60 Acta Orthopaedica 2016; 87 (1): 60–66

Pengobatan Prosthetic joint infection (PJI) Propionibacterium

Hasil yang sama pada 60 pasien yang diobati dengan dan tanpa rifampisin

Anouk M E JACOBS 1, Miranda L VAN HOOFF 2, Jacques F MEIS 3,4, Fidel VOS 5, and Jon H M GOOSEN 1

1 Department of Orthopaedic Surgery, Prosthetic Joint Infection Unit, Sint Maartenskliniek; 2 Department of Research, Sint Maartenskliniek; 3 Department

of Medical Microbiology and Infectious Diseases, Canisius-Wilhelmina Ziekenhuis; 4 Department of Medical Microbiology, Radboud University Medical
Center; 5 Department of Internal Medicine, Radboud University Medical Center, Nijmegen, the Netherlands.
Correspondence: anouk.jacobs@hotmail.com
Submitted 2014-12-27. Accepted 2015-08-04.

Latar belakang dan tujuan — Saat ini, Propionibacterium sering
diakui sebagai mikroorganisme penyebab prosthetic
joint infection (PJI). Kami menilai keberhasilan
pengobatan dengan follow-up selama 1 dan 2 tahun
setelah pengobatan Propionibacterium terkait PJI
pada bahu, pinggul, dan lutut. Selain itu, kami
berusaha untuk menentukan apakah pengobatan
pasca operasi dengan rifampisin memiliki
keuntungan.
Pasien dan metode — Kami melakukan penelitian kohort
retrospektif pada pasien dengan artroplasti primer
atau perbaikan sendi bahu, pinggul, atau lutut yang
didiagnosis dengan PJI Propionibacterium antara
November 2008 dan Februari 2013 yang telah di
follow-up selama minimal 1 tahun.
Hasil — Kami mengidentifikasi 60 pasien dengan PJI
Propionibacterium dengan durasi rata-rata 21 bulan
(0,1-49) hingga terjadi gagal pengobatan. 39 pasien
mendapatkan terapi kombinasi rifampisin, dengan
tingkat keberhasilan 93% (95% CI: 83-97) setelah 1
tahun dan 86% (CI: 71-93) setelah 2 tahun. Tingkat
keberhasilan yang sama pada pasien dengan
rifampisin dan mereka yang tidak.
Interpretasii — PJI Propionibacterium yang dilakukan
tindakan operasi dan pemberian antibiotik
kombinasi jangka panjang memiliki hasil yang baik
pada 1 dan 2 tahun follow-up terlepas dari apakah
pasien diobati dengan rifampisin. Studi prospektif
diperlukan untuk menentukan apakah penggunaan
rifampisin bermanfaat dalam pengobatan PJI
Propionibacterium.
Prosthetic joint infection (PJI) terjadi pada 1,5-3%
kasus setelah artroplasti sendi primer (Ong et al. 2009,
Kurtz et al. 2010, Singh et al. 2012), sedangkan risiko
PJI setelah perbaikan artroplasti bahkan lebih tinggi
(Phillips et al. 2003). Propionibacterium dijumpai pada
sekitar 10% kasus, dan merupakan organisme yang
lebih umum sebagai penyebab PJI pada artroplasti bahu
dibandingkan arthroplasties ditempat lainnya (Levy et al.
2008, Corvec et al. 2012). Dalam beberapa tahun terakhir,
jumlah PJI Propionibacterium telah meningkat
(Bjerke-Kroll et al. 2014), mungkin karena peningkatan
modalitas diagnostik seperti kultur jaringan dan
penggunaan implan sonikasi (Achermann et al. 2014 ).
Propionibacterium adalah suatu gram positif, yang
relatif lambat tumbuh dalam mikroaerofilik yang berkoloni
pada kulit manusia, terutama kelenjar sebasea. Hal ini
diketahui sebagai patogen oportunistik yang menyebabkan
infeksi pada implan terkait, termasuk PJI, karena
kemampuannya untuk membentuk biofilm (Ramage et al.
2003, Bayston et al. 2007a). Propionibacterium
menyebabkan infeksi ringan lambat yang biasanya terjadi
3-24 bulan atau lebih setelah operasi penggantian sendi
(Levy et al. 2008, Piper et al. 2009, Singh et al. 2012).
Membedakan PJI Propionibacterium dengan suatu keadaan
aseptik sulit karena memiliki tanda-tanda dan gejala klinis
yang mirip, seperti ditemukannya kelonggaran implan atau
nyeri yang persisten (Zimmerli et al. 2004, Zappe et al.
2008).
Secara umum, penanganan dari PJI yaitu dengan operasi
debridement terhadap retensi protesa, 1- or 2-stage
exchange arthroplasty, reseksi artroplasti, arthrodesis, atau
amputasi diikuti dengan pengobatan antibiotik jangka
panjang (Zimmerli et al. 2004). Dalam penanganan
Propionibacterium terkait PJI, pedoman praktek klinis dari
Infectious Diseases Society of America (IDSA)
merekomendasikan monoterapi dengan penisilin G,
ceftriaxone, klindamisin, atau vankomisin (Osmon et al.
2013). Dengan mempertimbangkan efektivitas dari
rifampisin terhadap PJI staphylococcal (Zimmerli et al.
1998, Baldoni et al. 2009, John et al. 2009, El Helou et al.
2010) dan beberapa penelitian yang menunjukkan hasil

