Buku Formulir A4 Prin

AKADEMI KEPERAWATAN (AKPER) SERULINGMAS CILACAP
Jl. Raya Maos No. 505 Maos - Cilacap 53272 Telp/ Fax. (0282) 695452
CILACAP TAHUN 2017
No Dok. : Revisi : Berlaku: Halaman:

03/ASM/XI/2017
BUKU FORMULIR
SISTEM PENJAMIN MUTU
Mengetahui Disahkan
Nama/ Tanda
Tangan
Siti Rochana, Ns., M.Kep Puji Suwariyah, Ns., M.Kep
Jabatan Penjab UPT Penjaminan Direktur Akper Serulingmas
Mutu Cilacap
0
SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR
AKADEMI KEPERAWATAN SERULINGMAS CILACAP
Nomor : 37/1321.1/SK-ASM/XI/2017
TENTANG
PENETAPAN BUKU FORMULIR
DIREKTUR AKADEMI KEPERAWATAN SERULINGMAS CILACAP
Menimbang : a. Bahwa untuk kelancaran kegiatan Sistem Penjaminan Mutu Internal (SPMI)
dipandang perlu ditetapkan Buku Formulir Akper Serulingmas Cilacap
b. Bahwa penetapan Buku Formulir tersebut perlu dilakukan dengan Surat Keputusan
c. Bahwa Buku Formulir harus dijadikan pedoman dalam pelaksanaan prosedur yang
ada di Akper Serulingmas Cilacap
1. Undang-undang Republik Indosenia Nomor 12 Tahun 2012 tentang Pendidikan

Tinggi
Mengingat : 2. Peraturan Pemerintah Republik Indosenia Nomor 04 Tahun 2014 tentang
Penyelenggaraan dan Pengelolaan Pendidikan Tinggi
3. Peraturan Menteri Pendidikan dan Kebudayaan Republik Indonesia Nomor 50
tahim 2014 tentang Sistem Penjaminan MUtu Perguruan Tinggi
4. Peraturan Menteri Riset Teknologi dan Pendidikan Tinggi Republik Indonesia
Nomor 44 tahim 2015 tentang Standar Pendidikan Tinggi
5. Peraturan Menteri Riset Teknologi dan Pendidikan Tinggi Republik Indonesia
Nomor 62 tahim 2016 tentang Standar Pendidikan Tinggi
Keputusan Direktur dan badan penyelenggaraan tentang penetapan Buku Format-

format Akper Serulingmas Cilacap
Memperhatikan :
MEMUTUSKAN :
Menetapkan :
Pertama : Dokumen Buku Formulir sebagai dokumen Manual Mutu dalam pelaksanaan prosedur
yang ada di Akper Serulingmas Cilacap
Kedua : Buku Format-format tersebut terlampir
Ketiga : Surat Keputusan ini berlaku sejak ditetapkan dan dengan ketentuan apabila terdapat
kekeliruan akan dilakukan perbaikan sebagaimana mestinya
Ditetapkan di : Cilacap
Pada tanggal : 2 November 2017
AKPER SERULINGMAS CILACAP
Direktur,
PUJI SUWARIYAH, Ns., M.Kep.

NIK. 26970674
Tembusan, Yth. :
Pertinggal.
0
VISI MISI INSTITUSI AKPER SERULINGMAS CILACAP
VISI:
Menjadi Institusi Pendidikan Tinggi Keperawatan yang profesional dan unggul ditingkat
nasional pada tahun 2025
MISI:
1. Menyelenggarakan tata kelola akademik yang baik, yang transparan, akuntabel,

bertanggungjawab dan adil
2. Menyelenggarakan program pendidikan tinggi keperawatan yang profesional dan
unggul.
3. Menyelenggarakan penelitian unggulan bidang keperawatan yang mendukung program
pendidikan.
4. Menyelenggarakan pengabdian pada masyarakat dalam upaya meningkatkan kesehatan
masyarakat.
5. Menjalin kerjasama dan kemitraan dalam rangka pengembangan institusi.
6. Melakukan penjaminan mutu unggul untuk menjamin mutu pendidikan penelitian dan
pengabdian kepada masyarakat
7. Membangun teknologi informasi unggul untuk menjamin pelayanan pendidikan
ii
0
KATA PENGANTAR
Puji syukur kami panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa, bahwa Akper
Serulingmas dengan segenap civitas akademik berhasil menyusun Buku Formulir.
Penyusunan buku ini memuat hal-hal dan informasi yang digunakan sebagai panduan format
bagi seluruh karyawan dalam melakukan berbagai kegiatan yang ada di Akper Serulingmas
Cilacap.
Buku Dokumen ini memuat berbagai Formulir yang dapat digunakan oleh Unit,
dosen, karyawan dan mahasiswa. Kami ingin mengucapkan terimakasih yang sebesar-
besarnya kepada pihak terkait yang telah bekerjasama selama buku Formulir ini disusun.
Cilacap, November 2017
i 0
DAFTAR ISI
Surat Keputusan Direktur
Kata pengantar ............................................................................................................. i
Visi Misi Institusi ......................................................................................................... ii
Daftar isi....................................................................................................................... iii
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang ........................................................................................... 1
B. Tujuan Penulisan ........................................................................................ 1
BAB II FORMULIR
A. Pengertian .................................................................................................. 2
B. Unsur .......................................................................................................... 2
1. Notulen Rapat Tinjauan Menejemen ................................................. 3
2. Daftar hadir Rapat Tinjauan Menejement.......................................... 4
3. Formulir Monitoring IPK Masa Study Lulusan ................................ 5
4. Rekapitulasi Evaluasi IPK dan Masa Study Lulusan ......................... 6
5. Formulir Monitoring Mahasiswa Bimbingan Akademik Dosen ...... 7
6. Rekapitulasi Evaluasi Dosen Pembimbing Akademik Mahasiswa ... 8
7. Formulir Monitoring Dosen Pembimbing Tugas Akhir .................... 9
8. Rekapitulasi Evaluasi Dosen Pembimbing Tugas Akhir ................... 10
9. Satuan Acara Perkuliahan ................................................................. 11
10. Formulir Monitoring Materi dan Kehadiran Dosen dalam Perkuliahan 12
11. Rekapitulasi Monitoring Materi dan Kehadiran Dosen dalam
Perkuliahan ....................................................................................... 13
12. Rekapitulasi Evaluasi Materi dan Kehadiran Dosen dalam
Perkuliahan ....................................................................................... 14
13. Berita Acara Uji Tulis Ujian Tengah Semester ................................. 15
14. Daftar Hadir dan Nilai Ujian Tengah Semester ................................. 16
15. Berita Acara Pelaksanaan Uji Tulis Ujian Akhir Semester ............... 17
16. Daftar Hadir dan Nilai Ujian Semester ............................................. 18
17. Kartu Rencana Study (KRS) .............................................................. 19
18. Kartu Hasil Study............................................................................... 20
19. Formulir Monitoring Dosen Tetap ..................................................... 21
20. Formulir Moniroring Dosen Tidak Tetap ......................................... 22
21. Evaluasi Data Dosen .......................................................................... 23
22. Formulir monitoring kinerja dosen .................................................... 24
23. Formulir kontrak beban kerja dosen ................................................. 25
24. Formulir laporan kinerja dosen ......................................................... 26
25. Evaluasi kinerja dosen tetap............................................................... 27
26. Formulir monitoring tenaga kependidikan......................................... 28
27. Formulir monitoring kegiatan seminar dosen ................................... 29
28. Formulir monitoring kegiatan seminar dosen ................................... 30
29. Evaluasi hasil kuisioner dosen .......................................................... 31
30. Evaluasi hasil kuisioner dosen .......................................................... 32
31. Formulir kegiatan penelitian dosen ................................................... 33
32. Rekapitulasi evaluasi kegiatan penelitian dosen ............................... 34
iii 0
33. Formulir monitoring pengabdian masyarakat .................................... 35
34. Rekapitulasi evaluasi pengabdian dosen ........................................... 36
35. Lembar konsultasi PKK .................................................................... 37
36. Formulir Buku Bimbingan Akademik Mahasiswa ............................ 38
37. Kartu Bimbingan Proposal Tugas Akhir............................................ 39
38. Kartu bimbingan tugas akhir ............................................................. 40
39. Berita acara uji proposa KTI .............................................................. 41
40. Berita acara uji hasil kti utama .......................................................... 42
41. Format evaluasi KTI ......................................................................... 45
42. berita acara pelaksanaan presentasi kasus praktek klinik keperawatan 47
43. Kuisioner pelaksanaan kegiatan mengajar dosen ............................. 48
44. Kuisioner pelaksanaan pelayanan ..................................................... 47
45. Berita acara pengarahan pengambilan kasus KTI .............................. 48
46. Berita acara persamaan persepsi pengambilan kasus KTI ................. 50
47. Berita acara yudisium II ujian Program ............................................ 52
48. Berita acara pelaksanaan Tri out osca ................................................ 53
49. Berita acara pelaksanaan Tri out uji tulis .......................................... 54
50. Berita acara penyerahan praktekk klinik keperawatan ..................... 55
51. Berita acara lokakarya mini mahasiswa pkl-pkmd ............................ 56
52. Berita acara pelaksanaan uji stase keperawatan ................................ 57
53. Berita acara pelaksanaan uji siding pkk ............................................. 58
54. Berita acara pembekalan alumni pkk stase ....................................... 59
55. Berita acara penyuluhan .................................................................... 60
56. Rangka caping day mahasiswa tingkat I semester I........................... 61
57. Berita acara kegiatan donor darah...................................................... 62
58. Berita acara pemilihan calon pembantu direktur ............................... 63
59. Presensi praktek klinik keperawatan ................................................. 64
60. Formulir lembar soal dan lembar jawab uji tulis utama ujian semester 65
61. Daftar nilai presus pkk tingkat III ...................................................... 66
62. Komponen Penilaian PKK Tingkat…Semester ................................. 67
63. Format Log Book Operan Jaga Praktek ............................................ 68
64. Daftar Hadir Mahasiswa Pada Bimbingan Klinik Semester… .......... 69
65. Format Pergantian Jadwal Dinas ...................................................... 70
66. Daftar Hadir Mahasiswa Pada Bimbingan Klinik ............................ 71
67. Format Pergantian Jadwal Dinas ...................................................... 72
BAB IV PENUTUP
iii 0
0
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Dalam rangka mewujudkan visi Akper Serulingmas Cilacap menjadi
Institusi Pendidikan Tinggi Keperawatan yang professional dan unggul ditingkat
Nasional pada tahun 2025, untuk mencapai organisasi yang sehat. Hal ini
diarahkan pada peningkatan mutu Akper Serulingmas Cilacap yang mencakup
seluruh aspek manajemen, yaitu bidang tata kelola akademik, program pendidikan
tinggi, bidang penelitian, bidang pengabdian masyarakat, bidang kerjasama,
penjaminan mutu yang unggul, dan tekhnologi informasi yang unggul.
Untuk menuju visi Akper Serulingmas Cilacap, diperlukan standarisasi
formulir. Buku formulir mutu ini disusun sesuai dengan Sistem Penjaminan Mutu
Internal (SPMI) yang digunakan oleh unit kerja agar terstandarisasi.
Secara prinsip, buku formulir ini menguraikan format-format atau
formulir yang dugunakan dalam kegiatan mencatat, merekam sebuah kegiatan atau
informasi yang terjadi di akademik. Buku Formulir merupakan bagian dari
implementasi. Sehubungan dengan hal tersebut di atas, Akper Serulingmas Cilacap
merasa perlu menetapkan buku formulir untuk seluruh layanan kegiatan di Akper
Serulingmas Cilacap.
B. Tujuan Penulisan
1. Dokumen Formulir yang ditetapkan diharapkan dapat menjadi dasar untuk
semua kegiatan layanan
2. Memenuhi standar pendidikan tinggi secara sistematik sehingga tumbuh dan
berkembang budaya mutu
1
BAB II
FORMULIR
A. Pengertian
Formulir mutu adalah Dokumen tertulis yang berisi kumpulan formulir-formulir
yang digunakan dalam mengimplementasikan Standar pendidikan tinggi dan berfungsi
unutk mencatat atau merekam hal, informasi, ataupun kegiatan tertentu ketika standar
pendidikan tinggi diimplementasikan.
B. Unsure
Buku Formulir Akper Serulingmas Cilacap mencangkup berbagai formulir yang
terkait dengan kegiatan, kejadian yang ada di Akper Serulingmas Cilacap, Adapun isi
dari buku Formulir tersebut antara lain terdiri atas Formulir Monitoring IPK Masa
Study Lulusan, Rekapitulasi Evaluasi IPK dan Masa Study Lulusan, Formulir
Monitoring Mahasiswa Bimbingan Akademik Dosen , Formulir Monitoring Dosen
Pembimbing Tugas Akhir, Satuan Acara Perkuliahan , Berita Acara Uji Tulis Ujian
Tengah Semester, Daftar Hadir dan Nilai Ujian Tengah Semester, Berita Acara
Pelaksanaan Uji Tulis Ujian Akhir Semester, Kartu Rencana Study (KRS), Kartu Hasil
Study dan lain-lain.
2
CILACAP TAHUN 2017
No Dok. : FORM/ Revisi : Berlaku: September Halaman: 1

