Unit Kerja Rekam Medis

A. ASSEMBLING

DEFINISI ASSEMBLING

Arti kata assembling adalah perakitan dokumen rekam medis dengan menganalisis kelengkapan
berkas rekam medis.

FUNGSI ASSEMBLING

Fungsi dan peranan assembling dalam pelayanan rekam medis adalah sebagai :

1. perakit formulir rekam medis

2. peneliti isi data rekam medis
3. pengendali dokumen rekam medis tidak lengkap
4. pengendali penggunaaan nomor rekam medis dan formulir rekam medis.

TUGAS POKOK UNIT ASSEMBLING

1. Menerima dokumen rekam medis dan sensus harian dari unit-unit pelayanan
2. Mencatat dan mengendalikan dokumen rekam medis yang isinya belum lengkap dan
secara periodik melaporkan kepada kepala unit rekam medis mengenai ketidaklengkapan
isi dokumen dan petugas yang bertanggung jawab terhadap kelengkapan isi tersebut
3. Bertanggungjawab berkoordinasi dgn tenaga medis untuk kelengkapan isi rekam medis
4. Meneliti isi kelengkapan dokumen rekam medis dan mencatat identitas pasien ke dalam
kartu kendali. Sambil meneliti kelengkapan isi sekaligus formulir-formulir rekam medis
di atur kembali sehingga sejarah dan riwayat penyakit pasien mudah di telusuri
5. Menyerahkan dokumen rekam medis yang sudah lengkap ke fungsi pengkode dan
pengindeks

DOKUMEN-DOKUMEN DALAM UNIT ASSEMBLING

1. Kartu kendali
2. Digunakannya buku ekspedisi untuk serah terima dokumen rekam medis
3. Buku catatan penggunan nomor
4. Buku catatan ketidaklengkapan rekam medis
5. Buku catatan penggunaan formulir
6. Lembar pemantauan kelengkapan DRM
7. Buku ekspedisi
Format Kartu Kendali

DESKRIPSI KEGIATAN

1. Menerima pengembalian dokumen rekam medis rawat inap, rawat jalan dan unit gawat
darurat dengan menandatangani buku ekspedisi
2. Merakit dokumen rekam medis sesuai urutan yg ditetapkan RS
3. Meneliti kelengkapan isi dan jumlah RM
4. Meregistrasi rekam medis yang masuk dan keluar unit assembling.
5. Bila dokumen rekam medis belum lengkap, tulis ketidak lengkapannya di atas secarik
kertas yang ditempelkan pada sampul depan dokumen rekam medis kemudian
dikembalikan ke unit pelayanan yang bersangkutan untuk dilengkapi oleh petugas yang
bertanggung jawab dengan menggunakan buku ekspedisi
6. Bila sudah lengkap, dokumen rekam medis bersama-sama diserahkan bagian coding dan
indeks
7. Membuat laporan ketidaklengkapan isi dokumen

JENIS-JENIS KETIDAKLENGKAPAN RM

1. Incomplete Medical Records (IMR)

Tingkat ketidaklengkapan dokumen rekam medis atau Incomplete Medical Record (IMR) dengan
cara menghitung jumlah dokumen rekam medis yang tidak lengkap dibagi jumlah dokumen
rekam medis yang diterima pada periode waktu tertentu dikalikan 100%
2. Delingued Medical Records (DMR)

Dokumen Rekam Medis yang bandel dengan maksud Dokumen Rekam Medis masih belum
terisi lengkap meskipun telah diteliti kembali oleh Unit yang mengirim Dokumen. Batas
penyerahan untuk Delingued Medical Record (DMR) adalah 2×48 jam. Presentasenya adalah
jumlah Dokumen Rekam Medis yang bandel dibagi dengan jumlah pasien pulang kemudian
dikalikan 100%.

B. KODING DAN INDEXING

DEFINISI KODING DAN INDEKSING

Unit Coding adalah salah satu bagian dalam fasilitas pelayanan kesehatan yg merupakan bagian
dr unit rekam medis yang mempunyai tugas utama menetapkan kode dr diagnosa, tindakan
medis/ masalah2 kesehatan yg dilakukan oleh petugas medis.