© 2016 The Author(s). Published by Taylor & Francis on behalf of the Nordic Orthopedic Federation. This is an Open Access article distributed under the terms
of the Creative Commons Attribution-Non-Commercial License (https://creativecommons.org/licenses/by-nc/3.0)
DOI 10.3109/17453674.2015.1094613
Acta Orthopaedica 2016; 87 (1): 60–66
positif dengan rejimen antibiotik termasuk rifampisin
(Zeller et al. 2007, Levy et al. 2008), terapi kombinasi
dengan rifampisin mungkin bermanfaat dalam menangani
PJI Propionibacterium.
Kami menilai keberhasilan pengobatan dengan 1 dan
2 tahun follow-up setelah pengobatan Propionibacterium
terkait PJI pada bahu, pinggul, dan lutut. Kami juga
berusaha untuk menentukan apakah pengobatan antibiotik
pasca operasi dengan rifampisin memiliki keuntungan
terhadap pengobatan PJI Propionibacterium.
Pasien dan metode
Pasien
Semua kultur jaringan intraoperatif yang positif terhadap
Propionibacterium, diambil antara November 2008 dan
April 2013 di Departemen Bedah Ortopedi di Sint
Maartenskliniek, Belanda, ditinjau secara retrospektif
pada pasien dengan PJI Propionibacterium setelah
artroplasti sendi primer atau perbaikan bahu, pinggul,
atau lutut dengan pemberian antibiotik. Pasien memiliki
setidaknya 2 kultur jaringan intraoperatif positif terhadap
strain Propionibacterium yang sama, pengobatan
antimikroba telah diberikan, dan minimal telah di
follow-up selama 1 tahun pengobatan. Data demografis,
klinis, laboratorium, mikrobiologi, dan terapi
dikumpulkan dari catatan medis pasien. Pasien
dikeluarkan jika kriteria inklusi tidak dipenuhi atau jika
catatan medis tidak tersedia.
Metode mikrobiologi
Sampel jaringan Periprosthetic (5-10 per pasien) dikultur
baik secara aerob maupun anaerob selama 10 hari pada
suhu 35°C pada medium cokelat dan MacConkey plate
agar dengan 5% darah domba, dan di media
thioglycollate. Pada plate, Propionibacterium acnes
tumbuh dalam waktu 3-4 hari. Thioglycollate diinkubasi
selama minimal 4 hari sebelum subkultur yang dilakukan
pada primary plate yang sama. Secara umum, hasil
positif akhir untuk Propionibacterium acnes dilaporkan
dalam waktu seminggu. Semua mikroorganisme
diidentifikasi secara rutin dengan MALDI-TOF (Bruker
Daltronics, Bremen, Jerman).
Propionibacterium acnes juga diuji dengan katalase,
indol, dan nitrat reduktase. Pengujian kerentanan
antibakteri terhadap penisilin, klindamisin, dan
rifampisin dilakukan dengan strip tes E (bioMerieux,
Marcy l'Etoile, Prancis) menggunakan MacFarland 1
inokulum, diinkubasi secara anaerob selama 48-72 jam
dan dinilai sesuai dengan EUCAST pada penisilin dan
klindamisin (http : dan homogenitas varian (Uji Levene, p> 0,05). Untuk
//www.eucast.org/clinical_breakpoints/). Tidak terdapat
breakpoints yang ditetapkan untuk rifampisin.
Terapi
Pada semua pasien, pengobatan terdiri dari tindakan
bedah dan pemberian rejimen antibiotik selama 3 bulan
pasca operasi. Pilihan prosedur bedah ditentukan oleh
diagnosis praoperasi, berdasarkan anamnesis,
61
pemeriksaan fisik, data radiologi, C-reactive protein
(CRP), laju endap darah (LED), hitung sel darah putih
(WBC), dan dalam beberapa kasus dengan arthrocentesis
steril. 4 jenis PJI didefinisikan menurut klasifikasi
Tsukayama et al. (1996): early postoperative infection (<1
bulan setelah tindakan operasi), late chronic infection (≥ 1
bulan setelah tindakan operas), acute hematogenous
infection (bakteremia dengan onset gejala akut pada sendi
dengan prosthesis), dan infeksi yang didiagnosis dengan
kultur intraoperatif yang positif (≥ 2 kultur positif dari
spesimen yang diperoleh saat tindakan operasi).
Debridement terbuka dan retensi prostesis dilakukan
jika didiagnosis PJI early postoperative atau acute
hematogenous. Pasien dengan late chronic infection
ditangani dengan 2-stage exchange arthroplasty. Pasien
yang, sebelum operasi, tidak diduga mengalami infeksi,
seperti pada kelonggatan teknik aseptik, memakai
polyethylene, ketidakstabilan, atau disfungsi prosthesis,
dilakukan 1-stage exchange arthroplasty. Pada pasien ini,
PJI didiagnosis dari kultur intraoperatif yang positif.
Pemberian antibiotik sefazolin (1.000 mg tiga kali sehari
secara intravena (i.v.)) dimulai intraoperatif setelah
diambil kultur jaringan, dan dilanjutkan selama 5 hari atau
sampai hasil kultur jaringan tersedia. Perubahan antibiotik
dilakukan, berdasarkan hasil kultur yang positif, dan
diberikan pada semua pasien per oral (PO) atau i.v. dalam
jangka waktu 3 bulan pasca operasi. Kami
mengidentifikasi 2 kelompok pengobatan antimikroba,
orang-orang dengan dan tanpa tambahan rifampisin.
Apakah pasien mendapatkan tambahan rifampisin
tergantung pada preferensi pribadi dari dokter yang
merawat. Efek samping dari pengobatan antibiotik yang
diambil dari catatan medis.
Keberhasilan terapi
Terjadinya retained dan replaced pada prostethik setelah
pemberian antibiotik selesai didefinisikan sebagai suatu
kasus relapse, reinfeksi prostesis dan atau removal
prostesis. Relaps didefinisikan sebagai hasil kultur positif
terhadap mikroorganisme yang sama dengan sampel
intraoperatif awal. Reinfeksi didefinisikan sebagai infeksi
baru dengan patogen lain.
Statistik
Perbedaan karakteristik pasien pada 2 kelompok perlakuan
dianalisis dengan uji Pearson chi-square atau uji Fisher
exact untuk data kategorik, dan independen t-test
digunakan untuk data kontinu. Kami menilai asumsi data
menentukan probabilitas kumulatif kegagalan dalam
pengobatan, kami melakukan analisis Kaplan-Meier
dengan interval kepercayaan 95%. Relaps, reinfeksi, atau
removal prosthesis untuk alasan apapun didefinisikan
sebagai titik akhir. Pasien yang memiliki implan dan tidak
memiliki tanda-tanda infeksi pada akhir periode studi atau
yang telah meninggal selama periode studi. Untuk
membandingkan hasil pengobatan pada pasien yang
62 Acta Orthopaedica 2016; 87 (1): 60–66

