LT.

2
KODE PUSKESM AS :
PUSKESM AS :AIN IBA
KECAM ATAN :KAKULUK M ESAK
KABUPATEN :BELU.
PROPIN SI :N USA TEN GGARA TIM UR.

DATA KEPEGAW AIAN

I.
IDEN TITAS PRIBADI
1
. N IP :
2. N O SERIKARPEG :
3. N AM A :
4. GELARDIDEPAN N AM A :
GELARDIBELAKAN GN AM A :
5. JEN ISKELAM IN :
6. TEM PATLAHIR :
7. TAN GGALLAHIR :
8. AGAM A :
9. STATUSPERKAW IN AN :
II.KEPEGAW AIAN .
1. TM TM EN JADICPN S :
TM TM EN JADIPN S :
2. STATUSKEPEGAW AIAN :
3. PEN DIDIKAN PADA W AKTU :
PEN GAN GKATPERTAM A
4. PEN DIDIKAN TERTIN GGI :
SAATIN I
5. IN STAN SIIN DUK :DIN ASKESEHATAN
6. JEN ISKEPEGAW AIAN :
7. GOLON GAN TERAKHIR :
8. TM TGOLON GAN TERAKHIR :
9. M ASA KERJA GOLON GAN :
10.M ASA KERJA SELURUHN YA :
11
. TEM PATKERJA SEKARAN G :PUSKESM ASAIN IBA
a.TM TDIUN ITKERJA :
b.N AM A UN ITKERJA :PUSKESM ASAIN IA
c.DESA /KELURAHAN :FATUKETI
d.KECAM ATAN :KAKULUK M ESAK
e.KABUPATEN :BELU
f.PROVIN SI :N USA TEN GGARA TIM UR
III.RIW AYAT KEPAN GKATAN /GOLON GAN .

GOL
NO PAN GKAT RUAN G
TM T PAK
01 02 03 04 05
1 PEN GATUR
2 PEN GATUR
3 PEN GATURTIN GKAT I
4 PEN ATA M UDA
5 PEN ATA M UDA TIN GKAT I

IV.RIW AYAT PEN DIDIKAN.

PEN DIDIKAN
LULUS
NO N AM A PENDIDIKAN JURUSAN SEBELUM SESUDAH
TAHUN
PN S PN S
01 02 03 04 05 06
1
2
3
4
5

V.RIW AYAT JABATAN /KEDUDUKAN .

NO N AM A JABATAN TM T UN ITKERJA S/F ESELON

01 02 03 04 05 06

Ket
erangan:S=St
rukt
ural
.F=Fungs
i .
onal

VI.
RIW AYAT PEKERJAAN DAN TEM PAT KERJA.

DAR SAM GOL/

N KETERAN
N AM A PEKERJAAN I PAI TEM PAT KERJA RUAN S/F
O GAN
THN THN G
01 02 03 04 05 06 07 08
1
2
3
4

Ket
erangan:Peker
jaanyangdi
maks
udadal
ah=TugasPokok.

VI.PELATIHAN JABATAN /PEN JEN JAN GAN .

N
N AM A PELATIHAN TAHUN PEN YELE20N GGARA
O
01 02 03 04

VII.
DIKLAT TEKNIS/FUN GSION AL.

N
N AM A PELATIHAN TAHUN LAM A (JAM ) PEN YELEN GGARA
O
01 02 03 04 05
VIII.PEN GHARGAAN .

N IN STAN SIYAN G M EM BERIKAN

N AM A PEN GHARGAAN TAHUN
O PEN GHARGAAN
01 02 03 04

IX.KETERAN GAN KELUARGA.

A.SUAM I/ISTRI.
1
. N AM A :
2.TGLLAHIR :
3.TGLPERKAW IN AN :
4.PEKERJAAN :
5.N O SERIKARIS/KARSU :
6.JUM LAH TAN GGUN GAN :
KELUARGA SELURUHN YA
7. TEM PAT TIN GGAL :
.

B.AN AK (SEM UA AN AK SYAH SECARA HUKUM )

N JEN ISKELAM IN
O
N AM A AN AK TAN GGALLAHIR
LAKI PEREM PUAN
01 02 03 04 05
1
2
3

M enget
ahui Ai
nib
a,

Kepal
aUPTD Pus
kes
mas N amapegawai

YARIFLEN O.OEM ATAN , SKM

..
..
..
..
..
..
..
...
..
..
..
..
...
..
..
..
..
..
..
..
N IP.
198006262009041 001
N IP.
...
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
...
..