Kab. Malang ………………………
…………………… 1 hr 150,000
150,000

Pejabat Pembuat Komitmen,

Gito Hartono, SKM, MMKes

NIP. 19670424 198903 1 011
 TA
Nomor Bukti
Mata Anggaran

K W ITAN S I
Sudah Terima Dari : KUASA PENGGUNA ANGGARAN/PEMBUAT KOMITMEN
SATKER DINAS KESEHATAN PROVINSI JAWA TIMUR (059008)

Jumlah Uang : Rp 150,000

Terbilang : Seratus lima puluh ribu rupiah

Untuk Pembayaran : Perjalanan Dinas Dalam Kota Konsultasi ke Dinas

dalam rangka Pelaksanaan DDHBC di Kab.Malang dari
Puskesmas ............ ke Dinas Kesehatan Kab. Malang

pada tanggal ………………………..

Surabaya,
Yang Menerima,

Petugas A
NIP. ………………………..

a.n. Kuasa Pengguna Anggaran Lunas dibayar tgl,

Pejabat Pembuat Komitmen Bendahara Pengeluaran

GITO HARTONO, SKM, M.MKes HERMIEN SOEGIONO

NIP. 19670424 198903 1 011 NIP. 19651128 198703 2 009
Barang/pekerjaan tersebut telah diterima / diselesaikan dengan lengkap dan baik

Pelaksana kegiatan,

Petugas A
NIP. ………………………..
 : 2017
:
: 2060.505.055. A.524113

UR (059008)

n Kab. Malang

………………..

engeluaran

OEGIONO
8 198703 2 009
 Lampiran II

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR

DINAS KESEHATAN
PROGRAM PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN PENYAKIT (05)
Jl. Jend. A. Yani 118 Telp. (031) 8280113, 8273309, Fax (031) 8290423 Surabaya 60231

RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

NS:
Nomor dan Tanggal
jangan diisi
Lampiran SPD Nomor : No. /SPD059008/ /2017
Tanggal :

NO PERINCIAN BIAYA JUMLAH KETERANGAN

1. Biaya Perjalanan Dinas Konsultasi

dari Puskesmas ............ Rp. 150,000
ke Dinas Kesehatan Kab. Malang
1 hr x Rp. 150.000

JUMLAH Rp. 150,000

Terbilang : Seratus lima puluh ribu rupiah

Surabaya,

Telah dibayar sejumlah Telah menerima jumlah uang sebesar

Rp. 150,000 Rp. 150,000

Bendahara Pengeluaran, Yang menerima,

Hermien Soegiono Petugas A

NIP. 19651128 198703 2 009 NIP. ………………………..

PERHITUNGAN SPD RAMPUNG

Ditetapkan sejumlah : Rp. 150,000

Yang telah dibayar semula : Rp. 0
Sisa kurang / lebih : Rp. 150,000
Pejabat Pembuat Komitmen,

Gito Hartono, SKM, MMKes

NIP. 19670424 198903 1 011
TIMUR

YAKIT (05)
3 Surabaya 60231

nggal

KETERANGAN

a jumlah uang sebesar

at Komitmen,

KM, MMKes
198903 1 011
 PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR
DINAS KESEHATAN
PROGRAM PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN PENYAKIT (05)
Jl. Jend. A. Yani 118 Telp. (031) 8280113, 8273309, Fax (031) 8290423 Surabaya 60231
NEGARA, PEGAWAI NEGERI DAN PEGAWAI TIDAK TETAP

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Petugas A
NIP : ………………………..
Jabatan : diisi sesuai surat tugas

Berdasarkan Surat Perjalan Dinas (SPD) Nomor : /SPD059008/ /2017 Tanggal

Kode Kegiatan : 2060.505.055.A.524113 dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak dapat diperolah
bukti-bukti pengeluarannya, meliputi :

No. Uraian Jumlah

1 Biaya Perjalanan Dinas konsultasi Rp. 150,000

dari Puskesmas ............
ke Dinas Kesehatan Kabupaten Malang
1KL x Rp.150.000

Jumlah Rp. 150,000

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan
dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia
untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui/menyetujui : Surabaya,
An. Kuasa Pengguna Anggaran
Pejabat Pembuat Komitmen Pejabat Negara / Pegawai Negeri yang
melakukan Perjalanan Dinas
Gito Hartono, SKM, MMKes Petugas A
NIP. 19670424 198903 1 011 NIP. ………………………..
MUR

T (05)
abaya 60231

uhnya bahwa :

umlah

150,000

150,000

n perjalanan
mi bersedia

aimana mestinya.

awai Negeri yang

 LAPORAN PERJALANAN DINAS

1 DASAR : SPT Nomor : ………………………..

Tanggal : ………………………..
2 MAKSUD TUJUAN : Konsultasi ke Dinas dalam Rangka Deteksi Dini Hepatitis

3 TANGGAL PELAKSANAAN : ………………………..

4 PETUGAS : 1. Nama Petugas A

NIP ………………………..

5 DAERAH TUJUAN/ INSTANSI YANG : Dinas Kesehatan Kabupaten Malang

DIKUNJUNGI

6 HASIL KEGIATAN :

nama puskesmas, ………………………..

Yang melaporkan,

Petugas A
………………………..
 FORM BUKTI KEHADIRAN PELAKSANA PERJALANAN DINAS JABATAN DALAM KOTA
KONSULTASI KE DINAS KESEHATAN KABUPATEN MALANG UNTUK
PELAKSANAAN DETEKSI DINI HEPATITIS PADA IBU HAMIL DAN KELOMPOK BERESIKO

PEJABAT/ PETUGAS YANG

NO. PELAKSANA SPD HARI TANGGAL
NAMA

1 Petugas A ………………………..

Tri Awignami A, SKM, MM.Kes Sofi Fitrandini, SKM, MM.Kes

Kepala Seksi P2PM Bidang P2P Staf Seksi P2PM Bidang P2P

Muhammad Mukhlas, S.Kep, Ns Chairiyah, S.KM, M.M

Staf Seksi P2PM Bidang P2P Staf Seksi P2PM Bidang P2P
AS JABATAN DALAM KOTA
MALANG UNTUK
DAN KELOMPOK BERESIKO

PEJABAT/ PETUGAS YANG MENGESAHKAN

JABATAN TANDA TANGAN