diobati dengan dan tanpa rifampisin, Table 1. Patient characteristics of 60 patients with Propionibacterium-associated
digunakan analisis log-rank. Semua analisa PJI, presented according to their postoperative antimicrobial treatment
statistik dilakukan dengan menggunakan
IBM SPSS statistik versi 20.0. Setiap p-nilai Characteristic Rifampicin No rifampicin Total group p-value
kurang dari 0,05 dianggap signifikan secara (n = 39) (n = 21) (n = 60)
statistik.
Location of joint, n 1.0
Etikal Knee 15 9 24
Hip 12 6 18
Mendapatkan persetujuan dari komite Shoulder 12 6 18
Type of arthroplasty, n
etik pada 22 Januar I 2014 (registration Primary/revision 31/8 15/6 46/14
number 608). Age at PJI diagnosis a 69 (40–78) 69 (47–80) 69 (40–80) 0.5
Sex, female/male 22/17 7/14 29/31 0.09
BMI, kg/m2 a 28 (21–50) 28 (22–35) 28 (21–50) 0.2
Medical history of PJI, n 2 2 4 0.6
Hasil Missing data 6 0 6
Karakteristik pasien Clinical presentation, n
Missing data 1 0 1
Kami memasukkan 60 pasien. Karakteristik Joint pain 31 18 49 1.0
dari 2 kelompok antibiotik, orang-orang Stiffness 15 10 25 0.5
dengan dan tanpa terapi kombinasi Tumor 9 7 16 0.4
rifampisin, secara statistik tidak berbeda Instability 7 8 15 0.1
Rubor 5 1 6 0.4
secara signifikan satu sama lain (Tabel 1). Sinus tract 2 2 4 0.6
Presentasi klinis sebelum diagnosis Calor 2 1 3 1.0
Propionibacterium-PJI terutama terdiri dari Fever 1 1 2 1.0
nyeri yang persisten pada sendi (pada 49 dari Wound leakage 1 1 2 1.0
60 pasien) dan kekakuan sendi (pada 25 dari Laboratory diagnostics
ESR > 30 mm/h 12 6 18 0.5
60). Sekitar seperempat pasien memiliki Missing ESR data 5 3 8
ESR dan CRP yang tinggi. Jumlah rata-rata CRP > 10 mg/L 10 6 16 0.6
kultur jaringan intraoperatif yang diperoleh Missing CRP data 8 7 15
adalah 6 (5-10) per pasien dengan median 3 Leucocytes, × 109/L a 7.9 (5.2–15) 7.5 (4.9–13) 7.7 (4.9–15) 0.6
Missing data, n 13 10 23
(2-9) kultur yang positif. Pada 57 dari 60 Microbiological diagnostics
pasien, kultur jaringan menunjukkan No. of tissue cultures a 7 (6–9) 6 (5–10) 6 (5–10) 0.3
Propionibacterium acnes. 3 kasus lainnya No. of positive cultures a 3 (2–9) 3 (2–7) 3 (2–9) 0.8
disebabkan oleh spesies Propionibacterium Mono/polymicrobial 28/11 19/2 47/13 0.1
yang tidak diketahui. Infeksi monomicrobial PJI classification b 0.7
Early postoperative 3 1 4
ditemukan pada 47 pasien. Pada 11 dari 13 Late chronic 9 4 13
pasien, kultur jaringan menunjukkan infeksi Acute hematogenous 2 0 2
polymicrobial dengan spesies Positive intraoperative cultures
25 16 41
Propionibacterium dan koagulase-negatif PJI: periprosthetic joint infection; BMI: body mass index;
staphylokokus. ESR: erythrocyte sedimentation rate; CRP: C-reactive protein.
Sebelum operasi, sebagian kecil pasien a Values are median (range)
yang diduga menderita infeksi (19/60). 4 b According to Tsukayama et al. (1996): early postoperative infection (< 1 month after
pasien didiagnosis dengan infeksi index surgery), late chronic infection (> 1 month after index surgery), acute hematog-
pascaoperasi awal setelah artroplasti primer. enous infection (antecedent bacteremia with acute onset of symptoms in affected joint
Memiliki gejala infeksi akut yang terdiri dari with the prosthesis), or infection diagnosed from positive intraoperative cultures ( 2
positive cultures of the same specimen obtained at the time of revision operation).
kemerahan, drainase purulen, atau luka
persisten. Kultur intraoperatif menunjukkan infeksi Propionibacterium PJI dari hasil kultur jaringan intraoperatif
polimikrobial pada 3 pasien (2 pinggul dan 1 lutut), dan yang positif (41/60). Sebelum operasi, terutama pasien yang
infeksi monomicrobial pada 1 pasien dengan mengeluh nyeri, kekakuan sendi, dan ketidakstabilan. Pada 41
Propionibacterium acnes setelah artroplasti bahu primer. 4 pasien, kultur intraoperatif menunjukkan infeksi
pasien diobati dengan debridement dan retensi prosthesis, monomicrobial Propionibacterium acnes. Pasien tersebut
dan dengan antibiotik selama 3 bulan. 3 dari pasien mendapatkan one-stage revision arthroplasty diikuti dengan
mendapatkan rifampisin tambahan. Reinfeksi terjadi pada 1 pemberian antibiotik selama 3 bulan. 25 dari 41 pasien
pasien yang tidak diobati dengan terapi kombinasi menerima terapi kombinasi rifampisin. Pada akhirnya,
rifampisin. ditemukan 4 kegagalan -2 relapse dan 2 reinfeksi (3 pada
Sebelum operasi, pasien lainnya (mayoritas) tidak kelompok yang diobati dengan rifampisin dan 1 pada
diduga menderita infeksi dan didiagnosis dengan kelompok tanpa rifampisin).
Acta Orthopaedica 2016; 87 (1): 60–66 63

