PERIODE EMAS DAN ISKEMIA OTAK AKUT

Hal-Hal Terkini dan Lytic Therapy pada Lebih dari 30.000 Orang Pasien yang Datang dalam 60
Menit Setelah Onset Serangan Stroke

ABSTRAK

Latar Belakang dan Tujuan : Keuntungan penggunaan terapi trombolitik intravena pada
iskemia otak akut sangat bergantung pada waktu pemberian.

Metode : Rekam medis yang terdapat di The Get With the Guidelines-Stroke dari pasien dengan
stroke iskemik yang datang ke Instalasi Gawat Darurat (IGD) dalam waktu 60 menit setelah
serangan stroke selama 1 April 2003—30 Desember 2007 dikumpulkan dan dianalisis.

Hasil : Selama 4.75 tahun waktu studi, terdapat 253.148 orang penderita stroke iskemik datang ke
905 IGD rumah sakit dengan ambulans atau kendaraan pribadi, sebanyak 106.924 orang (42.2%)
didokumentasikan dengan baik. Berdasarkan rentang onset dan mendapatkan terapi, pasien dapat
dikelompokkan menjadi : (a) dalam waktu 60 menit sebanyak 30.220 orang (28.3%), (b) dalam
61—180 menit sebanyak 33.858 orang (31.7%), dan (c) 180 menit sebanyak 42.846 orang
(40.1%). Hal-hal yang mempengaruhi rentang kedatangan pasien stroke ke rumah sakit—yang
dibagi menjadi 60 menit, 61—180 menit, dan 180 menit—adalah derajat serangan yang lebih berat
(dengan nilai median skor National Institutes of Health Stroke Scale unutk masing-masing
kelompok waktu adalah : 8.0 vs 6.0 vs 4.0, P < 0.0001) dan pasien lebih sering dibawa ke IGD
dengan ambulans (79.0% vs 72.2% vs5 5.0%, P < 0.0001). Jika dibandingkan dengan kelompok
pasien dengan waktu kedatangan 61—180, pasien golden hour lebih banyak yang mendapatkan
terapi trombolitik intravena (27.1% vs 12.9%, OR 2.51; 95% CI, 2.41—2.61), tetapi rentang waktu
kedatangan sampai penyuntikan agen trombolitiknya lebih lama (mean) 90.6 vs 76.7 menit, P<
0.0001). Rentang waktu kedatangan dengan injeksi agen trombolitik pada kelompok 60 menit
mencapai 18.3% dari kelompok golden hour.

Kesimpulan : Di IGD Rumah Sakit Get With the Guideline-Stroke, lebih dari seperempat pasien
stroke iskemik memiliki pencatatan onset yang baik dan hampir seperdelapannya datang ke IGD
dalam satu jam onset serangan yang kebanyakan mendapatkan terapi trombolitik tetapi pada

1
kenyataannya jarak waktu kedatangan dengan pemberian obat lebih lama dibandingkan dengan
pasien dengan waktu kedatangan lebih diatas satu jam. Hal ini menjadi dasar pentingnya untuk
mengenal gejala stroke lebih awal dan mempercepat pemberian agen trombolitik khususnya pada
pasien yang datang dalam periode emas.

INTRODUKSI

Manfaat terapi trombolitik intravena pada iskemia otak yang akut sangat dipengaruhi oleh
waktu pemberian. Hasil dari terapi akan maksimal pada menit-menit awal setelah onset gejala dan
1,2
menurun dengan cepat selama 4.5 jam berikutnya . Pada stroke iskemia yang terjadi di arteri
besar, setiap menit keterlambatan reperfusi akan menyebabkan kematian dua juta sel saraf 3. Setiap
100 pasien yang mendapatkan terapi trombolitik intravena, di setiap keterlambatan 10 menit
pemberian agen trombolitik dalam 1—3 jam jangka terapi, sedikitnya terdapat 1 pasien dengan
kecacatan yang lebih berat di kemudian hari 2. Ringkasnya, seluruh pasien yang dibawa ke rumah
sakit dalam 60 menit onset serangan memiliki kesempatan yang sangat besar untuk terapi
rekanalisasi. Oleh karena besarnya peranan penanganan yang cepat pada kasus stroke, pemerintah
merekomendekasikan agar setiap rumah sakit mempersempit waktu pemeriksaan radiologis dan
pemberian agen trombolisis maksimal satu jam setelah kedatangan ke IGD4.

The Joint Commision menargetkan jarak kedatangan dengan waktu pemberian (door-to
needle time) terapi trombolitik dari total pasien stroke di layanan primer stroke dalam waktu kecil
dari 60 menit mesti melewati 80% kasus. Layaknya penatalaksanaan trauma, konsep golden hour
merupakan konsep umum yang mesti dilakukan pada keadaan yang membutuhkan terapi hiperakut
di IGD seperti kecelakaan, iskemia miokard, syok septik, resusitasi kardiopulmonal. Frekuensi,
karakteristik, dan terapi pada pasien stroke iskemik di rumah sakit secara nasional belum
terdokumentasi secara baik.

