SURAT KELELUASAAN ORANG TUA

Kami yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Kanisius Kopong Lusi

Alamat : KBG Santo Antonius dari Padua, Watowiti
Agama : Katolik
Status : Wali (Saudara sepupu dari ayah kandung)

Nama : Marsia Perada Nama

Alamat : KBG Santo Antonius dari Padua, Watowiti
Agama : Katolik
Status : Wali

Mewakili orang tua, dengan bebas dan tanpa tekanan memberikan keleluasaan kepada anak kami :

Nama : Fitri Florentina

Alamat : KBG Marialordes, Stasi Santo Antonius dari Padua Watowiti
Agama : Katolik

Untuk mengikuti semua proses dan tahap pernikahan secara katolik.

Demikian surat keleluasaan ini, kami selaku wali membuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Watowiti, 5 Mei 2019

Wali laki-laki Wali perempuan

KANISIUS KOPONG LUSI MARSIA PERADA NAMA