DAFTAR ISIAN

DATA POSYANDU

Nama Posyandu : …………………………………………………….

Alamat : …………………………………………………….

RT./RW. : …………………………………………………….

Dusun/Lingkungan : …………………………………………………….

Kecamatan : …………………………………………………….

Kabupaten/Kota : …………………………………………………….

Provinsi : …………………………………………………….

Bulan : …………………………………………………….

Tahun : …………………………………………………….

Nama Pengisi : …………………………………………………….

Pekerjaan : …………………………………………………….

Jabatan : …………………………………………………….

SUMBER DATA UNTUK MENGISI DATA POSYANDU

1. ………………………………………………………………………………

2. ………………………………………………………………………………

3. ………………………………………………………………………………

4. ………………………………………………………………………………

Pengisi Data :

………………………………..

**) Diisi untuk keadaan setiap Bulan Januari

 2

I. PENCATATAN “MASTER DATA POSYANDU”

1. Nomor Urut : …………….

Diisi dengan angka latin yang menunjukkan nama sesuai dengan nomor urut
seperti : 01, 02, 03 dan seterusnya.
2. Tahun : …………………
Diisi dengan tahun pendataan
3. Jenis Posyandu , pilih strata posyandu

Pratama Mandiri

Madya Lain-lain

Purnama
4. Nama Posyandu : ………………………………………………………………
Diisi nama posyandu
5. Alamat Posyandu : …………………………………………………………....
Diisi alamat posyandu
6. Penaggungjawab Umum : ………………………………………………….
Diisi nama pengggungjawab umum
7. Penanggungjawab Operasional : …………………………………………..
Diisi nama penanggungjawab operasional
8. Ketua Pelaksana : ……………………………………………………………..
Diisi nama ketua pelaksana
9. Sekretaris : …………………………………………………… .……………..
Diisi nama sekretaris
10. Jumlah Kader Posyandu ……………………………………………………
Aktif ……………………… Orang
Tidak Aktif ……………………… Orang

11. Petugas
Petugas KB Ada / Tidak *)
Petugas Medis Ada / Tidak *)
Bidan Desa Ada / Tidak *)

12. Terintegrasi Program

PAUD Ada / Tidak *)
BKB Ada / Tidak *)
Terpadu / Lainnya Ada / Tidak *)

*) Coret yang tidak perlu

 3

II. PENCATATAN “DATA UMUM POSYANDU”

1. Tahun : ……………….
Diisi dengan tahun pendataan.

2. Bulan : ………………..
Diisi dengan bulan pendataan.

3. Jumlah Pengunjung
Jml Bayi (0-11 Bln) …………………………………Bayi
Jml Baduta (12-23 Bln) …………………………………Bayi
Jml Balita (24-59 Bln) …………………………………Bayi
WUS …………………………………Orang
PUS …………………………………Pasangan
Ibu Hamil Menyusui
………… Orang ………… Orang

4. Jumlah Bayi
Lahir ……………………….. Bayi
Meninggal ……………………….. Bayi

5. Jumlah Petugas Hadir

Kader PKK Posyandu ....................................... Orang
PLKB/PKB ....................................... Orang
Medis / Paramedis ....................................... Orang

6. Jumlah Ibu Nifas

Dapat Fe ....................................... Orang
Dapat Vit A ....................................... Orang

7. Ibu Hamil
KEK ....................................... Orang
Anemia ....................................... Orang

8. Jumlah Pengunjung
Laki-laki ....................................... Orang
Perempuan ....................................... Orang

9. Jumlah Kepala Keluarga ………………….. KK

10. Jumlah Ibu Melahirkan ……………………. Orang

11. Jumlah Kematian Ibu

Hamil Melahirkan Nifas
………………. Orang ………………. Orang ………………. Orang

III. PENCATATAN “KEGIATAN POSYANDU”

1. Ibu Hamil
Jml. Ibu Hamil
Jml. Ibu Hamil yang
memeriksakan diri
Jml. Yang mendapat Fe
Stiker P4K
Status Imunisasi
....................................... Orang
Kunjungan 1 Kunjungan 2 Kunjungan 3 Kunjungan 4
………Orang ………Orang ………Orang ………Orang
....................................... Orang
………………………….. Orang
T1 T2 T2+
………….Orang ………….Orang ………….Orang