Beberapa studi pencatatan di Amerika Serikat dan dunia memilik informasi yang penting
terkait pasien stroke iskemik yang mendapatkan terapi trombolitik dalam waktu tiga jam
kedatangan 5-9. Perlu diperhatikan, banyak studi kohort menunjukkan terdapat hubungan terbalik
antara jarak onset—kedatangan ke IGD dengan jarak kedatangan—injeksi tissue plasminogen
activator (TPA) 9. Diantara 100 pasien yang datang dalam waktu 100—130 menit pasca onset,
rentang waktu kedatangan—injeksi trombolitik sekitar 60 menit bahkan kurang. Kontras dengan

2
pasien yang datang lebih awal. Rentang waktu kedatangan—injeksi lebih lama dan terapi biasanya
diberikan lebih dari tiga jam.

Studi kohort kecil-kecilan terkait tatalaksana ini belum tentu bisa mewakili keadaan
sesungguhnya. Data medis dari The Get With the Guidelines-Stroke menawarkan kemungkinan
untuk mengevaluasi karakteristik stroke iskemik pasien yang datang pada golden hour, faktor-
faktor yang berasosiasi dengan munculan klinis awal, lamanya waktu pemberian terapi inisial
trombolitik, dan faktor-faktor penentu keberhasilan terapi trombolitik dalam skala besar dan dapat
merepresentasikan secara kohort nasional.

METODE

American Heart Association dan American Stroke Association secara bersama-sama

mengeluarkan inisiatif GWTG-Stroke untuk menata ulang sistem pelayanan rumah sakit dalam
10,11
meningkatkan kualitas layanan pada pasien stroke dan transient ischemic attack . GWTG
menggunakan peralatan berbasis Web (Outcome Science Inc, Cambridge, Mass) untuk
mengumpulkan data kedatangan pasien, diagnosis, dan hal-hal terkait secara real time. Setelah di
uji coba di delapan negara bagian, sejak Apri l 2003, program GWTG-Stroke sudah tersedia di
seluruh rumah sakit di Amerika Serikat 12. Data-data sejak April 2003 hingga Desember 2007
dikumpulkan dan dianalisis. Setiap rumah sakit yang berpartisipasi di dalam program ini
mendapatkan peridzinan khusus untuk melakukan penelitian tanpa inform consent dari pasien atau
bebas dari penuntutan dan pemeriksaan dari bidang terkait. GWTG menggunakan Outcome
Sciences Inc sebagai pusat koordinasi dan pengumpulan data. Analisis data dilakukan oleh Duke
Clinical Research Institute yang sudah mendapatkan idzin untuk mengolah data tanpa identitas
untuk kepentingan penelitian.

PENEMUAN KASUS DAN ABSTRAKSI DATA

Petugas rumah sakit yang sudah terlatih diminta untuk memastikan diagnosis stroke akut
dengan mengikuti perjalanan klinis hingga diagnosis ditegakkan (prospektif) atau identifikasi
retospektif berdasarkan kode ICD-9 atau keduanya. Metode pengumpulan data prosepektif
bervariasi di setiap pasiennya, tetapi melingkupi seperti surveilance kebanyakan di IGD (keluhan
utama dan gejala saat ini), jumlah rawatan sebelumnya, dan/atau konsultasi neurologis yang
pernah dijalani.

Kelengkapan data terkait stroke akut dikonfirmasi dengan menggunakan chart kemudian
diabstraksikan. Data pasien diabstraksikan menjadi demografis, riwayat penyakit, gambaran CT
scan, hal-hal yang terjadi saat rawatan, terapi waktu pulang, kematian, dan rencana setelah siap
rawatan. Data-data kelengkapan rumah sakit seperti kelas rawatan, status pendidikan, angka stroke
per tahun, dan sebaran geografis didapatkan dari American Hospital Association 13. Pada penelitian
ini, data yang terdapat di GWTG-Stroke dianalisis dengan membandingkan karakteristik pasien
stroke iskemik yang datang ke IGD dalam 60 menit onset dengan pasien yang datang setelah 60
menit onset serangan dalam rentang 1 April 2003—30 Desember 2007.

Data-data terkait pasien dikumpulkan seluruhnya dan dicocokkan dengan kriteria inklusi.
Lima variabel terkait data kelengkapan rumah sakit dicocokkan dengan kriteria inklusi. Akhirnya,
terbentuk sebuah tabel kontigensi yang menggambarkan kondisi demografis (usia dan jenis
kelamin), derajat serang stroke, cara kedatangan (ambulans atau kendaraan pribadi), rentang
kedatangan dengan injeksi trombolitik, rentang kedatangan dengan pemerikaan radiologis, dan
kondisi pasien saat pulang. Kemudian dilakukan uji statistik dengan 2-test untuk data nominal dan
Kruskal-Wallis untuk data ordinal dan continous. Signifikansi statistik yang digunakan adalah P
0.01. Selanjutnya, regresi logistik dilakukan untuk pengelompokan rumah sakit dan
mengidentifikasi faktor-faktor yang dapat memprediksi rentang onset dengan kedatangan 60 menit
dan waktu kedatangan dengan injeksi trombolitik 60 menit. Pengolahan data secara statistik
dkerjakan dengan menggunakan perangkat SAS versi 9.1 (SAS Institute, Cary, NC).