Unit indexing yg mempunyai tugas untuk mencatat dan menyimpan indeks penyakit, operasi dan
tindakan medis serta membuat laporan penyakit dan laporan kematian berdasarkan indeks
penyakit, operasi dan sebab kematian

Bagian Koding dan Indeksing (K/I) adalah salah satau bagian dalam unit rekam medis, yang
mempunyai tugas pokok :

1. Meneliti kelengkapan dan kejelasan diagnosa, tindakan medis & masalah2 kesehatan yg
di tulis oleh dokter
2. Menetapakan dan mencatat kode diagnosa, tindakan medis & masalah2 kesehatan
berdasarkan ICD 10, ICD 9 CM dan ICOPIM
3. Mencatat hasil pelayanan ke dlm formulir indeks operasi/tindakan medis, sebab
kematian, indeks dokter, indeks penyakit
4. Menyimpan indeks tersebut
5. Membuat laporan penyakit (morbiditas) dan laporan kematian (mortalitas) berdasarkan
indeks penyakit, operasi dan kematian.

DESKRIPSI TUGAS POKOK UNIT KODING

1. Menerima DRM yg lengkap dr fungsi assembling

2. Mengisi buku register
3. Meneliti ketepatan dan kejelasan diagnosa, tindakan medis & masalah2 kesehatan
4. Mengembalikan DRM yg kurang jelas diagnosa, tindakan medis & masalah kesehatannya
ke fungsi assembling/ fungsi pelayanan medis dan menulisnya ke KK
5. Melakukan kodefikasi
6. Memasukkan hasil pelayanan ke dlm formulir indeks operasi/tindakan medis, sebab
kematian, indeks dokter, indeks penyakit
 7. Menyimpan indeks
8. Menyerahkan DRM ke fungsi filling

INDEXING

Umum : merupakan alat bantu u/ menentukan su/ tempat

Perpustakaan : merupakan katalogisasi u/ identifikasi buku, deskripsi isi, judul, masalah, kode
atau nomor klasifikasi u/ menyusun katalog & u/ menyususn buku pd tempatnya

Kearsipan : petunjuk atau tanda pengenal u/ memudahkan menentukan tempat penyimpanan &
penemuan arsip
Pedoman rekam medis : membuat tabulasi sesuai dgn kode yg sdh dibuat ke dlm indeks ( dpt
menggunakan kartu indeks atau komputerisasi ).

JENIS-JENIS INDEX

1. Indeks utama pasien

2. Indeks penyakit/ diagnosis
3. Indeks operasi
4. Indeks dokter
5. Indeks kematian
6. Indeks wilayah/ alamat
7. Indeks nomor RM
8. Indeks obat

KIUP

Indeks utama pasien/ master indeks pasien, yaitu indeks yg berisi data pokok mengenai identitas
pasien & bertujuan u/ mengidentifikasi semua pasien yg pernah berobat

Indeks pasien yg digunakan o/ Faskes dapat dilakukan scr manual (kartu) atau elektronik

Fungsinya untuk memudahkan mencari data identitas pasien terutama nomor RM,
u/memudahkan mencari kembali identitas pasien yg akan digunakan u/ keperluan retensi DRM
dan alat bantu penyusunan laporan kunjungan pasien.

Contoh format KIUP

INDEX PENYAKIT

Indeks Penyakit yaitu indeks tentang jenis penyakit tertentu yang telah ditetapkan diagnosis
penyakitnya oleh dokter dan kode diagnosis penyakitnya oleh perekam medis
Indeks penyakit disusun berdasarkan sistem klasifikasi penyakit yang digunakan

Indeks penyakit dibagi menjadi 2, yaitu indeks penyakit rawat jalan & indeks penyakit rawat
inap

Fungsi Index Penyakit adalah :

1. Menelaah kasus2 terdahulu ttg penyakit (riset)

2. Menyediakan data penggunaan fasilitas RS & menetapkan kebutuhan fasilitas thp
peralatan baru, IT, dll
3. Mengevaluasi kualitas pelayanan yg diberikan RS
4. Mengarahkan studi epidemiologi
5. Mengakumulasikan data manajemen beresiko, seperti insiden komplikasi medis & bedah
6. Menyusun data morbiditas
7. Sebagai sumber data & menyusun statistik RS.

