SEORANG PRIA 30 TAHUN DENGAN SDH

REGIO TEMPORO BASAL DEXTRA, REGIO

TEMPORAL SINISTRA DAN ICH REGIO
FRONTAL DEXTRA PLAN GENERAL
ANESTHESIA ENDOTRACHEAL TUBE
STATUS FISIK ASA III
Disusun oleh:
MUHAMMAD FAKHRI KW G99172104

Pembimbing: Ardana Tri Arianto, dr., M. Si. Med, Sp. An.,

KNA

FAKULTAS KEDOKTERAN UNS – RSUD Dr. Moewardi Surakarta

2 STATUS PASIEN
Nama : Tn GU
Tanggal lahir : 13 Juni 1988
Jenis Kelamin : Laki Laki
Alamat :Pati, Jawa Tengah
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Berat Badan (BB) : 75 kg
Tinggi Badan (TB) : 168 cm
Tanggal masuk : 06 April 2019
Tanggal Pemeriksaan : 06 April 2019
Nomor Rekam Medis : 01456461
3 ANAMNESIS

RPS
▹ Seorang Pria 30 tahun, pasien datang dalam keadaan tidak sadar. Pasien diketahui telah mengalami
kecelakaan lalu linta 12 jam yang lalu saat mengendarai sepeda motor.Pasien dibawa ke rumah sakit di
Pati lalu pasien dirujuk ke RSDM. Pasien sempat muntah, kejang disangkal
4 ANAMNESIS
RPD
DM : disangkal

Hipertensi : disangkal

Penyakit Jantung : disangkal

Asthma : disangkal

Alergy : disangkal

Riwayat Operasi : (+)

 RIWAYAT
5 LAINNYA

Riwayat Kebiasaan
Merokok : disangkal
Mengonsumsi alkohol : disangkal

Riwayat Sosial Ekonomi

BPJS
6 AMPLE SCORE

• Allergy : Tidak ada riwayat alergi makanan dan obat

• Medication : Pasien tidak sedang mengkonsumsi obat-obatan
• Past medical history : Riwayat hipertensi (-), DM (-), asma (-), operasi sebelumnya (+)
• Last meal : Pasien terakhir makan minum jam 23.00 WIB sebelum operasi
• Events : Tekanan darah normal, pasien tidak merokok dan tidak mengkonsumsi alkohol
7 PEMERIKSAAN FISIK
▹ Keadaan Umum : Tampak Sakit berat, GCS E1VxM3
▹ Vital Signs
SpO2 : 99% on ETT02 10 LPM
Tekanan darah : 125/75 mmHg
Nadi : 85 x/menit, reguler
Pernafasan : 24 x/menit, reguler
Suhu : 36,5ºC (per axilla)
 PHYSICAL
8
EXAMINATION
 Konjungtiv anemis -/-
Sklera ikterik -/-

 Thoraks: bentuk normochest , retraksi (-)

Pulmo dan Cor dalam batas normal

 Abdomen: datar, nyeri tekan (-), Bising usus (+), hepar

dan lien tidak teraba
9 Primary Survey
• i.Airway : bebas, patensi hidung (+/+), deviasi septum (-/-), buka mulut SDE, mallampati 2, gerak leher
SDE, TMD SDE
• ii.Breathing : thoraks bentuk normochest, simetris, pengembangan dada kanan=kiri, retraksi
(-/-), otot bantu nafas (-/-), sonor/sonor, suara dasar vesikuler (+/+), suara tambahan (-/-), frekuensi
nafas 24x/menit.
• iii.Circulation : bunyi jantung I-II reguler, bising (-). Tekanan darah 125/85 mmHg, nadi 85 x/menit, irama
teratur, isi cukup, CRT <2 detik, akral dingin (-/-).
• iv.Disability : GCS E1VxM3, pupil isokor dengan diameter 3mm /3mm, reflek cahaya (+/+).
• Exposure : suhu 36.50C
 Secondary Survey
• i.Kulit : sawo matang, turgor menurun (-), lembab (+), ikterik (-)
10
• ii.Kepala : mesosefal, rambut warna hitam
• iii.Mata : oedem palpebra (-/-), bulu mata rontok (-/-), konjunctiva pucat (-/-), cekung (-/-), sklera
ikterik (-/-), pupil isokor (+ 3mm/ + 3mm), lensa keruh (-/-)
• iv.Hidung : napas cuping hidung (-/-), sekret (-/-), darah (-/-), deviasi septum (-/-), patensi jalan
napas (+/+)
• v.Mulut : bibir sianosis (-), mukosa basah (+), lidah kotor dan hiperemis (-), buka mulut > 3 jari
• vi.Telinga : sekret (-/-), tragus pain (-/-)
• vii.Tenggorok : uvula di tengah, tonsil T1-T1, hiperemis (-), faring hiperemis (-)
• viii.Leher : trakea di tengah, kelenjar getah bening tidak membesar, gerakan leher bebas, TMD > 6 cm
11 Secondary Survey
▹ Pulmo :
• Inspeksi : pengembangan dinding dada kanan = kiri
• Palpasi : fremitus raba sulit dievaluasi
• Perkusi : sonor di seluruh lapang paru
• Auskultasi : suara dasar: vesikuler (+/+), suara tambahan: RBH (-/-), RBK (-/-), wheezing (-/-)
▹ Cor :
• Inspeksi : iktus kordis tidak tampak
• Palpasi : iktus kordis tidak kuat angkat
• Perkusi : batas jantung kesan tidak melebar
• Auskultasi : bunyi jantung I-II intensitas normal, regular, bising (-)
12 Secondary Survey
Abdomen
• Inspeksi : dinding perut sejajar dinding dada
• Auskultasi : bising usus (+) normal 14 x/menit
• Perkusi : timpani
• Palpasi : supel, nyeri tekan (-), darah (-), discharge (-), bekas luka (-)
Ekstremitas :
• Akral dingin -/- edema -/-
• ADP kuat
• CRT < 2 detik
13 Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan Hasil Satuan Rujukan