Table 2. Surgical treatment and postoperative antimicrobial regimen in 60 patients with Rejimen antibiotik
Propionibacterium-associated PJI, presented according to their postoperative antimicro- Setelah pengobatan antimikroba
bial treatment dengan sefazolin intravena (1.000 mg 3
kali sehari), pergantian pemberian
Characteristic Rifampicin No rifampicin Total group p-value antibiotik, dipandu oleh hasil kultur
(n = 39) (n = 21) (n = 60) intraoperatif yang positif. Pada semua
pasien, MIC yang rendah diamati pada
Surgical treatment 0.5
Debridement and prosthesis retention 5 1 6
klindamisin, penisilin, dan rifampisin
1-stage revision (partial revision) 25 (5) 16 (5) 41 (10) terhadap Propionibacterium isolat yang
2-stage revision 9 4 13 diuji (MIC <0,5 mg / L). 39 pasien
Antibiotic treatment (daily doses) menerima kombinasi antibiotik
Clindamycin 600 mg x 3 termasuk rifampisin. 33 dari 39 pasien
and rifampicin 450 mg x 2 33 – 33
Teicoplanin 400 mg x 1 i.v. mendapatkan kombinasi klindamisin
and rifampicin 450 mg x 2 6 – 6 (600 mg 3 kali sehari) dan rifampisin
Clindamycin 600 mg x 3 – 16 16 (450 mg dua kali sehari). 21 pasien
Amoxicillin 500 mg x 4 – 1 1 mendapatkan terapi antibiotik tanpa
Ciprofloxacin 750 mg x 2
and clindamycin 600 mg x 3 – 1 1
rifampisin. 16 dari 21 pasien
Doxycycline 200 mg x 1 – 1 1 mendapatkan klindamisin saja (600 mg
Linezolid 600 mg x 2 – 1 1 3 kali sehari). Pada 25 pasien, memiliki
Teicoplanin 400 mg x 1 i.v. – 1 1 efek samping dari antibiotik dengan 16
i.v.: intravenously. pasien pada kelompok yang diobati
dengan rifampisin. Sebagian besar efek
samping (22/25) yaitu gejala
gastrointestinal, dan 1 pasien dengan
Table 3. Number and types of failures in 60 patients with Propionibacterium-associated diare didiagnosis dengan infeksi
PJI, presented according to their postoperative antimicrobial treatment
Clostridium difficile dan diperlakukan
dengan metronidazol (500 mg 3 kali
Characteristic Rifampicin No rifampicin Total group p-value sehari). Semua pasien dapat
(n = 39) (n = 21) (n = 60) melanjutkan pengobatan antibiotik
Failures mereka; dalam 7 kasus, dosis antibiotik
1-year follow-up 2/39 2/21 4/60 0.7 yang diberikan dikurangi. Beberapa
2-year follow-up 4/23 3/13 7/36 0.6 pasien (3/25) memiliki reaksi alergi
Survival, median (range), months 19 (0.1–49) 23 (0.2–47) 21 (0.1–49) 0.9 pada kulit. Dalam kasus ini, dilakukan
Type of failure perubahan pemberian rejimen
Relapse a 2 2 4 0.4
Reinfection b 2 1 3 0.5
antibiotik.
a Relapse: defined as positive cultures growing the same microorganism as the initial intra- Hasil terapi
operative samples. 60 pasien ikut serta selama minimal 1
b Reinfection: defined as a new infection with a pathogen other than that in the initial intra-
tahun, dengan durasi rata-rata 21
operative samples.
(0,1-49) bulan hingga terjadi kegagalan
pengobatan. Selama follow-up 2 tahun, ditemuakn 7
Terapi kegagalan, 4 pasien relaps dengan spesies
Semua pasien mendapatkan tindakan pembedahan dan 3 Propionibacterium, dan 3 pasien reinfeksi dengan patogen
bulan rejimen antibiotika pasca operasi (Tabel 2). lain. 7 pasien menjalani operasi revisi di mana prostesis
telah dicabut (Tabel 3 dan 4).
Tindakan pembedahan Dengan menggunakan metode Kaplan-Meier,
6 pasien mendapatkan debridement terhadap retensi ditemukan tingkat keberhasilan kumulatif keseluruhan
prosthesis karena infeksi pasca operasi (4/6) atau infeksi sebesar 93% (95% CI: 83-97) setelah 1 tahun dan 86% (CI:
hematogen (2/6). 13 pasien, diduga memiliki infeksi 71-93) setelah 2 tahun (Gambar 1). Pasien yang diobati
kronis sebelum operasi, menjalani two-stage exchange tanpa terapi kombinasi rifampisin memiliki tingkat
arthroplasty. 41 pasien yang tidak diduga memiliki keberhasilan kumulatif 90% (CI: 67-98) setelah 1 tahun
infeksi sebelum tindakan operasi didiagnosis dari hasil dan 82% (CI: 53-94) setelah 2 tahun. Tingkat keberhasilan
kultur intraoperatif yang positif dan ditangani dengan kumulatif 95% (CI: 81 99) dan 88% (CI: 69-95) dicapai
one-stage exchange arthroplasty, 10 yang memiliki pada pasien yang mendapatkan terapi kombinasi
perbaikan prostesis parsial, yaitu pada femoralis/humerus rifampisin masing-masing setelah 1 tahun dan 2 tahun.
atau acetabular/komponen glenoid. (Gambar 2). Perbandingan tingkat keberhasilan kumulatif
keseluruhan pasien yang diobati dengan dan tanpa
rifampisin memiliki nilai-p 0,7 (log-rank test).
64 Acta Orthopaedica 2016; 87 (1): 60–66

