INFORMED CONSENT

Assalamu’alaikum warahmatullahi wabarakatuh

Nama saya .... , saya adalah dokter intership yang bertugas di Puskesmas Kelurahan
Tugu Utara Kecamatan Koja. Saat ini saya sedang melakukan penelitian tentang Perilaku
Penderita TB Paru Positif dalam Upaya Pencegahan Penularan Tuberkulosis pada Keluarga
Kelurahan Tugu Utara Tahun 2015. Penelitian ini dilakukan dalam rangka mengetahui
gambaran perilaku pada penderita TB Paru Positif sebagai upaya pencegahan penularan
tuberkulosis, khususnya dalam lingkungan keluarga, sehingga nantinya dapat menentukan
teknik penyuluhan yang tepat sebagai intervensi mini proyek kami selanjutnya.
Responden diharapkan kesediaannya untuk berpartisipasi dalam penelitian ini.
Partisipasi responden dalam penelitian ini bersifat sukarela, sehingga responden bebas untuk
mengundurkan diri setiap saat tanpa sanksi apapun. Saya akan menjamin identitas dan
kerahasiaan jawaban yang responden berikan. Informasi yang responden berikan akan saya
simpan di tempat yang aman dan semua berkas hanya digunakan untuk keperluan pengolahan
data saja. Responden bebas menanyakan tentang penelitian ini, jika responden bersedia maka
saya akan memberi lembar kuesioner ini untuk diisi.
Terima kasih atas perhatian dan kesediaan responden dalam penelitian ini.

Jakarta, September 2015

Peneliti, Responden,

..... ( )
 KUESIONER PENELITIAN PERILAKU PENDERITA TB
PARU POSITIF DALAM UPAYA PENCEGAHAN
PENULARAN TUBERKULOSIS PADA KELUARGA DI
KELURAHAN TUGU UTARA TAHUN 2015
Kode :
Tanggal :

1. Isilah titik-titik pada data demografi dan berilah tanda checklist (√) pada pernyataan yang
menurut anda benar.
2. Bila ada pernyataan yang kurang dimengerti, anda dapat menanyakannya pada peneliti.
I. DATA DEMOGRAFI
1. Nama : ……………………………………………….
2. Alamat : ……………………………………………….
3. Agama : ……………………………………………….
4. Usia : … tahun
5. Jenis Kelamin :
 Laki-laki
 Perempuan
6. Pendidikan terakhir
 Tidak Sekolah
 Sekolah Dasar (SD) sederajat
 Sekolah Lanjut Tingkat Pertama (SLTP) sederajat
 Sekolah Menengah Atas (SMA) sederajat
 Perguruan Tinggi
7. Pekerjaan
 Tidak Bekerja  Buruh
 Ibu Rumah Tangga  Pelajar/Mahasiswa
 Pegawai  Petani
Negeri/TNI/POLRI  Nelayan
 Pegawai Swasta  Lainnya……………………
 Wiraswasta/Pedagang
8. Suku atau ras
 Melayu  Cina
 Jawa  Batak
 Sunda  Lainnya : ....................
9. Status perkawinan
 Kawin  Tidak Kawin
10. Pendapatan tiap bulan
 Rp. 500.000 – Rp. 1.000.000
 Rp. 1.000.000 – Rp. 1.500.000
 Rp. 1.500.000 – Rp. 2.000.000
 > Rp. 2.000.000
 Lain-lain, …………….
11. Pengeluaran tiap bulan
 Rp. 500.000 – Rp. 1.000.000
 Rp. 1.000.000 – Rp. 1.500.000
 Rp. 1.500.000 – Rp. 2.000.000
 > Rp. 2.000.000
 Lain-lain, sebutkan …………….
12. Keluhan yang anda rasakan sebagai alasan utama ke puskesmas sebelum terdiagnosis
tuberkulosis paru?
 Batuk > 2 minggu  Sesak nafas
 Batuk darah  Nyeri dada
13. Klasifikasi berdasarkan riwayat pengobatan sebelumnya : (Diisi oleh petugas)
 Kasus baru
 Kambuh
 Gagal
 Putus berobat
14. Kategori pengobatan: (Diisi oleh petugas)
 Kategori 1
 Kategori 2
15. Hasil pemeriksaan dahak sebelum pengobatan (Diisi oleh petugas)
 BTA Positif +
 BTA Positif ++
 BTA Positif +++
16. Hasil akhir pengobatan (Diisi oleh petugas)
 Sembuh  Gagal
 Pengobatan Lengkap  Defaulted/drop out
 Meninggal  Pindah
17. Apakah ada anggota keluarga yang tinggal satu rumah dengan saudara menderita
tuberkulosis paru?
 Ya, sebutkan......
 Tidak
18. Apakah anda memiliki BPJS / KJS ?
 Ya
 Tidak
 Saya memiliki jaminan kesehatan lainnya, sebutkan .................
II. PENGETAHUAN RESPONDEN
Petunjuk : Jawablah pertanyaan-pertanyaan yang menurut Bapak/Ibu paling benar
tentang pengetahuan penderita TB Paru Positif dalam pencegahan penularan
Tuberkulosis dengan memberikan tanda (X). Jawaban boleh lebih dari satu.

