Perihal: Permohonan Ijin Kerja Perawat (SIKP) KepadaYth :

Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Tulungagung
Di
TULUNGAGUNG

Dengan hormant,
Yang bertandatangan di bawah ini :
Nama Lengkap : Bayu Krisdiantoro S.Kep, Ners
Tempat/ Tanggal Lahir : Tulungagung, 12-08-1994
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pendidikan Keperawatan : S1 Keperawatan
Nomor STR : 160171118-1584599
Tempat Bekerja : Klinik Bunda Medika Ds. Sembon Kec. Karangrejo
Masa berlaku STR : 12 Agustus 2023
Nomor HP : 085646000266
Alamat rumah : RT 01 RW 01 Dusun Krajan Ds./Kec. Gondang Kab.
Tulungagung

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Ijin Kerja Perawat (SIKP)
pada : .............................................................Sesuai Dengan Kepmenkes Nomor No. 17 Tahun 2013,
Tentang Perubahan Atas Peraturan Mentri Kesehatan Nomor HK.02.02/MENKES/148/1/2010 Tentang
Izin Dan Penyelenggaraan Praktik Perawat.
Sebagai bahan pertimbangan terlampir :
1. Fotocopy STR yang masih berlaku
2. Surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki SIP
3. Surat keterangan dari pimpinan sarana pelayanan kesehatan
4. Surat rekomendasi dari organiasi profesi
5. Foto copy Kartu Tanda Anggota (KTA)
6. Pas foto berwarna Beackground merah ukuran 3 x 4 cm sebanyak 2 lembar (pakai batik PPNI)
pakai batik PPNI bigreund merah
7. Pas foto berwarna Beackground merahukuran 4 x 6 cm sebanyak 3 lembar (pakai batik PPNI)
pakai batik PPNI bigreund merah
8. Foto copy KTP
Demikian atas perhatiannya kami ucapkan terimakasih.

Tulungagung, 15 Maret 2019

Pemohon

Catatan : Surat Permohonan harap di ketik ( Bayu Krisdiantoro S.Kep, Ners )

Perihal: Permohonan Ijin Kerja Perawat (SIKP) KepadaYth :

Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Tulungagung
http//PPNITulungagung.wordpress.com
 Di
TULUNGAGUNG

Dengan hormant,
Yang bertandatangan di bawah ini :
Nama Lengkap : Richo Wahyu Saputra, Amd.Kep
Tempat/ Tanggal Lahir : Tulungagung, 22-09-1994
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pendidikan Keperawatan : DIII Keperawatan
Nomor STR : 160151118-1593209
Tempat Bekerja : Klinik Bunda Medika Ds. Sembon Kec. Karangrejo
Masa berlaku STR : 22 September 2023
Nomor HP : 081555452723
Alamat rumah : RT 02 RW 03 Dusun Selorejo Ds. Selorejo Kec. Ngunut
Kab.
Tulungagung

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Ijin Kerja Perawat (SIKP)
pada : .............................................................Sesuai Dengan Kepmenkes Nomor No. 17 Tahun 2013,
Tentang Perubahan Atas Peraturan Mentri Kesehatan Nomor HK.02.02/MENKES/148/1/2010 Tentang
Izin Dan Penyelenggaraan Praktik Perawat.
Sebagai bahan pertimbangan terlampir :
1. Fotocopy STR yang masih berlaku
2. Surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki SIP
3. Surat keterangan dari pimpinan sarana pelayanan kesehatan
4. Surat rekomendasi dari organiasi profesi
5. Foto copy Kartu Tanda Anggota (KTA)
6. Pas foto berwarna Beackground merah ukuran 3 x 4 cm sebanyak 2 lembar (pakai batik PPNI)
pakai batik PPNI bigreund merah
7. Pas foto berwarna Beackground merahukuran 4 x 6 cm sebanyak 3 lembar (pakai batik PPNI)
pakai batik PPNI bigreund merah
8. Foto copy KTP
Demikian atas perhatiannya kami ucapkan terimakasih.

Tulungagung, 15 Maret 2019

Pemohon

Catatan : Surat Permohonan harap di ketik (Richo Wahyu Saputra, Amd.Kep)

Perihal: Permohonan Ijin Kerja Perawat (SIKP) KepadaYth :

Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Tulungagung
Di
TULUNGAGUNG

http//PPNITulungagung.wordpress.com
Dengan hormant,
Yang bertandatangan di bawah ini :
Nama Lengkap : Danang Kurniawan, S.Kep,Ners
Tempat/ Tanggal Lahir : Tulungagung, 10-12-1993
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pendidikan Keperawatan : S1 Keperawatn
Nomor STR : 160171118-1593210
Tempat Bekerja : Klinik Bunda Medika Ds. Sembon Kec. Karangrejo
Masa berlaku STR : 10 Desember 2023
Nomor HP : 085859728312
Alamat rumah : RT 01 RW 02 Dusun Nglungur Ds. Krosok Kec. Sendang
Kab.
Tulungagung

