PETUNJUK TEKNIS PROGRAM PROFESI

KEPERAWATAN ANAK
TAHUN 2019-2020

Koordinator Mata Kuliah:

Ns. Lia Kartika, M.Kep., Sp.Kep.An.
08174813919 - sarah.kartika@uph.edu

Tim Pembimbing Akademik:

1. Roswhita Sitompul, M.Kep.
081317689505 (WM), email: roswhita.sitompul@uph.edu
2. Riama Marlyn Sihombing, S.Kp., M.Kep.
081315338805 (WM), email: riama.sihombing@uph.edu
3. Ns. Elysabeth Sinulingga, M.Kep., Sp.Kep..M.B.
081513321658 (WM), email: elysabeth.sinulingga@siloamhospitals.com

Fakultas Keperawatan dan Ilmu Kesehatan

Universitas Pelita Harapan
Januari, 2019
 FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS PELITA HARAPAN
PETUNJUK PRAKTIK PROFESI KEPERAWATAN ANAK (3 SKS)

A. Deskripsi Mata Kuliah

Praktik profesi keperawatan anak merupakan program yang menghantarkan mahasiswa dalam
adaptasi profesi untuk menerima pendelegasian kewenangan secara bertahap dalam melakukan asuhan
keperawatan profesional yang aman dan efektif, memberikan pendidikan kesehatan, menjalankan fungsi
advokasi pada klien anak dan keluarganya, membuat keputusan legal dan etik serta menggunakan hasil
penelitian terkini yang berkaitan dengan keperawatan pada anak. Praktik profesi keperawatan anak
mencakup anak dengan berbagai tingkat usia (neonatus, bayi, toddler, pra sekolah, sekolah dan remaja)
dalam konteks keluarga yang bertujuan untuk optimalisasi pertumbuhan dan perkembangan pada anak
sehat, anak sakit akut dan sakit yang mengancam kehidupan dengan menggunakan pendekatan proses
keperawatan di tatanan klinik.

B. Kompetensi
Setelah menyelesaikan praktik profesi keperawatan anak mahasiswa mampu:
a. Melakukan komunikasi yang efektif dalam pemberian asuhan keperawatan anak dengan
berbagai tingkat usia dalam konteks keluarga
b. Menggunakan keterampilan interpersonal yang efektif dalam kerja tim
c. Menggunakan teknologi dan informasi kesehatan secara efektif dan bertanggung jawab
d. Menggunakan proses keperawatan dalam menyelesaikan masalah klien anak pada berbagai
tingkat usia dalam konteks keluarga ditatanan klinik
- Bayi dan anak dengan gangguan termoregulasi : MAS, RDS, BBLR, Thypoid, Morbili
- Bayi dan anak dengan gangguan oksigenasi akibat RDS, Pneumonia, Asma, Anemia,
Thalasemia
- Bayi dan anak dengan gangguan eliminasi akibat kelainan kongenital : Hirschprung, Atresia
Ani, Hypospadia, Labiopalatoschiziz
- Bayi dan anak dengan gangguan pemenuhan kebutuhan cairan dan elektrolit : Diare, DHF,
NS
- Bayi dan anak dengan gangguan nutrisi: KEP/ malnutrisi, Juvenile DM, Obesitas
- Bayi dan anak dengan gangguan pertumbuhan dan perkembangan
- Bayi dan anak dengan gangguan keamanan fisik : Leukemia, ITP, Trombositopenia,
Meningitis / Enchepalitis, Hyperbilirubinemia, Kejang
e. Menggunakan langkah-langkah pengambilan keputusan etis dan legal pada klien anak dalam
konteks keluarga
f. Mengkolaborasikan berbagai aspek dalam pemenuhan kebutuhan kesehatan klien anak dalam
konteks keluarga
 g. Mendemonstrasikan keterampilan teknis keperawatan yang sesuai dengan dengan standar yang
berlaku atau secara kreatif dan inovatif agar pelayanan yang diberikan efisien dan efektif pada
klien anak
h. Mengembangkan pola pikir kritis, logis dan etis dalam mengembangkan asuhan keperawatan
pada klien anak dalam konteks keluarga
i. Menjalankan fungsi advokasi untuk mempertahankan hak klien dan keluarga agar dapat
mengambil keputusan untuk dirinya
j. Mempertahankan lingkungan yang aman secara konsisten melalui penggunaan strategi
manajemen kualitas dan manajemen risiko pada klien anak dalam konteks keluarga
k. Memberikan dukungan kepada tim asuhan dengan mempertahankan akontabilitas asuhan
keperawatan yang diberikan
l. Mewujudkan lingkungan bekerja yang kondusif
m. Mengembangkan potensi diri untuk meningkatkan kemampuan profesional
n. Berkontribusi dalam mengembangkan profesi keperawatan
o. Menggunakan hasil penelitian untuk diterapkan dalam pemberian asuhan keperawatan

C. Proses Pembelajaran Praktik

Kegiatan Program Profesi Keperawatan Anak dilaksanakan pada semester genap tahun ajaran
2018/2019. Jadwal praktik mulai dari senin sampai dengan hari jumat. Waktu praktik meliputi :
a. Dinas Pagi : Pukul 07.00 – 16.00 WIB
b. Dinas Siang : Pukul 12.00 – 20.00 WIB
c. Dinas Malam : Pukul 20.00 – 07.00 WIB
d. Middle Hour : Pukul 10.00 – 18.00 WIB (di poliklinik)

D. Model Bimbingan Klinik

Metode pembelajaran klinik yang digunakan adalah pre dan post conference, penugasan tertulis,
bed side teaching, kreativitas kelompok dan belajar mandiri.

E. Target Pencapaian
No. Aspek yang dinilai Dinilai oleh Poli R. Anak NICU
1 Laporan Pendahuluan (WOC) Preceptor/ Dosen FoN √ √ √
2 Laporan Kasus Individu Dosen FoN √
3 Resume Preceptor √ √
4. Pencapaian Keterampilan Klinik Dosen FoN √ √ √
5. Sikap Preceptor √ √ √
6. Ujian praktik Dosen FoN/ Preceptor Minggu ketiga/tentative
7. Kreativitas Preceptor Minggu kedua/tentative
8. Presentasi Kasus Kelompok Preceptor &/ Dosen FoN Minggu kedua/tentative

Catatan untuk ujian praktik:

- Ujian praktik dapat dimulai sejak minggu kedua atau tergantung dari kesepakatan antara dosen pembimbing
dan mahasiswa.
- Apabila pada saat ujian tindakan keperawatan tidak dapat didampingi oleh dosen pembimbing, maka tindakan
keperawatan dapat disaksikan oleh preceptor. Setelah itu, dosen pembimbing meresponsi mahasiswa terkait
tindakan yang telah dilakukan.
F. Penjelasan Tugas Praktik
1) Individual
a. Praktikan merawat satu klien kelolaan di setiap ruangan, namun dalam praktiknya
merawat klien kelolaan dalam satu ruang perawatan.
b. Laporan Pendahuluan
Laporan pendahuluan dalam bentuk Web of Causation (WOC) dibawa hari pertama dinas di
ruangan NICU dan Poliklinik. WOC diresponsi oleh preceptor dan mahasiswa meminta tanda
tangan preceptor sebagai tanda sudah dilakukan responsi. WOC yang bertandatangan
preceptor dikirimkan via WA/ google drive ke dosen pembimbing klinik. WOC asli
dikumpulkan bersamaan dengan berkas lapran individu lainnya. Format dan Rubrik
terlampir.
c. Laporan Kasus Individu
Laporan Kasus Individu dibuat secara mandiri oleh tiap mahasiswa. Masa perawatan 3 hari,
tidak terputus. Laporan Kasus dikumpulkan hardcopy maksimal 3 hari setelah hari dinas
terakhir stase profesi anak. Format dan Rubrik terlampir.
d. Resume
Mahasiswa membuat resume secara mandiri dengan diketik atau dengan tulisan tangan.
Tugas tersebut dikumpulkan, diresponsi, dan dikoreksi oleh preseptor. Format dan Rubrik
terlampir.
e. Pencapaian Keterampilan Klinik
Mahasiswa menuliskan nama dan menandatangani setiap halaman pencapaian
keterampilan klinik. Lembar target pencapaian keterampilan klinik harus mendapat tanda
tangan jelas dari preseptor disertai tanggal melakukan keterampilan tersebut. Mahasiswa
segera meminta tandatangan preseptor setelah berdinas/ tandatangan tidak dirapel.
f. Ujian Praktik
Mahasiswa menjalani ujian praktik secara mandiri. Mahasiswa mempersiapkan diri dengan
mempelajari WOC yang pernah dibuat mandiri/ pernah dibuat oleh rekan 1 kelompok.
Penilaian ujian praktik dilakukan secara holistik. Pelaksanaan dapat dilakukan di minggu
kedua/ ketiga. Format dan Rubrik terlampir. Jika tidak ada klien anak, maka ujian praktik
dilakukan secara lisan dan dalam bentuk simulasi.
g. Penilaian Sikap
Mahasiswa memberikan format penilaian sikap kepada preceptor. Penilaian sikap dilakukan
setiap minggu oleh preceptor. Mahasiswa menyerahkan nilai sikap dalam amplop biasa/
amplop buatan yang tertutup/ tersegel (tidak menggunakan amplop Siloam Hospital). Rubrik
terlampir.

2) Kelompok
a. Kreativitas Kelompok
Kreativitas kelompok merupakan target kelompok untuk membuat suatu karya yang dapat
dimanfaatkan oleh ruangan yang digunakan. Kreativitas yang dibuat harus didahului dengan
analisis ruangan, menyusun proposal berdasarkan evidence based practice (EBP) dan
berkonsultasi dengan preseptor atau dosen pembimbing. Format dan Rubrik terlampir.
 b. Presentasi Kasus Kelompok
Kelompok mulai mengambil kasus kelolaan sejak hari kedua pada minggu pertama. Asuhan
keperawatan dilakukan selama 3 hari, tidak terputus. Setiap anggota kelompok menuliskan
nama dan paraf di halaman catatan perkembangan. Konsultasi dilakukan sebanyak 2 kali.
Konsultasi pertama dengan dosen FoN, melalui email yang dikirimkan maksimal hari
Senin di minggu kedua. Setelah mendapat feedback dari dosen FoN, mahasiswa lalu
melakukan konsultasi kedua dengan preceptor. Bahan konsultasi adalah WOC, Laporan
Kasus Kelompok lengkap, dan Power Point yang akan dipresentasikan. Mahasiswa
memastikan kelengkapan konsultasi dengan mendapatkan tanda-tangan dosen
pembimbing dan preceptor di halaman konsultasi. Utamakan klien dengan diagnosis klinis
yang jarang ditemui/ langka. Gunakan evidence based practice (EBP) saat melakukan
asuhan keperawatan dan membuat laporan kelompok.

Pada saat presentasi, kelompok mempersiapkan materi dan kelengkapan presentasi

dengan baik, antara lain : Format Penilaian rangkap 3-4 yang dengan keterangan nama
mahasiswa lengkap, dan berkas fisik Laporan Kasus Kelompok 3 rangkap, ruangan, laptop,
infocus. Waktu presentasi 10 menit, dan tanya jawab 10-15 menit. Mahasiswa membuat
surat untuk mengundang perawat ruangan dan berkoordinasi secara mandiri dengan
preceptor dalam mempersiapkan alat.

3) Pengumpulan tugas
a. Hari pertama praktik, praktikan mengumpulkan format penilaian sikap kepada kepala
ruangan atau preseptor.
b. Praktikan mengumpulkan berkas laporan profesi anak 3 hari setelah hari dinas terakhir (Hari
Senin Pkl. 16.00) di kampus FoN atau melalui dosen pembimbing. Laporan dikumpulkan
dalam 1 kelompok kecil dan disusun sistematis dan berurutan, dimulai dari bagian atas,
seperti berikut ini:
• Laporan pendahuluan/ WOC
• Laporan Kasus Individu
• 2 Resume
• 1 Laporan Skrining Perkembangan
• 1 berkas Pencapaian Klinis
• Lampiran askep: misalnya leaflet pendidikan kesehatan
• Formulir penilaian resume, presentasi kelompok, kreativitas, dan sikap dari preseptor
dalam amplop tertutup.
• Lembar monitoring konsul
c. Seluruh laporan individu dan laporan kelompok dimasukkan dalam 1 CD (per kelompok )
dan dikumpulkan bersama dengan laporan dalam bentuk hardcopy kepada koordinator mata
kuliah profesi keperawatan anak. Data file kelompok juga dikirimkan ke link google drive
yang akan diberikan pembimbing.
d. Keterlambatan berimplikasi terhadap pengurangan nilai sebanyak 5 poin per harinya.
 G. Sistem Evaluasi
1. Bentuk Evaluasi
Bentuk evaluasi pada mata ajaran ini meliputi: Praktik Klinik Profesi Keperawatan Anak
memiliki bobot 100% dengan rincian sebagai berikut:
No Aspek yang dinilai Bobot
1 Laporan Pendahuluan/ WOC 15%
2 Laporan Kasus Individu 15%
3 Resume 10%
4 Pencapaian Keterampilan Klinik 10%
5 Ujian Praktik 20%
6 Penilaian Sikap 10%
7 Kreativitas Kelompok (Implementasi EBP) 10%
8 Presentasi Kelompok 10%
Total 100%

2. Kelulusan
a. Batas nilai lulus untuk Program Profesi Keperawatan Anak adalah 75 (huruf B) untuk
rentang 0-100 atau 3.00 untuk rentang 0-4.
b. Memenuhi kehadiran 100 %
c. Mematuhi semua tata tertib termasuk tata tertib yang berlaku di rumah sakit