HASIL

Selama 4.75 tahun studi, yang melibatkan 905 rumah sakit, 431.170 data pasien stroke
iskemik dan transient ischemic attack dimasukkan ke database GWTG-Stroke. Penelitian ini
sejatinya merupakan studi kohort dengan analisis terhadap 106.924 orang pasien penderita stroke
iskemik yang terdokumentasikan secara baik (last known well time/LKTW) dan datang ke IGD
dengan ambulans atau kendaraan pribadi. Sebanyak 74.671 orang yang tidak langsung datang ke
IGD seperti pasien yang saat ini sedang dirawat di rumah sakit, pasien rujukan langsung, dan
pasien yang sudah ditatalaksana sebelumnya di layanan kesehatan primer diekslusikan. Terdapat
103.351 orang terdiagnosis transient ischemic attack dan 146.224 orang pasien stroke iskemik
yang datang langsung ke IGD tetapi tidak terdokumentasikan dengan baik (non-last known well
time/non-LKTW).

4
 Karakteritik pasien dan rumah sakit kelompok LKTW dan non-LKTW dapat dilihat di
Tabel 1. Kelompok LKTW sebagian besar dibawa ke IGD dengan ambulans dan mendapatkan
terapi TPA dibandingkan dengan non-LKTW sedikit. Variabel lain, seperti derajat stroke dan ras
(frekuensi ras kulit hitam yang lebih sedikit) sedikit lebih banyak pada kelompok LKTW
dibandingkan dengan yang lain.

Tabel 1. Karakteristik Pasien dan Rumah Sakit pada Kasus Stroke Berdasarkan

LKTW Non-LKTW Nilai P

N 33.858 42.846
Karakteristik Pasien
Usia 74 (14.35) 75 (14.39) <0.0001
Jenis Kelamin Perempuan 51.5% 54.6% <0.0001
Ras
- Kulit Putih (non-Hispanik) 75.4% 72.1% <0.0001
- Kulit Hitam 13.4% 16.7%
- Asia 2.3% 2.3%
Datang dengan ambulans 67.2% 54.7% <0.0001
Skor NIHSS 6 (2-13) 4 (1-9) <0.0001
Riwayat Atrial Fibrilasi/Flutter 20.2% 16.8% <0.0001
Riwayat Stroke/TIA Sebelumnya 30.5% 31.5% <0.0001
Riwayat IMA 28.0% 27.4% <0.0005
Stenosis carotis 4.3% 4.4% <0.4445
Penyakit Pembuluh Darah Perifer 4.8% 5.3% <0.0001
Diabetes Melitus 27.5% 31.5% <0.0001
Riwayat Hipertensi 73.6% 74.7% <0.0001
Merokok 17.1% 17.2% <0.4879
Riwayat Dislipidemia 36.2% 34.2% <0.0001
Terapi TPA Intravena 11.7% 0.5% <0.0001
Karakteristik Rumah Sakit
Jumlah kunjungan Stroker/TIA
- >301 per tahun 31.2% 30.1% <0.0001
- 101—300 per tahun 57.5% 57.8%
- 0—100 per tahun 11.3% 12.2%
Kapasitas Rawatan 375 367 <0.0001
Status Rumah Sakit Pendidikan 38.0% 37.2% <0.0001
Letak Rumah Sakit
- Barat 19.3% 16.7% <0.0001
- Selatan 35.3% 38.1%
- Barat-Tengah 19.7% 19.4%
- Utara 25.7% 25.9%

Kelengkapan Dokumentasi (LKTW/non-LKTW)

 5

Waktu kedatangan ke IGD pada pasien LKTW dapat dirinci sebagai berikut : rentang onset
dengan kedatangan ke IGD dalam 60 menit sebanyak 30.220 orang (28.3%), 61—180 menit
sebanyak 33.858 orang (31.7%), dan lebih dari 180 menit sebanyak 42.846 orang (40.1%). Rata-
rata waktu kedatangan pasien kelompok <60 menit adalah 39.9 ± 14.8 menit. Baru-baru ini, pada
tahun 2007, di seluruh 809 rumah sakit yang berkontribusi, program GWTG-Stroke telah
mencakup 10.497 orang pasien stroke iskemik yang datang pada golden hour.

Tabel 2 menunjukkan hasil studi kohort karakteristik pasien dan rumah sakit sesuai dengan
kelompok waktu kedatangan. Semua grup memiliki rata-rata usia dan jumlah jenis kelamin yang
sama. Data terkait variabel ras dan etnis menunjukan pasien yang datang dalam waktu 60 menit
kebanyakan orang kulit putih non Hispanik, lebih sedikit kulit hitam atau ras Asia jika
dibandingkan dengan yang datang lewat dari 3 jam. Dari 51.738 pasien, derajat serangan stroke
terberat terjadi pada kelompok yang datang dalam golden hour (median National Institutes of
Health Stroke Scale (NIHSS) score 8), derajat intermediet pada kelompok 1—3 jam kedatangan
(NIHSS score 6), dan serangan paling ringan pada kelompok dengan waktu kedatangan lebih dari
3 jam (NIHSS score 4). Sebanyak 79% pasien kelompok kedatangan 60 menit, 72.2% pasien
kelompok kedatangan 1—3 jam, dan 55% pasien kelompok kedatangan lebih dari 3 jam dibawa
ke IGD dengan ambulans.

