Pas Photo

3x4

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

I. KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama lengkap

2 NIK

3 Tempat Lahir / Tgl. Lahir

4 Jenis Kelamin Pria / Wanita *)

5 Ag a m a

6 Perguruan Tinggi

7 Pendidikan Terakhir

8 Program Studi

9 IPK

10 Telepon/HP

11 Email

12 Status perkawinan Belum kawin / Kawin / Janda / Duda *)

a. Jalan

b. Kelurahan / Desa
Alamat
c. Kecamatan
13 Rumah
d. Kabupaten / Kota

e. Propinsi

14 Kegemaran (Hobby)

PERHATIAN :
1. Diisi harus ditulis dengan tangan sendiri, dengan huruf kapital/balok dan dengan tinta hitam.
2. Jika ada yang salah harus dicoret, yang dicoret tersebut tetap terbaca, kemudian yang benar dituliskan di atas atau
di bawahnya dan diparaf.
3. *) Coret yang tidak perlu
II. KURSUS/LATIHAN
LAMANYA
N NAMA/KURSUS/
TGL/BLN/THN S/D TEMPAT
O LATIHAN
TGL/BLN/THN

III. RIWAYAT PEKERJAAN

MULAI
NO NAMA PERUSAHAAN JABATAN & PEKERJAAN DAN GAJI
SAMPAI

Demikian Daftar Riwayat Hidup ini saya buat dengan sesungguhnya, dan apabila dikemudian hari terdapat keterangan
yang tidak benar, saya bersedia dituntut di muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh
Pemerintah.
..........................., …………………......................
Yang membuat,

( ........................................ )