01/ASM/VIII/2017 2017
NOTULEN RAPAT
TINJAUAN MANAJEMEN
Rapat Tinjauan Manajemen berlangsung pada :
Hari/tanggal : …………………………………
Jam : …………………………………
Tempat : …………………………………
Agenda : Terlampir dalam undangan dan bahan
Rapat Tinjauan Manajemen
Notulen Rapat Tinjauan Manajemen Akper Serulingmas Cilacap Diuraikan sebagai
berikut:
No. Agenda Uraian Hasil Pembahasan
Cilacap, ………….…………
Disetujui oleh : Dibuat oleh :
3
CILACAP TAHUN 2017
No Dok. : FORM/ Revisi : Berlaku: September 2017 Halaman: 2

02/ASM/VIII/2017
DAFTAR HADIR RAPAT
TINJAUAN MANAJEMEN
TANDA
No. NAMA JABATAN
TANGAN
4
CILACAP TAHUN 2017
No Dok. : FORM/ Revisi : Berlaku: September 2017 Halaman:

03/ASM/VIII/2017
FORMULIR MONITORING IPK DAN MASA STUDI LULUSAN

PERIODE : ………..
Jumlah % Lulusan Rata2

No. Nama Jumlah
IPK 2,75 2,75<IPK<3,51 ≥3,51 Mutu
IPK
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Total :
Keterangan :
Mutu sangat baik (Rata2 IPK ≥3,00)
Mutu baik (Rata2 IPK ≥2,75)
Mutu Kurang (Rata2 IPK <2,75)
Petugas UPM Tanggal Rekap Tanda Tangan:
5
CILACAP TAHUN 2017

04/ASM/VIII/2017
REKAPITULASI EVALUASI IPK DAN MASA STUDI LULUSAN

PERIODE : ………..
%
IPK
Thn Jml Jml Lulusan Total IPK IPK Rata2 IPK IPK
No. 2,75-
Lulus Pendaftar Diterima dari yg Lulusan Terendah Tertinggi IPK <2,75 >3,51
3,50
diterima
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Total :
Keterangan :
Mutu sangat baik (Rata2 IPK ≥3,00)
Mutu baik (Rata2 IPK ≥2,75)
Mutu Kurang (Rata2 IPK <2,75)
6
CILACAP TAHUN 2017

05/ASM/VIII/2017
FORMULIR MONITORING JUMLAH MAHASISWA BIMBINGAN AKADEMIK

DOSEN
TAHUN AKADEMIK : ………..
No. Nama Mahasiswa Tingkat Pembimbing Akademik
7
CILACAP TAHUN 2017

06/ASM/VIII/2017
REKAPITULASI EVALUASI DOSEN PEMBIMBING AKADEMIK MAHASISWA

TAHUN AKADEMIK : ………..
No. Pembimbing Akademik Jumlah Mahasiswa Tingkat
8
CILACAP TAHUN 2017

07/ASM/VIII/2017
FORMULIR MONITORING DOSEN PEMBIMBING TUGAS AKHIR

Semester Ganjil Tahun Akademik : ………..
Jumlah Mahasiswa Bimbingan

No. Nama Dosen Pembimbing Pembimbing Nama Mahasiswa
Utama (I) Pendamping (II)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Jumlah :
9
CILACAP TAHUN 2017

08/ASM/VIII/2017
REKAPITULASI EVALUASI DOSEN PEMBIMBING TUGAS AKHIR DOSEN

Semester Ganjil Tahun Akademik : ………..
No. Nama Dosen Jumlah Bimbingan Keterangan

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Jumlah :
Rata2 :
10
CILACAP TAHUN 2017

09/ASM/VIII/2017
SATUAN ACARA PERKULIAHAN (SAP)
Identitas :
Program studi : …………………….
Mata kuliah : …………………….
Kode mata kuliah : …………………….
SKS : …………………….
Semester/ Tingkat : …………………….
Dosen pengampu : …………………….
Pertemuan/ Sesi : …………………….
Alokasi waktu : …………………….
Tanggal : …………………….
I. Kompetensi Dasar
II. Indikator Ketercapaian
III.Tujuan Instruksional
IV. Kegiatan Perkuliahan

Komponen Uraian Kegiatan Metode Media Estimasi Waktu
Langkah
Pendahuluan
Penyajian Materi
Penutup
V. Evaluasi
VI. Referensi
Cilacap, ……..… 20…

Dosen Pengampu
……………………….
NIK…………….
11
CILACAP TAHUN 2017

10/ASM/VIII/2017
FORMULIR MONITORING MATERI DAN KEHADIRAN DOSEN DALAM

PERKULIAHAN
No Materi Kuliah Tanggal/jam Dosen Mahasiswa Metode Paraf

pengampu Hadir Pembelajaran
Ujian Tengah Semester
Ujian Akhir Semester

Keterangan di isi:
T : Teori
Tgs : Tugas
P : Praktek
12
CILACAP TAHUN 2017

11/ASM/VIII/2017
REKAPITULASI MONITORING MATERI DAN KEHADIRAN DOSEN DALAM

PERKULIAHAN
Semester/ Tahun Akademik : .../….
No. Mata Kuliah Kelas Kehadiran Pencapaian Kehadiran

Dosen (%) Materi (%) Mahasiswa (%)
Rata-rata :
Keterangan :
Nilai Mutu : (Kehadiran Dosen + Pencapaian Materi + Kehadiran Mahasiswa) : 3
Sangat Baik (nilai ≥ 85%)
Baik (nilai ≥ 75%)
Cukup (nilai ≥ 65%)
Kurang (nilai < 65%)
13
CILACAP TAHUN 2017

12/ASM/VIII/2017
REKAPITULASI EVALUASI MATERI DAN KEHADIRAN DOSEN DALAM

PERKULIAHAN
Semester/ Tahun Akademik : …./……
No Nama Dosen Tingkat Jumlah Materi Keterangan Paraf

Pertemuan C/P/D/T
14
CILACAP TAHUN 2017

13/ASM/VIII/2017
UJI TULIS UJIAN TENGAH SEMESTER …....