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Ijin Kerja Perawat (SIKP)
pada : .............................................................Sesuai Dengan Kepmenkes Nomor No. 17 Tahun 2013,
Tentang Perubahan Atas Peraturan Mentri Kesehatan Nomor HK.02.02/MENKES/148/1/2010 Tentang
Izin Dan Penyelenggaraan Praktik Perawat.
Sebagai bahan pertimbangan terlampir :
1. Fotocopy STR yang masih berlaku
2. Surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki SIP
3. Surat keterangan dari pimpinan sarana pelayanan kesehatan
4. Surat rekomendasi dari organiasi profesi
5. Foto copy Kartu Tanda Anggota (KTA)
6. Pas foto berwarna Beackground merah ukuran 3 x 4 cm sebanyak 2 lembar (pakai batik PPNI)
pakai batik PPNI bigreund merah
7. Pas foto berwarna Beackground merahukuran 4 x 6 cm sebanyak 3 lembar (pakai batik PPNI)
pakai batik PPNI bigreund merah
8. Foto copy KTP
Demikian atas perhatiannya kami ucapkan terimakasih.

Tulungagung, 15 Maret 2019

Pemohon

Catatan : Surat Permohonan harap di ketik (Danang Kurniawan, S.Kep,Ners)

Perihal: Permohonan Ijin Kerja Perawat (SIKP) KepadaYth :

Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Tulungagung
Di
TULUNGAGUNG

Dengan hormant,
Yang bertandatangan di bawah ini :

http//PPNITulungagung.wordpress.com
Nama Lengkap : Silva Oktaviana Putri Hariyanto
Tempat/ Tanggal Lahir : Tulungagung, 19-04-1996
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan Keperawatan : DIII Keperawatan
Nomor STR : 35.040.237.929
Tempat Bekerja : Klinik Bunda Medika Ds. Sembon Kec. Karangrejo
Masa berlaku STR : 19 April 2023
Nomor HP : 081252004815
Alamat rumah : RT 01 RW 02 Ds. Tamban Kec. Pakel Kab. Tulungagung

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Ijin Kerja Perawat (SIKP)
pada : .............................................................Sesuai Dengan Kepmenkes Nomor No. 17 Tahun 2013,
Tentang Perubahan Atas Peraturan Mentri Kesehatan Nomor HK.02.02/MENKES/148/1/2010 Tentang
Izin Dan Penyelenggaraan Praktik Perawat.
Sebagai bahan pertimbangan terlampir :
1. Fotocopy STR yang masih berlaku
2. Surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki SIP
3. Surat keterangan dari pimpinan sarana pelayanan kesehatan
4. Surat rekomendasi dari organiasi profesi
5. Foto copy Kartu Tanda Anggota (KTA)
6. Pas foto berwarna Beackground merah ukuran 3 x 4 cm sebanyak 2 lembar (pakai batik PPNI)
pakai batik PPNI bigreund merah
7. Pas foto berwarna Beackground merahukuran 4 x 6 cm sebanyak 3 lembar (pakai batik PPNI)
pakai batik PPNI bigreund merah
8. Foto copy KTP
Demikian atas perhatiannya kami ucapkan terimakasih.

Tulungagung, 15 Maret 2019

Pemohon

Catatan : Surat Permohonan harap di ketik (Silva Oktaviana Putri Hariyanto, Amd.Kep)

Perihal: Permohonan Ijin Kerja Perawat (SIKP) KepadaYth :

Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Tulungagung
Di
TULUNGAGUNG

Dengan hormant,
Yang bertandatangan di bawah ini :
Nama Lengkap : Eko Rado Irawan, Amd.Kep
Tempat/ Tanggal Lahir : Tulungagung, 19-03-1988
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pendidikan Keperawatan : DIII Keperawatan
http//PPNITulungagung.wordpress.com
Nomor STR : 3504101903880001
Tempat Bekerja : Klinik Bunda Medika Ds. Sembon Kec. Karangrejo
Masa berlaku STR : 19 Maret 2023
Nomor HP : 081336303285
Alamat rumah : RT 01 RW 01 Ds. Sambijajar Kec. Sumbergempol Kab.
Tulungagung

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Ijin Kerja Perawat (SIKP)
pada : .............................................................Sesuai Dengan Kepmenkes Nomor No. 17 Tahun 2013,
Tentang Perubahan Atas Peraturan Mentri Kesehatan Nomor HK.02.02/MENKES/148/1/2010 Tentang
Izin Dan Penyelenggaraan Praktik Perawat.
Sebagai bahan pertimbangan terlampir :
1. Fotocopy STR yang masih berlaku
2. Surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki SIP
3. Surat keterangan dari pimpinan sarana pelayanan kesehatan
4. Surat rekomendasi dari organiasi profesi
5. Foto copy Kartu Tanda Anggota (KTA)
6. Pas foto berwarna Beackground merah ukuran 3 x 4 cm sebanyak 2 lembar (pakai batik PPNI)
pakai batik PPNI bigreund merah
7. Pas foto berwarna Beackground merahukuran 4 x 6 cm sebanyak 3 lembar (pakai batik PPNI)
pakai batik PPNI bigreund merah
8. Foto copy KTP
Demikian atas perhatiannya kami ucapkan terimakasih.

Tulungagung, 15 Maret 2019

Pemohon

Catatan : Surat Permohonan harap di ketik (Eko Rado Irawan, Amd.Kep)

http//PPNITulungagung.wordpress.com