RUMAH SAKIT MUTIARA BUNDA

JL. Lintas Timur Unit II No. 1147

Banjar Agung Tulang Bawang Telp./Fax. (0726) 750248 Kode Pos 34682
email : mutiarabunda_rs@yahoo.com

SURAT KEPUTUSAN
DIREKTUR RUMAH SAKIT MUTIARA BUNDA
Nomor : 002/SK/RSMB/TB/XII/2015

TENTANG
SASARAN KESELAMATAN PASIEN
DI RUMAH SAKIT MUTIARA BUNDA

DIREKTUR RUMAH SAKIT MUTIARA BUNDA

MENIMBANG: a. bahwa untuk melaksanakan ketentuan pasal 43 Undang-

Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit;
b. bahwa Sasaran Keselamatan Pasien merupakan syarat
untuk diterapkan di semua rumah sakit yang diakreditasi
oleh Komisi Akreditasi Rumah Sakit;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
pada huruf a, perlu ditetapkan melalui Surat Keputusan
Direktur Rumah Sakit;

MENGINGAT: a. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik

Kedokteran;
b. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan;
c. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah
Sakit;
d. Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun 2013 tentang Jaminan
Kesehatan;
e. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor
1333/Menkes/SK/XII/1999 tentang Standar Pelayanan
Rumah Sakit;
f. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor
129/Menkes/SK/II/2008 tentang Standar Pelayanan
Minimal Rumah Sakit;
g. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1691/MENKES/PER/
VIII/2011 Tahun 2011 tentang Keselamatan Pasien Rumah
Sakit

1
 h. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 12 Tahun 2012
tentang Akreditasi Rumah Sakit;
i. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor nomor 28 Tahun
2014 tentang Pedoman Pelaksanaan Program Jaminan
Kesehatan Nasional;

MEMUTUSKAN

MENETAPKAN : SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT

MUTIARA BUNDA TENTANG SASARAN
KESELAMATAN PASIEN DI RUMAH SAKIT
MUTIARA BUNDA
PERTAMA : Pedoman Sasaran Keselamatan Pasien di Rumah Sakit
Mutiara Bunda bertujuan untuk memberi acuan bagi
pelaksanaan dan pengembangan serta meningkatkan mutu
pelayanan Rumah Sakit Mutiara Bunda.
KEDUA : Pedoman Sasaran Keselamatan Pasien di Rumah Sakit
Mutiara Bunda sebagai mana tercantum dalam Lampiran
Surat Keputusan Direktur ini.
KETIGA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkannya, dan
apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam Surat
Keputusan ini, maka akan diadakan perbaikan dan
perubahan seperlunya.

DITETAPKAN : TULANG BAWANG

PADA TANGGAL : 1 DESEMBER 2015
Direktur RS. Mutiara Bunda

dr. Herman Susilo, Sp.B.,M.Kes.

Tembusan :
1. Ketua komite medik
2. Ketua komite keperawatan
3. Ketua bidang pelayanan
4. Ketua bidang keperawatan
5. Ketua tim akreditasi RSMB

2
 LAMPIRAN
SURAT KEPUTUSAN
DIREKTUR RUMAH SAKIT MUTIARA BUNDA
NOMOR: 002/SK/RSMB/TB/XII/2015

TENTANG
SASARAN KESELAMATAN PASIEN
DI RUMAH SAKIT MUTIARA BUNDA

3
 RUMAH SAKIT MUTIARA BUNDA
JL. Lintas Timur Unit II No. 1147
Banjar Agung Tulang Bawang Telp./Fax. (0726) 750248 Kode Pos 34682
email : mutiarabunda_rs@yahoo.com

SASARAN KESELAMATAN PASIEN

Sasaran Keselamatan Pasien merupakan syarat untuk diterapkan di semua rumah

sakit yang diakreditasi oleh Komisi Akreditasi Rumah Sakit.
Penyusunan sasaran ini mengacu kepada Nine Life-Saving Patient Safety
Solutions dari WHO Patient Safety (2007) yang digunakan juga oleh Komite
Keselamatan Pasien Rumah Sakit PERSI (KKPRS PERSI), dan dari Joint
Commission International (JCI).
Maksud dari Sasaran Keselamatan Pasien adalah mendorong perbaikan spesifik
dalam keselamatan pasien. Sasaran menyoroti bagian-bagian yang bermasalah
dalam pelayanan kesehatan dan menjelaskan bukti serta solusi dari konsensus
berbasis bukti dan keahlian atas permasalahan ini. Diakui bahwa desain sistem
yang baik secara intrinsik adalah untuk memberikan pelayanan kesehatan yang
aman dan bermutu tinggi, sedapat mungkin sasaran secara umum difokuskan pada
solusi-solusi yang menyeluruh.

