Presentasi Kasus Kecil

PEREMPUAN 49 TAHUN DENGAN SKLEROSIS SISTEMIK,

HIPOALBUMINEMIA BERAT (2,1) , HIPOKALEMIA BERAT (1.9), HIPONATREMIA
SEDANG (126), DAN NEMIA NORMOSITIK NORMOKROMIK

Oleh:
Eksalanti Thenia G99181022
Muthia Pradipta D P G991902042
Realita Sari G99181054
M Fakhri Kusumah W G99172104

Residen Pembimbing

dr. Wisnu dr. Evi Nurhayatun, SpPD, Mkes, FINASIM

KEPANITERAAN KLINIK SMF ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/RSUD DR MOEWARDI
JAWA TENGAH
2019
 HALAMAN PENGESAHAN

Laporan Kasus Kecil Ilmu Penyakit Dalam dengan judul:

PEREMPUAN 49 TAHUN DENGAN SKLEROSIS SISTEMIK,
HIPOALBUMINEMIA BERAT (2,1) , HIPOKALEMIA BERAT (1.9), HIPONATREMIA
SEDANG (126), DAN NEMIA NORMOSITIK NORMOKROMIK

Eksalanti Thenia G99181022

Muthia Pradipta D P G991902042
Realita Sari G99181054
M Fakhri Kusumah W G99172104

Telah disetujui untuk dipresentasikan pada tanggal:

dr. Evi Nurhayatun, SpPD, MKes, FINASIM

 BAB I
STATUS PASIEN

I. ANAMNESIS
A. Identitas penderita
Nama : Ny.SS
Umur : 47 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat : Banyuanyar, Banjarsari, Srakarta
No RM : 0144xxxx
Suku : Jawa
Pekerjaan : IRT
Status : Menikah
Tanggal Masuk : 10 Juni 2019
Tanggal Periksa : 12 Juni 2019

B. Data dasar
Autoanamnesis dilakukan pada 12 Juni 2019 pukul 10.20 WIB di bangsal
Flamboyan 8 kamar 7E RSUD Dr. Moewardi Surakarta.
Keluhan utama:
Pasien datang dengan keluhan nyeri pada sendi dan ujung jari tangan sejak 3 hari
SMRS
Riwayat penyakit sekarang:
Pasien datang ke IGD RSDM dengan keluhan nyeri pada sendi tangan dan ujung
ujung jari terasa dingin. Keluhan dirasakan memberat 3 hari SMRS. Keluhan
dirasakan seperti nyeri nyaut nyautan dan terasa ketika terapapar udara dingin.
Keluhan nyeri sendi tidak pada pagi hari. Pasien mengatakan membaik dengan
menghangatkan tangan dan memberat jika terkena udara dingin. Pasien mengatakan
keluhan disertai kedua tangan terasa kaku dan kulitnya terasa mengeras. Warna kulit
pasien berubah menjadi kebiruan dan terasa dingin.
Pasien juga mengatakan tidak bisa berjalan dan harus dipapah untuk berjalan
normal. Keluhan dirsakan sudah sejak 3 hari SMRS. Keluhan dirasakan bersamaan
dengan munculnya gejala nyeri sendi. Pasien juga mengatakan kulit bagian tangan dan
kaki berubah warna menjadi keputihan.
Pasien juga mengeluhkan makan menjadi lebih sedikit. Keluhan dirasakan sudah
sekita 1 tahun kebelakang. Keluhan tanpa disertai rasa mual atau muntah. Rasa cepat
kenyang disangkal, sebah disangkal,. Pasien mengeluhkan sulit membuka mulut dan
menelan, sehingga nafsu makan menurun.
Pasien menatakan keluhan serupa sudah dialami sejak 3 tahun yang lalu, keluhan
dirasakan memeberat sampai akhirnya pasien memeriksakan diri ke rumah sakit
sekitar 1 setengah tahun yg lalu dan akhirnya pasien didiagnosis Skelrotik Sistemik.
Pasien mengatakan sudah setahun berobat di RSDM dengan gangguan sistemik (+)
BAK keluar batu atau berpasir (-), sakit saat BAK (-), sulit BAK (-) , BAK seperti
 cucian daging (-) . BAB 1-2 hari sekali, konsistensi lembek, warna kuning, darah (-),
lendir (-)
Riwayat penyakit dahulu
Riwayat sakit yang sama : disangkal
Riwayat hipertensi : disangkal
Riwayat DM : disangkal
Riwayat mondok : (+) 1 Tahun yll di RSDM
Riwayat alergi obat/makanan : disangkal
Riwayat keganasan : disangkal
Riwayat sakit TB : disangkal
Riwayat sakit kuning : disangkal
Riwayat operasi : disangkal

Riwayat penyakit keluarga :

Riwayat sakit serupa : disangkal
Riwayat hipertensi : disangkal
Riwayat DM : disangkal
Riwayat jantung : disangkal
Riwayat keganasan : disangkal
Riwayat sakit TB : disangkal

Riwayat Kebiasaan :
Makan : 3 kali sehari dengan porsi setengah piring
Merokok : (-)
Minum Alkohol : disangkal

Riwayat Sosial Ekonomi :

Pasien merupakan ibu rumah tangga. Pasien berobat mengunakan BPJS.

