BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Proses keperawatan sebagai alat bagi perawat untuk melaksanakan asuhan
keperawatan yang dilakukan pada pasien memiliki arti penting bagi kedua belah pihak yaitu
perawat dan klien. Sebagai seorang perawat proses keperawatan dapat digunakan sebagai
pedoman dalam pemecahan masalah klien, dapat menunjukkan profesi yang memiliki
profesionalitas yang tinggi, serta dapat memberikan kebebasan kepada klien untuk
mendapatkan pelayanan yang cukup sesuai dengan kebutuhannya, sehingga dapat dirasakan
manfaatnya baik dari perawat maupun klien
Proses keperawatan menyediakan struktur bagian praktis dengan penggunaan
pengetahuan dan keterampilan yang dilakukan oleh perawat untuk mengekspresikan
kebutuhan perawatan (human caring). Keperawatan digunakan secara terus-menerus ketika
merencanakan dan memberikan asuhan keperawatan dengan mempertimbangkan pasien
sebagai figur central dalam merencanakan asuhan dengan mengobservasi respons pasien
Pada saat implementasi perawat harus melaksanakan hasil dari rencana keperawatan
yang di lihat dari diagnosa keperawatan. Di mana perawat membantu klien dari masalah
status kesehatan yang dihadapi kestatus kesehatan yang lebih baik yang menggambarkan
kriteria hasil yang diharapkan.

1.2 Tujuan Penulisan

1. Untuk memahami definisi implementasi keperawatan
2. Untuk memahami prinsip dalam melaksanakan implementasi keperawatan
3. Untuk memahami kategori dalam implementasi keperawatan
4. Untuk memahami tahap-tahap implementasi keperawatan
5. Untuk memahami dokumentasi Keperawatan Pada Tahap Implementasi
Keperawatan
6. Untuk memahami praktik Tehnik Dokumentasi Keperawatan Pada Tahap
Implementasi
BAB II

1
 PEMBAHASAN

2.1 Definisi Implementasi Keperawatan

Implementasi keperawatan adalah serangkaian kegiatan yang dilakukan oleh
perawat untuk membantu klien dari masalah status kesehatan yang dihadapi kestatus
kesehatan yang baik yang menggambarkan kriteria hasil yang diharapkan (Gordon, 1994,
dalam Potter & Perry, 1997)
Implementasi adalah pelaksanaan dari rencana intervensi untuk mencapai tujuan
yang spesifik (Iyer et al., 1996). Tahap implementasi dimulai setelah rencana intervensi
disusun dan ditujukan pada nursing order untuk membantu klien dalam mencapai tujuan
yang diharapkan.
Proses pelaksanaan implementasi harus berpusat kepada kebutuhan klien, faktor-
faktor lain yang mempengaruhi kebutuhan keperawatan, strategi implementasi
keperawatan, dan kegiatan komunikasi. (Kozier et al., 1996).
Implementasi adalah pengelolaan dan perwujudan dari rencana keperawatan yang
telah di susun pada tahap perencanaan. Untuk kesuksesan pelaksanaan implementasi
keperawatan agar sesuai dengan rencana keperawatan, perawat harus mempunyai
kemampuan kognitif (intelektual), kemampuan dalam hubungan interpersonal, dan
keterampilan dalam melakukan tindakan. Proses pelaksanaan implementasi harus berpusat
kepada kebutuhan klien, faktor-faktor lain yang mempengaruhi kebutuhan keperawatan,
strategi implementasi keperawatan, dan kegiatan komunikasi.
Beberapa tujuan Implementasi Keperawatan adalah sebagai berikut :
Melaksanakan hasil dari rencana keperawatan untuk selanjutnya di evaluasi untuk
mengetahui kondisi kesehatan pasien dalam periode yang singkat
1. Mempertahankan daya tahan tubuh
2. Mencegah komplikasi
3. Menemukan perubahan system tubuh
4. Memberikan lingkungan yang nyaman bagi klien
5. Implementasi pesan dokter atau tenaga praktisi kesehatan lainnya