Table 4. Overview of the patient characteristics of 7 failed cases treated for Propionibacterium-associated PJI

Change in Duration
Location Preoperative Micro- PJI classi- Antibiotic antibiotic of survival Type of
Case Age Sex of joint diagnosis organism(s) fication a treatment treatment Surgery (months) failure

1 51 M Shoulder Suspected P. acnes Late chronic Clindamycin No 2-stage revision 0.2 Relapse
infection
2 72 F Shoulder Dysfunction P. acnes PIOC Clindamycin No 1-stage revision 19 Reinfection
+ rifampicin (total revision)
3 56 M Knee Dysfunction P. acnes PIOC Clindamycin No 1-stage revision 0.1 Reinfection
+ rifampicin (total revision)
4 40 F Hip Aseptic P. acnes PIOC Clindamycin No 1-stage revision 7 Relapse
loosening + rifampicin (partial revision)
5 78 M Shoulder Suspected P. acnes Late chronic Clindamycin No 2-stage revision 14 Relapse
infection + rifampicin
6 50 M Hip Suspected P. acnes + Early postop. Clindamycin Yes b Debridement and 0.1 Reinfection
infection Morganelli + ciprofloxacin prosthesis retention
morganii
7 56 M Shoulder Dysfunction P. acnes PIOC Clindamycin No 1-stage revision 23 Relapse
(total revision)
a According to Tsukayama et al. (1996), see Table 1. PIOC: Positive intraoperative cultures
b Ciprofloxacin dose was reduced because of adverse effects.

Figure 1. Kaplan-Meier survival curve of 60 patients treated for Propi-
onibacterium-associated PJI. The cumulative success rate was 93%
(95% CI: 83–97) and 86% (95% CI: 71–93) after 1 year and 2 years,
respectively. The small vertical spikes represent the censored data.
Figure 2. Comparison of Kaplan-Meier survival curves of patients
treated for Propionibacterium-associated PJI with and without rifam-
picin combination therapy. A cumulative success rate of 90% (95% CI:
67–98) and 82% (95% CI: 53–94) was found in patients treated without
rifampicin after 1 year and 2 years, respectively. A cumulative success
rate of 95% (95% CI: 81–99) after 1 year and 88% (95% CI: 69–95)
after 2 year was reached in patients treated with rifampicin. Overall
comparison of the cumulative success rates revealed a p-value of 0.7
(log-rank test). The small vertical spikes represent the censored data.