Contoh format Index Penyakit

INDEX OPERASI

 Merupakan indeks tindakan/ prosedur medis yang telah dilakukan oleh dokter
 Indeks operasi di RS biasanya terbagi menjadi 2, yaitu indeks operasi/ tindakan rawat
jalan & indeks operasi/ tindakan rawat inap
 Setiap 1 tindakan medis/ operasi ditulis dalam 1 folder tindakan medis/ operasi dan
ditulis kode nya (ICOPIM)
 Manfaat : u/ laporan pada komite medis, dasar u/ menyusun laporan RS, mengetahui
dokter yg melakukan tindakan medis/ operasi

Contoh format index operasi

INDEX DOKTER

 Indeks dokter menyediakan catatan ttg pasien yang telah ditangani oleh seorang dokter
 Indeks dokter merupakan catatan yg bersifat rahasia
 Informasi pd indeks dokter diperuntukkan bagi the governing board, chief executive
officier & commites of the medical staf yg ditugaskan u/ menelaah kerja dokter
 Manfaat : dasar penentuan jasa pelayanan, indikator penilaian kinerja dokter

 Ketentuan penulisan indeks dokter:

1. Setiap dokter memiliki 1 (satu) indeks

2. Setiap nama dokter diberikan 1 kode yg ditetapkan oleh faskes

 Penyimpanan indeks dokter penyimpanan indeks dokter disusun berdasarkan alfabetik

Contoh format index dokter

INDEX KEMATIAN

 Indeks Kematian yaitu indeks tentang sebab kematian penyakit tertentu sebagai hasil
pelayanan pasien di rawat jalan, gawat darurat atau rawat inap
 Indeks ini tak dapat dipisahkan antara indeks kematian rawat jalan dan rawat inap
 Ketentuan penulisan indeks kematian yaitu (a). setiap sebab kematian menggunakan
kartu yang sama (1 kartu untuk 1 jenis sebab kematian); (b) setiap sebab pada kematian
diikuti dengan penulisan kode yang ditunjuk pada ICD revisi ke-10.Penyimpanan indeks
kematian didasarkan pada nama sebab kematian urut secara alfabetik
MANFAAT :

 a). Menelusuri nomor rekam medis dan nama pasien dengan sebab kematian yang sama (
untuk audit kematian),
 b).Menyusun laporan sebab kematian (mortalitas) berdasarkan umur, jenis
kelamin,wilayah, mati < 48 jam dan > 48 jam, dokter yang menangani

Cntoh format index kematian

FUNGSI-FUNGSI YANG TERKAIT

1. Fungsi Assembling bertanggung jawab terhadap :

 Penerimaan dan penelitian kelengkapan isi dokumen rekam medis dari unit pelayanan
Penulisan identitas dan ketidaklengkapan dokumen pada kartu kendali
Penyerahan dokumen rekam medis yang sudah lengkap bersama kartu kendali ke fungsi
Koding dan Indeksing

2. Fungsi penyimpanan (Filing) bertanggung jawab terhadap :

Penerimaan dokumen rekam medis yang telah lengkap dan dikoreksi dari fungsi Koding dan
Indeksing
Penyimpanan dokumen rekam medis

INFORMASI YANG DIPERLUKAN MANAJEMEN

1. Daftar penyakit dengan urutan terbanyak (20 besar) menurut jenis kelamin, golongan
umur, lama dirawat dan hasil pelayanan
 2. Daftar tindakan dengan urutan terbanyak (20 besar) menurut jenis kelamin, golongan
umur, lama dirawat dan hasil pelayanan
3. Daftar sebab kematian <48 jam dan ≥ 48 jam dengan urutan terbanyak (20 besar)
menurut jenis kelamin, golongan umur dan lama dirawat
4. Daftar dokter yang melayani pasien dengan jumlah pasien, jumlah kematian terbanyak,
jumlah hari rawat Length of Stay (LOS) melebihi 10 hari

