PANDUAN ASESMEN RESIKO PASIEN JATUH

BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar belakang

Falls atau pasien jatuh merupakan insiden di RS yang sering terjadi dan dapat mengakibatkan
cedera serius dan kematian. Pasien jatuh merupakan adverse event kedua terbanyak dalam
institusi perawatan kesehatan setelah kesalahan pengobatan/medication erors (AHRQ).
Insiden pasien jatuh tidak hanya berdampak kepada fisik pasien tetapi juga dampak
keuangan yang ditanggung pasien dan rumah sakit (RS). Permasalahan pasien jatuh telah
menjadi perhatian penting bagi pemerintah dalam pelayanan pasien di RS melalui
peraturan menteri kesehatan No.1691/MENKES / PER / VII / 2011 tentang keselamatan
pasien rumah sakit, bab 4 pasal 8 bahwa : setiap RS wajib mengupayakan pemenuhan sasaran
keselamatan pasien. Enam sasaran keselamatan pasien dan salah satunya adalah pengurangan
risiko pasien jatuh. Dalam rangka menurunkan risiko cedera akibat jatuh, maka petugas RS
perlu melakukan asesmen dan asesmen/penilaian ulang terhadap kategori risiko pasien jatuh
dan bekerja sama dalam memberikan intervesi pencegahan pasien jatuh, sesuai prosedur.

B. DEFINISI

Jatuh adalah suatu peristiwa di mana seseorang mengalami jatuh dengan

atu tanpa disaksikan oleh orang lain, tidak disengaja/ tidak direncanakan, dengan

arah jatuh ke lantai, dengan atau tanpamencederai dirinya. Penyebab jatuh dapat

meliputi faktor fisiologis (pingsan) atau lingkungan (lantai yang licin).

Risiko jatuh adalah pasien yang berisiko untuk jatuh yang umumnya

disebabkan oleh faktor lingkungan dan faktor fisiologis yang dapat berakibat

cidera.

Faktor risiko jatuh dapat dikelompokkan menjadi 2 kategori:

1. Intrinsik: berhubungan dengan kondisi pasien, termasuk kondisi

psikologis

2. Ekstrinsik: berhubungan dengan lingkungan

Selain itu, faktor risiko juga dapat dikelompokkan menjadi kategori dapat

diperkirakan (anticipated) dan tidak dapat diperkirakan (unanticipated).Faktor

tersebut adalah:

1. Dapat diperkirakan :

a. Intrinsik (berhubungan dengan kondisi pasien):

- Riwayat jatuh sebelumnya

- inkontinensia

- gangguan kognitif/psikologis

- gangguan keseimbangan/mobilitas

- usia > 65 tahun

- osteoporosis

- status kesehatan yang buruk

- gangguan moskuloskeletal

b. ekstrinsik (berhubungan dengan lingkungan)

- lantai basah/silau, ruang berantakan, pencahayaan kurang, kabel

longgar/lepas.

- Alas kaki tidak pas.

- Dudukan toilet yang rendah.

- Kursi atau tempat tifur beroda

- Rawat inap berkepanjangan.

- Peralatan yang tidak aman.

- Peralatan rusak.

- Tempat tidur ditinggalkan dalam posisi tinggi.

2. Tidak dapat diperkirakan

a. Intrinsik (berhubungan dengan kondisi pasien)

- kejang

- aritmia jantung

- stroke atau serangan iskemik sementara (transient ischaemic

attack-TIA).

- pingsan

- serangan jantung (drop attack).

- Penyakit kronis

b. Ekstrinsik ( berhubungan dengan lingkungan )

- Reaksi individu terhadap obat-obatan

C. Tujuan Pencegahan Jatuh

Sebagai suatu proses untuk mencegah kejadian jatuh pada pasien, dengan

cara:

1. Mengidentifikasi pasien yang memiliki risiko tinggi jatuh dengan

menggunakan “Asesmen Risiko Jatuh”.