1. Menurut saudara apa penyebab dari TB Paru?

1. Kuman TB (Microbacterium Tuberculosis)
2. Kuman Basil Tahan Basa
3. Virus
2. Menurut saudara kuman TB paru dapat berada pada?
1. Dahak penderita TB paru Positif
2. Ludah penderita TB Paru Positif
3. Alat makan penderita TB Paru positif
4. Bekas Makanan TB Paru Positif
5. Bekas Minuman TB Paru Positif
6. Tidak Tahu
3. Gejala utama pada tuberkulosis yang saudara ketahui adalah ...
1. Batuk terus menerus dan bardahak selama 1 minggu
2. Batuk terus menerus dan berdahak selama 2 minggu
3. Batuk terus menerus dan berdahak selama 3 minggu atau lebih
4. Gejala tambahan yang sering dijumpai pada gejala TBC adalah....
1. Dahak bercampur darah
2. Batuk darah
3. Sesak napas dan rasa nyeri dada
4. Badan lemah dan napsu makan menurun
5. Berat badan turun dan rasa kurang enak badan
6. Berkeringat malam walaupun tanpa kegiatan
7. Tidak Tahu
5. Apakah saudara tahu kalau penyakit Tuberkulosis sangat menular?
1. Ya
2. Tidak ( lanjut ke no.7)
6. Melalui apa yang saudara ketahui cara penularannya adalah :
1. Pada waktu batuk atau bersin
2. Peredaran darah
3. Berbicara terlalu dekat
4. Saluran napas
5. Melalui alat makan
6. Tidak Tahu
7. Menurut saudara yang dimaksud dengan perilaku membuang dahak di sembarang
tempat adalah :
1. Membuang dahak sembarangan di tempat-tempat umum
2. Perilaku batuk menutup mulut
3. Menampung dahak dalam wadah/pot dengan cairan lisol
8. Menurut saudara tempat pembuangan dahak terakhir adalah :
1. Saluran pembuangan kamar mandi
2. Mengubur
3. Toilet dan disiram dengan air lisol
9. Apakah saudara tahu riwayat terjadinya TBC ?
1. Tahu
2. Tidak tahu ( lanjut ke no.11)
10. Jika tahu, melalui apa yang saudara ketahui :
1. Tubuh yang tidak mempunyai daya kekebalan
2. Penyakit kambuh kembali karena daya tahan tubuh menurun
3. Perjalanan alamiah TBC yang tidak diobati
11. Tujuan pengobatan TBC yang saudara ketahui adalah :
1. Menyembuhkan penderita
2. Mencegah kematian
3. Mencegah kekambuhan
4. Menurunkan tingkat penularan
5. Mencegah penularan terhadap keluarga
6. Tidak Tahu
12. Berapa tahap ada pengobatan TBC yang saudara ketahui
1. 1 Tahap
2. 2 Tahap
3. 3 Tahap
 13. Tahap apa saja yang saudara ketahui?
1. Tahap Intensif dan tahap lanjutan
2. Tahap awal dan tahap lanjutan
14. Penyuluhan TBC dapat dilakukan melalui :
1. Penyuluhan langsung perorangan
2. Penyuluhan kelompok
3. Penyuluhan Massa
4. Kemitraan dalam penanggulangan TBC
5. Penyuluhan terhadap organisasi kesehatan
6. Tidak Tahu

