ANATOMI DAN FISIOLOGI KONJUNGTIVA

PENDAHULUAN

Konjungtiva adalah membran mukosa yang tipis dan transparan, yang

membungkus permukaan anterior dari bola mata dan permukaan posterior dari

palpebra. Lapisan permukaan konjungtiva, yaitu lapisan epitel berhubungan

dengan epidermis dari palpebra dan dengan lapisan permukaan dari kornea, yaitu

epitel kornea. 1,2,3,4

Konjungtiva bertanggung jawab terhadap produksi mukus, yang penting

dalam menjaga stabilitas tear film dan transparansi kornea. Selain itu, konjungtiva

juga mampu melindungi permukaan okular dari patogen, baik sebagai barier fisik,

maupun sebagai sumber sel-sel infalamsi. 1,2,3

Selanjutnya, untuk lebih memahami konjungtiva, dalam Sari Pustaka ini

akan dibahas lebih lanjut tentang embriologi, anatomi dan fisiologi konjungtiva.

EMBRIOLOGI

Mata berkembang dari tiga lapisan embrional primitif, yaitu: ektoderm

permukaan, ektoderm neural, dan mesoderm. Pembentukan lapisan germinal

mesoderm terjadi pada masa-masa gestasi awal. 1,5

Secara anatomis, perkembangan konjungtiva dimulai pada stadium

pertumbuhan palpebra. Stadium differensisasi palpebra berlangsung pada minggu

ke 4-5 hingga bulan kedua masa gestasi. Stadium pertumbuhan palpebra dimulai

dengan proliferasi dari lapisan ektoderm membentuk lembaran palpebra sampai

1
menjadi satu. Pada akhirnya palpebra superior dan inferior terlihat jelas pada

minggu ke 6. Pada minggu ke-6, invaginasi optic cup menjadi lengkap dan lens

vesikel sudah terpisah dari ektoderm permukaan. Pada minggu ke 7-8 masa

gestasi, ektoderm permukaan membentuk konjungtiva. 6,7

Gambar 1. Embriologi Konjungtiva 1,5

ANATOMI

Konjungtiva dibedakan menjadi 3 bagian, yaitu:

1. Konjungtiva Palpebra

Pada sambungan mukokutaneus, lapisan epidermis dari kulit palpebra

berubah menjadi konjungtiva palpebra atau konjungtiva tarsal dan melanjut-

kan diri ke belakang melapisi permukaan posterior palpebra. Lapisan ini

2
 melekat secara erat dengan lempeng tarsus. Pada batas superior dan inferior

dari tarsus, konjungtiva melanjutkan diri ke posterior dan melapisi jaringan

episklera sebagai konjungtiva bulbi. 1,2,3,4,8,9,10

2. Konjungtiva Forniks

Dari permukaan dalam palpebra, konjungtiva palpebra melanjutkan

diri ke arah bola mata membentuk dua resesus, yaitu forniks superior dan

inferior. Forniks superior terletak kira-kira 8-10 mm dari limbus, dan forniks

inferior terletak kira-kira 8 mm dari limbus. Pada bagian medial, struktur ini

menjadi karunkula dan plika semilunaris. Di sisi lateral, forniks terletak kira-

kira 14 mm dari limbus. Saluran keluar dari glandula lakrimal bermuara pada

bagian lateral forniks superior. 1,2,3,11

Konjungtiva forniks superior dan inferior melekat longgar dengan

pembungkus otot rekti dan levator yang terletak di bawahnya. Kontraksi otot-

otot ini akan menarik konjungtiva sehingga ia akan ikut bergerak saat palpebra

maupun bola mata bergerak. Perlekatan yang longgar tersebut juga akan

memudahkan terjadinya akumulasi cairan. 11

3. Konjungtiva Bulbi

Konjungtiva bulbi meluas dari daerah limbus ke daerah forniks.

Lapisan ini sangat tipis dan transparan sehingga sklera yang terletak di

bawahnya dapat terlihat. Konjungtiva bulbi melekat secara longgar dengan

sklera sehingga memungkinkan bola mata bergerak bebas ke segala arah.