Enam sasaran keselamatan pasien adalah tercapainya hal-hal sebagai berikut :

SASARAN I : KETEPATAN IDENTIFIKASI PASIEN

Maksud dan Tujuan Sasaran I

Kesalahan karena keliru dalam mengidentifikasi pasien dapat terjadi dihampir
semua aspek/tahapan diagnosis dan pengobatan. Kesalahan identifikasi pasien
bisa terjadi pada pasien yang dalam keadaan terbius/tersedasi, mengalami
disorientasi, tidak sadar, bertukar tempat tidur/kamar/ lokasi di rumah sakit,
adanya kelainan sensori, atau akibat
situasi lain.
Maksud sasaran ini adalah untuk melakukan dua kali pengecekan yaitu:
a. Untuk identifikasi pasien sebagai individu yang akan menerima
pelayanan atau pengobatan; dan
b. Untuk kesesuaian pelayanan atau pengobatan terhadap individu
tersebut.

Ketentuan Identifikasi pasien di Rumah Sakit Mutiara Bunda:

1. Identifikasi menggunakan gelang pasien, identifikasi terdiri dari tiga
identitas:
a. nama pasien (e KTP),
b. nomor rekam medik,
c. dan tanggal lahir.
2. Nomor kamar pasien atau lokasi tidak bisa digunakan untuk identifikasi.

1
 3. Identifikasi pasien pada gelang identitas pasien harus di cetak, tulisan
tangan hanya boleh bila printer sedang rusak/tak ada fasilitas untuk itu dan
harus segera diganti bila printer berfungsi kembali.
4. Warna gelang:
a. gelang warna biru dipakai oleh pasien laki-laki,
b. gelang warna pink dipakai oleh pasien perempuan,
c. gelang merah sebagai penanda alergi,
d. gelang kuning sebagai penanda risiko jatuh, dan;
e. gelang ungu sebagai penanda Do not Resucitate
5. Pada gelang identifikasi pasien: Nama pasien harus ditulis lengkap sesuai
e-KTP bila tak ada gunakan KTP/kartu identitas lainnya, bila tak ada
semuanya minta pasien/keluarganya untuk menulis pada formulir identitas
yang disediakan RS dengan huruf kapital pada kotak kota huruf yang
disediakan, nama tidak boleh disingkat, tak boleh salah ketik walau satu
huruf.
6. Petugas melakukan identifikasi pasien minimal dua dari tiga identitas
diatas. Identifikasi dengan cara verbal (menanyakan/mengkonfirmasi nama
pasien) dan visual (melihat gelang pasien)
7. Semua pasien harus di identifikasi secara benar sebelum dilakukan:
a. pemberian obat;
b. tranfusi darah/produk darah;
c. pengambilan sampel darah, urin dan spesimen lain untuk pemeriksaan
klinis;
d. sebelum pemberian pengobatan, dan;
e. sebelum pemberian tindakan
8. Pasien rawat jalan tak harus memakai gelang identitas pasien kecuali telah
ditetapkan lain oleh Rumah Sakit, misalnya ruang haemodialisa,
endoskopi
9. Bila dalam satu ruang terdapat pasien dengan nama sama, pada cover luar
folder rekam medik dan semua formulir permintaan penunjang . harus
diberi tanda “HATI HATI PASIEN DENGAN NAMA SAMA”

SASARAN II : PENINGKATAN KOMUNIKASI YANG EFEKTIF

Maksud dan Tujuan Sasaran II

Komunikasi efektif, yang tepat waktu, akurat, lengkap, jelas, dan yang
dipahami oleh pasien, akan mengurangi kesalahan, dan menghasilkan
peningkatan keselamatan pasien. Komunikasi dapat berbentuk elektronik,
lisan, atau tertulis. Komunikasi yang mudah terjadi kesalahan kebanyakan
terjadi pada saat perintah diberikan secara lisan atau melalui telepon.
Komunikasi yang mudah terjadi kesalahan yang lain adalah pelaporan
kembali hasil pemeriksaan kritis, seperti melaporkan hasil laboratorium klinik
cito melalui telepon ke unit pelayanan.