III. SIKAP RESPONDEN

Petunjuk : Pernyataan-pernyataan berikut ini berhubungan dengan sikap Penderita TB
Paru Positif terhadap membuang dahak di sembarang tempat, jawablah dengan
memberi tanda (√) pada kotak pilihan anda.
Keterangan pilihan jawaban :
SS = Sangat Setuju TS = Tidak Setuju
S = Setuju STS = Sangat Tidak Setuju
N = Netral
No. PERNYATAAN STS TS N S SS
i. Penyakit TBC merupakan penyakit yang sangat menular.
ii. Penderita TB Paru Positif sebaiknya tidak membuang
dahak di sembarang tempat.
iii. Setiap orang batuk terus menerus lebih dari 3 minggu
sebaiknya melakukan pemeriksaan dahak.
iv. Penderita TB Paru Positif tidak menularkan penyakit TB
paru kepada orang lain.
v. Untuk menghindari risiko penularan, saat batuk
sebaiknya menutup mulut dengan tissue, sapu tangan.
vi. Agar orang lain tidak tertular penyakit TB Paru,
penderita TB Paru sebaiknya berbicara tidak terlalu
dekat.
vii. Penderita TB Paru Positif tidak perlu mempunyai alat
makan tersendiri.
viii. Pembuangan dahak sebaiknya dalam pot khusus dan
diberi cairan lisol.
ix. Penderita TB Paru Positif tidak perlu tidur sendiri
diruang khusus hingga pasien sembuh.
x. Setuju kalau penderita TBC dapat disembuhkan.

IV. TINDAKAN RESPONDEN

Petunjuk : Pernyataan-pernyataan berikut ini berhubungan dengan tindakan penderita
TB Paru Positif. Jawablah dengan memberi tanda (X) pada pilihan yang sesuai dengan
pernyataan yang benar-benar anda alami.
Keterangan pilihan jawaban : Ya dan Tidak

1. Apakah saudara ketika batuk menutup mulut?

a. Ya
b. Tidak
2. Jika menutup mulut, jenis penutup mulut yang digunakan adalah :
a. Tissue atau Sapu Tangan
b. Telapak tangan
3. Apabila menggunakan penutup mulut ketika batuk maka :
a. Tissue di buang sembarang tempat
b. Sapu Tangan dicuci dan direndam dengan larutan deterjen
4. Apabila menggunakan penutup mulut, apa alasan saudara ?
a. Mencegah penyebaran kuman penyakit
b. Terbiasa bila batuk menutup mulut
5. Apakah saudara membuang dahak di wadah khusus?
a. Ya
b. Tidak
6. Bila dalam wadah khusus, wadah yang saudara gunakan adalah?
a. Pot bertutup dengan larutan lisol
b. Pot biasa
7. Apakah alat makan saudara terpisah dengan anggota keluarga lainya?
a. Ya
b. Tidak
8. Apakah saudara tidur terpisah dengan anggota keluarga lainya?
a. Ya
b. Tidak
9. Apakah saudara menjemur kasur pada terik matahari setiap harinya?
a. Ya
b. Tidak