Selain itu, konjungtiva bulbi juga melekat secara longgar dengan septum

orbita pada forniks dan melipat hingga beberapa kali. Selain memberikan

3
 kebebasan bola mata untuk bergerak, hal ini juga akan memperluas permukaan

sekresi konjungtiva. 1,2,3,9,10,11

Ket. Gambar : (1) Limbus, (2) Konjungtiva Bulbi, (3) Konjungtiva Forniks,
(4) Konjungtiva Palpebra, (5) Pungtum Lakrimalis, (6) Konjungtiva Marginalis

Gambar 2. Anatomi Konjungtiva 12

Kurang lebih 3 mm dari limbus, perlekatan antara konjungtiva bulbi,

kapsula tenon, dan sklera menjadi erat, sehingga konjungtiva tidak dapat

diangkat dengan mudah. Garis yang terbentuk pada pertemuan antara

konjungtiva dan kornea disebut limbus konjungtiva. Ia terletak kira-kira 1 mm

anterior ke tepi kornea (limbus kornea), yang merupakan pertemuan antara

kornea dan sklera. 1,2,3,9,10,11

4
 Gambar 3. Batas-batas limbus 11

Plika Semilunaris dan Karunkula

Plika Semilunaris merupakan bagian dari konjungtiva bulbi pada daerah kantus

medial yang merupakan lipatan tebal berbentuk bulan sabit yang lunak dan mudah

bergerak. Batas lateral berbentuk konkaf dan merupakan daerah yang bebas. Di

bawah lipatan tersebut terdapat ruangan kecil sedalam kira-kira 2 mm saat mata

melirik ke medial. Saat mata melirik ke lateral, ruangan tersebut akan menghilang.

Karunkula merupakan struktur epidermoid kecil semacam daging yang menempel

superfisial di sebelah medial dari plika semilunaris. Karena merupakan jaringan

peralihan antara konjungtiva dan kulit, ia mengandung elemen pigmen dan

membran mukosa. 1,4,8,11

5
 Ket. Gambar : (10) Plika Semilunaris, (11) Karunkula

Gambar 4. Plika Semilunaris dan Karunkula 12

HISTOLOGI

Konjungtiva seperti halnya membran mukosa lainnya, terdiri atas dua

lapisan, yaitu :

1. Lapisan epitel bertingkat

Ketebalan lapisan epitel konjungtiva bervariasi mulai dari 2-4 lapisan

pada daerah tarsal, 6-8 lapisan pada daerah pertemuan korneoskleral, hingga

8-10 lapisan pada daerah tepi konjungtiva. Di daerah forniks, epitel

konjungtiva berbentuk kolumnar dan berubah menjadi epitel kuboid di daerah

bulbar dan tarsal. Di limbus, epitel berubah menjadi epitel skuamous

bertingkat tak bertanduk yang akan melanjutkan diri menjadi epitel kornea
1,3,9,11

2. Lapisan Stroma (Substansia Propria)

Stroma konjungtiva dipisahkan dengan lapisan epitel konjungtiva oleh

membrana basalis. Lapisan ini dibagi atas lapisan adenoid yang terletak di

permukaan dan lapisan fibrosa yang terletak lebih dalam. Lapisan adenoid

6
 mengandung jaringan limfoid dan pada beberapa area juga mengandung

struktur mirip folikel. Lapisan ini tidak berkembang hingga mencapai usia 2–3

bulan setelah kelahiran. Lapisan fibrosa tersusun atas jaringan ikat yang

mengandung pembuluh darah dan serabut saraf dan melekat pada lempeng

tarsus. 1,3,9

Substansia propria mengandung sel mast (6000/mm3), sel plasma,

limfosit, dan netrofil yang memegang peranan dalam respon imun seluler.

Jenis limfosit yang paling banyak ditemukan adalah sel T, yaitu kira-kira 20

kali lebih banyak dibanding sel B. Selain itu, ditemukan pula IgG, IgA, dan

IgM yang terletak ekstraseluler. 3,7,13

Permukaan epitel konjungtiva ditutupi oleh mikrovili. Mikrovili

dibentuk oleh penonjolan sitoplasma yang menonjol ke permukaan sel epitel.

