BAB I

PENDAHULUAN

Basal cell carcinoma (BCC) merupakan kanker kulit yang timbul dari
lapisan basal epidermis dan jaringan pendukungnya. Tumor ini telah disebut
sebagai "epitheliomas" karena potensi metastasisnya yang rendah. Namun, istilah
karsinoma masih digunakan dikarenakan sel ini dapat melakukan invasi lokal,
agresif, serta dapat merusak kulit maupun struktur sekitarnya termasuk tulang. 1,2,3
Manajemen BCC diindikasikan karena efek lokal invasif, agresif, dan
merusak dari tumor ini terhadap kulit dan jaringan sekitarnya. Terapi yang efektif
pada BCC meliputi electrodesiccation and curettage (ED & C), eksisi bedah,
Mohs micrographic surgery (MMS), agen topikal dan intralesi, terapi radiasi, dan
terapi photodynamic.3,4
Mohs micrographic surgery (MMS) adalah teknik bedah khusus untuk
mengangkat kanker kulit berisiko tinggi yang invasif secara lokal. MMS
memberikan tingkat kesembuhan yang tinggi dengan pelestarian maksimal
jaringan yang tidak terkena sel malignansi. Berbeda dengan eksisi standar yang
hanya dapat melakukan evaluasi terhadap sebagian kecil dari margin, pada
spesimen MMS dilakukan insisi pada bagian horisontal yang memungkinkan untuk
dilakukannya evaluasi pada tepi perifer maupun dalam tumor.4
Keganasan yang paling umum dilakukan manajemen menggunakan MMS
adalah basal cell carcinoma dan squamous cell carcinoma. MMS juga dilakukan
pada keganasan kulit lainnya seperti pada dermatofibrosarcoma protuberans,
microcystic adnexal carcinoma, extramammary Paget disease, dan lentigo
maligna.5
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Epidemiologi
BCC merupakan jenis kanker yang paling umum dijumpai pada manusia.
Diperkirakan lebih dari 1 juta kasus baru terjadi setiap tahun di Amerika Serikat.
Keganasan ini menyumbang sekitar 75% dari semua nonmelanoma skin cancers
(NMSC) dan hampir 25% dari semua kanker yang didiagnosis di Amerika Serikat.
Data epidemiologi menunjukkan bahwa insidensi keseluruhan meningkat secara
signifikan di dunia sebesar 3% –10% per tahun. 1
BCC terjadi pada kulit yang terpapar sinar matahari pada individu berkulit
cerah. BCC jarang terjadi pada kulit gelap dikarenakan efek fotoproteksi dari
melanin dan dispersi melanosomal. Diperkirakan hanya 1,8% BCC yang terjadi
pada orang kulit hitam.6
Faktor risiko BCC berupa paparan sinar ultraviolet (UV), individu dengan
warna rambut dan mata yang cerah, dan keturunan Eropa utara. Sebuah penelitian
di Italia menunjukkan peran penting dari sunburns dikarenakan keadaan ini
disebabkan oleh paparan sinar matahari yang intens bukan disebabkan oleh
paparan sinar matahari yang berkepanjangan.3

2.2 Etiologi dan Patogenesis

Patogenesis BCC melibatkan paparan sinar UV, khususnya spektrum UVB
(290-320 nm) yang menginduksi mutasi pada gen supresor tumor. Radiasi UVB
merusak DNA dan mempengaruhi sistem kekebalan yang menghasilkan perubahan
genetik progresif dan neoplasma. Mutasi yang diinduksi UV pada gen supresor
tumor p53 telah ditemukan pada sekitar 50% kasus BCC.3
Saat ini diperkirakan bahwa terdapat pengaruh dari peningkatan regulasi
Hedgehog (HH) yang memainkan peran penting pada kejadian BCC. Adanya
mutasi yang mengaktifkan jalur sinyal HH ditemukan di PTCH1 dan Smoothened
(SMO). Sekitar 90% dari BCC memiliki mutasi yang dapat diidentifikasi dalam
setidaknya satu alel PTCH1, dan 10% lainnya mengaktifkan mutasi pada SMO.
Mutasi yang paling sering diidentifikasi dalam PTCH1 dan SMO adalah tipe yang
sesuai dengan dampak merusak dari UV.3
Kontribusi paparan sinar matahari intensitas tinggi terhadap perkembangan
BCC pada populasi umum sudah diketahui dengan jelas. Periode laten Selma 20-
50 tahun merupakan jarak antara waktu kerusakan UV dan onset klinis BCC. Oleh
karena itu BCC biasanya berkembang pada orang tua di kulit yang terpapar sinar
matahari terutama di daerah kepala dan leher.3
Faktor-faktor lain yang tampaknya terlibat dalam patogenesis BCC
termasuk mutasi pada gen regulator, paparan radiasi pengion, dan perubahan pada
immunosurveillance.3,8
Peran imunitas dalam patogenesis kanker kulit belum sepenuhnya
dipahami. Pasien yang mengalami imunosupresi dengan limfoma atau leukemia
dan pasien yang mendapatkan transplantasi organ mengalami peningkatan
insidensi squamous cell carcinoma tetapi insidensi BCC hanya mengalami sedikit
peningkatan. Pasien dengan infeksi human immunodeficiency virus (HIV)
memiliki tingkat insidensi BCC yang sama pada individu imunokompeten.
Immunosuppressed long-term alcoholics cenderung mengalami BCC infiltratif
dengan frekuensi yang meningkat.3