H. Tata Tertib
a. Mahasiswa wajib hadir sesuai jadwal dinas yang diberikan dan menghadiri pre dan post
conference.
b. Mahasiswa memilih satu pasien kelolaan dan memberikan asuhan keperawatan serta
melaporkan dokumentasi minimal 3 hari praktik. Jika pasien dirawat lebih dari 3 hari,
mahasiswa tetap melakukan asuhan pada pasien tersebut.
c. Mahasiswa juga merawat pasien lain yang termasuk ke dalam timnya.
d. Mahasiswa wajib membawa peralatan praktik lengkap dan APD bila diperlukan.
e. Kehadiran praktik 100%. Apabila mahasiswa terlambat sampai dengan 15 menit, mereka
harus menambah perpanjangan waktu praktik selama 1 jam. Keterlambatan lebih dari 15 menit,
menambah waktu praktik selama 2 jam. Lebih adri 30 menit harus mengganti 1 hari praktik.
Mahasiswa yang sakit wajib mengganti 1 kali jumlah hari yang ditinggalkan, disertai surat
dokter. Mahasiswa yang izin, wajib mengganti 2 kali jumlah hari yang ditinggalkan, kecuali izin
kedukaan (hanya keluarga inti: orang tua, suami/istri/anak dan saudara kandung), maka
menggantikan 1 kali jumlah hari yang ditinggalkan. Mahasiswa yang alpa (tidak hadir tanpa
keterangan) wajib menggati 3 kali jumlah hari yang ditinggalkan.
f. Mahasiswa harus mengisi daftar hadir harian dan ditandatangani oleh pembimbing di ruangan
praktik.
g. Mahasiswa diperbolehkan mengikuti praktik jika menggunakan seragam dan atribut klinik
yang sudah ditetapkan.
h. Segala bentuk plagiarisme mendapat nilai 0
Lampiran-lampiran
1. Rubrik Laporan Pendahuluan
2. Format dan Rubrik Laporan Kasus Individu
3. Format Pengkajian Neonatus
4. Format Pengkajian Anak
5. Format dan Rubrik Resume
6. Pencapaian Keterampilan Klinik
7. Rubrik Penilaian Sikap
8. Rubrik Ujian Praktik
9. Rubrik Penilaian Kreativitas
10. Rubrik Penilaian Presentasi Kelompok
11. Lembar Pernyataan Kasus Kelolaan Individu
12. Chart CDC
13. Contoh WOC
Lampiran 1
Rubrik Laporan Pendahuluan (WOC) – Profesi Keperawatan Anak
AKA-001/FRM-10/Clin-Lab/DisResp/REV-001

No. KOMPONEN PENILAIAN PETUNJUK PENILAIAN SKOR Nama 1 2 3 4 5

1. Kelengkapan Web of Causation
(WOC):
Definisi, etiologi, klasifikasi. tanda
dan gejala, test diagnostik,
penatalaksanaan medis,
komplikasi, prognosis
4 3 2 1 Mhs.
Terdapat penjelasan Ada penjelasan proses Ada penjelasan proses Penjelasan proses
proses penyakit yang penyakit, tetapi ada satu penyakit, tetapi ada penyakit tidak ada
menyeluruh dan akurat, dari 8 elemen penjelasan beberapa dari 8 elemen
dan terdapat yang tidak diberikan penjelasan yang tidak
keseluruhan elemen mengenai proses penyakit diberikan mengenai
yang diminta (8 elemen) tersebut. proses penyakit tersebut.

2. Perencanaan Keperawatan Semua masalah Sebagian masalah Hanya ada 1 masalah Tidak merumuskan
keperawatan utama, keperawatan utama, keperawatan utama, rencana keperawatan
tujuan, kriteria hasil, tujuan, kriteria hasil, serta tujuan, kriteria hasil, dan
serta intervensi dan intervensi dan rasional intervensi dibuat
rasional dibuat secara dibuat secara akurat
akurat.
3. Referensi Penulisan mengikuti Penulisan mengikuti APA Penulisan mengikuti APA Penulisan tidak
APA style. style. style. mengikuti APA style.
Jumlah > 5 referensi Jumlah 3 - 5 referensi Jumlah < 3 referensi Jumlah < 3 referensi
dalam 10 tahun. dalam 10 tahun. dalam 10 tahun. dalam 10 tahun. Semua
Semua referensi in-and Semua referensi in-and Semua referensi in-and referensi in-and end-text
end-text cited. end-text cited. end-text cited. cited.

4. Diskusi Mahasiswa dapat Mahasiswa dapat Mahasiswa tidak dapat Mahasiswa tidak dapat
menjelaskan LP secara menjelaskan sebagian menjelaskan sebagian menjelaskan LP yang
komprehensif dan tepat, besar LP yang dibuat, besar LP yang dibuat, dan dibuat, dan tidak mampu
dan mampu menjawab namun menjawab kurang mampu menjawab menjawab pertanyaan.
setiap pertanyaan yang sebagian pertanyaan
diajukan. yang diajukan.

Nilai = Total Skor x 100% Tangerang, 2019

16 Pembimbing,

(………………….........…)
Lampiran 2
Format Laporan Kasus (Format Nursing Care Plan)

1. WOC kasus
2. Format pengkajian neonatus/ anak dilengkapi dengan chart WHO/ CDC untuk penilaian status nutrisi.
• Untuk anak yang berusia dibawah 5 tahun, mahasiswa menggunakan Chart WHO, dapat diunduh secara bebas
di https://www.who.int/childgrowth/standards/en/
• Untuk anak yang berusia diatas 5 tahun, mahasiswa menggunakan Chart CDC..
3. Analisa data
No Pengkajian Fokus Etiologi Masalah Keperawatan
1. DS :
DO :
2. DS :
DO :
3. DS :
DO :

4. Diagnosa Keperawatan ( 3 DP Prioritas

1) ……………………………….
2) ……………………………….
3) ……………………………….
5. Perencanaan Keperawatan (NIC)

No. Diagnosa Intervensi Rasional

1.
2.
3.

6. Implementasi Keperawatan/ Catatan Perkembangan (dilakukan untuk masa perawatan 3 hari)

Hari/Tanggal Pukul DP Implementasi Nama & Paraf

7. Evaluasi Keperawatan Penulisan evaluasi per DP per hari)

Hari/Tanggal Pukul DP Evaluasi (SOAP) Nama & Paraf

8. Lembar Pernyataan Kasus Kelolaan

 Format Penilaian Laporan Kasus – Profesi Keperawatan Anak
AKA-001/FRM-10/Clin-Lab/REV-001

Nama Mahasiswa/ NIM : …………………….