Ukuran diameter dan tinggi mikrovilli kira-kira 0,5 um dan 1 um. Fungsi

mikrovilli selain untuk memperluas daerah absorbsi juga untuk menjaga

stabilitas dan integritas tear film. 3

Gambar 5. Histologi Konjungtiva 12

Stem Cells Konjungtiva

7
 Epitel konjungtiva memiliki kemampuan untuk memperbarui diri secara

konstan. Hal ini dimungkinkan oleh adanya stem cells yang merupakan sumber

dari aktivitas miosis. Stem cells pada konjungtva bulbi dimulai dari limbus,

sedangkan stem cels pada konjungtiva palpebra dimulai dari mucocutaneus

junction dan berjalan ke arah forniks. Masing-masing memiliki dua bagian, yaitu

progenitor dimana sel-sel berproliferasi dan bagian di mana sel-sel tidak

berproliferasi. Siklus sel yang lambat membentuk sel antara yang kemudian akan

berkembang menjadi sel epitel konjungtiva yang matur. 7

Sel Goblet Konjungtiva

Sel goblet adalah sel yang relatif besar dengan ukuran kurang lebih 25 µm.

Sel ini dibentuk oleh membran yang berisi musin. Daerah basal sel goblet

mengandung nukleus, retikulum endoplasma, dan apparatus golgi. Daerah apeks

mengandung sejumlah besar granula sekretoris yang memberi bentuk yang unik

pada sel tersebut. Organel dan nukleus pada sel goblet yang telah berkembang

akan terdorong ke tepi oleh kandungan mukus di dalamnya. Lisosom, mikrosom,

dan mitokondria juga ditemukan dalam sitoplasma. 7,13

Sel goblet diketahui berperan dalam sekresi musin sejak 140 tahun yang

lalu. Sekarang kita tahu bahwa sel goblet memproduksi hingga 2,2 µL mukus

dalam sehari. Mukus ini penting dalam menjaga integritas permukaan okular,

karena ia dapat melicinkan dan melindungi sel epitel. 13

8
 Gambar 6. Sel Goblet Konjungtiva 12

Sel goblet ditemukan pada lapisan tengah dan superfisial epitel dan

merupakan 15 % dari sel epitel permukaan manusia. Sel ini dapat ditemukan di

forniks inferior bagian nasal, tengah dan sedikit di daerah palpebral. Jarang

ditemukan di konjungtiva bulbi dan tidak ada di kornea. Total populasi sel goblet

berkisar antara 1000 hingga 56.000 per mm2 permukaan konjungtiva, tergantung

pada ada atau tidaknya proses inflamasi pada daerah tersebut. Sebagian besar sel

goblet melekat pada membrana basalis oleh suatu tangkai sitoplasmik yang tipis.

Sel goblet melekat dengan sel epitel tetangganya oleh desmosom. 3,13

Gambar 7. Distribusi sel goblet 13

9
 Tabel 1
Densitas rata-rata Sel Goblet per mm2 dengan standar deviasi 14
AREA NASAL CENTRAL TEMPORAL
Upper palpebral 648±173 512±164 347±201
Upper fornical 584±83 510±86 365±99
Upper bulbar 520±159 451±122 331±14
Upper limbal - 0 -
Interpalpebral 241±82 - 165±100
Horizontal limbal 0 - 0
Lower limbal - 0 -
Lower bulbar 683±208 493±42 427±112
Lower fornical 1677±326 830±303 672 ±227
Lower palpebral 1511±325 719±211 632 ±122

KELENJAR

Epitel konjungtiva mengandung sejumlah kelenjar yang penting untuk

mempertahankan kelembaban dan menghasilkan lapisan air mata. Kelenjar

lakrimal asesorius ditemukan pada konjungtiva forniks dan sepanjang tepi

superior lempeng tarsus. Kelenjar Krause ditemukan pada forniks superior

sebanyak kira-kira 20-40 buah, sedangkan pada forniks inferior hanya 6-8

kelenjar. Kelenjar-kelejar ini ditemukan pada jaringan ikat subkonjungtiva.

