Nama :
J. Kelamin :
Usia :
Pekerjaan :
adalah benar sedang sakit dan harus membutuhkan istirahat selama ( ) hari,
terhitung sejak hari ini,
Demikian surat keterangan sakit ini diperbuat dengan sebenarnya, agar pihak yang
berkepentingan bisa maklum.
Mengetahui,
Bidan Pemeriksa,