KOMPONEN PETUNJUK PENILAIAN SKOR Skor

No.
PENILAIAN 4 3 2 1
1. WOC Terdapat penjelasan Ada penjelasan proses Ada penjelasan proses Penjelasan proses
Definisi, etiologi, proses penyakit yang penyakit, tetapi ada satu penyakit, tetapi ada penyakit tidak ada
klasifikasi. tanda menyeluruh dan akurat, dari 8 elemen penjelasan beberapa dari 8 elemen
dan gejala, test dan terdapat yang tidak diberikan penjelasan yang tidak
diagnostik, keseluruhan elemen mengenai proses diberikan mengenai
penatalaksanaan yang diminta (8 elemen) penyakit tersebut. proses penyakit tersebut.
medis, komplikasi,
prognosis
2. PENGKAJIAN Data fokus teridentifikasi Sebagian besar data Data fokus tidak lengkap Tidak ada data fokus
KEPERAWATAN dengan lengkap sesuai fokus teridentifikasi sesuai dengan penyakit
dengan penyakit sesuai dengan penyakit
3. DIAGNOSA Rumusan diagnosa tepat Sebagian analisa data Analisa data kurang Analisa data tidak
KEPERAWATAN dan akurat sesuai hasil sesuai dengan hasil mendukung untuk akurat dan rumusan
pengkajian pengkajian namun ada merumuskan diagnosa diagnosa keperawatan
data yang tidak akurat keperawatan yang tepat tidak tepat
untuk merusmuskan
diagnosa yang tepat
Tujuan dan kriteria hasil Hanya sebagian tujuan Tujuan dan kriteria hasil Tujuan dan kriteria hasil
4. PERENCANAAN dibuat secara lengkap dan kriteria hasil dibuat dibuat secara lengkap, dibuat secara tidak
KEPERAWATAN dan akurat secara lengkap namun tidak lengkap dan tidak
menggunakan prinsip menggunakan prinsip menggunakan prinsip menggunakan prinsip
SMART SMART SMART SMART
Semua intervensi dan Sebagian intervensi dan Sebagian rasional tidak Semua rasional tidak
5. INTERVENSI rasional dibuat secara rasional dibuat secara sesuai dengan intervensi sesuai dengan
KEPERAWATAN akurat sesuai dengan akurat sesuai dengan untuk menyelesaikan intervensi untuk
masalah utama yang masalah utama yang masalah utama yang menyelesaikan
diangkat diangkat diangkat. masalah utama yang
diangkat.
Implementasi Sebagian besar Hanya ada implementasi Tidak ada dokumentasi
6. IMPLEMENTASI keperawatan sesuai implementasi dilakukan dan evaluasi dari satu implementasi dan
DAN EVALUASI dengan perencanaan sesuai perencanaan dan diagnosa keperawatan evaluasi keperawatan
KEPERAWATAN dan didokumentasikan didokumentasikan dan kurang tepat dalam
dengan tepat; melakukan dengan tepat; tidak pendokumentasian
evaluasi pada setiap melakukan evaluasi pada tindakan
diagnosa keperawatan setiap diagnosa
keperawatan
Pembahasan detil Pembahasan kasus Pembahasan kasus Tidak ada pembahasan
7. PEMBAHASAN membahas seluruh tahap cukup, membahas 2-3 minimal hanya membahas kasus
KASUS proses keperawatan item proses keperawatan 1 item proses
keperawatan
8. LAPORAN: LK dituliskan dalam LK dituliskan dalam LK tidak dituliskan dalam LK tidak dituliskan
1. Ketepatan format yang sistematis format yang sistematis format yang sistematis dalam format yang
waktu sesuai panduan namun ada 1 elemen sesuai panduan (halaman sistematis dan tidak
penyerahan LK (halaman judul s.d daftar yang tidak ada (dari judul s.d daftar pustaka diserahkan tepat waktu
2. Kelengkapan Isi pustaka ada dan elemen halaman judul ada dan lengkap);
LK lengkap); s.d daftar pustaka); LK diserahkan tepat waktu
LK diserahkan tepat LK diserahkan tepat
waktu waktu
9. REFERENSI Penulisan mengikuti Penulisan mengikuti Penulisan mengikuti APA Penulisan tidak
APA style. APA style. style. mengikuti APA style
Jumlah ≥ 3 referensi Jumlah 2 referensi dalam Jumlah 1 referensi dalam dan tidak
dalam 10 tahun. 10 tahun. 10 tahun. mencantumkan
referensi.
TOTAL SKOR

Tangerang, …………………….. 2019

Total Skor x 100%
36 Pembimbing,

(…………………..……)
Lampiran 3
FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN
UNIVERSITAS PELITA HARAPAN (UPH)
ILMU KEPERAWATAN ANAK DALAM KONTEKS KELUARGA

FORMAT PENGKAJIAN NEONATUS

Nama Mahasiswa: ……………………………… Tempat Praktik : ……………………………………

Periode Pemberian Askep : …………………….

IDENTITAS BAYI
Inisial Klien : ……………………………………………………………………………………
Tanggal di rawat : ……………………………………………………………………………………
Jenis kelamin : ……………………………………………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………………………………………
Tgl Lahir/Usia saat ini :………………………/ …………tahun ……….bulan …….. hari
Nama Ayah/Ibu : ……………………………………………………………………………………
Pekerjaan Ayah : ……………………………………………………………………………………
Pendidikan Ayah : ……………………………………………………………………………………
Pekerjaan Ibu : ……………………………………………………………………………………
Pendidikan Ibu : ……………………………………………………………………………………
Diagnosa Medis : ……………………………………………………………………………………

RIWAYAT KESEHATAN BAYI

Apgar Score :1”……. 5” ………………..
Usia gestasi : ……………………………………………………………………………………
Berat badan lahir : ……………………………………………………………………………………
Panjang badan lahir : ……………………………………………………………………………………
Komplikasi persalinan : Tidak ada ( ) Ada ( )
Aspirasi mekonium : Tidak ada ( ) Ada ( )
Denyut jantung janin abnormal : Tidak ada ( ) Ada ( )
Prolaps tali pusat/lilitan tali pusat : Tidak ada ( ) Ada ( )
Ketuban pecah dini : Tidak ada ( ) Ada ( ), ……….jam
Riwayat Resusitasi : Tidak ada ( ) Ada ( ), jelaskan
: ……………………………………………………………………………………
Masalah lain : ……………………………………………………………………………………

RIWAYAT KESEHATAN IBU

• Usia ……………. • Gravida ………… • Partus ………….. • Abortus ………..

Jenis Persalinan : Pervaginam ( ) Sectio Cesarean ( ), Indikasi SC…………….

Komplikasi Kehamilan : Tidak ada ( ) Ada ( )
Perawatan antenatal : Tidak ada ( ) Ada ( )
Ruptur plasenta/ plasenta previa : Tidak ( ) Ya ( )
Pre eklampsia/ toksemia : Tidak ( ) Ya ( )
Suspek sepsis : Tidak ( ) Ya ( )
Persalinan premature/post matur: Tidak ( ) Ya ( )
Masalah lain : ……………………………………………………………………………………
PENGKAJIAN FISIK NEONATUS
Instruksi: Beri tanda (√) pada istilah yang tepat/sesuai dengan data-data di bawah ini. (*) Coret yang tidak perlu,
Gambarkan semua temuan abnormal secara objektif, gunakan kolom data tambahan bila perlu.
1. Refleks : Moro Tidak ada ( ) Ada ( ) *kuat/ lemah
Menghisap Tidak ada ( ) Ada ( ) *kuat/ lemah
Menggenggam Tidak ada ( ) Ada ( ) *kuat/ lemah

2. Tonus/aktifitas
a. Aktif ( ) Tenang ( ) Letargi ( ) Kejang ( )
b. Menangis keras ( ) Lemah ( ) Melengking ( ) Sulit menangis ( )