TA 20 …./ 20…
``````````````````````````````````````````````````````````````````````````````````````````````````````
````
Pada hari ini ................. tanggal ....... bulan ............... tahun 2016. bertempat di
Kampus Akper Serulingmas Cilacap telah dilaksanakan Uji Tulis Ujian Tengah
Semester :
1. Mata ajaran : .......................................................................

2. Tingkat / Semester : .......................................................................
3. Waktu ujian : .......................................................................
4. Banyaknya peserta : ................... orang
Nomor Ujian : ................... sampai dengan .....................
5. Banyaknya peserta yang tidak mengikuti ujian : .................... orang

6. Jumlah soal / lembar jawab yang diterima : ......... / .........
7. Jumlah soal / lembar jawab yang dipakai : ......... / .........
8. Jumlah soal / lembar jawab yang tidak dipakai : ......... / .........
9. Kejadian penting selama berlangsung ujian :
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
...........................................................................
Demikian berita acara ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya

untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Cilacap, ....................... 2016
Pengawas Tanda Tangan
1. ................................................. 1. ..................
2. ................................................. 2. .....................
3. ................................................. 3. ..................
4. ................................................. 4. .....................
5. ................................................. 5. ..................
6. ................................................. 6. .....................
7. ................................................. 7. ..................
15
CILACAP TAHUN 2017

14/ASM/VIII/2017
DAFTAR HADIR DAN NILAI UJIAN TENGAH SEMSETER

TA……/…….
No Nama Mahasiswa Ttd
Cilacap,
…………
Pengawas I Pengawas II
16
CILACAP TAHUN 2017

15/ASM/VIII/2017
BERITA ACARA PELAKSANAAN UJI TULIS

UJIAN AKHIR SEMESTER ….
``````````````````````````````````````````````````````````````````````````````````````````````````````
````
Pada hari ini ................. tanggal ....... bulan ............... tahun ........... bertempat di
Kampus Akper Serulingmas Cilacap telah dilaksanakan uji tulis semester
utama/ulang :
1. Mata ajaran : .......................................................................

2. Tingkat / Semester : .......................................................................
3. Waktu ujian : .......................................................................
Nomor Ujian : ................... sampai dengan .....................

6. Jumlah soal / lembar jawab yang diterima : ......... / .........
7. Jumlah soal / lembar jawab yang dipakai : ......... / .........
8. Jumlah soal / lembar jawab yang tidak dipakai : ......... / .........
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
...........................................................................

Cilacap, .......................
1. ................................................. 1. ..................
2. ................................................. 2. .....................
3. ................................................. 3. ..................
4. ................................................. 4. .....................
5. ................................................. 5. ..................
6. ................................................. 6. .....................
7. ................................................. 7. ..................
17
CILACAP TAHUN 2017

16/ASM/VIII/2017
DAFTAR HADIR DAN NILAI UJIAN SEMESTER

TA..../….
No Nama Mahasiswa Jumlah Kehadiran Mata Nilai

Kuliah
Cilacap,
…………
Pengawas I Pengawas II
18
CILACAP TAHUN 2017

17/ASM/VIII/2017
KARU RENCANA STUDI (KRS)
NAMA : PROGRAM : 1. REGULER 2. KHUSUS
TINGKAT : 1. I, 2. II 3. III
NIM : SEMESTER : 1. Ganjil 2. Genap
TH. AKADEMIK : /
1
ISILAH DENGAN TELITI 2
GUNAKAN HURUF CETAK
. .
3 KESALAHAN DALAM PENULISAN MENJADI TANGGUNGJAWAB MAHASISWA
No KODE MK BOBOT SKS MATA KULIAH
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Jumlah Kredit Semester
Cilacap, …………20….
Pudir I Pembimbing Akademik Mahasiswa
………………………. ………………………. ……………………….

NIK. NIK. NIM.
19
CILACAP TAHUN 2017

18/ASM/VIII/2017
KARTU HASIL STUDI
NAMA :
NOMOR INDUK MAHASISWA :
TINGKAT / SEMESTER : /
TAHUN AKADEMIK :
NO KODE M.K. MATA KULIAH SKS NILAI MUTU LAMBANG SKS X MUTU
JUMLAH
INDEKS PRESTASI
PERINGKAT
Mengetahui: Cilacap, ……………20…..

Direktur PUDIR I Bid. Akademik
……………………. …………………….
NIK. NIK.
KETERANGAN :
2.00 – 2.75 : Cukup
2.76 – 3.00 : Memuaskan
3.01 – 3.50 : Sangat Memuaskan
3.51 – 3.4.00 : Cumlaude
20
CILACAP TAHUN 2017

19/ASM/VIII/2017
FORMULIR MONITORING DOSEN TETAP

No. Nama Dosen Tempat Pendidikan/ asal PT/ Gelar Bidang Jabatan Memiliki
NIDN tanggal S1 S2 S3 Keahlian Sertifikat
lahir Pendidik
Jumlah :
Rata2 :
Mengetahui,
Direktur Akper Serulingmas
Cilacap
…………………………………
NIDN…………..
21
CILACAP TAHUN 2017

20/ASM/VIII/2017
FORMULIR MONITORING DOSEN TIDAK TETAP
No. Nama Dosen Tempat Pendidikan/ asal PT/ Gelar Bidang Jabatan Memiliki
NIDN tanggal S1 S2 S3 Keahlian Sertifikat
lahir Pendidik
Jumlah :
Rata2 :
Mengetahui,
Cilacap
…………………………………
NIDN…………..
22
CILACAP TAHUN 2017

21/ASM/VIII/2017
EVALUASI DATA DOSEN
No. Nama Dosen Jumlah Dosen Pendidikan/ Asal PT/ Bidang Jabatan Memiliki
NIDN Gelar Keahlian Serdos
Tetap Tidak S1 S2 S3
Tetap
Jumlah :
Rata2 :
Mengetahui,
Cilacap
…………………………………
NIDN…………..
23
CILACAP TAHUN 2017

22/ASM/VIII/2017
FORMULIR MONITORING KINERJA DOSEN
No Nama Dosen Jml. SKS Pendidikan dan Pengajaran Total MUTU

NIDN Dosen SKS SKS SKS SKS SKS
Tetap Penelitian Pengabdian Penunjang Menejemen
Jumlah :
Rata2 :
Keterangan :
Sangat Baik ( Pengajaran, Penelitian ,Pengabdian dan Penunjang 12 sks )
Baik ( Rata2 Pengajaran, Penelitian Minimal,Pengabdian dan Penunjang >12 SKS )
Kurang Baik ( Rata2 Pengajaran, Penelitian Minimal,Pengabdian dan Penunjang >16sks )
Mengetahui,
Cilacap
…………………………………
NIDN…………..
24
CILACAP TAHUN 2017

23/ASM/VIII/2017
FORMULIR KONTRAK BEBAN KERJA DOSEN
NAMA :................................................
NIDN :................................................
PROGRAM STUDI :................................................
SEMESTER /TAHUN AKADEMIK :................................................
MATA KULIAH YANG DIAMPU :………………………………
25
CILACAP TAHUN 2017

24/ASM/VIII/2017
DENTITAS
Nama :...................................................
NIDN :...................................................
Program Studi :...................................................
Fakultas :...................................................
Semester :...................................................
Jab.Fungsional / Gol :...................................................
Tempat, Tanggal lahir :...................................................
S1 :...................................................
S2 :...................................................
S3 :...................................................
Bidang Keahlian :...................................................
(Sesuai dg pendidikan terakhir)
No. HP :...................................................
Kegiatan Beban Kerja Masa Kinerja Penilaian/

Bukti SKS Pelaksanaan Bukti Capaian Rekomendasi
Penugasan Tugas Kinerja % SKS Asesor
2. Bidang Pendidikan
3. Bidang Penelitian dan Pengembangan Ilmu
4. Bidang Pengabdian Kepada Masyarakat
5. Penunjang Tri Dharma Perguruan Tinggi
Menyetujui, Cilacap ........................