2.2 Prinsip dalam Melaksanakan Implementasi Keperawatan

Beberapa prinsip atau pedoman dalam pelaksanaan implementasi keperawatan
(Kozier et al,. 1996) adalah sebagai berikut:
1. Berdasarkan respons klien.
2. Berdasarkan ilmu pengetahuan, hasil penelitian keperawatan, standar pelayanan
professional, hukum dan kode etik keperawatan.
2
 3. Berdasarkan penggunaan sumber-sumber yang tersedia.
4. Sesuai dengan tanggung jawab dan tanggung gugat profesi keperawatan.
5. Mengerti dengan jelas pesanan-pesanan yang ada dalam rencana intervensi
keperawatan.
6. Harus dapat menciptakan adaptasi dengan klien sebagai individu dalam upaya
meningkatkan peran serta untuk merawat diri sendiri (Self Care).
7. Menekankan pada aspek pencegahan dan upaya peningkatan status kesehatan.
8. Dapat menjaga rasa aman, harga diri dan melindungi klien.
9. Memberikan pendidikan, dukungan dan bantuan.
10. Bersifat holistik.
11. Kerjasama dengan profesi lain.
12. Melakukan dokumentasi

2.3 Kategori dalam Implementasi Keperawatan

Menurut Craven dan Hirnle (2000) secara garis besar terdapat tiga kategori dari
implementasi keperawatan, antara lain:
1. Cognitive implementations, meliputi pengajaran/pendidikan, menghubungkan
tingkat pengetahuan klien dengan kegiatan hidup sehari-hari, membuat strategi
untuk klien dengan disfungsi komunikasi, memberikan umpan balik, mengawasi
tim keperawatan, mengawasi penampilan klien dan keluarga, serta
menciptakan lingkungan sesuai kebutuhan, dan lain lain.
2. Interpersonal implementations, meliputi koordinasi kegiatan-kegiatan,
meningkatkan pelayanan, menciptakan komunikasi terapeutik, menetapkan jadwal
personal, pengungkapan perasaan, memberikan dukungan spiritual, bertindak
sebagai advokasi klien, role model, dan lain lain.
3. Technical implementations, meliputi pemberian perawatan kebersihan kulit,
melakukan aktivitas rutin keperawatan, menemukan perubahan dari data dasar
klien, mengorganisir respon klien yang abnormal, melakukan tindakan
keperawatan mandiri, kolaborasi, dan rujukan, dan lain-lain.

Sedangkan dalam melakukan implementasi keperawatan, perawat dapat

melakukannya sesuai dengan rencana keperawatan dan jenis implementasi keperawatan.
Dalam pelaksanaannya terdapat tiga jenis implementasi keperawatan, antara lain:
1. Independent implementations
Yaitu implementasi yang diprakarsai sendiri oleh perawat untuk membantu klien
dalam mengatasi masalahnya sesuai dengan kebutuhan, misalnya: membantu
dalam memenuhi activity daily living (ADL), memberikan perawatan diri,
3
 mengatur posisi tidur, menciptakan lingkungan yang terapeutik, memberikan
dorongan motivasi, pemenuhan kebutuhan psiko-sosio-spiritual, perawatan alat
invasive yang dipergunakan klien, melakukan dokumentasi, dan lain-lain.
2. Interdependen/ Collaborative implementations
Yaitu tindakan keperawatan atas dasar kerjasama sesama tim keperawatan atau
dengan tim kesehatan lainnya, seperti dokter. Contohnya dalam hal pemberian
obat oral, obat injeksi, infus, kateter urin, naso gastric tube (NGT), dan lain-lain.
Keterkaitan dalam tindakan kerjasama ini misalnya dalam pemberian obat injeksi,
jenis obat, dosis, dan efek samping merupakan tanggungjawab dokter tetapi benar
obat, ketepatan jadwal pemberian, ketepatan cara pemberian, ketepatan dosis
pemberian, dan ketepatan klien, serta respon klien setelah pemberian merupakan
tanggung jawab dan menjadi perhatian perawat.
3. Dependent implementations
Yaitu tindakan keperawatan atas dasar rujukan dari profesi lain, seperti ahli gizi,
physiotherapies, psikolog dan sebagainya, misalnya dalam hal: pemberian nutrisi
pada klien sesuai dengan diit yang telah dibuat oleh ahli gizi, latihan fisik
(mobilisasi fisik) sesuai dengan anjuran dari bagian fisioterapi