DARAH RUTIN

Hemoglobin 11.7 g/dL 12,0-15,6

Hematokrit 38 % 33-45

Leukosit 16,3 ribu/ul 4,5-11,0

Trombosit 346 ribu/ul 150-450

Eritrosit 4,08 juta/ul 4,10-5,10

Golongan darah B

HEMOSTASIS

PT 13,5 detik 10,0-15,0

APTT 31,1 detik 20,0-40,0

14
KIMIA
KLINIK
Glukosa 152 mg/dl 60-140
darah
sewaktu
SGOT 20 u/l <31
SGPT 22 u/l <34
Creatinine 1,8 mg/dl 0.6-1.1
Ureum 57 mg/dl <50
SEROLOGI
HEPATITIS

HbsAg Nonreactive Nonreactive

Rapid
15

▹ 2.Thorax PA (6/4/2019) : Cor dan pulmo tak tampak

kelainan
▹ 3.CT Scan (6/4/2019) :
▹ - Sdh luas reg frontemporal volume 85cc
▹ -Sah
▹ -Kontusio hemoragic lobus frontalis kanan kir
16
17 PLAN

1. 1.Daftar OK IGD
2. 2.Informed consent
3. 3.Konsultasi TS Anestesi
4. 4.Site marking
5. 5.General Anestesi Endotracheal
Tube (GAET)
6. 6.Pro cito craniotomi evakuasi SDH
+dekompresi
18 Diagnosis Anestesi

▹ Tn. GU, laki laki 30 tahun, dengan SDH regio temporo basal dextra + regio temporal (s) +ich reg
frontal (d) , pemeriksaan fisik kondisi umum baik, tekanan darah 125/75 mmHg, dan denyut nadi
85 kali/menit. Pada prinsipnya setuju tata laksana anestesi dengan status fisik ASA III , plan
informed consent, IV line, DC, obat tetap diberikan terus, premedikasi di OK IGD, GAET, analgesic
post op paracetamol + fentanyl
19 Problem

▹ -SDH regio temporo basal dextra + regio temporal (s)

▹ -ICH reg frontal (d)

POTENSIAL PROBLEM
▹ Perdarahan
▹ Nyeri post operasi
▹ Infeksi
20 Pelaksanaan Operasi

▹ Operasi dilaksanakan pada tanggal 07 April 2019 di OK IGD Dimulai pukul 00.30 dan selesai
pukul 05.15. Dilakukan general anesthesia dengan Endotracheal tube.
▹ Premedikasi:
▹ Midazolam 5mg dan fentanyl 150mcg
Induksi:
▹ Fentanyl 50 mcg/jam dan propofol 150mg
▹ Atrakurium 25mg
21 Pelaksanaan Operasi

Maintenance
 Sevofluran 2vol%
 O2: N2O = 2:2 lpm
 Maintenance Fentanyl 25mcg intermitten & atrac 10 mg intermitten
22 Maintenance

▹ B1 (Breathing) : suara nafas vesikuler, nafas terkontrol

▹ B2 (Bleeding) : perdarahan ± 300 cc
▹ B3 (Brain) : pupil isokor
▹ B4 (Bladder) : kateter terpasang, urin 250 cc
▹ B5 (Bowel) : bising usus
▹ B6 (Bone) : intak
 Post Operasi
23
Setelah pembedahan selesai pemantauan akhir: tekanan darah 125/75 mmHg, nadi 90x/menit,
frekuensi napas 24x/menit, SpO2 99% dengan ETT O2 10 LPM. Kemudian pasien dibawa ke recovery
room
Tatalaksana post operasi meliputi
 Pengawasan KUVS
 Injeksi parasetamol 1000mg dan fentanyl 25mcg
24

THANK
YOU