DOKUMEN DAN CATATAN YANG DIGUNAKAN

1. Dokumen rekam medis pasien dari fungsi Assembling

2. Kartu kendali
3. Kartu indeks penyakit, indeks operasi, indeks sebab kematian dan indeks dokter
4. Buku catatan penggunaan indeks
5. Buku International statistical Classification of Disease and Related Health Problem Tenth
Revision (ICD-10) volume 1, 2 dan 3
6. Buku ICD 9 CM
7. Buku International Classification of Procedures in Medicine (ICOPIM)
8. Formulir-formulir untuk membuat daftar 10 besar penyakit, obat-obatan yang sering
digunakan.
9. Kamus kedokteran
10. Buku daftar 10 besar penyakit

C. FILLING

TUGAS POKOK DAN FUNGSI FILLING

Bagian Filing adalah salah satu bagian dalam unit rekam medis yang mempunyai tugas pokok :

1. Menyimpan dokumen rekam medis dengan metode tertentu sesuai dengan kebijakkan
penyimpanan dokumen rekam medis
2. Mengambil kembali (retrievew) dokumen rekam medis untuk berbagai keperluan
3. Meretensi dokumen rekam medis sesuai dengan ketentuan yang ditetapkan sarana
pelayanan kesehatan
4. Memisahkan penyimpanan dokumen rekam medis in-aktif dari dokumen rekam medis
aktif
5. Membantu dalam penilaian nilai guna rekam medis
6. Menyimpan dokumen rekam medis yang dilestarikan
7. Membantu dalam pelaksanaan pemusnahan formulir rekam medis
8. Menyimpan dokumen rekam medis.
9. Penyedia dokumen rekam medis untuk berbagai keperluan.
10. Pelindung arsip-arsip dokumen rekam medis terhadap kerahasiaan isi data rekam medis
11. Pelindung arsip-arsip dokumen rekam medis terhadap bahaya kerusakan fisik, kimiawi
dan biologi.
DESKRIPSI KEGIATAN POKOK

1. Menerima dokumen rekam medis dari fungsi Koding dan Indeksing.

2. Menyimpan dokumen rekam medis.
3. Menerima tracer dari unit pengguna atau peminjam
4. Mencarikan dokumen rekam medis berdasarkan nomor rekam medis yang sudah
terkelompok
5. Menyisipkan tracer dibelakang dokumen rekam medis yang akan diambil
6. Menyerahkan dokumen rekam medis dengan menggunakan buku ekspedisi Filing
7. Secara periodik, mengadakan penyusutan dan retensi dokumen rekam medis
8. Menyimpan kembali dokumen rekam medis yang aktif dan menyimpan dokumen rekam
medis yang in-aktif di ruangan yang berbeda.

PERAN PETUGAS FILLING

1. Penyimpan dokumen rekam medis pasien

2. Penyedia RM untuk berbagai keperluan pasien
3. Pelindung RM terhadap kerahasiaan isi data RM
4. Pelindung RM terhadap bahaya kerusakan fisik

FUNGSI-FUNGSI YANG TERKAIT

1. Fungsi Koding dan Indeksing bertanggung jawab terhadap :

Pencatatan dan penelitian kode penyakit, operasi dan sebab kematian pada dokumen rekam
medis sebelum disimpan
Penyerahan dokumen rekam medis dan kartu kendali ke fungsi Filing

2. Fungsi pendaftaran pasien rawat jalan dan rawat inap yang bertanggung jawab terhadap
permintaan dokumen rekam medis untuk pasien lama ketika melakukan penerimaan dan
pendaftaran pasien

3. Fungsi pelayanan klinis di rawat jalan, gawat darurat, dan rawat inap bertanggung jawab
terhadap :

 Permintaan dokumen rekam medis lama jika diperlukan.

 Kelengkapan isi data pelayanan klinis pada formulir rekam medis.