2.3 Manifestasi Klinis

Temuan berupa lesi rapuh dan tidak dapat sembuh harus meningkatkan
kecurigaan akan terjadinya kanker kulit. BCC biasanya berkembang di daerah yang
terkena sinar matahari seperti kepala maupun leher tetapi juga dapat terjadi
dibagian tubuh mana saja. Tampilan klinisnya dapat berupa lesi tembus cahaya,
ulserasi, telangietasis, dan temuan rolled border. Karakteristik dapat bervariasi
berdasarkan subtipe klinis yang berbeda, yang meliputi nodular, superfisial,
morphea-form, dan pigmented BCC dan fibroepithelioma of Pinkus (FEP). Lokasi
anatomi BCC berpengaruh terhadap perkembangan subtipe tertentu.4
2.3.1 Subtipe BCC
A. Nodular Basal Cell Carcinoma
Nodular BCC adalah subtipe klinis paling umum dari BCC. Keadaan ini
paling sering ditemukan pada daerah yang terpapar matahari seperti kepala
maupun leher dan muncul sebagai papul atau nodul translusen. Biasanya disertai
telangiektasis dan rolled border. Lesi yang lebih besar dengan nekrosis sentral juga
diseur sebagai rodent ulcer. Diagnosis banding dari nodular BCC meliputi
traumatized dermal nevus dan amelanotic melanoma.3

Gambar 2.1. Basal cell carcinoma tipe nodular

B. Pigmented Basal Cell Carcinoma

Pigmented BCC merupakan subtipe BCC nodular yang menunjukkan
peningkatan melanisasi. Pigmented BCC muncul sebagai papula hiperpigmentasi
dan translusen, yang mungkin mengalami pengikisan. Diagnosis banding keadaan
ini dapat berupa nodular melanoma.3

C. Superficial Basal Cell Carcinoma

Superficial BCC paling sering ditemukan pada badan dan muncul sebagai
patch eritematosa yang menyerupai eczema. Ketika menemukan adanya patch
mirip eczema yang tidak berespon terhadap pengobatan harus meningkatkan
kecurigaan akan superficial BCC.3
 Gambar 2.2 Superficial Bacal Cell Carcinoma

D. Morpheaform (Sclerosing) Basal Cell Carcinoma

Morpheaform BCC merupakan varian agresif dari BCC dengan tampilan
klinis maupun histologis yang berbeda. Lesi morfeaform BCC mungkin memiliki
tampilan klinis ivory-white dan menyerupai bekas luka atau lesi kecil morfea.
Sehingga ketika ditemukan adanya jaringan parut tanpa adanya trauma atau
prosedur bedah sebelumnya atau munculnya jaringan parut yang muncul secara
atipikal di lokasi lesi kulit yang dirawat sebelumnya harus meningkatkan
kecurigaan untuk kemungkinan morpheaform BCC serta meningkatkan indikasi
dilakukannya biopsi.3

E. Fibroephitelioma of Pinkus
FEP secara klasik ditemukan sebagai papul merah muda, biasanya di
punggung bawah. Mungkin sulit dibedakan dengan acrochordon atau skin tag.
Mirip dengan basal cell carcinoma, fibroepithelioma of Pinkus mengekspresikan
reseptor androgen, mendukung klasifikasi sebagai karsinoma sel basal. Diagnosis
banding FEP mencakup acrochordon.3

