PEMERINTAH KABUPATEN KARAWANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS DTP BATUJAYA
Jl. Raya Pasar Batujaya Kode Pos 41354
puskbatujaya@gmail.com

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Umur :
Aalamat :
Orang tua dari :
Wali Kelas dari :
Dengan ini Menyatakan KEBERATAN kalua anak saya / Murid saya diberikan Vaksinasi dan
saya Menolak UU NO.36 Tahun 2009 Tentang Kesehatan

 PASAL 136 yang berbunyi :

“Pemerintah wajib memberikan Imunisasi lengkap kepada setiap bayi dan anak”
 PASAL 132 yang berbunyi :
“Setiap anak memperoleh Imunisasi dasar sesuai dengan ketentuan yang berlaku untuk
mencegah terjadinya penyakit yang dapat dihindari melalui Imunisasi”

Apabila dikemudian hari terjadi penularan penyakit yang dapat dicegah dengan
Imunisasi/Vaksinasi. Saya bertanggung jawab atas anak/murid saya dan teman – teman nya baik
dilingkungan rumah maupun dilingkungan sekolah.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Batujaya……………………………2018
Yang Membuat Pernyataan

………………………