PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA

DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KEMAYORAN
Jl.Serdang Baru I Tlp (021) - 4251005, 4244277 Faksimile 4251005
Website : rsukemayoran.jakarta.go.id Email rsukemayoran@gmail.com
Jakarta
Kode Pos 10650

No. RM :
REKONSILIASI OBAT Nama :
Tanggal Lahir/Umur :
Jenis kelamin : L/P

Penggunaan obat sebelum admisi : □ Tidak

□ Ya, Rincian…………………………………….

Rekonsiliasi Obat saat Admisi

 Daftar obat di bawah ini meliputi obat resep dan non resep yang digunakan sebulan terakhir dan masih dipakai
saat masuk rumah sakit
 Instruksi obat baru dituliskan pada rencana perawatan
 Review kembali pada saat pasien akan pulang

No Nama Obat Dosis Frekuensi Cara Waktu Tindak Lanjut Perubahan

Pemberian Pemberian Aturan
Terakhir Pakai
1 □ Lanjut aturan pakai sama
□ Lanjut aturan pakai berubah
□ Stop
2 □ Lanjut aturan pakai sama
□ Lanjut aturan pakai berubah
□ Stop
3 □ Lanjut aturan pakai sama
□ Lanjut aturan pakai berubah
□ Stop
4 □ Lanjut aturan pakai sama
□ Lanjut aturan pakai berubah
□ Stop
5 □ Lanjut aturan pakai sama
□ Lanjut aturan pakai berubah
□ Stop
6 □ Lanjut aturan pakai sama
□ Lanjut aturan pakai berubah
□ Stop
7 □ Lanjut aturan pakai sama
□ Lanjut aturan pakai berubah
□ Stop
8 □ Lanjut aturan pakai sama
□ Lanjut aturan pakai berubah
□ Stop
9 □ Lanjut aturan pakai sama
□ Lanjut aturan pakai berubah
□ Stop
10 □ Lanjut aturan pakai sama
□ Lanjut aturan pakai berubah
□ Stop
Diketahui oleh farmasi :
Nama Jelas dan TTD :