Kelenjar Krause memiliki struktur yang sama dengan kelenjar lakrimal utama

yang terletak pada rongga orbita. Kelenjar lakrimal asesorius lainnya adalah

kelenjar wolfring. Kelenjar ini ditemukan pada sepanjang tepi superior lempeng

tarsus sebanyak 2 hingga 5 buah. 3,7

10
 Gambar 8. Kelenjar Konjungtiva 15

VASKULARISASI

Pembuluh darah okular berasal dari arteri oftalmika, yang merupakan

cabang dari arteri karotis interna. Arteri oftalmika bercabang menjadi arteri retina

sentralis, arteri siliaris posterior, dan beberapa arteri silaris anterior. 7

Vaskularisasi konjungtiva berasal dari 2 sumber, yaitu :

1. Arteri Palpebralis

Pleksus post tarsal dari palpebra, yang diperdarahi oleh arkade marginal dan

perifer dari palpebra superior akan memperdarahi konjungtiva palpebralis.

Arteri yang berasal dari arkade marginal palpebra akan melewati tarsus,

mencapai ruang subkonjungtiva pada daerah sulkus subtarsal membentuk

pembuluh darah marginal dan tarsal. Pembuluh darah dari arkade perifer

palpebra akan menembus otot Muller dan memperdarahi sebagian besar

konjungtiva forniks. Arkade ini akan memberikan cabang desenden untuk

menyuplai konjungtiva tarsal dan juga akan mengadakan anastomose dengan

pembuluh darah dari arkade marginal serta cabang asenden yang melalui

11
 forniks superior dan inferior untuk kemudian melanjutkan diri ke konjungtiva

bulbi sebagai arteri konjungtiva posterior. 3,11,14

2. Arteri Siliaris Anterior

Arteri siliaris anterior berjalan sepanjang tendon otot rektus dan memperca-

bangkan diri sebagai arteri konjungtiva anterior tepat sebelum menembus bola

mata. Arteri ini mengirim cabangnya ke pleksus perikorneal dan ke daerah

konjungtiva bulbi sekitar limbus. Pada daerah ini, terjadi anastomose antara

pembuluh darah konjungtiva anterior dengan cabang terminal dari pembuluh

darah konjungtiva posterior, menghasilkan daerah yang disebut Palisades of

Busacca. 3,11

Gambar 9. Arteri-arteri Konjungtiva 16

12
 Vena-vena konjungtiva lebih banyak dibandingkan arteri konjungtiva.

Diameter vena-vena ini bervariasi dari 0,01 hingga 0,1 mm dan dapat

diidentifikasi dengan mudah. Drainase utama dari konjungtiva talsalis dan

konjungtiva bulbi langsung mengarah ke vena-vena palpebralis. Beberapa vena

tarsalis mengarah ke vena-vena oftalmikus superior dan inferior, yang akan

berakhir pada sinus kaverosus. 3,11

Gambar 10. Sistem vena Konjungtiva 17

SISTEM LIMFATIK

Konjungtiva memiliki sistem limfatik yang kaya anastomose. Sistem

limfatik pada konjungtiva berperan dalam reaksi imunologis yang terjadi pada

penyakit okular dan pasca pembedahan. Aliran limfatik yang berasal dari lateral

akan mengarah ke kelenjar limfe preaurikuler, sementara aliran limfatik yang

berasal dari medial akan mengarah ke kelenjar limfe submandibular. Pembuluh

limfe konjungtiva dibentuk oleh 2 pleksus, yaitu:

1. Pleksus Superfisial

13
 Pleksus ini terdiri atas pembuluh-pembuluh kecil yang terletak di bawah

kapiler pembuluh darah. Ia menerima aliran limfatik dari area limbus.