2.4 Tahap - tahap Implementasi Keperawatan

Ada 3 tahap dalam tindakan keperawatan, yaitu
1. Persiapan : Persiapan ini meliputi kegiatan kegiatan:
– Review antisipasi tindakan keperawatan
– Menganalisis pengetahuan dan keterampilan yang di perlukan
– Mengetahui yang mungkin timbul
– Mempersiapkan peralatan yang di perlukan
– Mempersiapkan lingkungan yang kondusif
– Mengidentifikasi aspek aspek hukum dan etik
– Intervensi
2. Tahap pelaksanaan

4
 – Mengkomunikasikan/menginformasikan kepada klien tentang keputusan
tindakam keperawatan yang dilakukan oleh perawat.
– Beri kesempatan kepada klien untuk mengekspresikan perasaannya terhadap
penjelasan yang telah diberika oleh perawat.
– Mererapkan pengetahuan intelektual, kemampuan hubungan antar manusia dan
kemampuan teknis keperawatan dalam tindakan pelaksanaan keperawatan yang
diberikan oleh perawat.
– Hal-hal yang perlu diperhatikan pada saat pelaksanaan tindakan adalah energi
klien, pencegahan kecelakaan dan komplikasi, rasa aman, privacy, kondisi
klien, respon klien terhadap tindakan yang telah diberikan.
3. Tahap terminasi
– Terus memperhatikan respon klien terhadap tindakan keperawatan yang telah
diberikan.
– Tinjau kemajuan klien dari tindakan keperawatan yang telah diberikan.
– Rapikan peralatan dan lingkungan klien dan lakukan terminasi
– Lakukan pendokumentasian.

Menurut Wilkinson (2007) implementasi yang bisa dilakukan oleh perawat terdiri
dari:
1. Do (melakukan), implementasi pelaksanaan kegiatan dibagi dalam beberapa kriteria
yaitu:
– Dependen Interventions: dilaksanakan dengan mengikuti order dari
pemberi perawatan kesehatan lain.
– Collaborative (interdependen): interpensi yang dilaksanakan dengan
professional kesehatan lainnya.
– Independent (autonomous) Intervention: intervensi dilakukan dengan
melakukan nursing orders dan sering juga digabungkan dengan order dari
medis

5
 2. Delegate (mendelegasikan): pelaksanaan order bisa didelegasikan hanya saja ada
beberapa tanggung jawab yang perlu dicermati oleh pemberi delegasi yaitu apakah
tugas tersebut tepat untuk didelegasikan, apakah komunikasi tepat dilakukan, dan
apakah ada supervise atau pengecekan aktivitas yang didelegasikan.
3. Record (mencatat), pencatatan bisa dilakukan dengan berbagai format tergantung
pilihan dari setiap institusi.

2.5 Petunjuk Pendokumentasian Pelaksanaan (Implementasi)

Petunjuk yang harus diperhatikan dalam pendokumentasian implementasi antara lain:
1. Gunakan ballpoint tertulis jelas, tulis dengan huruf cetak bila tulisan tidak jelas.
Bila salah tidak boleh di tipp ex tetapi dicoret saja, dan ditulis kembali diatas
atau disamping.
2. Jangan lupa selalu menuliskan waktu, jam pelaksanaan
3. Jangan membiarkan baris kosong, tetapi buatlah garis kesamping untuk mengisi
tempat yang tidak digunakan.
4. Dokumentasikan sesegera mungkin setelah tindakan dilaksanakan guna
menghindari kealpaan (lupa).
5. Gunakan kata kerja aktif, untuk menjelaskan apa yang dikerjakan.
6. Dokumentasikan bagaimana respon pasien terhadap tindakan yang dilakukan.
7. Dokumentasikan aspek keamanan, kenyamanan dan pengawasan infeksi terhadap
klien. Juga tindakan-tindakan invasive harus dicatat.
8. Dokumentasikan pula modifikasi lingkungan bila itu merupakan bagian dari
tindakan keperawatan.
9. Dokumentasikan.persetujuan keluarga untuk prosedur khusus dan tindakan invasif
yang mempunyai resiko tambahan.
10. Dokumentasikan semua informasi yang diberikan dan pendidikan kesehatan yang
diberikan.
11. Dokumentasikan dengan jelas, lengkap, bukan berarti semua kalimat harus ditulis,
tetapi kata-kata kunci dan simbol-simbol / lambang-lambang sudah baku/lazim
dapat digunakan.

6
 12. Spesifik hindarkan penggunaan kata yang tidak jelas,bila perlu tuliskan ungkapan
klien untuk memperjelas maksud.