PEMERIKSAAN FISIK
 Pemeriksaan fisik dilakukan tanggal 12 Juni 2019 pukul 12.00 WIB dengan hasil sebagai
berikut:
1. Keadaan umum : Tampak sakit sedang, Compos Mentis, GCS E4V5M6,
kesan gizi kurang
2. Tanda vital
 Tensi : 130/80 mmHg posisi berbaring
 Nadi : 109 kali/menit, reguler, isi dan tegangan cukup
 Frekuensi nafas : 20 kali/menit, reguler, thoraco-abdominal
 Suhu : 36,80 C
 VAS : 3 di regio sendi
 SpO2 : 98 % tanpa 02 NK
3. Status gizi
 Berat badan : 45 kg
 Tinggi badan : 150 cm
 IMT : 20,00 kg/m2
 Kesan : Gizi baik
4. Kulit : Warna coklat, turgor menurun (-), hiperpigmentasi (+), kering (+)
keras (+) teleangiektasis (-), petechie (-), ikterik (-), ekimosis (-)
penebalan kulit (+) pada kedua tangan sampai sendi
metakarpopalangeal dan jari (sklerodactyl)
5. Kepala : Bentuk mesocephal, rambut warna hitam, mudah rontok (-), luka (-),
atrofi M. Temporalis (-), malar rash (-), tulang pipi menonjol (-)
6. Mata : Mata cekung (-/-), konjungtiva hiperemis (-/-), konjungtiva pucat (-/-
), sklera ikterik (-/-), perdarahan subkonjugtiva (-/-), pupil isokor dengan
diameter (3 mm/3 mm), reflek cahaya (+/+), edema palpebra (-/-),
strabismus (-/-), eksoftalmus (-/-)
7. Telinga : Sekret (-), darah (-), nyeri tekan mastoid (-), nyeri tekan tragus (-)
8. Hidung : Nafas cuping hidung (-), sekret (-)
9. Mulut : Mukosa basah (-), papil lidah atrofi (-), gusi berdarah (-), luka pada sudut
bibir (-), oral thrush (-), lidah kotor (-), Tonsil (sulit dinilai), faring
hiperemis (sulit dinilai)
10. Leher : JVP 5+2 cm H2O, trakea ditengah, simetris, pembesaran kelenjar getah
bening (-), kelenjar tiroid teraba membesar (-), leher kaku (-), distensi
vena-vena leher (-)
11. Thorax : Bentuk normochest, simetris, pengembangan dada kanan=kiri, retraksi
intercostal (-), pernafasan thoracoabdominal, sela iga melebar(-),
pembesaran kelenjar getah bening axilla (-/-), spider naevy (-)
12. Jantung
a. Inspeksi : Ictus kordis tak tampak
b. Palpasi : Ictus kordis tak teraba, tidah kuat angkat
c. Perkusi : Batas pinggang jantung SIC III LPSS
Batas jantung kiri bawah di SIC V 2 cm dari LMCS
Batas jantung kanan bawah di SIC IV LPSD
Batas jantung kesan tidak melebar
d. Auskultasi : Bunyi jantung I-II reguler, intensitas normal, gallop (-), murmur (-
)
13. Pulmo
a. Depan
 Inspeksi
- Statis : Normochest, simetris, sela iga tidak melebar, iga tidak
mendatar
- Dinamis : Pengembangan dada simetris kanan = kiri, sela iga
tidak melebar, retraksi intercostal (-)
 Palpasi
- Statis : Simetris
- Dinamis : Pergerakan kanan = kiri, fremitus raba kanan = kiri
 Perkusi
- Kanan : sonor
- Kiri : sonor
 Auskultasi
 - Kanan : Suara dasar: vesikuler normal, suara tambahan:
wheezing (-), ronkhi basah kasar (-), ronkhi basah halus
(-), krepitasi (-)
- Kiri : Suara dasar: vesikuler normal, suara tambahan:
wheezing (-), ronkhi basah kasar (-), ronkhi basah halus
(-), krepitasi (-)
b. Belakang
 Inspeksi
- Statis : Normochest, simetris, sela iga tidak melebar, iga tidak
mendatar
- Dinamis : Pengembangan dada simetris kanan=kiri, sela iga tidak
melebar, retraksi intercostal (-)
 Palpasi
- Statis : Simetris
- Dinamis : Pergerakan kanan = kiri, fremitus raba kanan =kiri
 Perkusi
- Kanan : sonor
- Kiri : sonor
- Peranjakan diafragma (-)
 Auskultasi
- Kanan : Suara dasar: vesikuler normal, suara tambahan:
wheezing (-), ronkhi basah kasar (-), ronkhi basah halus
(-), krepitasi (-)
- Kiri : Suara dasar: vesikuler normal, suara tambahan:
wheezing (-), ronkhi basah kasar (-), ronkhi basah halus
(-), krepitasi (-)
13. Abdomen
 Inspeksi : Dinding perut = dinding thorak, asites (-), venektasi (-), sikatrik (-
), striae (-), caput medusae (-), ikterik (-)
 Auskultasi : Bising usus (+), bruit hepar (-), bising epigastrium (-)
 Perkusi : timpani, pekak alih (-), undulasi (-)
  Palpasi : supel,nyeri tekan (-), defans muskuler (-), hepar dan lien tidak
teraba, nyeri ketok (-/-)
14. Ekstremitas
Regio Manus Dextra et Sinistra
Inspeksi: Tampak hiperpigmentasi (+) phalang digiti I-V, ulkus (-) Deformitas
articulation distal dan proximal(-) edem (-) Fenomena Raynauld (+) Sklerodactyl dan
Skleroderma tangan dengan kontraktur Fleksi (+) Digiti IV Hipopigmentasi pada
palmar dextra et sinistra (+)
Palpasi: Teraba dingin (+), kulit keras(+), teraba dingin (+) nyeri (+), kaku (+) pulsasi
a. radialis (+)