Pudir I Bid. Akademik
Dosen yang membuat
…………………………………
NIDN………….. ....................................
NIDN………
26
CILACAP TAHUN 2017

25/ASM/VIII/2017
FORMULIR LAPORAN KINERJA DOSEN
NAMA :................................................
NIDN :................................................
PROGRAM STUDI :................................................
SEMESTER /TAHUN AKADEMIK :................................................
27
CILACAP TAHUN 2017

26/ASM/VIII/2017
DENTITAS
Nama :...................................................
NIDN :...................................................
Program Studi :...................................................
Fakultas :...................................................
Semester :...................................................
Jab.Fungsional / Gol :...................................................
Tempat, Tanggal lahir :...................................................
S1 :...................................................
S2 :...................................................
S3 :...................................................
Bidang Keahlian :...................................................
(Sesuai dg pendidikan terakhir)
No. HP :...................................................
Kegiatan Beban Kerja Masa Pelaksanaan Tugas

Bukti Penugasan SKS
1. Bidang Pendidikan
2. Bidang Penelitian dan Pengembangan Ilmu
3. Bidang Pengabdian Kepada Masyarakat
4. Penunjang Tri Dharma Perguruan Tinggi
PERNYATAAN DOSEN
Saya dosen yang membuat laporan kinerja ini menyatakan bahwa semua aktivitas dan bukti
pendukungnya adalah benar.
Cilacap, ......................
Dosen yang membuat
......................................
NIDN ………….
28
CILACAP TAHUN 2017

27/ASM/VIII/2017
EVALUASI KINERJA DOSEN TETAP
No Nama Dosen Jml. Beban Dosen Per Semester MUTU

NIDN Dosen SKS SKS SKS SKS
Tetap Penelitian Pengabdian Penunjang Menejemen
Jumlah :
Keterangan :
Sangat Baik ( Pengajaran, Penelitian ,Pengabdian dan Penunjang 12 sks )
Baik ( Rata2 Pengajaran, Penelitian Minimal,Pengabdian dan Penunjang >12 SKS )
Kurang Baik ( Rata2 Pengajaran, Penelitian Minimal,Pengabdian dan Penunjang >16sks )
Mengetahui,
Cilacap
…………………………………
NIDN…………..
29
CILACAP TAHUN 2017

28/ASM/VIII/2017
FORMULIR MONITORING TENAGA KEPENDIDIKAN
Nama Tenaga TTL Pendidikan Jenis Tenaga Kependidikan Unit Pelatihan

Kependidikan Terakhir Pustakawan Laboran Adm Kerja yang Diikuti
Jumlah :
Mengetahui,
Cilacap
…………………………………
NIDN…………..
30
CILACAP TAHUN 2017

29/ASM/VIII/2017
FORMULIR MONITORING KEGIATAN SEMINAR DOSEN
No. Nama Tema/Judul dan tanggal Peran * Tingkat ** Penyelenggara

Seminar
Jumlah :
Keterangan :
Peran* (Peran sebagai Penyaji atau Peserta)
Tingkat** (Tingkat Internasional atau Nasional atau Lokal)
31
CILACAP TAHUN 2017

30/ASM/VIII/2017
FORMULIR MONITORING KEGIATAN SEMINAR DOSEN

Tahun Akademik 20…./20…..
Jumlah Sebagai Presentase

No. Nama Dosen MUTU
Pemakalah Peserta Pemakalah Peserta
Keterangan :
Sangat Baik ( Persentase Pemakalah + persentase Peserta ≥ 75%)
Baik ( Persentase Pemakalah + persentase Peserta ≥ 50 %)
Cukup ( Persentase Pemakalah + persentase Peserta ≥ 25%)
Kurang Baik ( Persentase Pemakalah + Persentase Peserta < 25 %)
32
CILACAP TAHUN 2017

31/ASM/VIII/2017
EVALUASI HASIL KUISIONER DOSEN

Semester…Tahun Akademik ….
Nama Mata Nilai Pertanyaan Ke Jumlah Total

No. Rata2 Mutu
Dosen Kuliah 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Mahasiswa nilai
Rata2 jawaban Per item

Keterangan :
Mutu Sangat Baik ( RATA2 = 4)
Mutu Baik ( RATA2 ≥ 3 )
Mutu Cukup ( RATA2 ≥ 2)
Mutu Kurang ( RATA2 < 2
33
CILACAP TAHUN 2017

32/ASM/VIII/2017
EVALUASI HASIL KUISIONER DOSEN

No Rata2 Nilai Dosen Ke-

Nama Dosen Rata2 Mutu
. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Total
Keterangan :
Mutu Sangat Baik ( RATA2 = 4)
Mutu Baik ( RATA2 ≥ 3 )
Mutu Cukup ( RATA2 ≥ 2)
Mutu Kurang ( RATA2 < 2
34
CILACAP TAHUN 2017

33/ASM/VIII/2017
FORMULIR MONITORING KEGIATAN PENELITIAN DOSEN

Telah
Sumber Nama Biaya Jmlh Mhs Luaran/
No. Judul Penelitian Peran* Dipublikasik
dana Dosen (Rp) Terlibat Produk
an pada
Jumlah penelitian yang sesuai untuk dilaksanakan dosen Prodi =....

Jumlah dana dipergunakan untuk mendukung penelitian yang sesuai =...
Keterangan:
Diisi oleh UPM
Sumber dana: Sumber dana mandiri, Sumber dana akademik, Sumber dana Yayasan, Sumber dana
Kopertis, Sumber dana Dalam Negri, Sumber dana Luar Negri
Peran diisi sebagai ketua atau anggota
35
CILACAP TAHUN 2017

34/ASM/VIII/2017
REKAPITULASI EVALUASI KEGIATAN PENELITIAN DOSEN

Tahun Akademik…./….
Sumber Dana
No. Nama Dalam Luar Total Dana
Mandiri Akademik Yayasan Kopertis
Negri Negri
Total :
Mengetahui,
Cilacap
…………………………………
NIDN…………..
36
CILACAP TAHUN 2017

35/ASM/VIII/2017
FORMULIR MONITORING PENGABDIAN MASYARAKAT

No. Nama Judul Kegiatan Peran * Sumber Biaya

Pengabdian Masyarakat Dana
Total :
Mengetahui,
Cilacap
…………………………………
NIDN…………..
37
CILACAP TAHUN 2017

36/ASM/VIII/2017
REKAPITULASI EVALUASI PENGABDIAN DOSEN

Sumber Dana
No. Nama Dalam Luar Total Dana
Mandiri Akademik Yayasan Kopertis
Negri Negri
Total :
Mengetahui,
Cilacap
…………………………………
NIDN…………..
38
CILACAP TAHUN 2017

37/ASM/VIII/2017
LEMBAR KONSULTASI PKK
NAMA :
NIM :
STASE :
TEMPAT PRAKTEK :
Dengan ini telah mendapatkan bimbingan PKK dari Pembimbing :
No. HARI/TGL. SUBSTANSI BIMBINGAN NAMA PEMBIMBING TTD
(Kasus/Resum/LP/Target)
(1) (2) (3) (4) (5)
KETERANGAN :
1. Mahasiswa wajib konsul ke pembimbing klinik dan akademik minimal 3 kali konsul
untuk setiap stase
2. Pada saat konsul yang kedua dan seterusnya, mahasiswa wajib membawa hasil konsul
sebelumnya
3. Lembar ini wajib dikumpulkan ke Koordinator PKK bersamaan dengan pengumpulan
tugas PKK
39
CILACAP TAHUN 2017

38/ASM/VIII/2017
FORMULIR BUKU BIMBINGAN AKADEMIK MAHASISWA

Semester…..Tahun Akademik…./….
BUKU BIMBINGAN KLINIK

(PKK TINGKAT…..)
Stase :
Di :
AKPER SERULINGMAS CILACAP

TA : 20……./20…..
40
CILACAP TAHUN 2017

39/ASM/VIII/2017
KARTU BIMBINGAN PROPOSAL TUGAS AKHIR
KARTU BIMBINGAN KARYA TULIS ILMIAH

:
Nama :
NIM :
Program Studi :
Judul Proposal Tugas Akhir :
Dosen Pembimbing Utama :
Dosen Pembimbing Pendamping
No. Tanggal Bimbingan Komentar pembimbing Ttd Pembimbing
KETENTUAN :
1. Konsultasi dengan Dosen Pembimbing minimal 5 (Lima) kali
2. Setiap Konsultasi harus membawa kartu bimbingan
3. Kartu yang hilang atau tidak dibawa pada saat bimbingan atau konsultasi tidak dilayani
4. Jika tidak memenuhi ketentuan diatas, maka presentasi kasus tidak dapat dilaksanakan
Mengetahui,
Cilacap
…………………………………
NIDN…………..
41
CILACAP TAHUN 2017