2.6 Tehnik Dokumentasi Keperawatan Pada Tahap Implementasi Keperawatan

Pendokumentasian implementasi meliputi cara catatan intervensi, diagnosa yang
direncanakan, waktu target yang sudah ditetapkan pada intervensi.

Contoh Format Dokumentasi Implementasi Keperawatan :

Hari/Tgl/ Jam Diagnosis Intervensi Implementasi Paraf
Keperawatan NIC

Pedoman Pengisian Format Pelaksanaan Tindakan Keperawatan

1. Nomor diagnosis keperawatan/masalah kolaboratif.
– Tulislah nomor diagnosis keperawatan/masalah kolaboratif sesuai dengan
masalah yang sudah teridentifikasi dalam format diagnosis keperawatan.
– Tanggal/jam
– Tulislah tanggal, bulan, dan jam pelaksanaan tindakan keperawatan.
2. Tindakan
– Tulislah nomor urut tindakan
– Tindakan dituliskan berdasarkan urutan pelaksanaan tindakan
– Tulislah tindakan yang dilakuakn beserta hasil atau respon yang jelas
– Jangan lupa menuliskan nama/jenis obat, dosis,cara memberikat, dan instruksi
medis yang lain dengan jelas
– Jangan menuliskan istilah sering, kecil, besar, atau istilah lain yang dapat
menimbulkan persepsi yang berbeda atau masih menimbulkan pertanyaan.
Contoh :memberi makan lebih sering dari biasanya. Lebih baik tuliskan pada
jam berapa saja memberikan makan dan dalam berapa porsi makanan
diberikan
– Untuk tindakan pendidikan kesehatan tulislah “melakukan penkes tentang
(…..) laporan penkes terlampir

7
 – Bila penkes dilakukan secara singkat tulislah tindakan dan respon pasien
setelah penkes dengan jelas
3. Paraf
– Tuliskan paraf dan nama terang.

2.7 Praktik Tehnik Dokumentasi Keperawatan Pada Tahap Implementasi

1. Contoh masalah
Tn A, seorang laki-laki berusia 30 tahun, pasien mengatakan, sakit kepala, merasa
tidak enak badan, sakit perut, dan konstipasi .setelah dilakukan observasi pasien
terlihat lemas, terdapat ruam bintik-bintik merah muda dikulitnya, kulit teraba
hangat , dan berkeringat. TD 100/50 mmhg , RR : 45 X/menit, Suhu : 39,3° C, N :
115 X, Dengan diagnosis medis Demam Thypoid.

Hari/Tgl/ Diagnosis Intervensi NIC Implementasi Paraf

jam Keperawatan
Selasa, 29 Hipertermi Monitor tanda- Melakukan pengecekan tanda-
Mei 2019. tanda vital tanda vital .
08 : 30 WIB TD : 110/50 mmhg
RR : 45X/menit
Suhu : 39,3° C, N :
120x/menit :
Kulit teraba hangat.

Manajemen Menganjurkan pasien untuk

lingkungan menggunakan pakaian yang
lebih tipis :
Pasien mengganti pakaian

Manajemen cairan Menganjurkan pasien untuk

bayak minum air putih. :

8
 Pasien kooperatif

Colaborative :Memberikan
intake cairan tambahan cairan
RL 20 tts/menit, intra vena
sesuai anjuran dokter

Mengkaji hidrasi pasien : kulit

bibir kering. turgor kulit kering

BAB III
PENUTUP

3.1 Kesimpulan
Dokumentasi yang baik mencerminkan tidak hanya kualitas perawatan tetapi juga
membuktikan pertanggunggugatan setiap anggota tim perawatan dalam memberikan
perawatan. Perawat mendokumentasikannya perlu ditekankan pada penulisannya, untuk
menghindari salah persepsi dan kejelasan dalam menyusun tindakan perawatan lebih lanjut.

2.6 Saran
Diharapkan makalah ini dapat menambah wawasan pembaca, pada umumnya dan
penyusun pada khusunya.Bahwasanya sangat banyak manfaat yang dapat diambil bagi
mahasiswa keperawatan untuk pedoman dalam pemecahan masalah klien, dapat

9
menunjukkan profesi yang memiliki profesionalitas yang tinggi, serta dapat memberikan
kebebasan kepada klien untuk mendapatkan pelayanan yang cukup sesuai dengan
kebutuhannya, sehingga dapat dirasakan manfaatnya baik dari perawat maupun klien

10