Regio Anthebrachii Dextra et Sinistra

Inspeksi: Tampak hiperpigmentasi (+) kulit , ulkus (-)
Palpasi: Teraba dingin (+), kulit keras(+), kaku (+) nyeri (+) kaku (+)

Regio Pedis Dextra et Sinistra

Inspeksi: Tampak hiperpigmentasi (+) pada digiti I-V , deformitas (-)
Palpasi: Teraba dingin (+), kulit keras(+), kaku (+) nyeri (+) kaku (+) teraba a. dorsalis
pedis (+)

Sistem Motorik
Gerakan : Kekuatan :
5/5/5 5/5/5
3/3/3 3/3/3

Tonus : Trophi :
Normal Normal 5/5/5 5/5/5
Hipotonus Hipotonus 3/3/3 3/3/3
 Akral dingin _ _ Edema _ _
_ _ + +

II. PEMERIKSAAN PENUNJANG

A. Laboratorium darah

Tanggal 11 Juni 2019 di RS Dr. Moewardi

Pemeriksaan Hasil Satuan Rujukan
HEMATOLOGI RUTIN
Hb 9,6 g/dl 13.5-17.5
Hct 28 % 33 – 45
AL 5,9 103 /  L 4.5 – 11.0
AT 390 103 /  L 150 – 450

AE 3.36 106/  L 4.50 – 5.90

INDEX ERITROSIT
MCV 84.2 /um 80.0-96.0
MCH 28,6 Pg 28.0 – 33.0
MCHC 33.9 g/dl 33.0– 36.0
RDW 19.6 % 11.6–14. 6
MPV 7.2 Fl 7.2–11.1
PDW 17 % 25–65
HITUNG JENIS
Eosinofil 5.20 % 0.00–4.00
Basofil 0.10 % 0.00–2.00
Netrofil 73.10 % 55.00 –80.00
Limfosit 18.20 % 22.00–44.00
Monosit 3.40 % 0.00–7.00
Golongan darah B

Pemeriksaan Hasil Satuan Rujukan

KIMIA KLINIK
 Glukosa Darah Sewaktu 104 mg/dL 60–140
SGOT 30 u/L <35
SGPT 40 u/L <45
Albumin 2,1 g/dL 3.5-4.2
Creatinine 0.9 mg/dL 0.9–1.3
Ureum 50 mg/dL <50
ELEKTROLIT
Natrium darah 126 mmol/L 136–145
Kalium darah 1.9 mmol/L 3.3–5.1
Calsium ion 1.22 mmol/L 1.17–1.29
Kesimpulan : Anemia normoositik, normokromik , hiponatremia,
hipokalemia, hipoalbuminemia