2.3.2 Perilaku Biologis

A. Invasi Lokal
Bahaya terbesar dari BCC disebabkan oleh invasi lokal. Secara umum,
BCC merupakan tumor yang tumbuh secara lambat yang melakukan invasi secara
lokal dibandingkan untuk bermetastasis. Doubling time diperkirakan antara 6 bulan
dan 1 tahun. Jika tidak ditangani, tumor akan terus berkembang sehingga
menyerang jaringan subkutan, otot, dan bahkan tulang. Meskipun metastasis
merupakan keadaan yang jarang, morbiditas pasien dapat terjadi secara signifikan,
seperti kerusakan jaringan lokal maupun kecacatan.3

Gambar 2.3 Invasi lokal yang menyebabkan nyeri local berat

B. Perineural Invasion
Perineural Invasion (PNI) jarang terjadi pada BCC yang biasanya sering
terjadi pada lesi histologis agresif atau rekuren. Temuan PNI berhubungan dengan
lesi rekuren, peningkatan durasi dan ukuran lesi, dan invasi orbital. Tumor ini
memerlukan pembedahan yang luas dan dalam beberapa kasus eksenterasi. PNI
dapat bermanifestasi sebagai nyeri, parestesi, kelemahan, atau kelumpuhan.3

C. Metastasis
Metastasis BCC jarang terjadi, dengan kemungkinan yang bervariasi dari
0,0028% hingga 0,55%. Keterlibatan kelenjar getah bening regional dan paru-paru
merupakan yang paling sering ditemukan. Karakteristik histologis agresif, seperti
gambaran morfeaform, metaplasia skuamosa, dan PNI diketahui sebagai faktor
risiko untuk terjadinya metastasis.3
2.4 Diagnosis
Diagnosis BCC dilakukan dengan interpretasi akurat dari hasil biopsi kulit.
Metode biopsi yang sering digunakan berupa shave biopsy dan punch biopsy.
Sterilized razor yang dapat dimanipulasi secara tepat oleh operator untuk
menyesuaikan kedalaman spesimen biopsi lebih baik dibandingkan scalpel No. 15
untuk digunakan pada shave biopsy. Punch biopsy dapat digunakan pada lesi flat
daro morpheaform BCC atau pada BCC rekuren yang terjadi pada bekas luka.
Sampel jaringan yang kecil dan terfragmentasi dapat membuat diagnosis menjadi
sulit sehingga berpotensi mengurangi akurasi dalam menilai subtipe dan ketebalan
BCC, sehingga dapat mempengaruhi pilihan terapi.3,4

Histopatologi
Gambaran histopatologi BCC akan berbeda sesuai dengan subtipe, tetapi
kebanyakan BCC memiliki beberapa karakteristik histologis umum. Keganasan
pada sel basal memiliki nucleus yang besar dan sitoplasma yang relatif sedikit.
Meskipun memiliki nukleus yang besar, sel tersebut biasanya tidak terlihat atipikal.
Biasanya, mitotic figure akan menghilang. Temuan slit-like retraction dari stroma
pada tumors island menciptakan peritumoral lacunae yang membantu dalam
diagnosis histopatologi. Bentuk BCC yang paling umum adalah nodular, diikuti
oleh superfisial, kemudian morpheaform. Nodular dan morpheaform paling sering
ditemukan di bagian kepala dan leher, sedangkan bentuk superficial paling sering
ditemukan di badan.3

2.4.1 Nodular Basal Cell Carcinoma

Nodular BCC mewakili setengah dari semua BCC dan ditandai oleh nodul
sel basofilik besar dan retraksi stroma. Istilah micronodular BCC digunakan untuk
menggambarkan tumor dengan nodul mikroskopik multipel yang lebih kecil dari
15 μm. Secara klinis, nodular BCC merupakan jenis BCC yang paling sering
menunjukkan papul atau nodul tranluscent pearly (bening mutiara) dengan rolled
border dan telangiektasia. Bentuk nodular BCC ditandai dengan discrete nests dari
sel basaloid baik di papillary atau reticular dermis yang terkena.3
2.4.2 Pigmented Basal Cell Carcinoma
Pigmented BCC menunjukkan gambaran histologis yang mirip dengan
nodular BCC tetapi dengan penambahan melanin. Sekitar 75% BCC mengandung
melanosit, tetapi hanya 25% mengandung melanin dalam jumlah besar. Melanosit
ditemukan di antara sel-sel tumor yang mana mengandung banyak butiran melanin
di sitoplasma dan dendritnya. Meskipun sel-sel tumor mengandung sedikit
melanin, banyak melanophage mengisi stroma yang mengelilingi tumor.3