4. Fungsi audit pelayanan klinis (audit medik, audit kematian, audit keperawatan), peneliti
atau pengguna dokumen rekam medis dan kerahasiaan isi dokumen rekam medis.
INFORMASI YANG DIHASILKAN

1. Tingkat penggunaan dokumen rekam medis.

2. Tingkat kebandelan kelengkapan isi dokumen rekam medis.
3. Daftar dokumen rekam medis yang siap diretensi.
4. Daftar dokumen rekam medis yang siap dimusnahakan.
5. Daftar pertelahaan hasil penilaian nilai guna rekam medis.
6. Daftar formulir rekam medis yang dilestarikan
7. Daftar formulir rekam medis yang dimusnahkan.

KETENTUAN POKOK

1. RM tidak boleh keluar tanpa adanya permintaan RM secara tertulis

2. Seseorang yg meminjam RM harus mengembalikan RM tepat waktu dan lengkap
3. RM tidak boleh ke luar dr RS kecuali permintaan pengadilan
4. RM boleh dipinjam oleh dokter/ tenaga medis lainnya hny selama jam kerja dan
dikembalikan sebelum jam kerja berakhir
5. Mahasiswa boleh meminjam RM tetapi hanya berada pd ruang yg telah ditentukan
6. Hanya petugas filling yg berhak mengambil RM dari rak filling

DOKUMEN DAN CATATAN YANG DIGUNAKAN

1. Tracer
2. Buku catatan penggunaan dokumen rekam medis
3. Buku catatan dokumen rekam medis in-aktif
4. Buku catatan dokumen rekam medis yang dilestarikan
5. Buku ekspedisi

PEMUSNAHAN BERKAS DOKUMEN REKAM MEDIS

Setelah 5 (lima) tahun dari kunjungan terakhir tersebut berkas dipisahkan di ruang lain / terpisah
dari berkas RM aktif untuk di Rumah Sakit, untuk selain Rumah Sakit 2 tahun.

Berkas rekam medis inaktif dikelompokkan sesuai dengan tahun terakhir kunjungan.
Tata cara penilaian berkas rekam medis yang akan dimusnahkan dilakukan dengan cara sebagai
berikut:
Berkas rekam medis yang dinilai adalah berkas rekam medis yang telah 2 tahun inaktif.
Indikator yang digunakan untuk menilai berkas rekam medis inaktif:

 Seringnya rekam medis digunakan untuk pendidikan dan penelitian;

  Nilai guna primer, mencakup: administrasi, hukum, keuangan, dan iptek;
 Nilai guna sekunder, mencakup: pembuktian dan sejarah.

Lembar rekam medis yang dipilah:

1. Ringkasan masuk dan keluar

2. Resume Medis
3. Lembar operasi
4. Lembar identifikasi bayi lahir
5. Informed Consent
6. Lembar kematian

Pemusnahan arsip bisa dilakukan, melalui :

1. Pembakaran, pembakaran merupakan cara yang paling dikenal untuk memusnahkan

arsip. Akan tetapi dengan cara seperti ini, dianggap kurang aman, karena terkadang masih
ada dokumen yang belum terbakar, atau masih dapat dikenali. Selain itu, cara
pembakaran dianggap kurang ramah lingkungan dan cara ini tidak mungkin dilakukan di
dalam gedung.
2. Pencacahan, cara pencacahan dokumen ini menggunakan alat pencacah baik manual atau
mesin penghancur (paper shredder). Dengan menggunakan mesin pencacah kertas,
dokumen akan terpotong-potong sehingga tidak bisa dikenali lagi. Cara ini banyak
dilakukan oleh petugas arsip karena lebih praktis.
3. Proses kimiawi, merupakan pemusnahan dokumen dengan menggunakan bahan kimia
guna melunakkan kertas dan melenyapkan tulisan.
4. Pembuburan atau pulping merupakan metode pemusnahan dokumen yang ekonomis,
aman, nyaman, dan tak terulangkan. Dokumen yang akan dimusnahkan dicampur dengan
air kemudian dicacah dan disaring yang akan menghasilkan lapisan bubur kertas. Dengan
menjadi bubur kertas maka wujud asli dokumen dan isi dokumen tidak akan dapat
dikenali lagi.
Komentar

Postingan populer dari blog ini

Etiket dan Label Obat
Februari 02, 2017

Etiket adalah penandaan yang diberikan oleh sarana pelayanan kesehatan yang
biasanya ditempel di depan obat atau alat kesehatan yang berguna untuk memberikan
informasi penggunaan kepada para pemakai obat atau alat kesehatan tersebut.