2. Melakukan asesmen ulang pada semua pasien(setiap hari)

3. Melakukan asesmen yang berkesinambungan terhadap pasien yang

berisiko jatuh dengan menggunakan “Asesmen Risiko Jatuh Harian”

4. Menetapkan standar pencegahan dan penanganan risiko jatuh secara

komprehensif

BAB II
 RUANG LINGKUP

Komponen utama dari proses pelayanan pasien rawat inap dan rawat jalan

adalah asesmen pasien untuk memperoleh informasi terkait status medis pasien,

begitu juga untuk pasien yang mempunyai resiko jatuh, Asesmen pasien dengan

resiko jatuh dibutuhkan dalam membuat keputusan-keputusan terkait: 1. status

kesehatan pasien.

2. kebutuhan dan permasalahan keperawatan

3. intervensi guna memecahkan permasalahan kesehatan yang sudah

teridentifikasi atau juga mencegah permasalahan yang bisa timbul dimasa

mendatang serta

4. tindak lanjut untuk memastikan hasil-hasil yang diharapkan pasien terpenuhi.

Pengelolaan risiko pasien jatuh terutama dapat terjadi pada pasien yang

dirawat di ruangan:

- IRNA

- ICU

- dll

Semua petugas yang bekerja di rumah sakit harus memahami bahwa semua pasien yang dirawat inap
memiliki risiko untuk jatuh, dan semua petugas tersebut memiliki peran untuk mencegah pasien jatuh

BAB III

TATA LAKSANA

Dalam pentatalaksanan pengelolaan pasien dengan resiko jatuh meliputi :

A. Petugas penanggung jawab:

 Perawat
B. Perangkat kerja

 Status Rekam Medis Pasien

 Tanda risiko pasien jatuh (gelang kuning)

 Formulir pengkajian risiko pasien jatuh

 Formulir dokumentasi informasi risiko pasien jatuh

 Formulir catatan kegiatan perawat tentang asesmen dan intervensi risiko

Jatuh

C. Tata laksana

1. Asesmen awal / skrining

a. Perawat akan melakukan penilaian dengan Asesmen Risiko Jatuh

Morse Fall Scale dalam waktu 4 jam dari pasien masuk RS dan

mencatat hasil asesmen dan langsung dilakukakan talaksana risiko

jatuh

2. Asesmen ulang

a. Setiap pasien akan dilakukan asesmen ulang risiko jatuh setiap: saat

transfer ke unit lain, adanya perubahan kondisi pasien, adanya

kejadian jatuh pada pasien.

b. Penilaian menggunakan Asesmen Risiko Jatuh Morse Fall Scale dan

Rencana Keperawatan Interdisiplin akan diperbaharui/dimodifikasi

sesuai dengan hasil asesmen.

3. Perawat yang bertugas akan mengidentifikasi dan menerapkan “Prosedur

Pencegahan Jatuh”, berdasarkan pada:

a. Kategori risiko jatuh (rendah, sedang, tinggi)

b. Kebutuhan dan keterbatasan per-pasien

c. Riwayat jatuh sebelumnya dan penggunaan alat pengaman (safety

devices)
d. Asesmen Klinis Harian. Assesmen ulang resiko jatuh dilaksan setiap

hari, saat transfer ke unit lain, adanya perubahan kondisi pasien,

adanya kejadian jatuh pada pasien.

4. “Prosedur Pencegahan Jatuh” pada pasien yang berisiko rendah,

sedang, atau tinggi harus diimplementasikan dan penggunaan peralatan

yang sesuai harus optimal. Untuk mengubah kategori dari resiko tinggi

ke rendah diperlukan skor <25 dalam 2 kali pemeriksaan berturut turut.