2. Pleksus Profunda

Pleksus ini terdiri dari pembuluh-pembuluh yang lebih besar yang terletak di

substansia propria. 3,11

Gambar 11. Sistem Limfatik Konjungtiva 18

INERVASI

Inervasi sensoris konjungtiva bulbi berasal dari nervus siliaris longus,

yang merupakan cabang dari nervus nasosiliaris, cabang dari divisi oftalmikus

nervus trigeminus. Inervasi dari konjungtiva palpebral superior dan konjungtiva

forniks superior berasal dari cabang frontal dan lakrimal divisi oftalmikus nervus

trigeminus. Inervasi dari konjungtiva palpebra inferior dan konjungtiva forniks

inferior berasal dari cabang lakrimal divisi oftamikus nervus trigeminus pada dae-

rah lateral, dan dari nervus infraorbital dari divisi maksilla nervus trigeminus. 11

14
 Gambar 12. Inervasi Konjungtiva 19

FLORA NORMAL KONJUNGTIVA

Pada permukaan konjungtiva terdapat sejumlah populasi bakteri dan

jamur. Walaupun memiliki jumlah yang konstan, populasi ini mengalami siklus

berkelan-jutan dengan spesies yang berulang. Pada saat kelahiran, konjungtiva

dalam keadaan steril. Namun setelah 5 hari, ia akan mendapatkan flora bakteri

seperti yang ditemukan pada orang dewasa. Flora bakteri pada kedua mata

biasanya sama, dan perubahan yang terjadi pada salah satu mata, biasanya juga

akan terjadi pada mata sebelahnya. 13

Organisme-organisme yang menghuni konjungtiva bersifat fakultatif

patogen. Mereka tidak akan menimbulkan gejala inflamasi bila hubungan parasit

dan penjamu (host) berada dalam keadaan seimbang. Bila keseimbangan ini

terganggu, maka akan timbul proses inflamasi. 13

Tabel 2. Flora Bakteri pada Konjungtiva 13

15
 Frequency of Culture from Normal
Organism Conjunctiva (%)
Staphylococcus albus 91*
Diphtheroids 55
Staphylococcus aureus 25*
Streptococcus viridans 8
Bacillus group 2
Mimeae 1
Pneumococci 1
Proteus 1
Pseudomonas and miscellaneous 2

Tabel 3. Flora Jamur pada Konjungtiva 13

Frequency of Culture from Normal

Organism Conjunctiva (%)
Aspergillus 26
Candida 16
Harmodendem 11
White yeasts 10
Paecilomyces 6
Penicillium 5
Mycelia sterile 5

FISIOLOGI

Sel epitel konjungtiva sebagai sumber sekresi elektrolit dan air

Sebagaimana halnya kornea, konjungtiva juga mensekresi Na+, Cl-, dan air.

Oleh karena konjungtiva lebih banyak menempati permukaan okular

dibandingkan kornea, ia merupakan sumber potensial elektrolit dan air dalam

lapisan akuous tear film. Saat ini, sekresi elektrolit dan air konjungtiva sudah

16
mulai diteliti. Informasi terakhir menyebutkan bahwa saraf simpatis dapat memicu

sekresi tersebut. 7

Mekanisme sekresi elektrolit dan air pada konjungtiva serupa dengan yang

terjadi pada glandula lakrimal dan epitel kornea. Sekresi Cl- ke dalam air mata

melalui mekanisme transport aktif konjungtiva mencapai 60%-70%. Sisanya

berasal dari absorbsi Na--glukosa dari air mata. Hal ini menunjukkan bahwa

konjungtiva juga mengabsorbsi elektrolit dan air. 7

Sel goblet konjungtiva sebagai sumber sekresi musin

Salah satu sumber utama lapisan musin pada tear film adalah sel goblet

konjungtiva. Sel goblet yang terdistribusi ke seluruh konjungtiva akan mensekresi

musin. Musin merupakan glikoprotein dengan berat molekul besar. Musin

dibentuk oleh protein yang didukung oleh rantai yang terikat dengan sejumlah

karbohidrat. Oleh karena rantai karbohidrat tersebut bersifat heterogen, maka gen-

gen yang mensintesis protein dapat digunakan untuk menentukan jenis-jenis

musin yang dihasilkan. Ada 9 jenis gen musin, mulai dari MUC1 hingga MUC8.