Kedatangan pasien ke IGD dalam rentang golden hour sedikit lebih banyak di rumah sakit
yang terdapat di daerah Timur laut dan Barat. Keterkaitan antara faktor rumah sakit dengan waktu
kedatangan 1 jam dapat dilihat di tabel 3. Variabel-variabel yang berpengaruh secara signifikan
menaikan ratio odd adalah defisit neurologis yang berat saat kedatangan, datang ke IGD dengan
ambulan, dan atrial fibrilasi. Faktor-faktor pada pasien yang berpengaruh menurunkan angka
kedatangan di golden hour adalah orang tua, jenis kelamin perempuan ,dan risiko atherosklerosis
yang ada (hipertensi, merokok, dan diabetes). Hal-hal terkait rumah sakit yang menurunkan angka
kedatangan di golden hour adalah lokasi rumah sakit di Bagian Selatan, dan tingginya angka
kejadian stroke tahunan.

Tabel 2. Karakteristik Pasien dan Rumah Sakit LKTW pada Kasus Stroke Iskemik
Berdasarkan Waktu Kedatangan.
≤ 60 menit 61—180 menit > 180 menit Nilai P
N 30.220 33.858 42.846
Karakteristik Pasien
Usia 71.3 (14.4) 72.0 (14.3) 70.6 (14.2) <0.0001
Jenis Kelamin Perempuan 50.8% 52.2% 51.5% 0.002
Ras
- Kulit Putih (non-Hispanik) 77.3% 77.5% 72.5% <0.0001
- Kulit Hitam 11.8% 11.9% 15.8%
- Asia 2.0% 2.1% 2.7%
Datang dengan ambulans 79.0% 72.2% 55.0% <0.0001
Skor NIHSS 8 (3-16) 6 (2-12) 4 (2-9) <0.0001
Riwayat Atrial Fibrilasi/Flutter 24.3% 21.7% 16.2% <0.0001
Riwayat Stroke/TIA Sebelumnya 30% 32.0% 29.6% <0.0001
Riwayat IMA 29.4% 28.9% 26.3% <0.0001
 Stenosis carotis 4.2% 4.4% 4.4% 0.57
Penyakit Pembuluh Darah Perifer 4.7% 5.0% 4.8% 0.32
Diabetes Melitus 23.4% 27.0% 30.8% <0.0001
Riwayat Hipertensi 71.9% 73.7% 74.9% <0.0001
Merokok 84.4% 84.6% 80.6% <0.0001
Riwayat Dislipidemia 35.1% 36.5% 36.8% <0.0001

Karakteristik Rumah Sakit

Jumlah kunjungan Stroker/TIA
- >301 per tahun 29.5% 32.3% 31.6% <0.0001
- 101—300 per tahun 58.3% 56.7% 57.6%
- 0—100 per tahun 12.2% 11.0% 10.8%
Kapasitas Rawatan 358 380 380 <0.0001
Status Rumah Sakit Pendidikan 41.0% 38.0% 37.2% <0.0001
Letak Rumah Sakit
- Barat 20.4% 18.4% 19.2% <0.0001
- Selatan 34.2% 36.3% 35.5%
- Barat-Tengah 19.3% 19.1% 20.4%
- Utara 26.1% 26.2% 24.9%

Selama periode penelitian, sebanyak 12.545 orang pasien stroke iskemik mendapatkan
terapi TPA intravena (sebanyak 159 orang diantaranya merupakan penderita transient ischemic
attack yang mendapatkan TPA di IGD). Jumlah tersebut diatas mewakili 11.8% pasien stroke yang
datang ke IGD dan terdokumentasikan dengan baik (LKTW) dan merupakan 5% kasus stroke
selama periode penelitian. Dari seluruh pasien yang mendapatkan TPA, 8.111 orang (64.7%) orang
diantaranya datang dalam 60 menit setelah onset, 4.327 orang (34.5%) datang dalam waktu 1—3
jam onset, dan 107 orang (0.9%) datang dalam waktu lebih dari 3 jam setelah onset. Jika
dibandingkan antar kelompok. pasien yang datang dalam 60 menit setelah onset lebih banyak yng

mendapatkan TPA intravena dibandingkan dengan 1—3 jam setelah onset (27.1% vs 12.9%,OR
2.51 ; 95% CI 2.41—2.61, P < 0.0001).