Etiket berdasarkan fungsinya terdiri dari 2 :

Etiket Putih adalah etiket yang digunakan untuk obat yang masuk dalam saluran
pencernaan
Etiket Biru adalah etiket yang digunakan untuk obat yang tidak masuk dalam saluran
pencernaan

Etiket Putih

Contoh format Etiket Putih

Bagian-bagiannya terdiri dari :

Logo Sarana Pelayanan KesehatanNama Sarana Pelayanan KesehatanAlamat dan No
Telepon Sarana Pelayanan KesehatanNomor Resep yang berisi obat tersebut atau
nomor Rekam Medis pasienTanggal Resep tersebut diberikanNama Pasien yang
mengkonsumsi obatAturan Pakai Obat Bentuk sediaan ObatWaktu menelan obatParaf
yang memberikan informasi dan obat kepada pasienNama obat yang diberikan
etiketJumlah obat yang diberikan sesuai etiketBatas kadaluarsa obat Etiket Biru

Contoh form…
BACA SELENGKAPNYA
Alur dan Prosedur Pelayanan di Rumah Sakit
April 21, 2017

Rumah Sakit adalah fasilitas kesehatan yang penting bagi masyarakat. Karena Rumah
Sakit adalah tulang punggung fasilitas kesehatan di Indonesia. Karena Rumah Sakit
bisa dimiliki oleh Pemerintah, Pemerintah Daerah atau swasta. Tenaga di Rumah Sakit
pun beragam, ada tenaga dokter, perawat, apoteker, ahli gizi, tenaga perekam medis,
tenaga manajemen kesehatan maupun tenaga non kesehatan.

Pasien yang datang ke Rumah Sakit pun memiliki beragam jenis penyakit mulai dari
penyakit menular sampai penyakit degeneratif. Oleh karena itu, disini saya berusaha
untuk menyusun alur dan prosedur pendaftaran pasien baik pasien rawat jalan, rawat
darurat dan rawat inap.

Bagan Alur Pelayanan Pasien di Rumah Sakit

Unit Rawat Jalan adalah bagian dari Rumah Sakit yang memberikan pelayanan berupa
tindakan/ perawatan dan pengobatan kepada pasien, serta melakukan pencatatan/
perekaman kondisi pasien dan bertanggung jawab atas segala kegiatannya di rawat
jalan.

Ciri-ciri unit rawat jalan :

Melayani pasien baik …
BACA SELENGKAPNYA
Proses Pembentukan Harga Obat
April 23, 2017

Ketika mendengar kata “obat”, sebagian besar masyarakat langsung teringat dengan
harganya yang mahal. Beberapa di antaranya mungkin pernah mengalami kejadian
yang tidak menyenangkan, sehingga merasa kapok dan tidak mau lagi berurusan
dengannya. Terkadang, aku berpikir bahwa paradigma seperti itu muncul karena
masyarakat masih menganggap bahwa obat yang manjur itu hanya obat paten dan
obat branded-generic yang memang harganya lebih mahal. Sementara obat generik
yang harganya murah dianggap sebagai obat kelas dua.
Jika ditelisik lebih lanjut, sebenarnya kandungan ( zat aktif dan bahan pengisi ) antara
obat branded-generic dan generik itu sama persis dan hanya berbeda pada bahan
pengemasnya saja. Apakah wajar jika harga obat branded-generic dan generik
selisihnya sangat jauh, padahal hanya bungkusnya saja yang beda ? Sebenarnya
bagaimana caranya industri farmasi menetapkan harga produknya ? Faktor apa
sajakah yang berpengaruh ? Seandainya masyarakat memboikot obat branded-gene…
BACA SELENGKAPNYA

Diberdayakan oleh Blogger

Gambar tema oleh konradlew

Blog Wawasan Kesehatan

Arsip
Laporkan Penyalahgunaan