Sel goblet konjungtiva mensekresi MUC5AC, sedangkan sel lain di permukaan

okular tidak mensekresi jenis musin ini. 7

Musin diproduksi oleh permukaan kasar dari retikulum endoplasma dan

tertahan pada ikatan membran-granula dalam bentuk filamen. Granula-granula

tersebut akan bersatu menjadi satu bentuk droplet yang besar untuk kemudian

dikeluarkan ke permukaan melalui membran sel yang ruptur. Membran sel

tersebut akan menyusun kembali dirinya, menutup muara yang terbentuk. Sel

yang telah terpakai tadi akan beristirahat dalam jangka waktu yang bervariasi

17
untuk kemudian kembali memulai siklus sekretorisnya atau berdeskuamasi dan

digantikan oleh sel yang lain. 13

Fungsi musin :

1. Musin berperan penting dalam menjaga integritas permukaan okular oleh

karena ia melapisi dan melindungi sel epitel. Musin bekerja dengan jalan

mengurangi tegangan permukaan tear film untuk menjaga stabilitasnya.

2. Musin berperan dalam mempertahankan imunitas lokal dengan menjadi

medium tempat immunoglobulin (IgA) dan lisosim mikrobisidal melekat.

3. Musin juga berperan dalam mekanisme pembersihan mata dengan jalan

mengikat debris sel, benda asing, dan bakteri. Saat mata berkedip, ikatan ini

akan bergerak ke arah kantus medial, untuk kemudian dikeluarkan ke kulit.

4. Musin juga berperan saat terjadi respon inflamasi oleh karena ia memiliki

sistem produksi superoksida. 3

Sistem pertahanan konjungtiva terhadap infeksi

Selain bertanggung jawab terhadap produksi musin, konjungtiva juga

memiliki kemampuan yang besar dalam melawan infeksi . Hal ini dapat dipahami

oleh karena :

1. Epitel konjungtiva yang intak mencegah invasi dari mikroba

2. Konjungtiva mengandung banyak imunoglobulin

3. Adanya flora bakteri normal di konjungtiva

4. Sekresi musin oleh sel goblet konjungtiva dapat mengikat mikroba untuk

kemudian dikeluarkan melalui sistem ekskresi lakrimal

18
5. Aktivitas enzimatik konjungtiva memungkinkan jaringan ini dalam

melokalisir dan menetralisir partikel-partikel asing

6. Conjunctiva-Associated Lymphoid Tissue (CALT). 13

Penyembuhan luka konjungtiva

Insisi bedah maupun laserasi traumatik konjungtiva dengan cepat akan

memicu terjadinya respon penyembuhan luka. Epitel konjungtiva akan mengalami

penyembuhan oleh adanya migrasi sel dan proliferasi miotik. Mula-mula, sel-sel

epitel dari lapisan suprabasal bermigrasi dan saling mendekat untuk menutupi

defek yang ada. Selanjutnya, sel-sel basal melepaskan ikatannya lalu saling

mendekat. Proliferasi lapisan basal tersebut akan mengembalikan ketebalan

normal dari epitel. Dengan proses tersebut, luka seluas 1 cm 2 yang terjadi pada

konjungtiva akan menyembuh dalam waktu 48 hingga 72 jam. 3

Respon penyembuhan luka pada stroma konjuntiva mirip dengan yang

terjadi pada jaringan berpembuluh darah di daerah tubuh yang lain. Penyembuhan

luka pada lapisan stroma terjadi dalam 4 tahapan, yaitu:

1. Fase Bekuan

Fase ini terjadi dengan cepat, segera setelah terbentuknya luka pada

konjungtiva. Ia ditandai dengan terjadi konstriksi pembuluh darah dan

keluarnya sel-sel darah dan protein plasma (fibrinogen, fibronektin, dan

plasminogen). Matriks fibrin-fibronektin akan terbentuk saat darah atau

plasma ekstraseluler bertemu dengan faktor-faktor jaringan tersebut.

2. Fase Proliferasi

19
 Pada fase ini, fibroblas, kapiler-kapiler baru, serta sejumlah sel-sel inflamasi

seperti monosit dan makrofag akan bermigrasi ke arah bekuan yang terbentuk

dan bereplikasi. Fibroblas berasal dari tepi luka, jaringan subkonjungtiva, dan

episklera.