Rata-rata rentang kedatangan dengan injeksi TPA adalah 86 ± 41.6 menit. Terdapat
hubungan terbalik antara rentang onset—waktu kedatangan dengan waktu kedatangan—injeksi
trombolitik dengan cofefficient korelasi 0.30. Hal ini dapat diperhatikan pada Gambar 1. Waktu
injeksi ternyata lebih lama pada pasien yang datang pada 1 jam pertama setelah onset dibandingkan
dengan yang datang dalam 1—3 jam setelah onset (mean, 90.6 vs 76.7 menit, P < 0.0001).
Distribusi waktu pemberian trombolitik pada kelompok yang datang dalam 1 jam setelah onset
dapat dilihat pada Gambar 2. Total waktu yang dibutuhkan dari onset hingga terapi pada pasien
yang datang dalam 1 jam setelah onset adalah 129 ± 39 menit. Pada kelompok ini, 1.6%
diantaranya mendapatkan TPA dalam 60 menit setelah onset, 11% dalam 61—90 menit, 30.2%
dalam 91—120 menit, 31.5% dalam waktu 121—150 menit, 21.7% dalam 151—180 menit, dan
4% diantaranya lebih dari 180 menit pasca onset. Pencapaian rentang waktu kedatangan dengan
injeksi pada kelompok 60 menit hanya 18.3% dari yang seharusnya. Karakteristik rentang
kedatangan dengan injeksi dan karakteristik pasien pada kelompok 60 menit dapat dilihat di Tabel
4. Jika dibandingkan dengan kelompok yang datang dalam waktu 60 menit setelah onset, pasien
dengan rentang waktu kedatangan dengan injeksi sebesar 60 menit lebih muda usianya dan
sebagian besar laki-laki. Sebaliknya, tidak terdapat perbedaan derajat beratnya gejala stroke,
jumlah datang ke IGD dengan ambulans, dan ras antar kedua kelompok tersebut.

Jumlah pasien dengan rentang kedatangan dengan injeksi trombolitik dalam waktu 60
menit mengalami peningkatan seiring waktu dari 12.8% pada tahun 2003 menjadi 19.5% pada
tahun 2006, dengan artian terdapat peningkatan 1.2% per tahunnya. Hal yang berbeda terjadi
antara rentang kedatangan—injeksi trombolitik dengan tingkat partisipasi rumah sakit dalam
program GWTG-Stroke. Tidak terdapat hubungan antara kedua hal tersebut. Secara nominal,
jumlah pasien dengan rentang kedatangan—injeksi trombolitik dalam 60 menit yang tercakup
dalam program GWTG-stroke mengalami peningkatan dari 18.2% pada tahun pertama menjadi
18.9% setelah tahun kelima partisipasi dengan koefisien korelasi 0.11 (P<0.65).

Dari 905 rumah sakit yang menjadi sumber data studi, 473 rumah sakit diantaranya
menregistrasikan lebih dari 5 orang pasien yang datang dalam 60 menit pasca onset di setiap rumah
sakitnya. Dari 473 rumah sakit tersebut, proporsi pasien dengan rentang kedatangan—injeksi

trombolitik dalam 60 menit adalah 0—20% di 307 rumah sakit (64.9%), 21—40% di 132 rumah
sakit (27.9%), 41—60% di 30 rumah sakit (6.3%), 61—80% di 4 rumah sakit (0.8%), dan tidak
satu pun yang mencapai 81—100%.

Setelah mengklasifikasikan rumah sakit menjadi beberapa kelompok, terdapat 121 rumah
sakit dengan proporsi OTD/DTN 60 menit (onset to door/door to needle 60 menit) tertinggi
berkisar dari 27—80%; kelompok kedua dengan proporsi 15—27% sekitar 116 rumah sakit,
kelompok ketiga dengan proporsi 3—14% sebanyak 118 rumah sakit, dan kelompok terakhir
dengan proporsi 0—2% sebanyak 118 rumah sakit. Selengkapnya dapat diperhatikan di Tabel 5.
TPA intravena lebih sering diberikan pada rumah sakit dengan OTD/DTN 60 menit yang tinggi.