2
Ketentuan menerima perintah secara lisan dan lisan lewat telepon di Rumah Sakit
Mutiara Bunda:
1. Penerima perintah menulis lengkap perintahnya, membaca ulang dan
melakukan konfirmasi
2. Tulisan disebut lengkap bila terdiri dari jam/tanggal, isi perintah, nama
penerima perintah dan tanda tangan, nama pemberi perintah dan tanda
tangan (pada kesempatan berikutnya)
3. Baca ulang dengan jelas, bila perintah mengandung nama obat LASA
(look alike sound alike), maka nama obat lasa harus dieja satu persatu
hurufnya.
4. Di unit pelayanan harus tersedia daftar obat Look alike sound alike, look
alike, dan sound alike.
5. Konfirmasi lisan dan tertulis, konfirmasi lisan sesaat setelah pemberi
perintah mendengar pembacaan dan memberikan pernyataan kebenaran
pembacaan secara lisan misal “ya sudah benar” . Konfirmasi tertulis
dengan tanda tangan pemberi perintah yang harus diminta pada
kesempatan kunjungan berikutnya .
6. Ada kolom keterangan yang dapat dipakai mencatat hal-hal yang perlu
dicatat, misal pemberi perintah tak mau tanda tangan
7. Bila kondisi tidak memungkinkan seperti di kamar operasi dan situasi
gawat darurat di IGD atau ICU diperbolehkan tidak melakukan pembacaan
kembali (read back).
SASARAN III : PENINGKATAN KEAMANAN OBAT YANG PERLU
DIWASPADAI (HIGH-ALERT)

Maksud dan Tujuan Sasaran III

Bila obat-obatan menjadi bagian dari rencana pengobatan pasien, manajemen
harus berperan secara kritis untuk memastikan keselamatan pasien. Obat-
obatan yang perlu diwaspadai (high-alert medications) adalah obat yang
sering menyebabkan terjadi kesalahan/kesalahan serius (sentinel event), obat
yang berisiko tinggi menyebabkan dampak yang tidak diinginkan (adverse
outcome) seperti obat-obat yang terlihat mirip dan kedengarannya mirip
(Nama Obat Rupa dan Ucapan Mirip/NORUM, atau Look Alike Soun
Alike/LASA).
Obat-obatan yang sering disebutkan dalam isu keselamatan pasien adalah
pemberian elektrolit konsentrat secara tidak sengaja (misalnya, kalium klorida
2meq/ml atau yang lebih pekat, kalium fosfat, natrium klorida lebih pekat dari
0.9%, dan magnesium sulfat =50% atau lebih pekat). Kesalahan ini bisa
terjadi bila perawat tidak mendapatkan orientasi dengan baik di unit
pelayanan pasien, atau bila perawat kontrak tidak diorientasikan terlebih
dahulu sebelum ditugaskan, atau pada keadaan gawat darurat. Cara yang
paling efektif untuk mengurangi atau mengeliminasi kejadian tersebut adalah
dengan meningkatkan proses pengelolaan obat-obat yang perlu diwaspadai
termasuk memindahkan elektrolit konsentrat dari unit pelayanan pasien ke
farmasi.

3
Definisi:
Obat high alert adalah obat berisiko tinggi yang menyebabkan bahaya yang
bermakna bila digunakan secara salah

Ketentuan penanganan obat high alert di Rumah Sakit Mutiara Bunda:

1. Rumah Sakit harus membuat daftar obat-obat yang perlu diwaspadai (high
alert) berdasarkan data yang ada di rumah sakit.
2. Setiap unit pelayanan obat harus tersedia daftar obat high alert, Obat
LASA, Elektrolit Konsentrat, serta panduan penata laksanaan obat high
alert.
3. Setiap staf klinis terkait harus tahu penata laksanaan obat high alert.
4. Obat high alert harus disimpan terpisah, akses terbatas, diberi label yang
jelas.
5. Instruksi lisan obat high alert hanya boleh dalam keadaan emergensi, atau
nama obat harus di eja perhuruf.
6. Sebelum menyuntikan obat high alert harus dilakukan Cek 5 Tepat (tepat
obat, tepat dosis, tepat pasien, tepat cara pemberian, tepat waktu), dan
dilanjutkan dengan double check.