2.4.3 Superficial Basal Cell Carcinoma

Superficial BCC secara mikroskopis digambarkan oleh tunas sel ganas
yang meluas ke dermis dari lapisan basal epidermis. Lapisan perifer menunjukkan
sel palisade. Juga dapat disertai dengan atrofi epidermal, dan invasi dermal
biasanya minimal. Dapat disertai infiltrasi inflamasi kronis pada superfisial dermis.
Subtipe histologis ini paling sering ditemui pada badan dan ekstremitas, tetapi bisa
juga muncul di kepala dan leher.3

2.4.4 Morphream Basal Cell Carcinoma

Morpheaform BCC, juga disebut BCC infiltratif atau sklerosis, terdiri dari
untaian sel tumor yang tertanam dalam stroma fibrosa padat. Sel tumor adalah
berbentuk sel columnar padat dan dalam beberapa kasus hanya satu hingga dua sel
yang mengalami penebalan akibat stroma fibrosa yang padat kolagen. Kanker
seringkali lebih besar dari yang terlihat dari gambaran klinis. BCC rekuren juga
dapat menunjukkan band dan nest sel kanker yang tertanam di dalam stroma
fibrosa padat dari bekas luka.3

2.4.5 Fibroepithelioma of pinkus

Pada FEP, untaian panjang sel basiloma tertanam dalam stroma berserat
dengan kolagen yang melimpah. Secara histologi, FEP menunjukkan fitur keratosis
seboroik retikulasi dan superficial BCC.3
2.4.6 Basosquamous Carcinoma
Basosquamous carcinoma adalah bentuk pertumbuhan agresif BCC.
Temuan ini sulit dibedakan dari squamous cell carcinoma dan menimbulkan
kontroversi dikarenakan klasifikasi histomorfologinya yang menunjukkan
diferensiasi sel basal dan squamous cell carcinoma secara kontinuu. Histologi,
basosquamous carcinoma menunjukkan jagged tongue dari sel tumor bercampur
dengan area lain yang menunjukkan formasi jembatan intersellular skuamosa dan
keratinisasi sitoplasma.3

2.5 Manajemen BCC

Manajemen BCC dilakukan berdasarkan lokasi anatomi dan temuan
histologis. Manajemen tersebut dapat meliputi eksisi bedah, perusakan sel dengan
menggunakan berbagai modalitas, Mohs micrographic surgery (MMS), dan
kemoterapi topikal. Pronsis terbaik tercapai ketika melakukan perawatan yang
adekuat pada BCC primer dikarenakan tumor yang berulang lebih mungkin untuk
mengalami kekambuhan dan menyebabkan kerusakan lokal lebih lanjut.
Pembedahan dan radioterapi merupakan pilihan terapi yang paling efektif dimana
pembedahan memiliki tingkat kegagalan terendah. Secara keseluruhan,
pengangkatan tumor dengan margin yang jelas tetap merupakan gold standard
manajemen BCC.4

Eksisi bedah
Eksisi bedah dapat dilakukan lebih jika dibandingkan dengan prosedur
Mohs, tindakan yang relatif lebih murah, dan dapat memberikan informasi
mengenai margin bedah. Eksisi biasanya dilakukan pada pasien rawat jalan dengan
anestesi lokal dan biasanya pasien dapat mentoleransi dengan baik. Hasil kosmetik
dan fungsional jangka panjang biasanya lebih unggul dibandingkan dengan terapi
radiasi.9
Kecacatan pasca bedah dapat diperbaiki dengan side-side closure, atau
penggunaan flap jaringan maupun skin graft. Penggunaan metode tersebut
memungkinkan penyembuhan luka selesai dalam waktu satu hingga dua minggu.4
 Mohs micrographic surgery
Mohs micrographic surgery (MMS) adalah teknik bedah khusus yang
mengoptimalkan kontrol margin tumor dan meminimalkan jumlah jaringan normal
yang harus direseksi. Prosedur ini memungkinkan evaluasi histologis terhadp 100
persen margin perifer pada saat prosedur pembedahan. MMS biasa dilakukan
terhadap lesi dengan gambaran peningkatan risiko akan kekambuhan dan pada
situasi di mana pelestarian jaringan sangat penting dikarenakan masalah kosmetik
atau fungsional. Prosedur ini tidak diindikasikan pada BCC primer kecil pada
badan atau ekstremitas yang tidak memiliki gambaran klinis maupun
histopatologis yang agresif dikarena prosedur lain memiliki kemanjuran yang sama
dan memakan waktu lebih sedikit dan lebih murah dibandingkan prosedur ini. 4,10

