BERITA ACARA TEGURAN LISAN

No.: ------------------------------

Bahwa pada hari ini, -------------, tanggal -- -------------- 2016, kami selaku Atasan/Atasan Langsung
dari:

Nama : --------------------------------------

NIK : --------------------------------------

Jabatan : --------------------------------------

Departemen : --------------------------------------

Telah memberikan Teguran Lisan sehubungan karyawan telah melakukan pelanggaran sebagai
berikut:

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Mengacu kepada ketentuan dan Peraturan Perusahaan yang berlaku, termasuk namun tidak
terbatas pada ketentuan dan peraturan perundang-undangan tentang ketenagakerjaan, karyawan
telah melakukan pelanggaran ketentuan, yakni:

Pasal --- angka --- huruf --- Peraturan Perusahaan

Yang berlaku terhitung sejak hari ----------, tanggal --- bulan --- tahun --- sampai dengan 3 (tiga) bulan
kemudian.

Adapun demi perubahan yang di baik di masa mendatang bagi karyawan, kami selaku Atasan/Atasan
Langsung telah menyampaikan hal-hal sebagai berikut:

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Demikian Berita Acara Teguran Lisan ini dibuat, serta disampaikan kepada karyawan untuk diketahui
dan dilaksanakan dengan sebaik-baiknya agar karyawan melaksanakan segala kewajibannya dengan
penuh tanggung jawab dan menunjukan perubahan yang baik di masa mendatang.

Jakarta, -- ------------ 2016

PT -----------------------------