Karakteristik pasien dalm kohort kami sama dengan

penelitian sebelumnya, dan mendukung bukti bahwa
Pembahasan temuan klinis sebelum diagnosis PJI Propionibacterium
Studi kohort retrospektif ini dilakukan untuk mengetahui (Zappe et al. 2008, Dodson et al. 2010). Selain itu, tingkat
tingkat keberhasilan setelah pengobatan PJI keberhasilan yang kami amati sesuai dengan data yang
Propionibacterium pada bahu, pinggul, dan lutut selama 1 diterbitkan oleh Zeller et al. (2007) menemukan tingkat
dan 2 tahun follow-up. Kami juga berusaha untuk keberhasilan setelah 2 tahun follow-up 92% pada 48
menentukan apakah terdapat perbedaan dalam pasien yang dirawat dengan PJI Propionibacterium. 48
keberhasilan pengobatan pada pasien yang diobati dengan pasien tersebut menjalani operasi dan mendapatkan terapi
atau tanpa terapi kombinasi rifampisin. Kami menemukan antibiotik jangka panjang. Sebagian besar pasien
tingkat keberhasilan kumulatif keseluruhan sebesar 93% mendapatkan antibiotik cefalosporines dan rifampisin atau
setelah 1 tahun follow-up dan 86% setelah 2 tahun klindamisin dan rifampisin. Sebuah studi yang dilakukan
follow-up. keberhasilan pengobatan yang sama ditemukan oleh Levy et al. (2008) menemukan hasil hasil yang
pada pasien yang diobati dengan atau tanpa terapi memuaskan dari pemberian terapi kombinasi amoksisilin
kombinasi rifampisin.
Acta Orthopaedica 2016; 87 (1): 60–66
dan rifampisin.
Sayangnya, kami tidak menemukan tingkat keberhasilan
yang lebih tinggi pada pasien yang mendapatkan terapi
kombinasi rifampisin, meskipun terdapat efektivitas
rifampisin pada staphylococcal PJI (Zimmerli et al. 1998,
Baldoni et al. 2009, John et al. 2009, El Helou et al . 2010)
dan terdapat keberhasilan pada biofilm Propionibacterium
dengan rifampisin dalam studi in-vitro (Bayston et al.
2007b, Furustrand Tafin et al. 2012) dan studi in-vivo
(Furustrand Tafin et al. 2012). Hasil penelitian kami dapat
dijelaskan dalam beberapa cara. Pertama, sebagian besar
pasien kami menjalani perawatan bedah yang terdiri dari
exchange arthroplasty dan kombinasi dengan pemberian
antibiotik pasca operasi jangka panjang dengan atau tanpa
rifampisin. Studi kami meneliti efek tambahan dari
rifampisin terhadap pengobatan staphylococcal PJI yang
dilakukan pada pasien yang menjalani debridement dan
retensi prostesis (Zimmerli et al. 1998, El Helou et al. 2010).
Sejak rifampisin dikenal sebagai antibiotik yang memiliki
efek pada biofilm, manfaat tambahan pada prostesis yang
terinfeksi masih diperdebatkan. Kedua, sebagian besar
pasien kami yang mendapatkan kombinasi clindamycin dan
rifampisin. Beberapa penulis telah menjelaskan penurunan
konsentrasi plasma terhadap klindamisin, yang dipengaruhi
oleh co-administrasi rifampisin (Zeller et al. 2010, Bouazza
et al. 2012, Bergabunglah-Lambert et al. 2014, Curis et al.
2015), mungkin karena rifampisin merupakan inducer kuat
cytochrome P-450 3A4 hati (Niemi et al. 2003), jalur
metabolisme utama klindamisin (Wynalda et al. 2003). Hal
ini dapat mengakibatkan pengobatan yang kurang optimal.
Namun, tidak pasti apakah interaksi yang saling
bertentangan antara clindamycin dan rifampisin memiliki
hubungan klinis, karena beberapa data dari studi in-vitro, in
vivo, dan klinis menunjukkan efektivitas yang baik dari
terapi kombinasi klindamisin dan rifampisin terhadap
infeksi Staphylococcus osteoarticular (Arditi dan Yogev
1989, O'Reilly et al. 1992, et al. Zeller 2010, Czekaj et al.
2011, Curis et al. 2015).
Penelitian kami memiliki beberapa keterbatasan. Pertama,
desain studi dengan data dari riwayat dan tidak
menggunakan data primer dalam penelitian dapat
menghasilkan bias dari data yang hilang. Pasien
dimasukkan dalam analisis hanya jika telah difollow-up
minimal 1 tahun, dan catatan medis pasien mungkin
memiliki kontribusi terhadap bias seleksi dan dapat
meningkatkan atau menurunkan tingkat keberhasilan.
Kelemahan lainnya, faktor penyumbang bias seleksi lainnya
adalah pilihan antibiotik dengan atau tanpa rifampisin, yang
didasarkan pada preferensi pribadi. Tidak terdapat kriteria
ditetapkan untuk menentukan pilihan apakah pasien akan
mendapatkan terapi kombinasi rifampisin atau tidak. Selain
itu, kami memasukkan kelompok kecil pasien yang
heterogen dengan berbagai jenis PJI pada lutut, pinggul,
dan bahu, yang diterapi dengan berbagai tindakan operasi
dan berbagai rejimen antibiotik. Hal ini berkontribusi untuk
meningkatkan kemungkinan kesalahan tipe-2. Perbedaan