Beberapa variabel yang tidak termasuk faktor prediktif adalah ukuran rumah sakit, total
rawatan pasien stroke, status rumah sakit pendidikan atau tidak, lamanya partisipasi di program
GWTG-Stroke, dan kondisi geografis. Hasil analisis multivariat terkait karakteristik pasien dan
level rumah sakit dengan injeksi trombolitik dalam waktu 60 menit pada pasien yang datang dalam
golden hour dapat dilihat di Tabel 6. Semakin berat serangan stroke akan meningkatkan jumlah
pemberian terapi trombolitik lebih awal, sedangkan usia tua, jenis kelamin perempuan dan riwayat
diabetes atau stroke serta transient ischemic attack sebelumnya menurunkan jumlah pemberian
terapi trombolitik lebih awal.
Diskusi
Terdapat beberapa studi nasional dan multicenter terhadap pasien stroke awal, 5-9 tetapi penelitian ini
adalah yang terbesar dan yang pertama untuk mengkarakterisasi pasien stroke iskemik secara rinci
yang datang ke rumah sakit dalam 60 menit pertama setelah onset, periode emas merupakan
kesempatan untuk menyelamatkan jaringan otak yang terancam dengan reperfusi dengan
kemungkinan yang paling besar. Penentuan dari periode emas pada populasi merupakan temuan
penting dari penyelidikan. Pasien yang datang pada jam pertama onset menyajikan >1 per 4 pasien
stroke iskemik yang pada rumah sakit Stroke GWTG yang didokumentasikan LK-WTS dan
setidaknya 1 per 8 dari semua pasien stroke iskemik ED. Dari perkiraan terbaru untuk kejadian
tahunan stroke iskemik di Amerika Serikat dan proporsi pasien iskemik dirawat di rumah sakit, dari
temuan ini diduga bahwa 55.000 orang Amerika setiap tahun datang ke rumah sakit dalam 60 menit
pertama dari onset akut stroke iskemik.
Karena periode awal presentasi sangat penting untuk dimulainya terapi, prioritas kesehatan
masyarakat adalah untuk meningkatkan proporsi pasien stroke iskemik akut yang datang dalam 60
menit pertama setelah onset. Dalam dataset GWTG-Stroke, 2 faktor terbesar yang mempengaruhi
kedatangan dalam 60 menit pertama adalah beratnya defisit Stroke pada NIHSS dan kedatangan
dengan ambulans dibandingkan kendaraan pribadi. Temuan ini menunjukkan bahwa pesan kesehatan
masyarakat memiliki kesempatan yang besar untuk meningkatkan proporsi pasien yang datang secara
awal melalui edukasi pasien, anggota keluarga, dan pengamat lainnya untuk mengenali gejala-gejala
stroke dan bertindak terhadap gangguan yang kurang parah sama seperti pada gangguan yang parah
dengan menghubungi 911 dan mengaktifkan sistem medis darurat. Faktor yang mempengaruhi
kedatangan dalam satu jam pertama adalah ras-etnis, ras kulit hitam dan Asia cenderung kurang
untuk datang pada periode emas dibandingkan pada kulit putih non-Hispanik. Dalam penelitian
terbaru pada 13 negara bagian dan District of Columbia, kesadaran terhadap gejala stroke dan
pentingnya mengaktifkan sistem 911 kurang umum di antara kelompok-kelompok ras-etnis kulit
hitam, Hispanik, dan lainnya (terutama Asia) dari kalangan kulit putih. Beberapa studi telah
menemukan bahwa kulit putih, pasien non-Hispanik stroke lebih mungkin untuk tiba di IGD pada
periode jendela awal dan untuk menerima terapi trombolitik dibandingkan kulit hitam dan kelompok
ras lainnya. Temuan ini menunjukkan tidak hanya kampanye edukasi secara umum tetapi juga
kampanye yang ditargetkan untuk masyarakat yang khusus, termasuk kulit hitam, Hispanik, dan Asia.
Kampanye edukasi akan memiliki efektivitas yang lebih besar ketika disesuaikan dengan
kebudayaan. Kampanye yang di targetkan untuk kesadaran stroke akan bermanfaat, dengan
membangun dasar inisiatif masa lalu dan sekarang, seperti the American Stroke Association Power to
End Stroke campaign, the Beauty Shop Stroke Education Project, “Hip-Hop Stroke,” and the Kids
Identifying and Defeating Stroke.
Pasien yang datang ke IGD dalam 60 menit pertama memiliki 2,5 kali kemungkinan yang lebih
tinggi pada pengobatan dengan terapi IV fibrinolitik dibandingkan pasien yang datang pada 61
hingga 180 menit, dengan 1 per 4 pasien yang datang pada periode emas mendapatkan IV TPA.
Penelitian sebelumnya menunjukkan bahwa, semua pasien stroke iskemik yang datang segera di
rumah sakit setelah onset, sekitar seperempat pasien akan tepat untuk menerima terapi IV
rekanalisasi, sedangkan tiga perempat lainnya memiliki kontraindikasi terapi, seperti memiliki stroke
ringan, faktor koagulasi yang abnormal, atau pembedahan. Tampak bahwa rumah sakit GWTG-
Stroke berhasil memberikan terapi fibrinolitik IV untuk jumlah besar pasien yang datang pada
periode emas yang sepenuhnya memenuhi syarat untuk terapi.
Namun, meskipun proporsi pasien yang diterapi dalam periode emas dengan terapi fibrinolitik
merupakan substansial, kecepatan pemberian pengobatan setelah sampai di rumah sakit sering di
bawah target nasional yang direkomendasikan dari waktu DTN <60 menit. Seperti dalam studi yang
lebih kecil, terdapat hubungan terbalik antara waktu kedatangan ke rumah sakit dan waktu DTN pada