3. Kepala/leher
a. Fontanel anterior Lunak ( ) Tegas ( ) Datar ( )
Menonjol ( ) Cekung ( )
b. Sutura Sagitalis Tepat ditengah ( ) Terpisah ( ) Menjauh ( )

c. Gambaran wajah Simetris ( ) Asimetris ( )

d. Molding Tidak ada ( ) Ada ( )
Caput succadenum ( ) Cephalhematoma ( )
e. Lingkar kepala : ………….. cm

4. Mata Bersih ( ) Sekresi ( )

Jarak Interkantus ………… cm Sklera : …………………………

5. THT
a. Telinga Normal ( ) Abnormal ( )
b. Hidung: Simetris ( ) Asimetris ( )
c. Sekresi Tidak ada ( ) Ada ( )
d. Nafas cuping hidung Tidak ada ( ) Ada ( )

6. Wajah
a. Bibir Sumbing Tidak ada ( ) Ada ( )
b. Sumbing Langit-langit/ Palatum Tidak ada ( ) Ada ( )

7. Abdomen
a. Inspeksi Datar ( ) Asites ( )
b. Auskultasi : ………………x/ menit, area :……………………………………………………………
c. Palpasi Lunak ( ) Tegas ( )
d. Perkusi Kembung ( )
e. Turgor kulit : ……………………………………………………………………………………………
f. Lingkar perut : ……………………………………………………………………………………………
g. Hepar Teraba ( ) < 2 cm ( ) > 2 cm ( ) Tidak teraba ( )

8. Thorax
a. Inspeksi Simetris ( ) Asimetris ( )
Retraksi derajat 0 ( ) Derajat 1 ( ) Derajat 2 ( )
Klavikula normal ( ) Abnormal ( )
Respirasi spontan ( ) Tidak spontan ( )
Respiratory Rate : ………………………………………………………………………
Bantuan Alat Pernapasan Tidak ada ( ) Ada ( ), …………………….
Terapi Oksigen : ………………………………………………………………………..
b. Auskultasi Suara nafas kanan kiri sama ( ) Tidak sama ( )
Suara nafas bersih ( ) Ronchi ( ) Sekresi ( )
Wheezing ( ) Vesikuler ( )
9. Jantung
a. Inspeksi : …………………………………………………………………………………………
Waktu pengisian kapiler : ……………………..
b. Auskultasi Murmur ( ) PMI ( ); Area : …………………..
Frekuensi : ……x/ menit
c. Palpasi denyut nadi Frekuensi : ……x/ menit
Nadi Perifer Keras Lemah Tidak ada
Brakhial kanan
Brafkhial kiri
Femoral kanan
Femoral kiri

10. Ekstremitas

Gerakan bebas ( ) ROM terbatas ( ) Tidak terkaji ( )

Ekstremitas atas: Normal ( ) Abnormal ( )
Sebutkan: …………………..

Ekstremitas bawah Normal ( ) Abnormal ( )

Sebutkan : ………………….
Panggul Normal ( ) Abnormal ( )
Tidak terkaji ( )
Ballard Score : ………………. (Lampirkan Tabel Pemeriksaan Ballard Score)

11. Umbilikus Normal ( ) Abnormal ( ) Inflamasi ( ) Drainase ( )

12. Genital Wanita ( ) Laki-laki ( ) Ambiguous ( )

13. Anus Paten ( ) Imperforata ( )

14. Tulang Belakang Normal ( ) Abnormal ( ), …………
15. Kulit Warna pink ( ) Pucat ( ) Jaundice ( )
Sianosis pada kuku ( ) sirkumoral ( ) Periorbital ( ) Seluruh tubuh ( )
Kemerahan/ rash Tidak ada ( ) Ada ( ) ,………………
Tanda lahir Tidak ada ( ) Ada ( ), ………………
Turgor kulit Elastis ( ) Tidak elastis ( )
Edema Tidak ada ( ) Ada ( ), ………………
Lanugo Tidak ada ( ) Ada ( ), ………………

16. Suhu
Lingkungan : …….. 0C
Radiant Warmer : …….. 0C
Pengaturan suhu Inkubator ( ) Suhu ruang ( ) Boks terbuka ( )
Suhu kulit : ……………………………………………………………………………..
RIWAYAT SOSIAL
Struktur keluarga ( genogram tiga generasi )

- Antisipasi vs pengalaman nyata kelahiran : ………………………………………………………………………

- Budaya : ……………………………………………………………………………………
- Suku / Agama : ……………………………………………………………………………………
- Bahasa Utama : ……………………………………………………………………………………
- Perencanaan makanan bayi : ……………………………………………………………………………………
- Masalah sosial yang penting : ……………………………………………………………………………………
- Hubungan orangtua dan bayi

Ibu Perilaku Ayah

Menyentuh
Memeluk
Berbicara
Berkunjung
Memanggil nama
Kontak mata

- Orang terdekat yang dapat dihubungi : ………………………………………………………………………………

- Orang tua berespon terhadap penyakit? Ya ( ) Tidak ( )
Respons : ……………………………………………………………………………………
Orang tua berespon terhadap hospitalisasi? Ya ( ) Tidak ( )
Respons : ……………………………………………………………………………………
Riwayat Anak Lain :
Jenis Kelamin Anak Riwayat Persalinan Riwayat Imunisasi
- Data Tambahan ( Pemeriksaan Diagnostik )
……………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………….

- Terapi Medis :
……………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………….

- Resume hasil pengkajian ( riwayat masuk hingga saat ini )

……………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………….
Lampiran 4
FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN
UNIVERSITAS PELITA HARAPAN (UPH)
ILMU KEPERAWATAN ANAK DALAM KONTEKS KELUARGA

FORMAT PENGKAJIAN ANAK

Nama Mahasiswa: ……………………………… Tempat Praktik : ……………………………………

Periode Pemberian Askep : …………………….

I. IDENTITAS KLIEN
Inisial :…………………………………………....
Alamat :…………………………………………....
Tempat/Tgl Lahir:……………………………………………
Agama :……………………………………………
Nama Ayah/Ibu :……………………………………………
Suku Bangsa :…………………………………………….
Pekerjaan Ayah :…………………………………………….
Pendidikan Ayah :…………………………………………….
Pekerjaan Ibu :…………………………………………….
Pendidikan Ibu :…………………………………………….

II. KELUHAN UTAMA

Riwayat kehamilan dan kelahiran
1. Prenatal :………………………………………………………………………………………………..
2. Intranatal :………………………………………………………………………………………………
3. Postnatal :………………………………………………………………………………………………

III. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU

1. Penyakit waktu kecil :………………………………………………………………………………………..
2. Pernah di rawat di RS :………………………………………………………………………………………
3. Obat-obatan yang digunakan :……………………………………………………………………………..
4. Tindakan (operasi) :………………………………………………………………………………………….
5. Alergi : ………………………………………………………………………………………………………..
6. Imunisasi :…………………………………………………………………………………………………….