5. Intervensi pencegahan jatuh

3. Intervensi Pencegahan Jatuh

a. Tindakan pencegahan umum (untuk semua kategori):

1) Lakukan orientasi kamar inap kepada pasien

2) Posisikan tempat tidur serendah mungkin, roda terkunci, kedua

sisi pegangan tempat tidur tepasang dengan baik

3) Ruangan rapi

4) Benda-benda pribadi berada dalam jangkauan (telepon genggam,

tombol panggilan, air minum, kacamata)

5) Pencahayaan yang adekuat (disesuaikan dengan kebutuhan

pasien)

6) Alat bantu berada dalam jangkauan (tongkat, alat penopang)

7) Optimalisasi penggunaan kacamata dan alat bantu dengar

(pastikan bersih dan berfungsi)

8) Pantau efek obat-obatan

9) Anjuran ke kamar mandi secara rutin

10) Sediakan dukungan emosional dan psikologis

11) Beri edukasi mengenai pencegahan jatuh pada pasien dan

Keluarga.
b. Kategori risiko tinggi: lakukan tindakan pencegahan umum dan hal-

hal berikut ini.

1) Beri penanda berupa gelang berwarna kuning yang dipakaikan di

pergelangan tangan pasien

2) Sandal anti-licin

3) Tawarkan bantuan ke kamar mandi

4) Nilai kebutuhan akan:

a). Fisioterapi dan terapi okupasi

b). Alarm tempat tidur

c). Tempat tidur rendah (khusus)

d). Usahakan lokasi kamar tidur berdekatan dengan pos perawat

(nurse station)

c. Asesmen risiko jatuh pada anak-anak dilakukan pencegahan umum

dan hal hal sebagai berikut:

1) Pencegahan risiko jatuh pasien anak-anak:

Kategori Pasien dengan Risiko Tinggi

 Memastikan tempat tidur/brankard dalam posisi roda

terkunci

 Pagar sisi tempat tidur/brankard dalam posisi

berdiri/terpasang

 Lingkungan bebas dari peralatan yang tidak digunakan

 Berikan penjelasan kepada orang tua tentang pencegahan

jatuh

 Pastikan pasien memiliki stiker penanda risiko tinggi jatuh

pada gelang identifikasi dan tanda kewaspadaan dan panel

informasi pasien
4. Strategi Rencana Keperawatan

a. Strategi umum untuk pasien risiko jatuh, yaitu:

 Tawarkan bantuan ke kamar mandi setiap 2 jam sekali (saat

pasien bangun)

 Gunakan 2-3 sisi pegangan tempat tidur

 Lampu panggilan berada dalam jangkauan, perintahkan pasien

untuk mendemonstrasikan penggunaan lampu panggilan

 Jangan ragu untuk meminta bantuan

 Barang-barang pribadi berada dalam jangkauan

 Adakan konferensi multidisiplin mingguan dengan partisipasi

tim keperawatan

 Rujuk ke departemen yang sesuai untuk asesmen yang lebih

spesifik, misalnya fisioterapi

 Anjurkan pasien menggunakan sisi tubuh yang lebih kuat saat

hendak turun dari tempat tidur

b. Strategi untuk mengurangi / mengantisipasi kejadian jatuh

fisiologis, yaitu:

 Berikan orientasi kamar tidur kepada pasien

 Libatkan pasien dalam pemilihan aktivitas sehari-harinya

 Pantau ketat efek obat-obatan, termasuk obat psikotropika

(lihat daftar)

 Kurangi suara berisik

 Lakukan asesmen ulang

 Sediakan dukungan emosional dan psikologis

c. Strategi pada faktor lingkungan untuk mengurangi risiko jatuh,

yaitu:
 Lampu panggilan berada dalam jangkauan

 Posisi tempat tidur rendah

 Lantai tidak silau/memantul dan tidak licin

 Pencahayaan yang adekuat

 Ruangan rapi

 Sarana toilet dekat dengan pasien

d. Manajemen Setelah Kejadian Jatuh

 Nilai apakah terdapat cedera akibat jatuh (abrasi, kontusio,

laserasi, fraktur, cedera kepala)