Ketentuan penyimpanan obat high alert di instalasi Farmasi Rumah Sakit Mutiara
Bunda :
1. Tempelkan stiker obat high alert pada setiap dos obat.
2. Beri stiker high alert pada setiap ampul obat high alert yang akan
diserahkan kepada perawat.
3. Pisahkan obat high alert dengan obat lain dalam kontainer/ rak
tersendiri/khusus
4. Simpan obat sitostatika secara terpisah dari obat lainnya.
5. Simpan Obat Narkotika secara terpisah dalam lemari terkunci double,
doubel pintu. Setiap pengeluaran harus diketahui oleh penanggung
jawabnya dan dicatat, setiap ganti sif harus tercatat dalam buku serah
terima lengkap dengan jumlahnya dan di tanda tangani.
6. Elektrolit konsentrat tidak boleh berada di unit pelayanan pasien kecuali
jika dibutuhkan secara klinis. Elektrolit konsentrat yang disimpan pada
unit pelayanan pasien harus diberi label yang jelas, dan disimpan pada area
yang dibatasi ketat (restricted).
7. Sebelum perawat memberikan obat high alert cek kepada perawat lain
untuk memastikan tak ada salah (double check).
8. Obat high alert dalam infus: cek selalu kecepatan dan ketepatan pompa
infus, tempel stiker label, nama obat pada botol infus. Dan di isi dengan
catatan sesuai ketentuan.

SASARAN IV : KEPASTIAN TEPAT - LOKASI, TEPAT - PROSEDUR,

TEPAT PASIEN OPERASI

Maksud dan Tujuan Sasaran IV

Salah lokasi, salah-prosedur, pasien-salah pada operasi, adalah sesuatu yang
menkhawatirkan dan tidak jarang terjadi di rumah sakit. Kesalahan ini adalah

4
 akibat dari komunikasi yang tidak efektif atau yang tidak adekuat antara
anggota tim bedah, kurang/tidak melibatkan pasien di dalam penandaan
lokasi (site marking), dan tidak ada prosedur untuk verifikasi lokasi operasi.
Di samping itu, asesmen pasien yang tidak adekuat, penelaahan ulang catatan
medis tidak adekuat, budaya yang tidak mendukung komunikasi terbuka antar
anggota tim bedah, permasalahan yang berhubungan dengan tulisan tangan
yang tidak terbaca (illegible handwritting) dan pemakaian singkatan adalah
faktor-faktor kontribusi yang sering terjadi.
Rumah sakit secara kolaboratif mengembangkan kebijakan dan/atau prosedur
yang efektif di dalam mengeliminasi masalah yang mengkhawatirkan ini.
Digunakan juga praktek berbasis bukti, seperti yang digambarkan di Surgical
Safety Checklist dari WHO Patient Safety (2009), juga di The Joint
Commission’s Universal Protocol for Preventing Wrong Site, Wrong
Procedure, Wrong Person Surgery.

Ketentuan verifikasi praoperatif di Rumah Sakit Mutiara Bunda:

1. Memverifikasi lokasi, prosedur, dan pasien yang benar.
2. Memastikan bahwa semua dokumen, foto (imaging), hasil pemeriksaan
yang relevan tersedia, diberi label dengan baik, dan dipampang;
3. Melakukan verifikasi ketersediaan peralatan khusus dan/atau implant-
implant yang dibutuhkan.
4. Tahap “Sebelum insisi” (Time out)
a. Memungkinkan semua pertanyaan atau kekeliruan diselesaikan.
b. Dilakukan di tempat, dimana tindakan akan dilakukan, tepat sebelum
tindakan dimulai,
c. Melibatkan seluruh tim operasi.
5. Rumah sakit Menggunakan surgical safety check-list (WHO-2009). Tim
yang lengkap menerapkan dan mencatat prosedur “sebelum insisi/time-
out” tepat sebelum dimulainya suatu prosedur/tindakan pembedahan.

Ketentuan penandaan lokasi operasi di Rumah Sakit Mutiara Bunda:

1. Penandaan dilakukan pada semua kasus termasuk sisi (laterality), multipel
struktur (jari tangan, jari kaki, lesi), atau multipel level (tulang belakang).
2. Perlu melibatkan pasien .
3. Tanda tak mudah luntur terkena air/alkohol/betadine.
4. Tanda Mudah dikenali.
5. Digunakan secara konsisten di Rumah Sakit.
6. Dibuat oleh operator /orang yang akan melakukan tindakan,
7. Dilaksanakan saat pasien terjaga dan sadar jika memungkinkan, dan harus
terlihat sampai saat akan disayat.