IV. RIWAYAT KELUARGA (disertai Genogram)

V. RIWAYAT SOSIAL
1. Yang mengasuh :……………………………………………………………………………………………..
2. Hubungan dengan anggota keluarga :……………………………………………………………………..
3. Hubungan dengan teman sebaya :…………………………………………………………………………
4. Pembawaan secara umum :…………………………………………………………………………………
5. Lingkungan rumah : ………………………………………………………………………………………….
6. Data tambahan : ……………………………………………………………………………………………………………

VI. KEBUTUHAN DASAR

1. Makanan yang disukai/tidak disukai :……………………………………………………………………….
Selera :……………………………………………………………………………………
Alat makan yang dipakai :…………………………………………………………………………………….
Makan/ jam :……………………………………………………………………………………
2. Pola tidur :……………………………………………………………………………………………………..
3. Mandi :………………………………………………………………………………………………………….
4. Aktifitas bermain :……………………………………………………………………………………………..
5. Eliminasi :………………………………………………………………………………………………………
6. Data tambahan :………………………………………………………………………………………………………………

VII. STATUS KESEHATAN SAAT INI

1. Diagnosa Medis :……………………………………………………………………………………
2. Tindakan operasi :…………………………………………………………………………………….
3. Status nutrisi :……………………………………………………………………………………
4. Status cairan :……………………………………………………………………………………
5. Obat-obatan :…………………………………………………………………………………….
6. Aktifitas :……………………………………………………………………………………
7. Tindakan keperawatan :…………………………………………………………………………………...
8. Hasil laboratorium :……………………………………………………………………………………
9. Hasil rontgen :……………………………………………………………………………………
10. Data tambahan :……………………………………………………………………………………
NB. Wajib menyertakan Grafik WHO/ CDC sesuai usia anak

VII. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum : ;……………………………………………………………………………………
TB/BB(persentile) :……………………………………………………………………………………
Lingkar kepala :……………………………………………………………………………………
Mata :……………………………………………………………………………………
Hidung :……………………………………………………………………………………
Mulut :……………………………………………………………………………………
Telinga :……………………………………………………………………………………
Tengkuk :……………………………………………………………………………………
Dada :……………………………………………………………………………………
Jantung :……………………………………………………………………………………
Paru-paru :……………………………………………………………………………………
Perut :…………………………………………………………………………………...
Punggung :……………………………………………………………………………………
Genitalia :……………………………………………………………………………………
Ekstremitas :……………………………………………………………………………………
Kulit :……………………………………………………………………………………
Tanda vital :……………………………………………………………………………………
Data Tambahan :……………………………………………………………………………………

IX. PEMERIKSAAN TINGKAT PERKEMBANGAN

1. Kemandirian dan bergaul
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………...
2. Motorik halus
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………...
3. Kognitif dan bahasa
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………...

4. Motorik kasar
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………..

X. INFORMASI LAIN (PENGOBATAN/ LABORATORIUM)

……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………..
XI. RINGKASAN RIWAYAT KEPERAWATAN
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………..
Lampiran 5
Faculty of Nursing and Allied Health Sciences
Universitas Pelita Harapan (UPH)
Format Resume Keperawatan Anak

Tanggal Pengkajian
Nama Mahasiswa
NIM
Inisial Klien
Nama Orang Tua/Penanggung Jawab
Alamat

Data Fokus Pengkajian

Head to toe yang mana yang paling signifikan berdasarkan diagnosa medis

Analisa Data (DO, DS dalam table 3 kolom)

Diagnosa (3 DP)

Intervensi dan Rasional (disertakan tujuan dan kriteria hasil, SMART)

Implementasi Keperawatan

Evaluasi Keperawatan (SOAP per DP)

Referensi (< 10 tahun, lebih dari 2)

 Rubrik Penilaian Resume Profesi Keperawatan Anak
Mhs 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

Kriteria Isi Nama

Identitas praktikan dan klien diisi lengkap 5

Pengkajian Primer
Kejelasan data fokus 10
Pemeriksaan penunjang (ada dicantumkan/ diberi
keterangan bila tidak dilakukan) 5
Diagnosa Keperawatan
15
a. Ketepatan analisa data
10
b. Ketepatan menentukan prioritas
Intervensi dan rasional
a. Ketepatan menentukan tujuan
10
b. Ketepatan rumusan intervensi 10
10
c. Ketepatan rumusan rasional
Implementasi
a. Ketepatan penulisan implementasi (SOAPIE) 10
b. Kesesuaian dengan intervensi 10
Referensi
Menggunakan referensi < 10 tahun 5
Menggunakan referensi > 2
Total Nilai 100
……..……………, ……………. 2019
Preceptor

( …………………………… )
Lampiran 6
FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS PELITA HARAPAN
LEMBAR PENCAPAIAN KETERAMPILAN KLINIK

Nama Mahasiswa/ NIM : …………………………….. Wahana Praktik : ……………………………………

Target Checklist, tanggal dilakukan keterampilan Total

Kompetensi dan tanda tangan HN/Perawat
Ruangan
1 2 3
Target Pemeriksaan Klinis
1 Pengukuran tanda-tanda vital 3 Tindakan Tindakan Tindakan
Tgl/ttd: Tgl/ttd: Tgl/ttd:

2 Pengukuran antropometri 3  Observasi Tindakan Tindakan

 Tindakan Tgl/ttd: Tgl/ttd:
Tgl/ttd:

3 Pemeriksaan fisik pada anak 4  Observasi Tindakan Tindakan

 Tindakan Tgl/ttd: Tgl/ttd:
Tgl/ttd:

4 Pemberian obat tetes: mata, 2  Observasi  Observasi  Observasi

telinga, hidung  Tindakan  Tindakan  Tindakan
Tgl/ttd: Tgl/ttd: Tgl/ttd:

5 Pemberian obat salep 2  Observasi  Observasi  Observasi

 Tindakan  Tindakan  Tindakan
Tgl/ttd: Tgl/ttd: Tgl/ttd:

6 Pemberian obat oral 3  Observasi  Observasi  Observasi

 Tindakan  Tindakan  Tindakan
Tgl/ttd: Tgl/ttd: Tgl/ttd:

7 Pemberian obat injeksi IM 1  Observasi  Observasi  Observasi

(obs)  Tindakan  Tindakan  Tindakan
Tgl/ttd: Tgl/ttd: Tgl/ttd:

8 Pemberian obat injeksi IV 3  Observasi  Observasi  Observasi

 Tindakan  Tindakan  Tindakan
Tgl/ttd: Tgl/ttd: Tgl/ttd:
9 Pemberian obat injeksi SC 1  Observasi  Observasi  Observasi
(obs)  Tindakan  Tindakan  Tindakan
Tgl/ttd: Tgl/ttd: Tgl/ttd:

10 Pemberian obat injeksi IC 1  Observasi  Observasi  Observasi

 Tindakan  Tindakan  Tindakan
Tgl/ttd: Tgl/ttd: Tgl/ttd:

11 Pemberian obat suppositoria 1  Observasi  Observasi  Observasi

 Tindakan  Tindakan  Tindakan
Tgl/ttd: Tgl/ttd: Tgl/ttd:

12 Penghisapan lendir/suctioning 1  Observasi  Observasi  Observasi

 Tindakan  Tindakan  Tindakan
Tgl/ttd: Tgl/ttd: Tgl/ttd:

13 Pemberian terapi oksigen 2  Observasi  Observasi  Observasi

 Tindakan  Tindakan  Tindakan
Tgl/ttd: Tgl/ttd: Tgl/ttd:

14 Pemberian terapi inhalasi/ 2  Observasi  Observasi  Observasi

nebulizer  Tindakan  Tindakan  Tindakan
Tgl/ttd: Tgl/ttd: Tgl/ttd:

15 Melakukan postural drainase 1  Observasi  Observasi  Observasi

 Tindakan  Tindakan  Tindakan
Tgl/ttd: Tgl/ttd: Tgl/ttd:

16 Pemberian enteral nutrisi 1  Observasi  Observasi  Observasi

(makanan via NGT)  Tindakan  Tindakan  Tindakan
Tgl/ttd: Tgl/ttd: Tgl/ttd:

17 Pemberian nutrisi panenteral 3  Observasi  Observasi  Observasi

 Tindakan  Tindakan  Tindakan
Tgl/ttd: Tgl/ttd: Tgl/ttd:

18 Pemasangan kateter 1  Observasi  Observasi  Observasi

 Tindakan  Tindakan  Tindakan
Tgl/ttd: Tgl/ttd: Tgl/ttd:
19 Pemasangan NGT/ OGT 1  Observasi  Observasi  Observasi
 Tindakan  Tindakan  Tindakan
Tgl/ttd: Tgl/ttd: Tgl/ttd:

20 Melakukan perawatan luka 2  Observasi  Observasi  Observasi

 Tindakan  Tindakan  Tindakan
Tgl/ttd: Tgl/ttd: Tgl/ttd:

21 Melakukan perawatan mulut 3  Observasi  Observasi  Observasi

bayi/ anak  Tindakan  Tindakan  Tindakan
Tgl/ttd: Tgl/ttd: Tgl/ttd:

22 Pengkajian nyeri 3  Observasi  Observasi  Observasi

 Tindakan  Tindakan  Tindakan
Tgl/ttd: Tgl/ttd: Tgl/ttd:

23 Pemeriksaan Rumple Leed 3  Observasi  Observasi  Observasi

 Tindakan  Tindakan  Tindakan
Tgl/ttd: Tgl/ttd: Tgl/ttd:

24 Melakukan latihan ROM 2  Observasi  Observasi  Observasi

 Tindakan  Tindakan  Tindakan
Tgl/ttd: Tgl/ttd: Tgl/ttd:

25 Melakukan tepid water sponge 3  Observasi  Observasi  Observasi

 Tindakan  Tindakan  Tindakan
Tgl/ttd: Tgl/ttd: Tgl/ttd:

26 Memandikan pasien anak/bayi 3  Observasi  Observasi  Observasi

 Tindakan  Tindakan  Tindakan
Tgl/ttd: Tgl/ttd: Tgl/ttd:

27 Menghitung kebutuhan cairan & 3  Observasi  Observasi  Observasi

balance cairan  Tindakan  Tindakan  Tindakan
Tgl/ttd: Tgl/ttd: Tgl/ttd:

28 Melakukan perawatan bayi 1  Observasi  Observasi  Observasi

dalam inkubator  Tindakan  Tindakan  Tindakan
Tgl/ttd: Tgl/ttd: Tgl/ttd:
29 Pemberian terapi sinar (blue 2  Observasi  Observasi  Observasi
light)/fototherapy  Tindakan  Tindakan  Tindakan
Tgl/ttd: Tgl/ttd: Tgl/ttd:

30 Melakukan pemeriksaan GCS 3  Observasi  Observasi  Observasi

pada anak  Tindakan  Tindakan  Tindakan
Tgl/ttd: Tgl/ttd: Tgl/ttd:

31 Melakukan perawatan VP shunt 1  Observasi  Observasi  Observasi

 Tindakan  Tindakan  Tindakan
Tgl/ttd: Tgl/ttd: Tgl/ttd:

32 Melakukan perawatan colostomi 1  Observasi  Observasi  Observasi

(obs)  Tindakan  Tindakan  Tindakan
Tgl/ttd: Tgl/ttd: Tgl/ttd:

33 Pemeriksaan anak dengan MTBS 1  Observasi  Observasi  Observasi

 Tindakan  Tindakan  Tindakan
Tgl/ttd: Tgl/ttd: Tgl/ttd:

34 Prosedur lumbal punksi 1  Observasi  Observasi  Observasi

(Asisten/Observasi) (obs)  Tindakan  Tindakan  Tindakan
Tgl/ttd: Tgl/ttd: Tgl/ttd:

35 Prosedur Bone Marrow 1  Observasi  Observasi  Observasi

Punction (Asisten/Observasi) (obs)  Tindakan  Tindakan  Tindakan
Tgl/ttd: Tgl/ttd: Tgl/ttd:

36 Membantu pelaksanaan RJP oleh 1  Observasi  Observasi  Observasi

perawat senior  Tindakan  Tindakan  Tindakan
Tgl/ttd: Tgl/ttd: Tgl/ttd:

37 Memberikan pendidikan 2  Observasi

kesehatan pada orang tua anak  Tindakan Tindakan Tindakan
sesuai dengan masalah Tgl/ttd: Tgl/ttd: Tgl/ttd:
kesehatan yang dihadapi

38 Terapi bermain 2  Observasi  Observasi  Observasi

 Tindakan  Tindakan  Tindakan
Tgl/ttd: Tgl/ttd: Tgl/ttd:
 39 Mengganti pampers bayi/ anak 3  Observasi  Observasi  Observasi
 Tindakan  Tindakan  Tindakan
Tgl/ttd: Tgl/ttd: Tgl/ttd:

40 Melakukan skoring PEWS 3  Observasi  Observasi  Observasi

 Tindakan  Tindakan  Tindakan
Tgl/ttd: Tgl/ttd: Tgl/ttd:

41 Melakukan desinfeksi peralatan di 3  Observasi  Observasi  Observasi

sekitar bayi/ anak (incubator, tiang  Tindakan  Tindakan  Tindakan
infuse pump, dll) Tgl/ttd: Tgl/ttd: Tgl/ttd:

42 Menghitung dosis obat anak 3  Observasi  Observasi  Observasi

 Tindakan  Tindakan  Tindakan
Tgl/ttd: Tgl/ttd: Tgl/ttd:

43 Menghitung tetesan infus (hitung 3  Observasi  Observasi  Observasi

manual)  Tindakan  Tindakan  Tindakan
Tgl/ttd: Tgl/ttd: Tgl/ttd:

44 Membantu anak toileting 3  Observasi  Observasi  Observasi

 Tindakan  Tindakan  Tindakan
Tgl/ttd: Tgl/ttd: Tgl/ttd:

45 Melakukan komunikasi alternative/ 3  Observasi  Observasi  Observasi

terapeutik dengan anak  Tindakan  Tindakan  Tindakan
Tgl/ttd: Tgl/ttd: Tgl/ttd:

Total

Catatan:

Untuk kompetensi pendidikan kesehatan harus disertakan leaflet dan SAP

Nilai = Total Skor x 100%

95
Siloam Hospital ……….., ……………………..2019

(Nama Mahasiswa – NIM)