Gambar 2.4 Mohs micrographic surgery

Batas klinis kanker yang telah diketahui secara pasti berdasarkan hasil
biopsi dapat diberi marking. Kulit yang akan mendapatkan tindakan akan
dilakukan tindakan antiseptik dan dibius dengan anestesi lokal. Tumor dapat
dieksisi (debulking) menggunakan kuret. Kuretase tidak efektif pada morpheaform
BCC atau tumor nonfriabel lainnya. 12
Eksisi dilakukan pada margin tumor dengan kulit normal menggunakan
skalpel pada kemiringan 45 derajat terhadap permukaan kulit. Margin dan
kedalaman jaringan yang akan dieksisi bergantung pada jenis tumor dan subtipe
histologis. Pada tumor superfisial, eksisi awal dilakukan secara dangkal, sedangkan
untuk kanker yang sangat infiltrasi, kedalaman eksisi dapat dilakukan hingga
mencapai jaringan subkutan. Sebelum jaringan dieksisi, ditempatkan jarum secara
memanjang dari jaringan ke tepi luka untuk mempertahankan orientasi anatomi
yang sesuai.5
Setelah margin bebas dari sel kanker, selanjutnya dapat dilanjutkan dengan
analisa defek yang terbentuk untuk menentukan teknik perbaikan yang optimal.
Karakteristik tumor, lokasi dan ukuran defek, komorbiditas pasien, dan
pertimbangan estetika menentukan pilihan teknik terbaik. Sebagian besar defek
dapat diperbaiki secara linier. Defek yang lebih besar pada area yang sensitif
secara anatomi membutuhkan perbaikan dengan full thickness skin graft atau local
flap.4

2.6 Prognosis
Prognosis pada kebanyakan pasien BCC sangat baik. Lesi biasanya
berkembang lambat, dan metastasis sangat jarang ditemukan. Meskipun memiliki
angka kematian yang sangat rendah, kanker ini dapat menyebabkan morbiditas
yang signifikan. BCC dapat menyebabkan kerusakan besar dengan menghancurkan
kulit, kartilago dan bahkan tulang. Lesi yang tidak diobati dapat membentuk
ulserasi, menciptakan masalah perawatan luka.12
 Daftar Pustaka

1. Rogers HW, Weinstock MA, Harris AR, et al. Incidence estimate of

nonmelanoma skin cancer in the United States, 2006. Arch Dermatol 2010;
146:283.
2. Crowson AN: Basal cell carcinoma: Biology, morphology and clinical
implications. Mod Pathol 19:S127-S147, 2006
3. Carucci J, Leffel DJ, Pettersen JS. Basal Cell Carcinoma. Dalam
Fitzpatrick’s Dermatology in General Medicine Eighth edition. Editors:
Goldsmith LA, Katz SI, Giclhrest BA, Paller AS, Leffell DJ et al. The
McGraw Hill. 2012. Hal: 1294-303.
4. Opel S, Ghali S. Skin Cancer for the Plastic Surgeon. Textbook of Plastic
and Reconstructive Surgery. Kalaskar DM, Butler PE, Ghali S. Hal: 61-73
5. Cumberland L, Dana A, Liegeois N. Mohs micrographic surgery for the
management of nonmelanoma skin cancers. Facial Plast Surg Clin North
Am 2009; 17:325.
6. Rogers HW, Weinstock MA, Harris AR, et al. Incidence estimate of
nonmelanoma skin cancer in the United States, 2006. Arch Dermatol 2010;
146:283.
7. Stern RS. Prevalence of a history of skin cancer in 2007: results of an
incidence-based model. Arch Dermatol 2010; 146:279.
8. Watt TC, Inskip PD, Stratton K, et al. Radiation-related risk of basal cell
carcinoma: a report from the Childhood Cancer Survivor Study. J Natl
Cancer Inst 2012; 104:1240.
9. Walling HW, Fosko SW, Geraminejad PA, et al. Aggressive basal cell
carcinoma: presentation, pathogenesis, and management. Cancer Metastasis
Rev 2004; 23:389.
10. Gross KG, Steinman HK. Lab Pearls: Making Great Slides. In: Mohs
surgery and histopathology: beyond the fundamentals, Cambridge
University Press, 2009. p.37.
11. Kiiski V, de Vries E, Flohil SC, et al. Risk factors for single and multiple
basal cell carcinomas. Arch Dermatol 2010; 146:848.