40/ASM/VIII/2017
KARTU BIMBINGAN TUGAS AKHIR
KARTU BIMBINGAN KARYA TULIS ILMIAH

:
Nama :
NIM :
Program Studi :
Judul Karya Tulis Ilmiah :
Dosen Pembimbing Utama :
Dosen Pembimbing Pendamping
No. Tanggal Bimbingan Komentar pembimbing Ttd Pembimbing
KETENTUAN :
1. Konsultasi dengan Dosen Pembimbing minimal 5 (Lima) kali
2. Setiap Konsultasi harus membawa kartu bimbingan
3. Kartu yang hilang atau tidak dibawa pada saat bimbingan atau konsultasi tidak dilayani
4. Jika tidak memenuhi ketentuan diatas, maka presentasi kasus tidak dapat dilaksanakan
Mengetahui,
Cilacap
…………………………………
NIDN…………..
42
CILACAP TAHUN 2017

41/ASM/VIII/2017
BERITA ACARA UJI PROPOSAL KTI
Pada hari ini, .......................... Jam ........................WIB, tanggal ....................................tahun 20...

telah dilaksanakan uji proposal/ hasil KTI*) Mahasiswa Akper Serulingmas Cilacap.
Nama : .........................................................................................................................
NIM : .........................................................................................................................
Judul : .........................................................................................................................
.........................................................................................................................
.........................................................................................................................
Dengan nilai : ........................
Bardasarkan hasil uji proposal/ hasil KTI mahasiswa tersebut diatas, dengan ini dinyatakan:
1. Dapat dilanjutkan/ diterima tanpa perbaikan
2. Dapat dilanjutkan/ diterima dengan perbaikan
3. Seminar ulang
Nama Penguji Jabatan Tanda tangan Nilai Nilai Prosentase
Penguji 1 50%
Penguji 2 25%
Penguji 3 25%
NILAI AKHIR
Demikian Berita Acara Uji Proposal/ hasil KTI ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Akper Serulingmas Cilacap

Direktur,
Puji Suwariyah, Ns. M.Kep.

NIK. 26970674
43
CILACAP TAHUN 2017

42/ASM/VIII/2017
BERITA ACARA UJI HASIL KTI UTAMA

Pada hari ini, .......................... Jam ........................WIB, tanggal ....................................tahun 2017
telah dilaksanakan Uji Hasil KTI Mahasiswa Akper Serulingmas Cilacap.
Nama : .........................................................................................................................
NIM : .........................................................................................................................
Judul : .........................................................................................................................
.........................................................................................................................
........................................................................................................................
Dengan nilai : ........................
Bardasarkan hasil Uji Hasil KTI mahasiswa tersebut diatas, dengan ini dinyatakan:
1. Diterima tanpa perbaikan
2. Diterima dengan perbaikan
3. Seminar ulang
Nama Penguji Jabatan Tanda tangan Nilai Nilai Prosentase

Penguji
50%
Utama
Penguji 1 25%
Penguji 2 25%
NILAI AKHIR
Demikian Berita Acara Uji Hasil KTI ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Akper Serulingmas Cilacap
Direktur,
..........................................
NIK. .................
44
CILACAP TAHUN 2017

43/ASM/VIII/2017
FORMAT EVALUASl KTI

Nama Mahasiswa : …………………………..........................................................................
NIM : …………………………..........................................................................
Kelas : ..................................................................................................................
Judul KTI : ..................................................................................................................
..................................................................................................................
NO ITEM PENILAIAN BOBOT SCORE BxS
A PRESENTASI HASIL PENELITIAN
1 Ketepatan waktu presentasi 2
2 Kejelasan penyajian hasil penelitian 3
3 Efektifitas pemakaian alat bantu presentasi (AVA) 3
B TATA CARA PENULISAN PENELITIAN
1 Kesinambungan antar kalimat dalam alinea, pengetikan rapi, tidak 4
banyak kesalahan dan tidak adanya pengulangan kata yang tidak perlu
2 Penggunaan bahasa Indonesia menurut EYD 4
3 Pedoman penulisan halaman & penulisan heading dan sub heading 4
4 Lampiran disertakan (surat ijin penelitian, inform consent, instrumen 3
penelitian)
C PENDAHULUAN & TINJAUAN TEORI
1 Ketajaman latar belakang , kejelasan tujuan penelitian 6
2 Manfaat hasil penelitian bagi pengembangan keilmuan, praktek dan 3
pembangunan profesi keperawatan
3 Kesesuaian isi tinjauan pustaka dengan konsep penelitian 6
4 Ketepatan penulisan rujukan, daftar pustaka dan relevansinya serta 4
kemutakirannya
D METODOLOGI PENELITIAN
1 Jenis dan rancangan penelitian lengkap dan benar 2
2 Tempat dan waktu dijelaskan dengan benar 2
3 Subyek penelitian dijelaskan dengan benar 2
4 Tehnik pengumpulan dijelaskan dengan benar 6
5 Metode analisis data sesuai 4
E RESUME KASUS
1 Pengelolaan kasus selama 3 hari (kecuali kasus kritis/emergenci), mulai 2
dari pengkajian sampai dengan evaluasi
2 Kesesuaian dalam melakukan pengelolaan klien asuhan keperawatan 5
serta penggunaannya.
3 Ketepatan analisa data serta pengelolaan asuhan keperawatan 6
F PEMBAHASAN
1 Kejelasan penulisan hasil (termasuk penulisan tabel, grafik atau gambar 4
jika ada).
2 Ketajaman pembahasan hasil penelitian dan kesesuaiannya dengan 10
45
tujuan penelitian serta penggunaan hasil yang relevan dalan
pembahasan.
G SIMPULAN DAN SARAN
1 Simpulan yang diajukan sesuai dengan hasil penelitian 4
2 Saran yang dibuat cukup spesifik serta dapat dilaksanakan 4
H TANYA JAWAB
1 Ketepatan dan kemampuan menjawab dan berargumentasi 5
2 Sikap/penampilan pada saat mendengarkan, menjawab pertanyaan yang 2
diajukan, menerima pendapat/saran
JUMLAH NILAI 100
 Skore nilai = 1 – 4
 Masing-masing nilai (B x S) pada poin A sampai G dijumlahkan, kemudian hasil
penjumlahan dibagi 100
 Batas Lulus adalah 3,00 ( B)
Dosen Penguji,
-------------------------------------
46
CILACAP TAHUN 2017

44/ASM/VIII/2017
BERITA ACARA PELAKSANAAN PRESENTASI KASUS

PRAKTEK KLINIK KEPERAWATAN
~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~
Pada hari ini .... tanggal ... bulan .... tahun .... bertempat di RS..............telah
dilaksanakan presentasi kasus mahasiswa Tingkat .... PKK stase Keperawatan
.............................., yang meliputi :
1. Waktu pelaksanaan : ……………………………..……..……………………………..
2. Kelompok : …………………………..
3. Banyaknya peserta : ……………………………..……..……………………………..
4. Kegiatan : ……………………………..……..……………………………..
5. Kejadian penting selama berlangsung presentasi kasus :
…………………………………………………………………………………………………..….
…………………………………………………………………………………………………..….

Cilacap, …………………..
Pengisi Tanda Tangan
1. …………………………………….. 1. ……………
2. …………………………………….. 2. …………….
3. …………………………………….. 3. ……………
47
CILACAP TAHUN 2017

45/ASM/VIII/2017
KUISIONER PELAKSANAAN KEGIATAN MENGAJAR DOSEN

TAHUN AJARAN……./………….
Kuisioner ini bertujuan untuk memperoleh informasi dari mahasiswa tentang pelaksanaan
kegiatan mengajar yang dilakukan oleh dosen Akper Serulingmas Cilacap dengan tujuan
untuk meningkatkan kualitas proses pembelajaran yang dilaksanakan oleh dosen. Mengingat
pentingnya informasi ini, mohon kuisioner ini di isi dengan informasi yang sebenarnya
dengan cara memberi tanda (√) pada satu jawaban yang sesuai pada setiap pernyataaan
berikut :
Mata Kuliah :…………………………………………
Dosen Pengampu :…………………………………………
No Uraian Evaluasi Jawaban Pilihan
1. Dosen Menjelaskan ( ) Tidak ( ) Ya, ( ) Ya, ( ) Ya, pada
Rencana Kegiatan
menjelang menjelang awal masuk
Belajar Mengajar
(RKBM) atau Garis UAS UTS kuliah
Besar Pokok
Perkuliahan
2. Dosen memberitahu ( ) Tidak ( ) Ya, tapi ( ) ya ditulis ( ) Ya, melalui
mahasiswa pustaka
tidak jelas dipapan hand out
relevan yang dapat
digunakan mata kuliah
ini.
3. Dosen memberitahu ( ) Tidak ( ) Ya, tapi ( ) ya ditulis ( ) Ya, melalui

komponen - komponen
tidak jelas dipapan hand out
penilaian dan
persentasenya
4. Dosen terlihat siap dan ( ) Tidak ( ) Jarang ( ) Sering ( ) Selalu

menguasai materi kuliah
yang diberikan
5. Dosen menggunakan ( ) Tidak ( ) Jarang ( ) Sering ( ) Selalu

media pembelajaran/alat
bantu/alat peraga yang
memperjelas materi
48
kuliah.
6. Dosen memberi ( ) Tidak ( ) Jarang ( ) Sering ( ) Selalu