2. Jumlah Yang Menyusui : ……………

3. Jumlah Peserta KB Yang Mendapat Pelayanan Ulang

KONDOM ....................................... Orang
PIL ....................................... Orang
SUNTIK ....................................... Orang

4. Penimbangan BALITA
Jml Balita (S)asaran Posyandu …………………. BALITA
Jml Balita punya (K)MS …………………. BALITA
Jml Balita (D)itimbang …………………. BALITA
Jml Balita (Naik) BB …………………. BALITA
Jml Balita (BGM) …………………. BALITA
Jml Balita BGM Laki-laki …………………. BALITA
Jml Balita BGM Perempuan …………………. BALITA

5. Jumlah BALITA
DAPAT VITAMIN A …………………………………… BALITA
KIA/KMS yang keluar …………………………………… BALITA
Balita dapat PMT ……………………………… BALITA

6. Jumlah BALITA Yang Diimunisasi

HEPATITIS 0-7 HARI ……………………………… BALITA
BCG ……………………………… BALITA
I II III
DPT-HB
......... BALITA ......... BALITA ......... BALITA
I II III IV
POLIO
….. BALITA ….. BALITA ….. BALITA ….. BALITA
CAMPAK ………………………………….. BALITA

7. BALITA Yang Menderita DIARE

Jumlah BALITA Diare ……………………………… BALITA

Jumlah BALITA Dapat Oralit ……………………………… BALITA

8. Layanan Kesehatan …………………. kali

9. Sosialisasi Penyuluhan …………….. kali

10. Jumlah Bayi yang menerima KMS …………. orang

 11. Jumlah Bayi yang dapat Imunisasi …………. orang

12. Jumlah Bayi yang kurang gizi …………… orang

13. Jumlah kematian Balita ……………………. orang

IV. PENCATATAN “SARANA POSYANDU”

1. Tahun : …………
Diisi dengan tahun pendataan.

2. Tempat Pelayanan
Gedung Sendiri ……………………….. Ada / Tidak *)
Menumpang ……………………….. Ada / Tidak *)
Sewa ……………………….. Ada / Tidak *)
Mebelair ……………………….. Ada / Tidak *)
*) Coret yang tidak perlu

3. Jumlah Timbangan
Bayi .................................... Buah
BALITA .................................... Buah
IBU .................................... Buah

4. Jml Buku Kesehatan Ibu dan Anak ……………………………. Buah

5. Jml Formulir SIP …………………………………………………. Buah

6. Jml Blanko SKDN ………………………………………………. Buah

7. Jml Buku Catatan Keuangan …………………………………. Buah

8. Jml Alat Peraga Penyuluhan …………………………………. Buah

9. Jml. Alat Permainan Edukasi ……………………………… Buah

10. Lainnya ……………………………………………………….. Buah

V. PENCATATAN “PEMBINAAN POSYANDU” PER DESA

1. Tahun : …………….
Diisi dengan tahun pendataan.
 2. Alokasi Dana
APBN Rp. ………………………………….
APBN Provinsi Rp. ………………………………….
APBD Kabpaten/Kota Rp. ………………………………….
APBD Desa Rp. ………………………………….
Dana Masyarakat Rp. ………………………………….
Dana Lainnya Rp. ………………………………….

3. Pembinaan Posyandu Mengunakan Kebijakan

Gubernur Ya / Tidak *)
Bupati/Walikota Ya / Tidak
Camat Ya / Tidak
Kepala Desa / Lurah Ya / Tidak

*) Coret yang tidak perlu

Mengetahui :
Keuchik Gampong Mesjid Gogo

MUHAMMAD AMIN