SASARAN V : PENGURANGAN RISIKO INFEKSI TERKAIT

PELAYANAN KESEHATAN

Maksud dan Tujuan Sasaran V

Pencegahan dan pengendalian infeksi merupakan tantangan terbesar dalam
tatanan pelayanan kesehatan, dan peningkatan biaya untuk mengatasi infeksi
yang berhubungan dengan pelayanan kesehatan merupakan keprihatinan

5
 besar bagi pasien maupun para profesional pelayanan kesehatan. Infeksi
biasanya dijumpai dalam semua bentuk pelayanan kesehatan termasuk infeksi
saluran kemih, infeksi pada aliran darah (blood stream infections) dan
pneumonia (sering kali dihubungkan dengan ventilasi mekanis).
Pusat dari eliminasi infeksi ini maupun infeksi-infeksi lain adalah cuci tangan
(hand hygiene) yang tepat.

Ketentuan prosedur cuci tangan (hand hygiene) di Rumah Sakit Mutiara Bunda:
1. Rumah sakit menggunakan pedoman hand hygiene terbaru WHO patien
safety yang diterbitkan dan sudah diterima secara umum.
2. Setiap unit pelayanan obat harus tersedia pedoman hand hygiene tersebut.
3. Penerapkan program hand hygiene yang efektif bertujuan untuk
pengurangan secara berkelanjutan risiko dari infeksi yang terkait
pelayanan kesehatan di Rumah Sakit.

SASARAN VI : PENGURANGAN RISIKO PASIEN JATUH

Maksud dan Tujuan Sasaran VI

Jumlah kasus jatuh cukup bermakna sebagai penyebab cedera bagi pasien
rawat inap. Dalam konteks populasi/masyarakat yang dilayani, pelayanan
yang disediakan, dan fasilitasnya, rumah sakit perlu mengevaluasi risiko
pasien jatuh dan mengambil tindakan untuk mengurangi risiko cedera bila
sampai jatuh. Evaluasi bisa termasuk riwayat jatuh, obat dan telaah terhadap
konsumsi alkohol, gaya jalan dan keseimbangan, serta alat bantu berjalan
yang digunakan oleh pasien.

Ketentuan pengurangan resiko jatuh di Rumah Sakit Mutiara Bunda:

1. Melakukan proses asesmen awal atas pasien terhadap risiko jatuh dan
melakukan asesmen ulang pasien bila diindikasikan terjadi perubahan
kondisi atau pengobatan, dan lain-lain.
2. Menerapkan langkah-langkah untuk pencegahan/mengurangi risiko jatuh
bagi mereka yang pada hasil asesmen dianggap berisiko jatuh.
3. Memonitor hasil penerapan langkah-langkah untuk mengurangi risiko
jatuh, baik keberhasilan pengurangan cedera akibat jatuh dan dampak dari
kejadian tidak diharapkan.

Ketentuan langkah-langkah untuk pencegahan/mengurangi risiko jatuh di Rumah

Sakit Mutiara Bunda:
1. Anjurkan pasien meminta bantuan yang diperlukan.
2. Anjurkan pasien untuk memakai alas kaki anti slip.
3. Sediakan kursi roda yang terkunci di samping tempat tidur pasien.
4. Pastikan bahwa jalur ke kamar kecil bebas dari hambatan dan terang.
5. Pastikan lorong bebas hambatan.
6. Tempatkan alat bantu seperti waumumlkers/tongkat dalam jangkauan
pasien.
7. Pasang Bedside rel.
8. Evaluasi kursi dan tinggi tempat tidur.

6
9. Pertimbangkan efek puncak obat yang diresepkan yang mempengaruhi
tingkat kesadaran.
10. Mengamati lingkungan untuk kondisi berpotensi tidak aman, dan segera
laporkan untuk perbaikan.
11. Jangan biarkan pasien berisiko jatuh tanpa pengawasan saat di daerah
diagnostik atau terapi.
12. Pastikan pasien yang diangkut dengan brandcard/tempat tidur, posisi
bedside rel dalam keadaan terpasang.
13. Informasikan dan mendidik pasien dan/atau anggota keluarga mengenai
rencana perawatan untuk mencegah jatuh.
14. Berkolaborasi dengan pasien atau keluarga untuk memberikan bantuan
yang dibutuhkan.

Direktur
RS. Mutiara Bunda

dr. Herman Susilo, Sp.B.,M.Kes.