kesempatan mahasiswa
untuk bertanya dan
memberikan jawaban
dengan jelas.
7. Dosen mengaitkan isi ( ) tidak ( ) Jarang ( ) Kadang ( ) Selalu

kuliah dengan
penerapan di lapangan
atau fenomena di
masyarakat
8. Dosen memberi kuis ( ) tidak ( ) Jarang ( ) Kadang ( ) Selalu

atau tugas rumah
sebagai evaluasi
pembelajaran
9. Dosen mengoreksi ( ) tidak ( ) Jarang ( ) Sering ( ) Selalu

dan menyampaikan
lembar kerja hasil
koreksi kuis / tugas
kepada mahasiswa
10. Dosen menggunakan ( ) tidak ( ) Jarang ( ) Kadang ( ) Selalu

metode pembelajaran
yang bervariasi agar
membuat mahasiswa
menjadi semangat
11. Soal ujian sesuai ( ) Tidak ( ) Sedikit ( ) Kurang ( ) Sesuai

dengan materi kuliah
sesuai sesuai sesuai
yang diberikan
12. Kehadiran dosen dalam ( ) Tidak ( ) Tidak hadir ( ) Tidak ( ) Selalu hadir
perkuliahan (ada kuliah
hadir 2-3x hadir 1x
pengganti berarti hadir)
>3x
13. Dosen hadir dalam ( ) Tidak ( ) Jarang ( ) Sering ( ) Selalu
kuliah tepat waktu
pernah
14. Dosen memberitahu ( ) Tidak ( ) Jarang ( ) Sering ( ) Selalu
mahasiswa apabila ada
pernah
keterlambatan atau
penundaan/penggantian
kuliah
49
CILACAP TAHUN 2017

46/ASM/VIII/2017
KUISIONER PELAKSANAAN PELAYANAN PROGRAM STUDI

TAHUN AJARAN……./………….
Kuisioner ini bertujuan untuk memperoleh informasi dari mahasiswa tentang pelayanan
program studi dalam penyampaian informasi akademik, sarana dan prasana dalam proses
Kegiatan Belajar Mengajar. Hasil dari evaluasi kuisioner ini akan digunakan untuk
meningkatkan kualitas pelayanan Program Studi di lingkungan Akper Serulingmas Cilacap
dilaksanakan oleh dosen. Mengingat hal tersebut, mohon kuisioner ini diisi sesuai dengan
kondisi yang sebenarnya terhadap 5 pernyataan berikut dengan cara memberi tanda centang
(√) pada kolom yang sudah disediakan.
Mata Kuliah :…………………………………………
Dosen Pengampu :…………………………………………
1. Apakah dosen menguasai materi yang diajarkan saat kuliah berlangsung?

o Selalu
o Kadang-kadang
o Jarang
o Tidak selalu
2. Apakah contoh-contoh yang diberikan dosen sesuai dengan materi kuliah?
o Selalu
o Kadang-kadang
o Jarang
o Tidak selalu
3. Apakah dosen saat memberikan kuliah dapat menjelaskan materi kuliah secara baik?
o Selalu
o Kadang-kadang
o Jarang
o Tidak selalu
4. Dosen memberikan tanggapan yang baik atas pernyataan dari mahasiswa?
50
o Selalu
o Kadang-kadang
o Jarang
o Tidak selalu
5. Apakah dosen menyajikan materi kuliah secara berurutan sesuai dengan SAP?
o Selalu
o Kadang-kadang
o Jarang
o Tidak selalu
6. Apakah dosen mengembalikan tugas yang telah dikoreksi kepada mahasiswa?

o Selalu
o Kadang-kadang
o Jarang
o Tidak selalu
7. Apakah dosen memulai dan mengakhiri perkuliahan tepat waktu?
o Selalu
o Kadang-kadang
o Jarang
o Tidak selalu
8. Apakah dosen mengajar dapat meningkatkan minat belajar mahasiswa?
o Selalu
o Kadang-kadang
o Jarang
o Tidak selalu
9. Apakah dosen menguasai kelas dengan baik?
o Selalu
o Kadang-kadang
o Jarang
o Tidak selalu
10. Apakah dosen menggunakan rujukan kuliah yang jelas.
o Selalu
o Kadang-kadang
o Jarang
o Tidak selalu
51
CILACAP TAHUN 2017

47/ASM/VIII/2017
BERITA ACARA
PENGARAHAN PENGAMBILAN KASUS KTI
~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~
Pada hari ini ………….. tanggal …………….. bulan ..................... tahun dua ribu
tujuh belas bertempat di RSUD Unit Swadana Banyumas telah dilaksanakan
Pengarahan Pengambilan Kasus KTI, yang meliputi :
1. Waktu Pelaksanaan : ……………………………..……..……………………………..
2. Banyaknya Peserta : ……………………………..……..……………………………..
3. Kegiatan : ……………………………..……..……………………………..
Kejadian-kejadian penting selama pelaksanaan Pengarahan Pengambilan Kasus

KTI adalah :
…………………………………………………………………………………………………..….
…………………………………………………………………………………………………..….

………………., .…………………..
Pemateri : Tanda Tangan
1. …………………………………….. 1. ……………
2. …………………………………….. 2. …………….
3. …………………………………….. 3. ……………
52
CILACAP TAHUN 2017

48/ASM/VIII/2017
BERITA ACARA
PERSAMAAN PERSEPSI PENGAMBILAN KASUS KTI
tujuh belas bertempat di rsud Unit Swadana Banyumas telah dilaksanakan
Persamaan Persepsi Pengambilan Kasus KTI, yang meliputi :
1. Waktu Pelaksanaan : ……………………………..……..……………………………..
2. Banyaknya Peserta : ……………………………..……..……………………………..
3. Kegiatan : ……………………………..……..……………………………..
Kejadian-kejadian penting selama pelaksanaan Persamaan Persepsi Pengambilan

Kasus KTI adalah :
…………………………………………………………………………………………………..….
…………………………………………………………………………………………………..….

………………., .…………………..
Pemateri : Tanda Tangan
1. …………………………………….. 1. ……………
2. …………………………………….. 2. …………….
3. …………………………………….. 3. ……………
53
CILACAP TAHUN 2017

49/ASM/VIII/2017
BERITA ACARA YUDISIUM II UJIAN PROGRAM

~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~
Pada hari ini Senin tanggal dua puluh delapan bulan Agustus tahun dua ribu
tujuh belas bertempat di Aula Kampus Akper Serulingmas Cilacap telah
dilaksanakan Yudisium I Ujian Program, yang meliputi :
1. Waktu pelaksanaan :……………………………..……..
2. Banyaknya peserta :……………………………..……..
3. Kegiatan :……………………………..……..
4. Kejadian penting selama berlangsung Yudisium I Ujian Program :
…………………………………………………………………………………………………..….
…………………………………………………………………………………………………..….

Cilacap, 31 Agustus 2017
1. …………………………………….. 1. ……………
2. …………………………………….. 2. …………….
3. …………………………………….. 3. ……………
54
CILACAP TAHUN 2017

50/ASM/VIII/2017
BERITA ACARA PELAKSANAAN TRYOUT UJI OSCA

~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~
Pada hari ini Senin tanggal Delapan bulan Agustus tahun dua ribu tujuh belas
bertempat di Kampus Akper Serulingmas Cilacap telah dilaksanakan Tryout Uji
OSCA Ujian Akhir Program, yang meliputi :
1. Waktu pelaksanaan : ……………………………..……..
2. Kelompok : ….. (……)
…………………………………………………………………………………………………..….
…………………………………………………………………………………………………..….
…………………………………………………………………………………………………..….

Cilacap, …………. 20….
Penguji Tanda Tangan
1. …………………………………….. 1. ……………
2. …………………………………….. 2. …………….
3. …………………………………….. 3. ……………
4. …………………………………….. 4. …………….
5. …………………………………….. 5. ……………
6. …………………………………….. 6. …………….
7. …………………………………….. 7. ……………
8. …………………………………….. 8. …………….
9. …………………………………….. 9. ……………
10. …………………………………….. 10. …………….
11. …………………………………….. 11. ……………
55
CILACAP TAHUN 2017

51/ASM/VIII/2017
BERITA ACARA TRYOUT UJI TULIS

~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~
Pada hari ini .......tanggal ....... bulan ..... tahun ...... bertempat di Kampus Akper
Serulingmas Cilacap telah dilaksanakan Tryout Uji Tulis Ujian Akhir Program,
yang meliputi :
1. Waktu pelaksanaan : ……………………………..……..
…………………………………………………………………………………………………..….
…………………………………………………………………………………………………..….
…………………………………………………………………………………………………..….

