Permohonan Izin Tenaga Kesehatan Baru
Permohonan Izin Tenaga Kesehatan Baru
Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
N a m a Lengkap :
Lulusan (Institusi) :
Nomor Ijazah :
No. Telp./HP :
Dengan ini mengajukan permohonan untuk dapatnya di terbitkan Surat Tanda Registrasi
sebagai TENAGA KESEHATAN.
Sebagai bahan pertimbangan saya lampirkan persyaratan sbb :
1. Scan Asli Ijazah TENAGA KESEHATAN
2. Scan Asli Transkrip Nilai Akademik
3. Scan Asli Lafal Sumpah
4. Scan Asli Surat Keterangan berbadan sehat dari Dokter pemerintah
5. Scan Asli Pas Photo berwarna Latar Belakang Merah terbaru
6. Scan Asli Sertifikat Uji Kompetensi disertai Daftar Kelulusan
Demikian permohonan ini saya buat atas perhatian Bapak saya sampaikan terima kasih.
Surabaya, . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Pemohon
(.........................)
Catatan :
1. PERMOHONAN HARUS DI TULIS DENGAN HURUF BALOK YANG JELAS DAN
LENGKAP DISERTAI MATERAI Rp. 6.000,-
2. HARAP DICEK KEMBALI KESESUAIAN DATA-DATA YANG TERTULIS PADA
PERMOHONAN DENGAN DOKUMEN
3. P2T TIDAK BERTANGGUNG JAWAB ATAS KESALAHAN YANG TERTULIS DI
PERMOHONAN
4. PADA SAAT PENGAMBILAN STR, PEMOHON HARUS DATANG SENDIRI