 Nilai tanda vital

 Nilai adanya keterbatasan gerak

 Pantau pasien dengan ketat

 Catat dalam status pasien (rekam medik)

 Laporkan kejadian jatuh kepada perawat yang bertugas dan

lengkapi laporan insidens

 Modifikasi rencana keperawatan interdisiplin sesuai dengan

kondisi pasien

e. Edukasi pasien/keluarga

1) Pasien dan keluarga harus diinformasikan mengenai faktor

risiko jatuh dan setuju untuk mengikuti strategi pencegahan

jatuh yang telah ditetapkan. Pasien dan keluarga harus

diberikan edukasi mengenai faktor risiko jatuh di

lingkungan rumah sakit dan melanjutkan keikutsertaannya

sepanjang keperawatan pasien.

2) Informasikan pasien dan keluarga dalam semua aktivitas

sebelum memulai penggunaan alat bantu

3) Ajari pasien untuk menggunakan pegangan dinding

4) Informasikan pasien mengenai dosis dan frekuensi

konsumsi obat-obatan, efek samping, serta interaksinya

dengan makanan/ obat-obatan lain.

7. Dokumentasikan semua kegiatan pencegahan risiko jatuh pada

catatan keperawatan

BAB IV

DOKUMENTASI

Bukti dokumen yang terdapat pada kegiatan pengelolaan pencegahan pada

pasien beresiko jatuh terdiri dari :

A. Dokumen self assesmen risiko pasien jatuh

B. Pengkajian resiko jatuh (morse fall sacale)

C. Asesmen risiko jatuh pada pasien anak menggunakan hump;ty dumpty.

D. Asesmen risiko jatuh pada pasien lanjut usia menggunakan sydney scorcing.

E. Asesmen risiko jatuh harian pada pasien.

F. Ceklis alat pengamanan.

G. SPO pengelolaan pada pasien resiko jatuh di rawat inap Rumah sakit khusus

Gigi dan Mulut.

H. SPO Pemasangan gelang pada pasien resiko jatuh di instalasi rawat inap

Rumah sakit khusus gigi dan mulut

b. Diagnosis sekunder:

Jika pasien memiliki lebih dari satu diagnosis medis, berikan skor 15; jika

tidak, berikan skor 0.

c. Alat bantu:

Jika pasien berpegangan pada perabot untuk berjalan, berikan skor 30.Jika

pasien menggunakan tongkat / alat penopang, berikan skor 15. Jik pasien

dapat berjalan tanpa alat bantu, berikan skor 0.

d. Terapi intravena (terpasang infus):

Jika pasien terpasang infus, berikan skor 20; jika tidak, berikan skor 0.

e. Gaya berjalan:

 Jika pasien mengalami gangguan gaya berjalan; mengalami kesulitan

untuk bangun dari kursi, menggunakan bantalan tangan kursi untuk

mendorong tubuhnya, kepala menunduk, pandangan mata terfokus

pada lantai, memerlukan bantuan sedang – total untuk menjaga

keseimbangan dengan berpegangan pada perabot, orang, atau alat

bantu berjalan, dan langkah-langkahnya pendek; berikan skor 20.

 Jika pasien memiliki gaya berjalan yang lemah; pasien membungkuk;

tidak dapat mengangkat kepala tanpa kehilangan keseimbangan, atau

memerlukan bantuan ringan untuk berjalan; dan langkah-langkahnya

pendek; berikan skor 10.

 Jika pasien memiliki gaya berjalan normal, berikan skor 0

f. Status mental:

 Identifikasi asesmen pasien terhadap dirinya sendiri mengenai

kemampuannya untuk berjalan.Jika pasien mempunyai over-estimasi

terhadap kemampuan fisiknya, berikan skor 15.Jika asesmen pasien

sesuai dengan kemampuan sebenarnya, berikan skor 0