Cilacap, ……………………
1. …………………………………….. 1. ……………
2. …………………………………….. 2. …………….
3. …………………………………….. 3. ……………
4. …………………………………….. 4. …………….
5. …………………………………….. 5. ……………
6. …………………………………….. 6. …………….
7. …………………………………….. 7. ……………
56
CILACAP TAHUN 2017

52/ASM/VIII/2017
BERITA ACARA PENYERAHAN PRAKTEK KLINIK KEPERAWATAN

~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~
Pada hari ini Selasa tanggal 2 bulan Januari tahun 2018 bertempat di Rumah
Sakit Jiwa Grhasia Yogyakarta telah dilaksanakan penyerahan Mahasiswa Tingkat
III PKK stase Keperawatan Jiwa yang meliputi :
3. Kejadian penting selama berlangsung penarikan PKK :
…………………………………………………………………………………………………..….
…………………………………………………………………………………………………..….

Cilacap, 2 Januari 2018
Pelaksana Tanda Tangan
1. …………………………………….. 1. ……………
2. …………………………………….. 2. …………….
3. …………………………………….. 3. ……………
57
CILACAP TAHUN 2017

53/ASM/VIII/2017
BERITA ACARA LOKAKARYA MINI MAHASISWA PKL PKMD

~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~
Pada hari ini Senin tanggal ........ bulan ..................... tahun ............. bertempat di
Balai Desa ................................. telah dilaksanakan lokakarya mini mahasiswa
Tingkat III PKL-PKMD, yang meliputi :
3. Kegiatan : ……………………………..……..……………………………..
4. Kejadian penting selama berlangsung presentasi kasus :
…………………………………………………………………………………………………..….
…………………………………………………………………………………………………..….

Cilacap, .………………….. 20…
1. …………………………………….. 1. ……………
2. …………………………………….. 2. …………….
3. …………………………………….. 3. ……………
58
CILACAP TAHUN 2017

54/ASM/VIII/2017
BERITA ACARA PELAKSANAAN UJIAN STASE KEPERAWATAN.........

TA........../.........
``````````````````````````````````````````````````````````````````````````````````````````````````````````````
tujuh belas bertempat di Kampus Akper Serulingmas Cilacap telah dilaksanakan
Ujian Stase PKL-PKMD, yang meliputi :
1. Stase yang diujikan : ……………………………..……..
2. Waktu ujian : ……………………………..……..
3. Peserta yang seharusnya mengikuti ujian : ……………………………..……..
4. Peserta yang tidak mengikuti ujian : ……………………………..……..
5. Jumlah peserta yang mengikuti ujian : ……………………………..……..
Kejadian-kejadian penting selama pelaksanaan Ujian Stase adalah :

…………………………………………………………………………………………………..….
…………………………………………………………………………………………………..….

………………., .…………………..
Penguji Tanda Tangan
1. …………………………………….. 1. ……………
2. …………………………………….. 2. …………….
3. …………………………………….. 3. ……………
59
CILACAP TAHUN 2017

55/ASM/VIII/2017
BERITA ACARA PELAKSANAAN UJI SIDANG PKK

`````````````````````````````````````````````````````````````````````````````````````````````````
Pada hari ini ................. tanggal ....... bulan ............... tahun ........... bertempat di
Kampus Akper Serulingmas Cilacap telah dilaksanakan Uji Sidang PKK :
1. Waktu pelaksanaan : ……………………………………………………………..…….
2. Banyaknya peserta : ................... mahasiswa (daftar hadir terlampir)
3. Kegiatan : ………………………………………………………………..…..
4. Kejadian penting selama berlangsung Uji Sidang PKK :
……....................................................................................................................
...........................................................................................................................
.........................................................................................................
Cilacap, .....................................
Pelaksana Tanda Tangan
1. ................................................. 1. ..................
2. ................................................. 2. .....................
3. ................................................. 3. ..................
4. ................................................. 4. .....................
60
CILACAP TAHUN 2017

56/ASM/VIII/2017
BERITA ACARA PEMBEKALAN MATERI

PKK STASE .......... MAHASISWA AKPER SERULINGMAS CILACAP
Pada hari ini ....... tanggal .. bulan ........ tahun ....... bertempat di Kampus
Akademi Perawatan Serulingmas Cilacap telah dilaksanakan Pembekalan materi
PKK Stase .............bagi Mahsiswa Akper Serulingmas Cilacap.
Waktu pelaksanaan : .......................

Materi pembekalan : .......................
Banyaknya peserta : ............. Mahasiswa
yang mengikuti
Banyaknya peserta : ................ orang
yang tidak mengikuti
Kejadian penting selama berlangsung pelaksanaan pembekalan materi PKK Stase
KMB II bagi mahasiswa Akper Serulingmas Cilacap.
................................................................................................................................
................................................................................................................................
...............................................................................................
Demikian berita acara ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Cilacap, ………………………….
Pemberi Materi : Tanda Tangan
1. ………………………………… 1. …………….
2. ………………………………… 2. …………….
61
CILACAP TAHUN 2017

57/ASM/VIII/2017
BERITA ACARA PENYULUHAN ...........

TAHUN AKADEMIK........../........
~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~
Pada hari ini ....................... tanggal .......................... bulan ............... tahun

......................... bertempat di ................................................. telah dilaksanakan
............................................................................................ diselenggarakan oleh
.................................................................................. :
1. Waktu Pelaksanaan : ................................................................
2. Banyaknya peserta : ................................................................
3. Kejadian-kejadian penting selama kegiatan dilaksanakan :
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………….…
……………………………………………………………………………..
adapun hasil kegiatan terlampir.
Cilacap, …………………………….

1. ………………………………….. 1. ……………
2. ………………………………….. 2. …………….
3. ………………………………….. 3. ……………
Mengetahui :
Kepala Sekolah ..............................
_____________________________________
NIP .......................
62
CILACAP TAHUN 2017

58/ASM/VIII/2017
RANGKA CAPING DAY MAHASISWA TK. I SEMESTER I

AKADEMI PERAWATAN SERULINGMAS CILACAP
~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~

......................... bertempat di ................ (Jl. ....................) telah dilaksanakan
kegiatan Ceramah Ilmiah tentang ”........................................................................”
diselenggarakan oleh panitia Caping Day Mahasiswa Tingkat I Semester I Akper
Serulingmas Cilacap :
4. Waktu Pelaksanaan : ................................................................
5. Banyaknya peserta : ................................................................
6. Kejadian-kejadian penting selama kegiatan dilaksanakan :
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………….…
……………………………………………………………………………..
Cilacap, …………………………….
Pembicara Tanda Tangan

1. ……………………………….. 1. ……………
2. ………………………………… 2. …………….
Mengetahui :
...........................................
_____________________________________
63
CILACAP TAHUN 2017

59/ASM/VIII/2017
BERITA ACARA KEGIATAN DONOR DARAH

~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~

......................... bertempat di Laboratorium Keperawatan Akper Serulingmas
Cilacap telah dilaksanakan kegiatan pengabdian masyarakat berupa kegiatan
donor darah oleh UPT P3M (Penelitian, Pengembangan dan Pengabdian
Masyarakat) dan Marketing Akper Serulingmas Cilacap bersama-sama dengan
Senat Mahasiswa Akper Serulingmas Cilacap Departemen Pengabdian Masyarakat
Kejadian-kejadian penting selama kegiatan dilaksanakan :
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………….…
……………………………………………………………………………..

Cilacap, …………………………….
Panitia Tanda Tangan

1. 1. ……………
2. 2. …………….
3. 3. …………….
4. 4. …………….
5. 5. ................
Saksi-saksi (dari PMI Cilacap) :
1. ........................................... ..................................................
2. ............................................ ..................................................
3. ............................................ ..................................................
4. ............................................ ..................................................
64
CILACAP TAHUN 2017

60/ASM/VIII/2017
BERITA ACARA PEMILIHAN CALON PEMBANTU DIREKTUR

~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~
Pada hari ini Kamis tanggal enam belas bulan Agustus tahun dua ribu tujuh
bertempat di Kampus Akper Serulingmas Cilacap telah dilaksanakan Pemilihan
Calon Pembantu Direktur (PUDIR) oleh Direktur Akper Serulingmas Cilacap
dengan jumlah bakal calon sebanyak 6 (enam) orang.
Kejadian-kejadian penting selama proses pemilihan :
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………..
adapun hasil pemilihan terlampir.
Cilacap, ………………20…..
Calon Tanda Tangan

1. ............................ 1. ……………
2. ......................... 2. …………….
3. ........................... 3. …………….
4. ........................... 4. …………….
5. ........................... 5. ................
6. ............................. 6. ................
Saksi-saksi :
1. ........................................... ..................................................
2. ............................................ ..................................................
Mengesahkan :
Direktur Akper Serulingmas Cilacap
...........................................
65
CILACAP TAHUN 2017

61/ASM/VIII/2017
PRESENSI PRAKTEK KLINIK KEPERAWATAN

TAHUN AKADEMIK 20…/20….
Tempat Praktek :………………………… Stase : …………………………

Ruang :………………………… Kelompok : …………………………
No. NAMA Tgl… Tgl… Tgl… Tgl… Tgl… Tgl… Tgl…
D P D P D P D P D P D P D P
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Kelompok :…………………….
No. NAMA Tgl… Tgl… Tgl… Tgl… Tgl… Tgl… Tgl…
D P D P D P D P D P D P D P
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Catatan : Mengetahui: Mengetahui:

Pembimbing Akademik, Pembimbing Lahan,
……………………….. ………………………..
66
CILACAP TAHUN 2017

62/ASM/VIII/2017
FORMULIR LEMBAR SOAL DAN LEMBAR JAWAB

UJI TULIS UTAMA UJIAN SEMESTER……….
TAHUN AKADEMIK…../……
RUANG …….: JUMLAH MAHASISWA…….