tingkat keberhasilan antara 2 kelompok perlakuan bisa tidak
terjawab. Hal ini juga dapat membuktikan bahwa hipotesis
nol dapat diterima dan tidak ada perbedaan tingkat
keberhasilan antara 2 kelompok perlakuan.
65
Kesimpulannya, untuk diketahui bahwa studi klinis ini
merupakan studi klinis pertama yang membandingkan
rejimen antibiotik pada PJI Propionibacterium. Sebuah
kombinasi antara pembedahan dan pemberian antibiotik
jangka panjang pasca operasi memiliki tingkat
keberhasilan keseluruhan 93% pada 1 tahun follow-up dan
86% pada 2 tahun follow-up. Tidak terdapat perbedaan
yang signifikan terhadap keberhasilan pengobatan yang
ditemukan antara pasien yang diobati dengan terapi
kombinasi rifampisin dan mereka yang tidak mendapatkan
terapi kombinasi. Studi prospektif diperlukan untuk
menentukan manfaat dari rifampisin dalam pengobatan PJI
Propionibacterium.
AMEJ: study concept and design, acquisition of data, analysis and interpreta-
tion of data, statistical analysis, administrative support, and drafting of the
manuscript. MLH: study concept and design, analysis and interpretation of
data, statistical analysis, and revision of the manuscript. JFM and FV: acquisi-
tion of data and revision of the manuscript. JHMG: study concept and design,
acquisition of data, analysis and interpretation of data, and revision of the
manuscript.
No competing interests declared. The study was not supported by any com-
pany or any grants.
Achermann Y, Goldstein E J, Coenye T, Shirtliff M E. Propionibacterium
acnes: from commensal to opportunistic biofilm-associated implant patho-
gen. Clin Microbiol Rev 2014; 27 (3): 419-40.
Arditi M, Yogev R. In vitro interaction between rifampin and clindamycin
against pathogenic coagulase-negative staphylococci. Antimicrob Agents
Chemother 1989; 33 (2): 245-7.
Baldoni D, Haschke M, Rajacic Z, Zimmerli W, Trampuz A. Linezolid alone
or combined with rifampin against methicillin-resistant Staphylococcus
aureus in experimental foreign-body infection. Antimicrob Agents Che-
mother 2009; 53 (3): 1142-8.
Bayston R, Ashraf W, Barker-Davies R, Tucker E, Clement R, Clayton J,
Freeman B J, Nuradeen B. Biofilm formation by Propionibacterium acnes
on biomaterials in vitro and in vivo: impact on diagnosis and treatment. J
Biomed Mater Res A 2007a; 81 (3): 705-9.
Bayston R, Nuradeen B, Ashraf W, Freeman B J. Antibiotics for the eradica-
tion of Propionibacterium acnes biofilms in surgical infection. J Antimi-
crob Chemother 2007b; 60 (6): 1298-301.
Bjerke-Kroll B T, Christ A B, McLawhorn A S, Sculco P K, Jules-Elysee K
M, Sculco T P. Periprosthetic joint infections treated with two-stage revi-
sion over 14 years: an evolving microbiology profile. J Arthroplasty 2014;
29 (5): 877-82.
Bouazza N, Pestre V, Jullien V, Curis E, Urien S, Salmon D, Treluyer J M.
Population pharmacokinetics of clindamycin orally and intravenously
administered in patients with osteomyelitis. Br J Clin Pharmacol 2012; 74
(6): 971-7.
Corvec S, Portillo M E, Pasticci B M, Borens O, Trampuz A. Epidemiology
and new developments in the diagnosis of prosthetic joint infection. Int J
Artif Organs 2012; 35 (10): 923-34.
Curis E, Pestre V, Jullien V, Eyrolle L, Archambeau D, Morand P, Gatin L,
Karoubi M, Pinar N, Dumaine V, Van J C, Babinet A, Anract P, Salmon D.
Pharmacokinetic variability of clindamycin and influence of rifampicin on
clindamycin concentration in patients with bone and joint infections. Infec-
tion 2015; 43 (4): 473-81.
66
Czekaj J, Dinh A, Moldovan A, Vaudaux P, Gras G, Hoffmeyer P, Lew D,
Bernard L, Uckay I. Efficacy of a combined oral clindamycin-rifampicin
regimen for therapy of staphylococcal osteoarticular infections. Scand J
Infect Dis 2011; 43 (11-12): 962-7.
Dodson C C, Craig E V, Cordasco F A, Dines D M, Dines J S, Dicarlo E,
Brause B D, Warren RF . Propionibacterium acnes infection after shoulder
arthroplasty: a diagnostic challenge. J Shoulder Elbow Surg 2010; 19 (2):
303-7.
El Helou O C, Berbari E F, Lahr B D, Eckel-Passow J E, Razonable R R,
Sia I G, Virk A, Walker R C, Steckelberg J M, Wilson W R, Hanssen A D,
Osmon D R. Efficacy and safety of rifampin containing regimen for staphy-
lococcal prosthetic joint infections treated with debridement and retention.
Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2010; 29 (8): 961-7.
Furustrand Tafin U, Corvec S, Betrisey B, Zimmerli W, Trampuz A. Role of