Lampiran 7
Lampiran 8

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN DAN ILMU KESEHATAN UPH

FORMAT PENILAIAN UJIAN PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN
PROFESI NERS KEPERAWATAN ANAK

ASPEK SKOR MAHASISWA

NO. INDIKATOR
PENILAIAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
1 Pelaksanaan Asuhan Keperawatan
a. Persiapan a. Mahasiswa siap
b. Alat dan bahan lengkap
c. Klien dipersiapkan baik fisik dan psikologis
d. Lingkungan disiapkan secara tepat
b. Pelaksanaan a. Komprehensif (bio-psiko-sosio-spiritual)
b. Sistematis
c. Tehnik pengumpulan data tepat
d. Penggunaan waktu efektif dan efisien
2 Ketrampilan Klinik/ Tindakan Keperawatan
a. Persiapan a. Alat dan bahan lengkap dan siap pakai
b. Mengkaji ulang data-data penting
c. Klien dipersiapkan (kontrak & tujuan diutarakan)
d. Lingkungan disiapkan/privacy
b. Pelaksanaan a. Tindakan dilakukan sesuai prosedur dengan menerapkan tehnik aseptic
b. Komunikasi baik & efektif
c. Penampilan ramah dan sopan
d. Mengevaluasi respon klien
3 Dokumentasi Asuhan Keperawatan
a. WOC a. WOC memuat minimal 5 dari 8 item hal utama
b. Patofisiologi tertulis dengan jelas
c. WOC terstruktur dan sistematis
d. WOC memuat 3 masalah keperawatan prioritas
b. Pengkajian a. Data lengkap , aktual dan fokus
b. Ketepatan metode pengumpulan data
c. Data sistematis dan dikelompokan secara tepat (S &O)
d. Rumusan masalah tepat
c. Diagnosa a. Rumusan tepat (PE/PES)
b. Identifikasi penyebab/etiologi benar
c. Berfokus pada kebutuhan klien
d. Disusun berdasarkan prioritas
d. Intervensi a. Tujuan mengandung unsur SMART
b. Intervensi berorientasi pada tujuan
c. Berorientasi pada kemandirian klien & keluarga
d. Rasional sesuai dengan tindakan yang berdasar pada teori dan konsep
e. Implementasi a. Ditulis secara jelas, benar berdasarkan urutan waktu
b. Sesusai dengan interevensi yang disusun
c. Ditulis secara dengan menggunakan kata kerja
d. Mencantumkan nama, waktu dan paraf
f. Evaluasi a. Merujuk pada kriteia evaluasi
b. Mengandung komponen SOAPIER
c. Tulisan jelas dan rapi
d. Mencantumkan nama, waktu dan paraf
g. Responsi a. Menjelaskan asuhan keperawatan dengan lugas
b. Menjawab pertanyaan dengan tepat
c. Menganalisa kasus secara sederhana
d. Memberi rekomendasi asuhan keperawatan
Jumlah

Nilai 4 bila semua indikator terpenuhi Nilai = Jumlah Skor X 100 ……………………………., ……………. 2019
Nilai 3 bila 3 indikator terpenuhi
Nilai 2 bila 2 indikator terpenuhi
Penguji Praktik
Nilai 1 bila 1 indikator terpenuhi
44

(_________________________)
NILAI MAHASISWA:
NAMA 1. _________________________ = _____
NAMA 2. _________________________ = _____
NAMA 3. _________________________ = _____
NAMA 4. _________________________ = _____
NAMA 5. _________________________ = _____
NAMA 6. _________________________ = _____
NAMA 7. _________________________ = _____
NAMA 8. _________________________ = _____
NAMA 9. _________________________ = _____
NAMA 10. _________________________ = _____
NAMA 11. _________________________ = _____
NAMA 12. _________________________ = _____
NAMA 13. _________________________ = _____
NAMA 14. _________________________ = _____
NAMA 15. _________________________ = _____
Lampiran 9
FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS PELITA HARAPAN
Format Penilaian Kreativitas Kelompok Profesi Keperawatan Anak

Hari/ Tanggal/ Waktu : ........................................ Ruangan : ..........................................

Usia anak : .......................................... Jenis Kreativitas : ..........................................
Nama Mahasiswa :
1. ……………………………………..…………
2. ……………………………………..…………
3. ……………………………………..…………
4. ……………………………………..…………
5. ……………………………………..…………
6. ……………………………………..…………
7. ……………………………………..…………
8. ……………………………………..…………

No. Kriteria 1 2 3 4
Kurang Cukup Baik Baik Sekali
SAP
1 Pendahuluan
2 Isi relevan dengan kebutuhan ruangan sesuai
Evidence-Based Practice (jurnal dilampirkan)
3 Program sesuai dengan tahap perkembangan
anak
4 Kreativitas dan orisinalitas
5 Pembagian tugas dan rencana proses
pelaksanaan jelas
6 Evaluasi
Pelaksanaan
7 Pembukaan
8 Penjelasan proses kreativitas
9 Sesuai dengan rencana pada SAP
10 Penguasaan materi
11 Terlibat dalam proses
12 Anak terlibat aktif
13 Keterlibatan orang tua
14 Kerjasama kelompok
15 Pengelolaan waktu
16 Sikap
Total

Nilai = Jumlah Skor X 100 ………………., …………. 2019

64 Preceptor
Catatan:
…………………………………………………. (….....…………………………)
Lampiran 10
FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS PELITA HARAPAN
Format Penilaian Presentasi Kelompok Profesi Keperawatan Anak

Hari/ Tanggal/ Waktu : ............................................ Ruangan: ....................................

Nama Mahasiswa : Topik : ....................................
1. ………………………………….
2. ………………………………….
3. ………………………………….
4. ………………………………….
5. ………………………………….
6. ………………………………….
7. ………………………………….
8. ………………………………….
No Kriteria 1 2 3 4
Kurang Cukup Baik Baik Sekali

1. Pembukaan

2. Presentasi

3. Kreativitas & Orisinalitas

4. Kualitas isi / materi

5. Penguasaan materi

6. Kemampuan menjawab pertanyaan

7. Pengelolaan waktu

8. Kerjasama kelompok

9. Partisipasi peserta

10. Sikap

Total

Nilai = Jumlah Skor X 100

40 ………………………., ,,,,,,,,,,,.,,, 2019
Preceptor
Catatan:
______________________________________________
______________________________________________ (……………………………)
Lampiran 11

LEMBAR PERNYATAAN KASUS KELOLAAN INDIVIDU

Nama Mahasiswa : ……………………………..

Pengambilan Kasus : Tanggal …………….. sampai dengan ……………………

Perawatan hari Ke……………..

Inisial anak :……………. Laki laki/perempuan

Usia anak :…. tahun ….. bulan …. hari MR :………………………

Masuk RS Tanggal : ……………………………

Diketahui Preceptor/ perawat senior ruangan perawatan anak:

Tanggal : ……………….. Nama :………………… Tanda tangan : ………………..

Tanggal : ……………….. Nama :………………… Tanda tangan : ………………..

Tanggal : ……………….. Nama :………………… Tanda tangan : ………………..

Lampiran 12 – Chart CDC
Lampiran 12 - Contoh WOC