pasien stroke dengan terapi IV TPA. Di antara pasien yang datang 100-130 menit setelah onset,
perawatan di IGD cepat diberikan, dan DTN dalam 60 menit seringkali dicapai, memungkinkan
dimulainya terapi dalam waktu 180 menit. Namun, pada pasien yang datang sebelumnya, DTN sering
kali lebih lama. Semakin pendek DTN pada pasien yang datang kemudia mencerminkan efek
pemilihan. Pasien yang tidak memulai terapi sebelum 3 jam dan tidak menerima pengobatan tidak
dimasukan ke dalam analisa interval terhadap kedatangan pada terapi awal. Namun, waktu perawatan
yang lebih pendek juga mencerminkan respon diagnostik dan terapi sistematis yang lebih cepat oleh
tim rumah sakit stroke pada pasien yang telat datang, ketika terdapat sisa waktu untuk memulai terapi
dalam 3 jam. Rata-rata waktu DTN awal pada periode emas pasien adalah >1,5 jam, dan <1 per 5
pasien memiliki DTN yang memenuhi target nasional <60 menit.
Hal ini penting untuk menekankan bahwa target nasional DTN 60 menit agak kurang tepat, hanya
berdasarkan pendapat sekelompok kecil ahli yang dinilai dari studi waktu-gerak formal atau
pengalaman praksis berskala besar. Beberapa studi telah menemukan bahwa target ini hanya tercapai
pada sebagian kecil pasien, bahkan di pusat-pusat yang sangat berpengalaman. Hal ini mungkin saat
yang terbaik untuk melihat target yang ambisius dari center-center, dari waktu ke waktu, terus
mendekati target minimum pada semua center yang saat ini harus terpenuhi.
Meskipun demikian, penelitian ini melihat peluang nasional yang besar dalam perbaikan
kecepatan inisiasi terapi fibrinolitik pada pasien stroke iskemik akut. Setelah pasien dengan stroke
iskemik datang ke pusat medis segera, hal ini merupakan kewajiban rumah sakit untuk melakukan
evaluasi diagnostik secara cepat dan, pada pasien yang tepat memulai terapi fibrinolitik IV. Dalam
periode emas pasien, terdapat kecenderungan alami manusia untuk menggunakan periode tambahan
yang tersedia sebelum diluar periode perawatan yang diizinkan (seperti 3 atau 4,5 jam) untuk
meningkatkan kepastian diagnostik dan konsensus pengobatan. Professional kesehatan secara alami
menggunakan waktu ini untuk memperoleh riwayat secara lebih detail, melakukan pemeriksaan fisik
neurologis yang lebih lengkap, melakukan tinjauan rinci pencitraan dan tes laboratorium, membahas
lebih lengkap manfaat dan risiko terapi dengan pasien dan keluarga. Meskipun terdapat banyak
alasan yang untuk menunda dimulainya terapi pada pasien yang baru datang, mereka semua
dipengaruhi oleh 1, alasan untuk buru-buru bahwa otak sedang sekarat dalam semua kegiatan yang
berlangsung.
Kebutuhan untuk menekankan target waktu DTN, dibandingkan perlakuan-sebelum-akhir periode
jendela habis, meningkat oleh demonstrasi bahwa IV TPA dapat diberikan hingga 4,5 jam dari onset,
dengan ekspansi dihasilkan periode jendela sesuai dengan guidelines Eropa, Kanada, dan Amerika
Serikat. Pasien yang datang di rumah sakit dua jam setelah onset memiliki resiko untuk memiliki
respon yang lebih lambat dalam inisiasi IV TPA yang diamati dalam penelitian ini.
Intervensi sistem berfokus secara kontinui, peningkatan kualitas pelayanan dapat mengurangi
waktu DTN pada pasien stroke iskemik. Dalam the 2 National Institute of Neurological Disorders
and Stroke, saat DTN rata-rata adalah 64 menit, meskipun penelitian yang luas membuktikan
pemerian harus pada semua patients. Dalam praktek klinis sehari-hari, center di seluruh dunia telah
melaporkan rata-rata DTN yang baik adalah <60 menit, termasuk 25 menit di Erlangen, Jerman (M.
Kohrmann dan P. Schellinger, komunikasi pribadi, 2010); 29 menit di Busan, Korea; dan 38 menit di
Bergen, Norway. Center melaporkan bahwa komponen program efektif untuk meningkatkan DTN
termasuk pemberitahuan prearrival oleh penyedia layanan medis darurat; protokol ditulis pada triase
akut; sistem panggilan tunggal untuk mengaktifkan semua anggota tim stroke, CT atau MRI secepat
mungkin ketika pasien masuk; penyimpanan dan akses cepat ke obat litik di UGD; kolaborasi dalam
pemberian pengobatan antara dokter, perawat, apoteker, dan teknologi dari kedokteran emergensi,
Neurologi, dan Radiologi Departemen; dan pengumpulan data secara terus menerus untuk
meningkatkan sistem.(M. Kohrmann dan P. Schellinger, komunikasi pribadi, 2010).
Pengamatan kami bahwa pencapaian DTN <60 menit tertinggi di rumah sakit dengan pengalaman
IV TPA yang lebih baik dan membaik pada tahun 2003 hingga 2007. Peningkatan jumlah rumah sakit
dengan pengalaman yang baik diakibatkan karena beberapa faktor, termasuk peningkatan 4,5 jam
periode jendela IV TPA, regionalisasi perawatan darurat stroke dengan rute langsung dari pasien ke
state-designated stroke centers, dan munculnya praktek pengobatan yang berorientasi neurologist dan
kedokteran emergency. Temuan lamanya waktu dalam program GWTG-Stroke tidak dikaitkan
dengan peningkatan proporsi pasien yang diobati dalam waktu 60 menit dari kedatangan