NO. UJIAN :00…………..-……………………
MATA KULIAH :
TINGKAT/ SEMESTER :
HARI/TANGGAL :
WAKTU :
DOSEN PENGAMPU : 1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
67
CILACAP TAHUN 2017

63/ASM/VIII/2017
DAFTAR NILAI PRESUS PKK TINGKAT III

TAHUN AKADEMIK ……/……..
RSUD ……………….
No. Nama Mahasiswa Nilai

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
...……………..,……………….
CI Lahan, Pembimbing Akademik,
…………………… ……………………
68
CILACAP TAHUN 2017

64/ASM/VIII/2017
KOMPONEN PENILAIAN PKK TINGKAT I STASE ……………………………

TAHUN AKADEMIK……../……..
No. Mahasiswa LP Askep Resume Target Log Askep Buku Proses

Kompetensi Book Kelompok Operan Bimbingan
Jaga
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
Keterangan Penilaian :
Penilaian target kompetensi disesuaikan dengan pencapaian kompetensi
Contoh : Mahasiswa A mencapai 90% Kompetensi berate nilainya 90
Cilacap, …………………………..
Dosen Penilai,
………………………………..
NIK…………..
69
CILACAP TAHUN 2017

65/ASM/VIII/2017
FORMAT LOG BOOK

OPERAN JAGA MAHASISWA
PRAKTIK AKPER SERULINGMAS CILACAP
Kelompok :
Nama Anggota Kelompok :
1.
2.
3.
4.
5.
Tempat Praktik :
RSUD : Ruang :
No. Hari/Tanggal Nama Klien & TTD Mahasiswa TTD CI
Keluhan Pemberi Penerima Ruang
Operan Operan
70
CILACAP TAHUN 2017

66/ASM/VIII/2017
DAFTAR HADIR MAHASISWA PADA BIMBINGAN KLINIK

SEMESTER….TAHUN AKADEMIK…../……
No. Hari/Tanggal Tempat Stase Nama Mahasiswa TTD

Mhs
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
71
CILACAP TAHUN 2017

67/ASM/VIII/2017
FORMAT PERGANTIAN JADWAL DINAS
Saya yang bertanda tangan dibawah ini

Nama :
NIM :
Mengajukan pergantian jadwal dinas pada :………………………………….selama ………..…..hari

Keterangan : Sift jaga (pagi, siang, malam)
……………………………………………………………………………………………………….
Dengan alas an:
1. Sakit (Surat Dokter terlampir) ………………………………………………………………
2. Lain-lain …………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………..
Jadwal dinas tersebut akan diganti pada :………………………………………………………

Menyetujui, Mengetahui,
Koord. Praktek M.A……………………., CI Lahan
……………………………. …………………………….
NIK. NIK.
Format dibawah ini ditandatangani oleh pembimbing klinik/perawat yang ditunjuk untuk
membimbing mahasiswa tersebut diatas pada saat pergantian jadwal dinas. Format ini diserahkan
kepada pembimbing akademik stase tersebut oleh mahasiswa.
Dengan ini saya,

NAMA :
NIP :
Selaku asisten pembimbing/perawat yang ditunjuk oleh coordinator untuk membimbing mahasiswa
yang bersangkutan diatas telah mengganti jadwal dinas sesuai dengan jadwal yang telah diajukan oleh
mahasiswa tersebut diatas.
Keterangan :………………………………………………………………………………………
…………………..,……
Hormat saya,
………………………
NIP.
72
BAB IV
PENUTUP
Format ataupun formulir yang ditetapkan sudah diterapkan dalam kegiatan

sehari-hari dan sudah mendapatkan hasil berupa standarisasi sistem layanan yang
meningkatkan efisiensi dan efektifitas layanan kerja yang mampu memberikan berbagai
informasi yang dibutuhkan oleh berbagai pihak untuk kepentingan proses pengambilan
keputusan. Untuk dapat mempertahankan dan lebih meningkatkan kinerja, diperlukan
konsistensi pimpinan, unit kerja dan semua pihak dalam berkomitmen untuk melakukan
standar prosedur operasional yang telah ditetapkan.
Sehubungan dengan hal tersebut di atas, Unit Penjaminan Mutu beserta tim
mengucapkan terimakasih kepada semua pihak yang telah membantu dan mendukung
dalam penyusunan Buku Standar Operasional Prosedur tersebut. Kami menyadari bahwa
penulis masih jauh dari kata sempurna, kami berharap buku ini dapat memberikan
manfaat bagi semua pihak yang terkait.
73

Buku Formulir A4 Prin

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Buku Formulir A4 Prin

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

AKADEMI KEPERAWATAN (AKPER) SERULINGMAS CILACAP

No Dok. : Revisi : Berlaku: Halaman:

DIREKTUR AKADEMI KEPERAWATAN SERULINGMAS CILACAP

1. Undang-undang Republik Indosenia Nomor 12 Tahun 2012 tentang Pendidikan

Keputusan Direktur dan badan penyelenggaraan tentang penetapan Buku Format-

PUJI SUWARIYAH, Ns., M.Kep.

1. Menyelenggarakan tata kelola akademik yang baik, yang transparan, akuntabel,

Cilacap, November 2017

No Dok. : FORM/ Revisi : Berlaku: September Halaman: 1

Rapat Tinjauan Manajemen berlangsung pada :

No. Agenda Uraian Hasil Pembahasan

No Dok. : FORM/ Revisi : Berlaku: September 2017 Halaman: 2

DAFTAR HADIR RAPAT

No Dok. : FORM/ Revisi : Berlaku: September 2017 Halaman:

FORMULIR MONITORING IPK DAN MASA STUDI LULUSAN

Jumlah % Lulusan Rata2

No Dok. : FORM/ Revisi : Berlaku: September 2017 Halaman:

REKAPITULASI EVALUASI IPK DAN MASA STUDI LULUSAN

No Dok. : FORM/ Revisi : Berlaku: September 2017 Halaman:

FORMULIR MONITORING JUMLAH MAHASISWA BIMBINGAN AKADEMIK

No. Nama Mahasiswa Tingkat Pembimbing Akademik

No Dok. : FORM/ Revisi : Berlaku: September 2017 Halaman:

REKAPITULASI EVALUASI DOSEN PEMBIMBING AKADEMIK MAHASISWA

No. Pembimbing Akademik Jumlah Mahasiswa Tingkat

No Dok. : FORM/ Revisi : Berlaku: September 2017 Halaman:

FORMULIR MONITORING DOSEN PEMBIMBING TUGAS AKHIR

Jumlah Mahasiswa Bimbingan

No Dok. : FORM/ Revisi : Berlaku: September 2017 Halaman:

REKAPITULASI EVALUASI DOSEN PEMBIMBING TUGAS AKHIR DOSEN

No. Nama Dosen Jumlah Bimbingan Keterangan

No Dok. : FORM/ Revisi : Berlaku: September 2017 Halaman:

SATUAN ACARA PERKULIAHAN (SAP)

II. Indikator Ketercapaian

IV. Kegiatan Perkuliahan

Cilacap, ……..… 20…

No Dok. : FORM/ Revisi : Berlaku: September 2017 Halaman:

FORMULIR MONITORING MATERI DAN KEHADIRAN DOSEN DALAM

No Materi Kuliah Tanggal/jam Dosen Mahasiswa Metode Paraf

Ujian Tengah Semester

Ujian Akhir Semester

No Dok. : FORM/ Revisi : Berlaku: September 2017 Halaman:

REKAPITULASI MONITORING MATERI DAN KEHADIRAN DOSEN DALAM

No. Mata Kuliah Kelas Kehadiran Pencapaian Kehadiran

No Dok. : FORM/ Revisi : Berlaku: September 2017 Halaman:

REKAPITULASI EVALUASI MATERI DAN KEHADIRAN DOSEN DALAM

No Nama Dosen Tingkat Jumlah Materi Keterangan Paraf

No Dok. : FORM/ Revisi : Berlaku: September 2017 Halaman:

UJI TULIS UJIAN TENGAH SEMESTER …....

1. Mata ajaran : .......................................................................

5. Banyaknya peserta yang tidak mengikuti ujian : .................... orang

Demikian berita acara ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya

Cilacap, ....................... 2016

Pengawas Tanda Tangan

No Dok. : FORM/ Revisi : Berlaku: September 2017 Halaman:

DAFTAR HADIR DAN NILAI UJIAN TENGAH SEMSETER

No Nama Mahasiswa Ttd

No Dok. : FORM/ Revisi : Berlaku: September 2017 Halaman:

BERITA ACARA PELAKSANAAN UJI TULIS

1. Mata ajaran : .......................................................................

5. Banyaknya peserta yang tidak mengikuti ujian : .................... orang

Demikian berita acara ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya

Pengawas Tanda Tangan