Tanggal 11 Juni 2019 di RSUD Moewardi

B. Urinalisis
Pemeriksaan Hasil Satuan Rujukan
MAKROSKOPIS
Warna Kuning
Kejernihan Jernih
KIMIA URIN
Berat Jenis 1.019 mg/dl 1.015 – 1.025
Ph 7,0 4,5 – 8,0
Leukosit 500 /µl Negatif
Nitrit Negatif Negatif
Protein Negatif mg/dl Negatif
Glukosa Normal mg/dl Normal
Keton Negatif mg/dl Negatif
Urobilinogen Normal mg/dl Normal
Bilirubin Negatif mg/dl Negatif
Eritrosit Negatif mg/dl Negatif
MIKROSKOPIS
 Eritrosit 4,9 /µl 0 – 8,7
Leukosit 14.3 /LPB 0 – 12
EPITEL
Epitel Squamous 8-10 /LPB Negatif
Epitel Transisional 4-6 /LPB Negatif
Epitel Bulat 1-2 /LPB Negatif
SILINDER
Hyline 0 /LPK 0–3
Granulated 1-2 /LPK Negatif
FLOWCYTOMETRY
Kristal 0,0 g/dl 0,0
Yeast Like Cell 0,0 / µl 0,0
Mukus 0,12 /µl 0,0
Sperma 0,0 /µl 0,0
Konduktifitas 13,7 mS/cm 3,0 – 32,0
Eritrosit 0-1/LPB, Leukosit 11-15/LPB, Benang
Lain-lain
mucus (+), Bakteri (+)

RESUME

1. Keluhan utama
a. Pasien datang dengan nyeri pada tangan dan ujung jari terasa
dingin.

2. Anamnesis:
a. Nyeri pada tangan
- Kedua tangan terasa kaku dan kulitnya terasa mengeras.
- Jari jari tangan terasa nyeri dalam beberapa hari ini terutama saat
terpapar udara dingin.
-Warna kulit berubah menjadi kebiruan dan terasa dingin.
 -tidak bisa berjalan dan harus dipapah untuk berjalan normal.
-Kulit bagian tangan dan kaki berubah warna menjadi keputihan.

3. Pemeriksaan fisik:
a. Keadaan umum : tampak sakit sedang, compos mentis, GCS
E4V5M6, kesan gizi baik
b. Tanda Vital :
 Tekanan darah 130/80 mmHg berbaring
 RR 18 x/menit,
 HR 80 x/menit,
 suhu 36.80C
 VAS 3 di regio sendi phalang
c. Pemeriksaan Fisik
 Kulit : Warna coklat, turgor menurun (-), hiperpigmentasi (+),
kering (+) keras (+) teleangiektasis (-), petechie (-), ikterik (-),
ekimosis (-) penebalan kulit (+)

Ekstrimitas:
Regio Manus Dextra et Sinistra
Inspeksi: Tampak hiperpigmentasi (+) phalang digiti I-V, ulkus (-
) Deformitas articulation distal dan proximal(-) edem (-) Fenomena
Raynauld (+) Sklerodactyl dan Skleroderma tangan dengan
kontraktur Fleksi (+) Digiti IV

Palpasi: Teraba dingin (+), kulit keras(+), teraba dingin (+) nyeri
(+), kaku (+) pulsasi a. radialis (+)

Regio Anthebrachii Dextra et Sinistra

Inspeksi: Tampak hiperpigmentasi (+) kulit , ulkus (-)
 Palpasi: Teraba dingin (+), kulit keras(+), kaku (+) nyeri (+) kaku
(+)
Regio Pedis Dextra et Sinistra
Inspeksi: Tampak hiperpigmentasi (+) pada digiti I-V , deformitas
(-)
Palpasi: Teraba dingin (+), kulit keras(+), kaku (+) nyeri (+) kaku
(+) teraba a. dorsalis pedis (+)

_ _
_ _
_ _
+ +

Terdapat penurunan pada motoris tungkai bawah dan sensori dari

apex metacarpal kedistal
4. Pemeriksaan tambahan:
a. Laboratorium darah (11 Juni 2019) :
 Hematologi rutin : Hb 9.6 g/dl↓, Hct 28%↓, Eritrosit 3,36↓
 Hitung Jenis : Limfosit 18.20%↓
 Kimia darah: Albumin 2.1↓
 Elektrolit: Na 126 mmol/L↓ Ca 1.09 mmol/L↓
b. Urinalisis
 Leukosit 500 leukosit 14,3 Epitel Squamus 8-10 epitel
Transisional 4-6 epitelbulat 1-2
 Silinder: Granulated : 1-2 lpk
III. DIAGNOSIS ATAU PROBLEM
1. Sklerosisistemik
2. Anemia normositik normokromik ec OCD dd imunologis
3. Hipoalbuminemia Berat
4. Hipokalemia Berat
5. Hiponatremia Sedang
 RENCANA AWAL