menunjukkan kebutuhan untuk meninjau dan menelaah kembali ulang aspek GWTG Stroke toolkit
dan strategi intervensi untuk menyoroti pentingnya target dan memberikan strategi yang konkret
dalam berbagai keadaan.
Penelitian ini memiliki beberapa keterbatasan. Rumah sakit yang terlibat dalam GWTG-Stroke
cenderung memiliki sistem stroke yang lebih terorganisir dengan baik dibandingkan rumah sakit
nonparticipating, seperti rumah sakit AS umumnya, rata-rata, tingkat perawatan litik yang lebih buruk
dan DTN yang diamati dalam kelompok ini. Meskipun demikian, pada tahun-tahun akhir
pengamatan, 23% dari rumah sakit AS yang memiliki 41% licensed US hospital beds berpartisipasi
dalam GWTG-Stroke, sehingga penelitian ini tidak mencerminkan proporsi yang besar pada praktik
AS. LKWT itu didokumentasikan dalam 42% pasien. Meskipun tingkat ini lebih tinggi dibandingkan
banyak studi epidemiologi (di mana LKWT sering didokumentasikan hanya 15% sampai 30%), lebih
rendah dari yang diharapkan. Namun, terdapat kemungkinan bahwa LKWT lebih sering
didokumentasikan antara pasien yang baru datang, di antaranya sangat mempengaruhi manajemen di
IGD, dan kurang sering didokumentasikan di antara pasien yang telat datang, waktu onset yang tepat
kurang penting secara praktis. Sesuai dengan hipotesis ini, pasien dengan LKWT didokumentasikan
lebih sering datang dengan layanan ambulans darurat medis dan memiliki keparahan stroke yang
lebih besar, 2 fitur yang berhubungan dengan kedatangan sebelumnya. Akibatnya, analisa dalam
penelitian ini terbatas pada periode emas pasien ketika datang terlepas dari dominan yang besar dari
periode emas pasien sebenarnya. Selama masa penelitian, sekelompok kecil pasien yang diterapi
dengan diagnosis akhir Transient Ischemic attack, terdapat pada 1,3% pasien IV TPA yang diobati.
Disarankan bahwa diagnosis pada pasien ini harus diklasifikasikan sebagai dalam stroke iskemik dan
diterapi sesuai kelompok stroke iskemik. Kami the original GWTG-Stroke database diagnostic
categories, sehingga ketika dilakukan analisis pengobatan, 98,7% dari pasien yang menerima IV TPA
dengan diagnosis akhir stroke iskemik. Variabel pengganggu terukur dan tidak terukur lainnya
mungkin telah mempengaruhi beberapa temuan.
Kami meneliti pengaruh beberapa faktor pasien- dan level rumah sakit terhadap perawatan pasien
yang baru datang. Namun, banyak faktor tambahan yang penting dalam memberikan perawatan yang
cepat tidak ditangkap oleh GWTG-Stroke database dan karena itu tidak dianalisa, termasuk
pemberitahuan sebelum kedatangan pada pelayanan emergensi lokal, penyediaan rumah sakit
pendidikan untuk pelayanan kedokteran emergensi, keberadaan perawatan stroke yang rutin pada
pasien stroke pada pusat-pusat yang ditunjuk, lokasi CT atau magnetic scanner resonance imaging di
IGD, dan kebijakan terhadap kebutuhan pengujian tambahan sebelum pengobatan, seperti penilaian
status koagulasi, CT angiografi, dan CT perfusi atau multimodal magnetic resonance imaging.
Kualitas data selalu menjadi perhatian dalam resgistry studi, dan registry GWTG-Stroke
diimplementasikan oleh berbagai kelompok pengguna. Untuk mengoptimalkan kualitas data,
program GWTG-Stroke termasuk pelatihan rinci situs grafik abstractors, kasus terstandarisasi dan
petunjuk coding, logic dan pengecekan range pada data entri, audit, dan laporan kualitas data secara
reguler pada semua situs. Sumber dokumentasi terbatas di negara dan situs pada tingkat individu
telah menunjukkan kualitas data yang tinggi, dan audit perwakilan nasional dilakukan. Namun
demikian, seperti halnya dalam kardiovaskular dan stroke registry, data terbatas dalam kualitas dan
ketepatan catatan medis, serta kualitas abstraksi rekam medis. Selain itu, ada sebagian dari pasien
stroke iskemik dengan onset waktu yang tidak tersedia, bukan karena keterbatasan dalam kualitas
data tetapi karena waktu onset tidak diperoleh dari pasien
 Kami menyimpulkan bahwa periode emas pasien dalam populasi besar, dihitung untuk setidaknya
1 per 8 pasien stroke iskemik yang datang langsung ke IGD. Kedatangan dengan ambulans
dibandingkan dengan kendaraan pribadi merupakan salah satu faktor penentu yang paling besar
terhadap kedatangan pada periode emas. Ketika datang, mereka menerima terapi trombolitik lebih
sering dan lebih awal. Meskipun target DTN <60 menit dicapai kurang dari seperlima dari periode
emas pasien, waktu pengobatan menunjukkan peningkatan trend nasional ringan dari waktu ke waktu
dan lebih baik pada center dengan pengalaman yang. Temuan ini mendukung upaya edukasi publik
yang berkelanjutan untuk meningkatkan proporsi pasien untuk datang dalam waktu 30 sampai 60
menit setelah onset stroke dengan mengenali gejala stroke dan segera menghubungi 911. Data ini
mendorong peningkatan kinerja rumah sakit untuk mempersingkat DTN pada pasien dengan periode
emas, ketika volume otak diselamatkan dan kapasitas pasien untuk mendapatkan keuntungan dari
terapi reperfusi paling besar.