rifampin against Propionibacterium acnes biofilm in vitro and in an experi-
mental foreign-body infection model. Antimicrob Agents Chemother 2012;
56 (4): 1885-91.
John A K, Baldoni D, Haschke M, Rentsch K, Schaerli P, Zimmerli W, Tram-
puz A. Efficacy of daptomycin in implant-associated infection due to meth-
icillin-resistant Staphylococcus aureus: importance of combination with
rifampin. Antimicrob Agents Chemother 2009; 53 (7): 2719-24.
Join-Lambert O, Ribadeau-Dumas F, Jullien V, Kitzis M D, Jais J P, Coignard-
Biehler H, Guet-Revillet H, Consigny P H, Delage M, Nassif X, Lorthol-
ary O, Nassif A. Dramatic reduction of clindamycin plasma concentration
in hidradenitis suppurativa patients treated with the rifampin-clindamycin
combination. Eur J Dermatol 2014; 24 (1): 94-5.
Kurtz S M, Ong K L, Lau E, Bozic K J, Berry D, Parvizi J. Prosthetic joint
infection risk after TKA in the Medicare population. Clin Orthop Relat Res
2010; 468 (1): 52-6.
Levy P Y, Fenollar F, Stein A, Borrione F, Cohen E, Lebail B, Raoult D. Pro-
pionibacterium acnes postoperative shoulder arthritis: an emerging clinical
entity. Clin Infect Dis 2008; 46 (12): 1884-6.
Niemi M, Backman J T, Fromm M F, Neuvonen P J, Kivisto K T. Pharmacoki-
netic interactions with rifampicin : clinical relevance. Clin Pharmacokinet
2003; 42 (9): 819-50.
O’Reilly T, Kunz S, Sande E, Zak O, Sande M A, Tauber M G. Relationship
between antibiotic concentration in bone and efficacy of treatment of staph-
ylococcal osteomyelitis in rats: azithromycin compared with clindamycin
and rifampin. Antimicrob Agents Chemother 1992; 36 (12): 2693-7.
Ong K L, Kurtz S M, Lau E, Bozic K J, Berry D J, Parvizi J. Prosthetic
joint infection risk after total hip arthroplasty in the Medicare population. J
Arthroplasty 2009; 24 (6 Suppl): 105-9.
Acta Orthopaedica 2016; 87 (1): 60–66
Osmon D R, Berbari E F, Berendt A R, Lew D, Zimmerli W, Steckelberg
J M, Rao N, Hanssen A, Wilson W R, Infectious Diseases Society of A.
Diagnosis and management of prosthetic joint infection: clinical practice
guidelines by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis
2013; 56 (1): e1-e25.
Phillips C B, Barrett J A, Losina E, Mahomed N N, Lingard E A, Guadagnoli
E, Baron J A, Harris W H, Poss R, Katz J N. Incidence rates of dislocation,
pulmonary embolism, and deep infection during the first six months after
elective total hip replacement. J Bone Joint Surg Am 2003; 85-A (1): 20-6.
Piper K E, Jacobson M J, Cofield R H, Sperling J W, Sanchez-Sotelo J,
Osmon D R, McDowell A, Patrick S, Steckelberg J M, Mandrekar J N,
Fernandez Sampedro M, Patel R. Microbiologic diagnosis of prosthetic
shoulder infection by use of implant sonication. J Clin Microbiol 2009;
47 (6): 1878-84.
Ramage G, Tunney M M, Patrick S, Gorman S P, Nixon J R. Formation of
Propionibacterium acnes biofilms on orthopaedic biomaterials and their
susceptibility to antimicrobials. Biomaterials 2003; 24 (19): 3221-7.
Singh J A, Sperling J W, Schleck C, Harmsen W S, Cofield R H. Peripros-
thetic infections after total shoulder arthroplasty: a 33-year perspective. J
Shoulder Elbow Surg 2012; 21 (11): 1534-41.
Tsukayama D T, Estrada R, Gustilo R B. Infection after total hip arthroplasty.
A study of the treatment of one hundred and six infections. J Bone Joint
Surg Am 1996; 78 (4): 512-23.
Wynalda M A, Hutzler J M, Koets M D, Podoll T, Wienkers L C. In vitro
metabolism of clindamycin in human liver and intestinal microsomes.
Drug Metab Dispos 2003; 31 (7): 878-87.
Zappe B, Graf S, Ochsner P E, Zimmerli W, Sendi P. Propionibacterium spp.
in prosthetic joint infections: a diagnostic challenge. Arch Orthop Trauma
Surg 2008; 128 (10): 1039-46.
Zeller V, Ghorbani A, Strady C, Leonard P, Mamoudy P, Desplaces N. Propi-
onibacterium acnes: an agent of prosthetic joint infection and colonization.
J Infect 2007; 55 (2): 119-24.
Zeller V, Dzeing-Ella A, Kitzis MD, Ziza J M, Mamoudy P, Desplaces N.
Continuous clindamycin infusion, an innovative approach to treating bone
and joint infections. Antimicrob Agents Chemother 2010; 54 (1): 88-92.
Zimmerli W, Widmer A F, Blatter M, Frei R, Ochsner P E. Role of rifampin
for treatment of orthopedic implant-related staphylococcal infections: a
randomized controlled trial. Foreign-Body Infection (FBI) Study Group.
JAMA 1998; 279 (19): 1537-41.
Zimmerli W, Trampuz A, Ochsner PE. Prosthetic-joint infections. N Engl J
Med 2004; 351 (16): 1645-54.