3. Fase Granulasi

4. Fase Kolagen

Fase kolagen ditandai dengan terjadinya agregasi molekul tropokolagen untuk

membentuk fibril kolagen imatur (kolagen tipe III) yang akan berkembang

menjadi kolagen matur (kolagen tipe I). Pada akhirnya kapiler-kapiler dan

fibroblas akan menghilang meninggalkan jaringan parut yang tebal dan padat.
3,13

PENUTUP

Konjungtiva adalah membran mukosa tipis dan transparan yang melapisi

permukaan anterior bola mata (konjungtiva bulbi), forniks superior dan inferior

(konjungtiva forniks), dan permukaan posterior palpebra (konjungtiva palpebra).

Konjungtiva mengandung sel goblet yang berfungsi dalam produksi mukus yang

merupakan salah satu lapisan tear film. Selain itu, konjungtiva juga memiliki

fungsi dalam melindungi mata dari patogen melalui mekanisme pertahanan fisik,

biokimia, dan imunologis.

20
 DAFTAR PUSTAKA

1. Vaughan DG, Asburg T, Paul Riodan-Eva. Anatomi and Embriologi of The

Eye in : General Ophthalmology. 16th Edition. Mc. Graw Hill Companies.
USA. 2004: 5-6, 25-27.
2. Liesegang. TJ, Skuta GL, Contor LB. Anatomy and Embriology of the Eye in:
Fundamental and Principles of Ophthalmology. Section 2. American Academy
of Ophthalmology. San Franscisco. 2008-2009: 36.
3. Pepperl JE, et al. Conjungtiva in : Duane’s Clinical Ophalmologi (CD-ROM).
Philadelphia Lippincot William and Wilkins Publisher. 2003.
4. Lang GK. Conjuctiva in : Ophthalmology A Pocket Textbook Atlas. 2nd
Edition. Thieme. New York. 2006: 67-69.
5. Cook CS. Prenatal Development of the Eye and Its Adnexa in : Duane’s
Clinical Ophalmologi (CD-ROM). Philadelphia Lippincot William and
Wilkins Publisher. 2003.
6. Newell FW. Ophthalmology Principle and Concept. 6th Edition. The C>V>
Mosby Company. St Louis. Toronto. 1986.
7. Moses RA. Ophthalmic Facial Anatomy ang Physiology in: Adler’s
Physiology of the Eye. 8th Edition. The C.V. Mosby Co. St. Louis Toronto.
1987 : 23-4.
8. Friedman NJ, Kaiser PK, Trattler WB. Cornea/External Disease in : Review of
Ophthalmology. Elsevier Saunders. Philadelphia. Pennsylvania. 2005: 197.
9. Kanski JJ, Menon J. Conjunctiva in: Atlas of Clinical Ophthalmology. 3th
Edition. Mosby Elsevier. 2006: 4-6.
10. Stewart WB. Ophthalmic Plastic and Reconstructive Surgery. American
Academy of Ophthalmolgy. San Fransisco. 1984: 75.
11. Snell RS, Lemp MA. The Ocular Appendages in: Clinical Anatomy of The
Eye. 2nd Edition. Blackwell Science. 1998 : 108-114
12. http://www.missionforvisionusa.org : Anatomy of the Human Eye. 2005.

21
13. Records RE. The Conjungtiva and Lacrimal System in : Duane’s Clinical
Opthalmology (CD-Rom), Philadelphia Lippincot William and Wilkins
Publisher. 2003.
14. Rivas L, Oroza M.A, Esteban A.P, Castillo J.M. Topographical Distribution of
Ocular Surface Cells by The Use of Impression Cytology. Servicio of
Oftalmologia. Madrid. Spain. 1990. Available on :
http://www3.interscience.wiley.com/cgi-bin/fulltext/122402204/PDFSTART
15. http://images.google.co.id/images?hl=id&um=1&sa
16. www.dartmouth.edu/.../chapter 46/46-10.HTM
17. http://en.wikipedia.org/wiki/File:Gray572.png : Ophthalmic Veins.
18. Eyelid Anatomy in : Duane’s Clinical Opthalmology (CD-Rom), Philadelphia
Lippincot William and Wilkins Publisher. 2003.
19. http://en.wikipedia.org/wiki/File:Gray777.png : Ophthalmic Nerve

22