No Pengkajian Rencana Awal Rencana Rencana

Diagnosis Rencana Terapi
(Assesment) Diagnosis Edukasi Monitoring
1. Sklerosis Anamnesis: Pemeriksaan ● Bed rest total Penjelasan KUVS/12 jam
Sitemik - Nyeri pada sendi jari tangan ANA Profile ● Diet Lunak kepada pasien BC/12 jam
- Tangan terasa kaku DS DNA 1700kkal mengenai Awasi tanda2
- Jari jari dingin ● Inj Methyl kondisi, VAS
- Pasien sulit untuk berdiri Prednisolon 62,5 tatalaksana dan
sehingga perlu ditopang. gr/12 jam komplikasi yang
- Keluhan sulit menelan dan ● Nifedipine 10 mungkin terjadi
mulut kaku (+) mg/8 jam
Pemeriksaan Fisik: ● Leflunomide 20
a. Keadaan umum : Kesan mg/24 jam
gizi kurang
b. Tensi : 130/80 mmHg
berbaring
c. VAS 3 di regio phalang
Pemeriksaan Fisik
Regio Manus Dextra et
Sinistra
Inspeksi: Tampak
hiperpigmentasi (+)
phalang digiti I-V, ulkus (-)
Deformitas articulation distal
dan proximal(-) edem (-)
Fenomena Raynauld (+)
Sklerodactyl dan
Skleroderma tangan
dengan kontraktur Fleksi
(+) Digiti IV,
Hipopigmentasi pada
palmar dextra et sinistra
(+)

Palpasi: Teraba dingin (+),

kulit keras(+), teraba
dingin (+) nyeri (+), kaku
(+) pulsasi a. radialis (+)

Regio Anthebrachii Dextra

et Sinistra
Inspeksi: Tampak
hiperpigmentasi (+) kulit ,
ulkus (-)
 Palpasi: Teraba dingin (+),
kulit keras(+), kaku (+)
nyeri (+) kaku (+)
Regio Pedis Dextra et
Sinistra
Inspeksi: Tampak
hiperpigmentasi (+) pada
digiti I-V , deformitas (-)
Palpasi: Teraba dingin (+),
kulit keras(+), kaku (+)
nyeri (+) kaku (+) teraba a.
dorsalis pedis (+)
EDEMA AD

_ _
_ _
+ +
_ _

Terdapat penurunan pada

motoris tungkai bawah dan
terdapat penurunan sensori
dari apex metacarpal manus
dextra et sinitra kedistal
 SkorACR 2013
SSc Score
Penebalan kulit 9
Puffy Fingers 2
Sclerodactyl of the fingers 2
Raynauds Phenomenon 3
Total: 16
DD/ Etiologi: (-)
DD/ Komplikasi: (-)
2. Hipoalbumine Pemeriksaan Penunjang: SPE ● Bed rest total Penjelasan KUVS/12 jam
mia Berat Lab darah : Albumin turun ● IV HUMAN kepada pasien BC/12 jam
menjadi 2.1 g/dL VENOUS mengenai
DD/ Etiologi: (-) PLASMA kondisi, Pemeriksaan
DD/ Komplikasi: (-) ALBUMIN 25% tatalaksana dan Kimia Klinik
100cc/24jam komplikasi yang post koreksi
● Diet protein mungkin terjadi

3 Hiponatremia Pemeriksaan Penunjang: ● Nacl 0.9% 20 tpm Cek Elektrolit

Sedang Lab darah : Natrium turun 126 Post Koreksi
mmol/L
DD/ Etiologi: (-)
 DD/ Komplikasi: (-)
4 Hipokalemia Lab darah : 1.9 Mmol/L ● KCL 1 flacon Cek Elektrolit
Berat DD/ Etiologi: (-) Post Koreksi
DD/ Komplikasi: (-) (3.3-1.9)x45/3=21
21 MEq diberikan
dengan drip
selama 2-4jam
dalam 100-250
NACL
5 Anemia Pemeriksaan Penunjang: GDT  Diet 1700 KKAL DR3 /3 hari
Normositik Hb : 9.6 mg/dl Cek indeks
Normokromik DD/ Etiologi: (-) retikulosit
DD/ Komplikasi: (-)